Clase de hemorragia en la segunda mitad del embarazo

1. Hemorragia de la
2ª mitad del
Embarazo

2. Placenta Previa

3. Proceso caracterizado
ANATOMICAMENTE por la
inserción de la placenta en el
segmento inferior del útero y
CLINICAMENTE por
hemorragias de intensidad
variable.

4. La inserción baja asociada a hemorragia, se
presenta en proporción de 1 cada 200 ó 300
embarazos.
Esta frecuencia es mayor en multíparas que en
nulíparas, así como también en mayores de 35
años que en menores de 25.
Su prevalencia promedio es de 0.5% del total de
embarazos. En embarazos mayores de 24
semanas.
Prevalencia

5. Anatomía Patológica
Mayor tamaño ,
Mas irregular ,
Mas delgada
Con cotiledones
atróficos
Membranas son
frágiles gruesas y
rugosas.

6. Factores de
Riesgo
Paridad: 90% en multíparas, incidencia de 1 en 20 en las grandes
multíparas.
Edad: > 35 años, riesgo 3.5 veces > que en < de 25 años.
Cicatriz uterina: Riesgo es de 4 veces mas. 24% de pacientes con
PP y una cicatriz de cesárea presentan placenta accreta.
Antecedentes de PP: Antecedentes de esto en el embarazo anterior
aumenta 12 veces el riesgo.
Embarazo múltiple, Miomatosis Uterina, Intervalo Intergenésico Breve,
Raspados Uterinos Reiterados.

7. Se inserta en el
1/3 inferior del
útero, a una
distancia del
OCI inferior a
10cm y sin llegar
al mismo
Lateral
Cuando el
reborde
placentario
alcanza el
margen del OCI
Marginal
Cuando la
placenta obtura
parcialmente el
OCI
Oclusiva Parcial
Cuando se
implanta sobre
el área cervical,
obturando
totalmente el
OCI
Oclusiva Total
Tipos de Placenta Previa

8. Etiopatogenia
Tardía aparición de la
capacidad de fijación
Si es normal: la implantación ocurre
en el fondo uterino.
Si es precoz: se implanta en la trompa
(embarazo tubárico).
Si esta retardada: se implanta en el
segmento inferior (PP) o, en cérvix
(embarazo ectópico cervical).
Si está muy retardada: no hay
implantación (aborto ovular).
Capacidad de Fijación
del endometrio
Disminuida
Proceso de endometritis
en las zonas superiores.
La placenta se
extendería hacia el
segmento inferior en
busca de mejores zonas
para la implantación.
Alteraciones
endometriales
Si la decidua del fondo
es patológico las
vellosidades que se
deben atrofiar no lo
hacen, formando
placenta en caduca
refleja, al crecer
trofoblasto se asienta
sobre caduca verdadera,
con la consiguiente
ubicación inferior da la
placenta

9. Diagnostico
Clínica
•Hemorragia frecuencia
(90%)
Características:
•Sangre líquida, roja,
rutilante.
•Indolora y se inicia con
frecuencia durante el sueño.
•De carácter intermitente.
•Produce presentaciones
viciosas. Además debido a
RPM, expone al parto
prematuro y procidencias de
cordón.
•TV: puede movilizar
cotiledones y coágulos
formados e incrementar la
hemorragia con grave riesgo.
Si se hace, puede notarse un
almohadillamiento, placenta
y membranas de textura
rugosa. Se prefiere
especuloscopía.
Ultrasonido
•La ubicación placentaria por
US experimenta cambios
hasta aproximadamente las
34 semanas por el fenómeno
de migración placentaria lo
cual puede deberse a:
•Formación del segmento
inferior, que eleva la placenta
y la aleja del OCI.
•Regresión y atrofia de las
estructuras placentarias
insertadas en zonas de escasa
vascularización.

10. Diagnóstico
Diferencial
DPPNI
EXOCERVICITIS HEMORRAGICA
CA DE CUELLO UTERINO
ROTURA DE VARICES VAGINALES
ROTURA DEL SENO CIRCULAR

11. Tratamiento
•Reposo absoluto
•Control de la hemorragia y uteroinhibidores si es necesario.
•Una vez madurados los pulmones se podrá interrumpir el embarazo (cesárea).
•En casos en los que existen 4cm de dilatación o más, y la placenta no sea oclusiva,
podrá intentarse la rotura de membranas.
Método de Puzos
•La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la parte inferior de la
placenta.
•Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que
facilitan el desprendimiento de ésta.
•Si el método fracasa se recurrirá a cesárea.

12. Placenta Accreta
Complicación
rara pero
peligrosa del
embarazo por
adherencia
anormal de la
placenta a la
pared
uterina.
Ausencia
parcial o
completa de
decidua
basal, con
vellosidades
corinicas
que se
incluyen en
miometrio.

13. Tipos de Acretismo
Placenta Acreta 80%
•Insertada al Miometrio sin
invadirlo
Placenta Increta 15%
•Vellosidades invaden el
miometrio
Placenta Percreta 5%
•Vellosidades penetran en la
pared uterina
Extensión:
•Focal: pequeñas áreas
•Parcial: uno o mas cotiledones
comprometidos
•Total: Toda la superficie esta
adherida

14. Factores de Riesgo
Numero de Cesáreas Porcentaje de Riesgo
1 23
2 35
3 51
4 67
Sin Cesárea y con placenta previa riesgo es de 5%
Lesión de Endometrio
Traumatismos
Infección
Cirugía ginecológica
Desequilibrio endocrino
Leiomiomas
Cicatrices uterinas
Placenta previa
Cirugías uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna
Multiparidad

15. Cuadro Clínico
*Sangrado no
siempre
*Postparto
(retención
placentaria)
*Hematuria
durante la
gestación
Complicaciones
*Hemorragia
intraoperatoria
incontrolable
*CID
*Aloinmunizacion
*Infección
*Sobrecarga de
líquidos

16. Desprendimiento
Prematuro de Placenta

17. Proceso caracterizado por
desprendimiento parcial o
total de la placenta que, a
diferencia de la placenta
previa , está insertada en su
sitio normal, antes del
alumbramiento pero después
de las 20 semanas de
gestación.
Concepto

18. 30 % de las causas de sangrado del tercer trimestre
del embarazo.
1 en 50 o en 270 partos.
El desprendimiento completo es raro (1 en 500
partos).
Frecuencia

19. *Tabaquismo (necrosis
decidual)
*Trauma materno 1 – 2%
*Cordón umbilical corto
*Hipertensión crónica o
preeclampsia (40-50% )
*Multiparidad, Gestante
añosa
*Miomatosis
*Uso de cocaína
*DPPNI(25%)
*Corioamnionitis e historia de
RPM prolongada
*Trombofilias
*Descompresión uterina
brusca (polihidramnios -
embarazo gemelar)
*Hiperdinamias - Hipertonías
Factores Asociados

20. Estados hipertensivos del embarazo: 2.5-17%
recurrencia.
Los traumatismos externos directos sobre el
abdomen, o indirectos como el contragolpe de
la caída de nalgas
Los traumatismos internos espontáneos o
provocados durante las maniobras de versión
externa, tales como las tracciones del feto
sobre un cordón breve.
Las falta de paralelismo en la retracción de los
tejidos de la pared del útero y la placenta en
la evacuación brusca en el hidramnios.
Etiología

21. Fisiopatología
Miometrio comprime los
vasos
Sangre entra pero se
dificulta salir
*Venas
*Capilares
*Lagos
sanguíneos
Tono
Presión
Intramio
metrial
Hematoma
Desprendimiento
Aumento

22. La compresión de los vasos, al reducir el flujo sanguíneo, es
también causa de Anoxia produciendo:
Aumento de la permeabilidad de
las paredes de los capilares:
Edema y Hemorragias
Colabora el desarrollo del
hematoma retroplacentario, que
en el espesor del Miometrio causa
Infartos.
*Alteraciones fibras del Miometrio
*Dolor en el Útero
*Anoxia Fetal

23. Cuadro Clínica
Dolor abdominal
Hemorragia
oscura, Dolorosa
Cantidad
variable, con
coagulos
Útero sensible o
Hipertónico
Lumbalgia
Hipotensión
Sufrimiento Fetal
El sangrado
puede limitarse
en 20-25%

24. Formas de Presentación
• La hemorragia se insinúa
entre las membranas y el
útero, y después escapa a
través del cuello uterino.¿
• Total del 80%.
• La sangre drena a través
del cuello uterino
• Desprendimiento
incompleto.
• Membranas intactas.
Hemorragia Externa
• La sangre queda retenida
entre la placenta
desprendida y el útero.
• Total del 20%.
• La sangre drena a la
cavidad uterina.
• Desprendimiento
completo.
• 5-8% desarrollo de
coagulopatías.
• Probable muerte fetal.
Hemorragia Interna

25. Clasific
ación
Grado 1
Menor del 30%
Pequeño hematoma
retroplacentario. Dolor
leve, escaso sangrado o
no. Feto generalmente
vivo.
Grado 2
Entre 30 – 50%
Sangrado leve a
moderado Irritabilidad
uterina Polisistolia.
Afectación
hemodinámica
materna. El fibrinógeno
puede estar
disminuido.
Grado 3
Mayor del 50%
Shock Hipovolémico
severo. Útero doloroso.
Feto muerto.
Coagulopatías

26. Diagnóstico
CLÍNICA
Dx en sus formas típica y
grave:
- Dolor en hipogastrio
variable
- Sangrado vaginal: oscuro,
continuo, de cantidad
variable, en ocasiones con
coágulos. 78%
- Hipertonia uterina 17%
- Hipersensibilidad uterina
66%
- Sufrimiento fetal 68%
ECOGRAFÍA
Formas asintomáticas
Descarta placenta previa

27. Diagnóstico Diferencial
Placenta Previa
No dolor
Tono normal
Hemorragia abundante, reiterativa,
rutilante, sin coágulos.
Feto generalmente vivo.
US: inserción baja de la placenta
DPPNI
Con dolor
Tono generalmente elevado; a veces
hay aumento brusco de la altura
uterina
Hemorragia escasa, única, oscura,
con coágulos.
Feto habitualmente muerto
US: inserción normal de la placenta,
hematoma retroplacentario

28. Evolución
Si el desprendimiento es poco
extenso y asintomático, el
embarazo puede continuar su
curso y llegar a término
Si abarca una zona mayor, con
frecuencia el parto se inicia y se
realiza con el feto muerto
En algunos casos , un
traumatismo inadecuado
puede derivar en un grave
cuadro de hemorragia y shock
que puede llegar a la muerte
materna.

29. Complicaciones
Insuficiencia renal aguda
Shock hipovolémico
C.I.D
Muerte feto-materna (por C.I.D.)
Hemorragia post-parto por atonia
uterina

30. Tratamiento
•Se recomienda si el
desprendimiento es limitado
•Cuando el feto esta muerto
•Contraindicado si la
hemorragia es rápida e
incontrolable
Vía Vaginal
•Se sugiere en caso de feto
viable
•Si las condiciones no son
adecuadas para parto vaginal
rápido
•Desprendimiento progresivo y
grave
•Dilatación cervical menor a 4
cm.
Vía Cesárea

31. Rotura Uterina

32. Patología obstétrica del músculo uterino
caracterizada por una solución de continuidad
principalmente localizada en el segmento
inferior del útero grávido.
Es una condición grave del embarazo que
condiciona SFA y/o muerte del producto;
además pone en peligro la salud de la
paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.
Concepto

33. Perforación en embarazos tempranos:
Perforación Uterina
Perforación en embarazos cercanos al
término: Rotura Propiamente Dicha
…

34. Rotura Completa o
Verdadera
Todo el grosor de la pared
uterina con ruptura de las
membranas fetales,
comunicación entre cavidad
uterina y peritoneo
hemorragia masiva con
muerte fetal.
Rotura Incompleta o
Dehiscencia
Separación parcial de la
pared del útero con serosa
intacta; escasos síntomas o
ninguno. Se descubre
casualmente durante la
cesárea.
…

35. Variable
(partos
domiciliarios,
institucionales
y de áreas
rurales) 1 en 1500
partos
1 cada 2000
nacimientos
8 por 1000
nacimientos
en países
africanos
Frecuencia

36. Multiparidad
Uso
inadecuado
de Oxitocina
Hipoplasias y
malformacio
nes del útero
Cicatrices de
intervencion
es anteriores
Legrado
uterino a
repetición
Causas Predisponentes

37. Según su causa:
Traumática
Espontánea
Según su grado:
Completas
Incompletas
Según su
localización:
Segmento
inferior
Cuerpo
Según el
momento:
Durante el
embarazo
En el parto
Clasificación

38. Rotura
Uterina
Espontánea
DCP: Hidrocefalia,
Macrosomía, Pelvis
estrecha, Situación
transversa
Distocias de partes
blandas
Tumores previos
(miomas)
Cicatriz uterina previa
Trauma externo
Accidentes de tránsito
Herida por arma blanca
o de fuego
Caídas
Iatrogénicas
Maniobra de Kristeller
Uso incorrecto de
Fórceps
Uso inadecuado de
Oxitocina y Misoprostol

39. Amenaza de Rotura
UterinaSx Generales:
*Inquietud, Agitada, Angustiada
Sx Locales:
*Dolor por el incremento de la
intensidad de las contracciones.
*Signo de Bandl
*Signo de Frommmel
*Dificultad de la Palpacion del Feto por
segmento distendido.
Sx Vaginales:
*Cuello edematozo y cianotico.
*Signo de Pinard

40. Rotura Consumada
*Cese repentino de
las contracciones.
*Dolor agudo
(instante de la
rotura).
*Feto se palpa con
facilidad
*Útero: tumor
duro, a un
acostado, tamaño
de un puño
*Tenesmo urinario
*Signo de Clark
(enfisema en piel)
Sx Locales
Cuello flotando en
la excavación.
*Presentación si no
ha pasado a
cavidad abdominal
se percibe alta y
móvil.
*Tactar la rotura, si
es completa mano
llega hasta la pared
abdominal.
Sx Vaginales
Anemia aguda.
Hemorragia
interna, externa o
mixta
Shock
Hipovolémico:
Taquicardia,
Hipotensión,
Sudación, Palidez,
Polipnea,
Enfriamiento.
Sx Generales

41. Rotura Traumática: Se
originan producto de
una violencia externa,
los cuales pueden ser
naturales o provocados
Roturas Naturales:
caída o la contusión
directa sobre el
abdomen o el
contragolpe en la caída
de la mujer sentada.
Roturas Provocadas:
Intervenciones
incorrectas: perforación
por curetas,
manipulaciones
intrauterinas (versión
interna), fórceps altos
(en especial en la
desproporción
fetopelviana)
Maniobra de Kristeller;
uso incorrecto de los
oxitócicos (otra vía de
administración
diferente a la IV,
[supositorios vaginales
de prostaglandinas E).

42. Desprendimiento
prematuro de
placenta
Placenta previa
Rotura del seno
marginal de la
placenta
Diagnostico Diferencial

43. Tratamiento
Rotura
Uterina
Rotura Consumada
1. Laparotomía
2. Extraccion del Feto
Laparotomía:
1. Debridamiento y reparo:
Conservar paridad futura
2. Histerectomía
Inminencia de rotura
Útero inhibición
(Betamiméticos) y
Cesárea inmediata
Con Feto ya nacido
Sutura de la brecha por vía
abdominal o Histerectomía

45. Gracias por su
Atención