🦄💫4° SEM32 WORD PLANEACIÓN PROYECTOS DARUKEL 23-24.docx
HISTORIA CLINICA Y ENTREVISTA
1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
DECANATO DE EDUCACION A DISTANCIA
ESCUELA DE PSICOLOGIA
AULA VIRTUAL EXTERNA
VALLE DE LA PASCUA.-ESTADO GUARICO
LA HISTORIA CLINICA Y LA ENTREVISTA
UNIDAD II
Participante:
GISEL M VADERNA M
C.I: 8.826.246
Materia: METODO E INSTRUMENTOS DE EVALUACION PSICOLOGICA I
Valle de la Pascua, Octubre 2017
3. Introducción
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales,
emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita la
consulta, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la
problemática actual que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda
profesional. Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la
orientación psicoterapéutica. Y se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas, así como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el
profesional crea necesaria la aplicación de alguna de ellas) y los informes de
profesionales de otras disciplinas. En la historia clínica deben consignarse todos
los datos proporcionados por los informantes (el paciente, familiares, educadores,
médicos u otros) con la mayor precisión textualmente, utilizando entrecomillados
para consignar lo referido por el paciente como queja principal, lo que permitirá
describir matices de la vida del paciente. Las palabras textuales del informante
dicen mucho de las características de su personalidad y de su relación con las
personas que comparten su diario vivir. La historia clínica, en el sentido de
informe, puede ser de una extensión variada y se logra enriquecer o ampliar a
través de todo el proceso terapéutico. Una historia clínica puede ser más rica en
tanto más extensa sea. Este documento pretende brindar un esquema de historia
clínica que debe realizar, un profesional en formación o un graduado en
licenciatura de Psicología.
La entrevista es una técnica que, entre muchas otras, viene a satisfacer los
requerimientos de interacción personal que la civilización ha originado. Teniendo
como referencia que la entrevista es el paso inicial del proceso terapéutico, es de
mucha relevancia afianzar la relación entre terapeuta y paciente por lo que recae
en el terapeuta crear un buena relación entre él y su paciente, lo que le
corresponde a desarrollar habilidad de escucha, ser espontaneo, flexible, dando
lugar a que el paciente pueda expresar sus sentimientos, emociones e ideas y al
mismo tiempo establecer rapport y empatía, para poder dar continuidad con ese
proceso…
4. Por medio de este trabajo daremos a conocer algunas pautas de entrevistador,
roles y funciones que deben cumplir a la hora de hacer una entrevista
Comenzando por hablar de algunos aspectos de un entrevistado (paciente) y
entrevistador (psicólogo). Del mismo modo haremos referencia a la Historía
Clinica,
Nosotros como grupo dual nos enfocaremos en el funcionamiento de una
entrevista y pautas, como también roles, tiempo que debe tener una entrevista y
daremos a conocer todos los motivos de concurrencia que se presenta en la
realidad de por qué una persona va en una entrevista psicológica.
Desarrollo
La Historia Clínica
5. La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa
para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales
(biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,
laborales, entre otros.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se
completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de
las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clinica
1. Datos generales: que incluye datos Iniciales, sexo, edad, escolaridad, origen
y procedencia, ocupación, estado civil, religión. También datos iniciales de los
padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil
La historia se redacta en forma de párrafo
2. Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es referido
al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a
buscar consulta. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace
referencia de quien informa y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual . Se refiere al curso del padecimiento, expuesto
en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo
empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social) Datos del periodo pre, peri y
postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto). Referidos aDesarrollo
psicomotor, Lenguaje, Alimentación, Hábitos de sueño, Historia o perfil social,
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar y
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales. En
cuanto a la historia escolar, se hace referencia a la edad en la que inició en la
escuela, adaptación, relación con los maestros y compañeros, comportamiento
6. 5. Personalidad básica. Se refiere a la descripción de las características
psicológicas del paciente de acuerdo a la información obtenida en la Anamnesis,
entrevistas y observaciones realizadas.
6. Historia familiar. Donde se hace mención a la Estructura familiar (miembros
que componen la familia y conviven con el paciente). También a la dinámica
familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los
miembros y el paciente)´. Actitudes de la familia frente a otros ambientes del
paciente
Pero también se incluye dentro de la historia clínica el Genograma, el análisis de
las pruebas aplicadas, antecedentes, aspectos médicos, psicológicos, Obstétricos
y traumáticos que haya podido tener el paciente. Se describe también el examen
mental , es decir el resultado de ese examen mental con las evaluación de las
funciones psicológicas, haciendo mención de su apariencia general y actitud,
estado de conciencia, estado de ánimo, actividad motora, asociación y flujo de
ideas y características del lenguaje. También al contenido de ideas,
específicamente Sensorium, memoria y pensamiento, sin embargo existen más
aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en un post
anterior sobre el examen mental. Debe destacarse también dentro de la historia
clínica el punto referido a la Impresión clínica que se formula luego del análisis de
la información obtenida. La focalización, jerarquización y el Diagnostico, con la
fundamentación de la impresión clínica o el diagnostico y para finalizar este punto
se hace referencia al plan de orientación psicológica que incluye el objetivo del
tratamiento, es decir qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué
aspectos o áreas y cómo se va a intervenir, frecuencia y duración de las sesiones,
además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará
el tratamiento. Del mismo modo se señalan las Técnicas a emplear, es decir las
técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación
terapéutica, el abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente:
familiar, escolar, social. La fundamentación de la orientación psicológica y las
conclusiones recomendaciones.
7. La Entrevista
La entrevista psicológica es una relación directa entre dos o más personas,
que entraña una vía de comunicación simbólica, objetivos prefijados y conocidos,
al menos por el entrevistador, así como una asignación de roles que significa un
control de la situación por parte de aquel. Por tanto, es una relación interpersonal
asimétrica.
La regla básica de toda buena entrevista consiste en obtener datos
completos del comportamiento total del entrevistado en el curso de la entrevista,
el cual incluye no sólo lo que se recoge con la función de escuchar, sino también
de vivenciar y observar.
La entrevista puede ser clasificada en entrevista abierta o libre, semidirigida
o semiestructurada y cerrada o estructurada.
La primera consiste en que el entrevistador asume un rol no participante,
dando al sujeto la consigna de que hable de lo que desee, sin limitarlo. La
estructurada, en cambio, se compone de preguntas preestablecidas a través de
las cuales el entrevistador busca obtener determinada información de su interés,
guiando la entrevista. Entre estas dos modalidades se encuentra la entrevista
semiestructurada, donde el entrevistado habla sobre lo que desea pero el
entrevistador puede introducir preguntas o pedir aclaraciones sobre puntos que
hayan quedado confusos o se quieran ampliar.
En cuanto a los momentos de la entrevista autores como Ulloa (1986)
distingue diferentes momentos en el curso de una entrevista, y cada uno de ellos
implica un manejo técnico particular, así hace referencia a la preentrevista,
posteriormente a la Apertura, al acontecer propiamente dicho, al cierre y
finalmente la preentrevista es el primer contacto con la persona. Este puede ser
directo (con la persona interesada) o indirecto (por intermedio de un derivante: un
profesional, un familiar, por ejemplo) a su vez puede ser personal, telefónico o por
correo electrónico. Siempre es un momento breve pero debe ser aprovechado
para recabar la mayor cantidad de información posible acerca del consultante.
8. Desde datos simples como nombre, edad, hasta observaciones sutiles como su
postura corporal, vestimenta, tono de voz, escritura, deben ser tomados en
consideración. También resultan valiosos los aportes indirectos, comentarios y
observaciones realizadas por un familiar o derivante.
Estas referencias preliminares nos permiten comenzar a trabajar, con un
mínimo conocimiento del sujeto. Desde el primer contacto directo con él podemos
pensar en algunas hipótesis que son probadas durante todo el transcurso de
nuestro trabajo para ser confirmadas o desechadas, revisadas o modificadas.
La entrevista propiamente dicha puede darse a partir de la consigna del
entrevistador "¿Qué te trae por acá?" o "¿En qué puedo ayudarte?".
Toda entrevista produce en los participantes una serie de expectativas
explícitas e implícitas que configuran un campo especial dentro del cual se va
desarrollando el proceso. Parte de estas expectativas estarían incluidas dentro del
fenómeno transferencial - contratransferencial. Estos conceptos, introducidos por
el Psicoanálisis hacen referencia a lo que sucede en los actores de la entrevista,
vale decir, en los sentimientos que se despiertan en el entrevistador y en el
entrevistado. Por transferencia entendemos los sentimientos que surgen en el
entrevistado con respecto al terapeuta. Así, un paciente puede sentir confianza,
admiración, cariño, como también, bronca, celos, enojo, etc. Sin embargo estos
sentimientos no se refieren estrictamente hacia el psicólogo, sino que los extrae
de sus vínculos pasados. Es decir, "transfiere", saca de otro lugar, y deposita en él
sentimientos que originalmente corresponden a otro vínculo.
Por su parte, el Terapeuta también experimenta ciertos sentimientos hacia su
paciente. Lo mismo que lo que ocurre en el consultante, estos sentimientos del
profesional corresponden a sus experiencias pasadas, a situaciones de su vida
personal y los deposita en el paciente.
La entrevista psicológica debe entenderse como un campo con determinadas
características: Entre los participantes se estructura un vínculo del que depende
todo lo que acontezca en la entrevista: a) El campo debe configurarse
9. especialmente por las variables que dependen del entrevistado. b) El entrevistador
controla la entrevista, pero quien la dirige es el entrevistado. c) .Debe tener un
encuadre fijo. e) El campo de la entrevista es dinámico, está sujeto a un
permanente cambio. f) Cada situación humana es siempre original y única, por lo
tanto la entrevista también lo es.
Por último es necesario señalar que el cierre se llevará a cabo según cómo se
haya desarrollado la entrevista, es el momento de finalización del encuentro. En
general se realiza una síntesis de lo trabajado y se dejan abiertos algunos temas
para que continúen operando como puntos claves para ser analizados.
Conclusiones y opinión personal:
10. La Historia Clínica contiene datos en relación con la situación actual del
paciente, sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello
vinculado con su salud.
Muchas veces nos preguntamos ¿Cuál es la importancia de hacer una historia
clínica? ¿Para qué nos sirve? ¿Cómo es que se hace una historia clínica?
La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación más personal con el
paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de
hacer contacto con el paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida
personal. También, nos ayuda a establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta
conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.
Es importante realizar la historia clínica del paciente porque eso nos va a ir
ayudando poco a poco a ver más claro cuál es el problema del paciente y con eso
ir planteando un tratamiento correcto ya que a veces los pacientes vienen con un
diagnóstico incorrecto, por ejemplo, un niño que manifiesta tener TDA (trastorno
de déficit de atención) puede que en realidad tenga un trastorno de sueño, y eso
únicamente lo podremos comprobar con la historia clínica.
Para realizar una historia clínica correcta es indispensable, en caso de tratar
con niños, tener una entrevista con los padres que nos puedan proporcionar
información acerca del desarrollo del niño, cómo ha ido evolucionando y si es que
ha pasado por acontecimientos que hayan generado un trauma y que puedan
influir en su vida actual. Cuando el tratamiento es con adultos, hay que tratar de
sacar toda la información posible durante las dos primeras sesiones y si es
necesario usar la tercera sesión para completar la historia clínica, se usa ya que
gracias a esa información el psicólogo podrá darse cuenta de qué tipo de
tratamiento va a utilizar con ese paciente y cuales serán las estrategias adecuadas
que permitirán un buen desarrollo para éste.
11. La historia clínica debe contener información detallada acerca del paciente,
información acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al
final va el diagnóstico y tratamiento. Es necesario tener la información detallada de
cada paciente para llevar un control.
En conclusión, sabemos que la historia clínica es un documento
fundamental que el psicólogo debe llevar a cabo con sus pacientes para un
adecuado tratamiento. Nos ayuda en general a conocer al paciente, a entablar una
relación con él y sobre todo a saber qué tipo de tratamiento se llevará a cabo.
En otro orden de ideas tenemos que la entrevista es una técnica que, entre
muchas otras, viene a satisfacer los requerimientos de interacción personal que la
civilización ha originado. Teniendo como referencia que la entrevista es el paso
inicial del proceso terapéutico, es de mucha relevancia afianzar la relación entre
terapeuta y paciente por lo que recae en el terapeuta crear un buena relación
entre él y su paciente, lo que le corresponde a desarrollar habilidad de escucha,
ser espontaneo, flexible, dando lugar a que el paciente pueda expresar sus
sentimientos, emociones e ideas y al mismo tiempo establecer rapport y empatía,
para poder dar continuidad con ese proceso…
Por medio de este se dieron a conocer algunas pautas de entrevistador, roles
y funciones que deben cumplir a la hora de hacer una entrevista Comenzando por
hablar de algunos aspectos de un entrevistado (paciente) y entrevistador
(psicólogo).
Destacamos la importancia en el funcionamiento de una entrevista y pautas,
como también roles, tiempo que debe tener una entrevista y se hizo referencia a la
necesidad de conocer todos los motivos de concurrencia que se presenta en la
realidad de por qué una persona va en una entrevista psicológica.
12. Referencias Bibliográficas
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Pérez, José (2012), Importancia de la Historia Clínica, SlideShare accesado el 8
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