Progetto per partecipazione al Premio FORUM PA SANITÀ 2019

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Documento di approfondimento della soluzione:
"Meno soli sulle Alpi - Infermieri di famiglia e di comunità"
INDICE (da seguire come traccia guida)
1. Descrizione della soluzione
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare
4. Descrizione dei destinatari della misura
5. Descrizione della tecnologia adottata
6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti
necessari)
7. Tempi di progetto

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1. Descrizione della soluzione
Nell’ultimo secolo l’Italia, così come la maggior parte dei Paesi occidentali, ha vissuto un radicale
cambiamento demografico caratterizzato da una riduzione dei tassi di mortalità e di quelli di fecondità.
Questi due fenomeni insieme si sono tradotti in una maggiore sopravvivenza nelle età avanzate e in
un calo delle nascite, che insieme hanno accelerato ulteriormente il processo di invecchiamento della
popolazione.
Il costante incremento della popolazione anziana con il conseguente aumento della fascia di
popolazione più esposta a malattie cronico-degenerative ha creato un forte problema di sostenibilità
economica e gestionale per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
A fronte di questo scenario, negli ultimi anni è stata avviata una riorganizzazione dei servizi sanitari
con un orientamento più sostenibile, non più ospedalocentrico, ma incentrato sul potenziamento
dell’assistenza territoriale, soprattutto per quel che riguarda la gestione del paziente cronico, la
lungodegenza, la continuità assistenziale, la riabilitazione e il fine vita.
Il progetto “Meno soli sulle Alpi - Infermieri di famiglia e di comunità”, nasce al fine di potenziare le
attività e gli interventi sanitari extra-Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) a favore della cittadinanza
residente nei territori montuosi, anche con una finalità di contrasto allo spopolamento delle zone
montane.
In particolare, l’iniziativa ha l’obiettivo di portare al domicilio dell’assistito, attraverso l’Infermiere di
Famiglia e Comunità (IFeC) e attraverso nuovi strumenti tecnologici, le attività di promozione della
salute, di empowerment dell’assistito/famiglia e di monitoraggio in remoto dello stato di salute del
paziente cronico, che grazie ad un’apposita App avrà la possibilità di un contatto diretto con il Medico
di Medicina Generale (MMG).
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
Il progetto è coordinato dal Distretto Pinerolese della ASL TO3 della Regione Piemonte e si avvale di:
 1 Medico epidemiologo, che contribuisce all’attività di progettazione e valutazione della
soluzione proposta;
 1 Coordinatore infermieristico, che contribuisce alla progettazione e al coordinamento della
soluzione proposta;
 2 IFeC, che insieme contribuiscono alla realizzazione delle attività previste dal progetto. In
particolare, l'IFeC si occupa del benessere e della prevenzione di patologie di un intero nucleo
familiare in ambito extra-ospedaliero, offrendo l'assistenza necessaria di carattere
terapeutico, psicologico e motorio, a sostenere il peso di una malattia di grave entità o di una
disabilità cronica. Obiettivo dell'intervento dell’IFeC è quello di mantenere e, se possibile nel
tempo, migliorare l'equilibrio o lo stato di salute delle famiglie in carico, aiutandole ad evitare
o ad adattarsi alle sollecitazioni o alle minacce per la salute. Le sue funzioni si concentrano
sull'assistenza domiciliare e/o ambulatoriale dell’assistito e del suo nucleo familiare, sempre
in collaborazione con il medico curante con il quale valuta la necessità di attivare ulteriori
figure professionali (psicologo, assistente sociale, specialisti, operatori sociosanitari, ecc.)
necessarie al progetto di cura.

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3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare
Le attività che extra-LEA che saranno rivolte agli assistiti/famiglie coinvolti nel progetto possono
essere riassunte nei seguenti 8 punti:
a. attività di formazione per l’uso di una App specificamente sviluppata per mettere in
comunicazione diretta assistito e MMG (per maggiori dettagli, leggere paragrafo “Descrizione
della tecnologia adottata”);
b. promozione dell’educazione terapeutica alla persona, alla famiglia e al caregiver;
c. addestramento del caregiver relativamente a specifiche procedure sanitarie da attuare;
d. attività di promozione della salute per il miglioramento gli stili di vita;
e. attività di counselling individuale e/o familiare sulla gestione delle patologie cronico-
degenerative (valutazione effetti collaterali, gestione terapeutica, ecc.) al fine di migliorare
l’empowerment della persona e della famiglia;
f. attivazione e facilitazione dei punti di azione della rete formale e informale nella gestione
integrata delle patologie croniche-degenerative;
g. offerta di consulenza a operatori socio-sanitari, enti gestori, assistenti domiciliari privati;
h. promozione della costituzione di gruppi di auto-mutuo aiuto e consulenza per i gruppi stessi.
4. Descrizione dei destinatari della misura
I destinatari di questo progetto saranno gli assistiti in condizioni di fragilità che non siano stati
assegnati ad un servizio di cure domiciliari, reclutati secondo criteri di anzianità, del grado di
autosufficienza, di residenza in zone rurali e montane isolate e di condizioni di fragilità sanitaria,
sociale ed ambientale.
I soggetti/famiglie del progetto saranno individuati in modo proattivo dall’IFeC attraverso:
 colloquio con Medico di Medicina Generale (MMG), oppure;
 colloqui settimanali con i nuclei di Continuità Ospedaliera di Continuità delle Cure (N.O.C.C.)
degli ospedali di riferimento territoriale per individuare i pazienti dimessi senza attivazione
dei servizi di cure domiciliari (SID, Servizio Infermieristico domiciliare - ADI, Assistenza
Domiciliare Integrata - ADI CP, Assistenza Domiciliare Integrata Cure Palliative), oppure;
 richiesta al Nucleo Distrettuale di Continuità delle Cure (NDCC) e all’Unità di Valutazione
Geriatrica (UVG) di segnalazione degli assistiti valutati nei loro ambiti e potenzialmente
elegibili, oppure;
 richiesta ai servizi sociali aziendali e agli Enti Gestori di segnalazione degli assistiti valutati nei
loro ambiti e potenzialmente elegibili, oppure;
 ricevimento di segnalazioni da parte di persone della società civile (farmacista, ministri di
culto, associazioni di volontariato, ecc.), oppure;
 ricevimento di autocandidature.
5. Descrizione della tecnologia adottata
Lo strumento tecnologico principale adottato in questo progetto è una App, specificamente sviluppata
per ridurre in modo virtuale la distanza tra assistito e MMG nelle aree montuose isolate dai centri
urbani. Oltre ad agevolare una comunicazione diretta medico-paziente, l’App consente di comunicare
al MMG, contestualmente alla rilevazione attraverso strumentario elettromedicale portatile, alcuni

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parametri quali saturazione, ECG, parametri vitali, ecc. Inoltre, l’assistito avrà possibilità di comunicare
al MMG l’insorgenza di eventuali sintomi e/o effetti collaterali da assunzione di farmaci, permettendo
il monitoraggio a distanza delle terapie farmacologiche.
6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti necessari)
Le spese previste per questo progetto comprendono il costo di due contratti annuali part-time per il
personale infermieristico (circa 50.000 euro), il costo dei rimborsi chilometrici per gli spostamenti degli
IFeC sul territorio (5.000 euro), i costi del tempo lavoro parziale del medico epidemiologo e del
coordinatore infermieristico (10.000 euro) e il costo dello sviluppo e manutenzione dell’App (5.000
euro).
I risparmi ipotizzabili derivano da una riduzione dei costi delle ospedalizzazioni (riduzione accessi e
riduzione tempi di degenza), da una riduzione dei costi delle rette sanitarie in strutture residenziali
grazie all’elevata flessibilità delle soluzioni assistenziali residenziali (soluzioni intermedie tra “tutto-
domicilio” e “tutto-casa di riposo”) che saranno offerte ad anziani e famiglie.
La quantificazione monetaria di questi risparmi potrà essere stimata provvisoriamente nel corso del
progetto e definitivamente solo al termine dello stesso sulla base dei dati raccolti sugli indicatori di
esito.
A fronte di una spesa di circa 70.000 euro, prevediamo un rientro completo dell’investimento iniziale
dovuto ad una miglior gestione del paziente che si rifletterà in una più lenta evoluzione della malattia
cronica, in una prognosi migliore e, in generale, in un minor consumo di risorse sanitarie. Oltretutto
esiste anche una parte di risparmio non monetizzabile, che consiste per un buon numero di pazienti
nel miglioramento della qualità di vita, dovuto alla possibilità di usufruire di attività extra-LEA
direttamente al domicilio, evitando scomodi e difficili spostamenti.
7. Tempi di progetto
Il progetto sarà condotto in fase pilota sul territorio piemontese che comprende i Comuni Olimpici
della Via Lattea (Cesana, Claveire, Pragelato, Sauze di Cesana, Sauze d’Oulx e Sestriere) e avrà durata
di 2 anni.
I primi 6 mesi del progetto serviranno a implementare strumenti e procedure, nonché a fare attività
di formazione per gli IFeC. Dal 6° al 18° mese saranno arruolati i assistiti/famiglie e saranno erogate le
attività extra-LEA. Dal 18° al 24° mese, sarà valutato il progetto sulla base dei seguenti indicatori:
Indicatori di processo
 Numero di assistiti individuati dall’IFeC
 Distribuzione della fonte di individuazione del beneficiario
 Percentuale di assistiti elegibili tra quelli individuati
 Percentuale di assistiti aderenti tra quelli elegibili
 Motivo della non adesione tra chi rifiuta di partecipare al progetto
 Tempo medio intercorrente tra data di individuazione e data di prima visita domiciliare

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 Numero totale di accessi domiciliari infermieristici
 Tempo medio della durata della visita domiciliare
 Numero totale di incontri di gruppo finalizzati all’educazione terapeutica della persona, della
famiglia e del caregiver
 Numero di attività di addestramento al caregiver relativamente a problematiche sanitarie
 Numero di interventi di promozione della salute per il miglioramento degli stili di vita
 Numero di consulenze a operatori socio-sanitari, enti gestori, assistenti domiciliari privati
 Numero di gruppi di auto-mutuo aiuto costituiti
 Numero di persone che rifiutano di utilizzare la App
 Numero di persone che hanno ricevuto la formazione per l’utilizzo della App
 Percentuale di assistiti che utilizzano l’App tra quelli che hanno ricevuto la formazione
 Numero medio di attività realizzate per infermiere
 Percentuale di attività realizzate sul totale di quelle proposte
 Percentuale di casi per cui è stato attivato un progetto sociale
Indicatori di qualità dell’assistenza
 Percentuale di assistiti che hanno sviluppato lesioni da pressione tra quelli valutati a rischio
alla presa in carico
 Percentuale di assistiti che sono caduti tra quelle valutate a rischio alla presa in carico
Indicatori di esito
 Percentuale di assistiti che hanno avuto accesso in DEA
 Tra gli assistiti afferiti al DEA, distribuzione del motivo di accesso
 Percentuale di assistiti per i quali è stato aperto un percorso di assistenza domiciliare (SID,
ADI, ADI CP)
 Tra gli assistiti per i quali è stato aperto un percorso di assistenza domiciliare, distribuzione
del motivo di aperura del percorso
 Percentuale di assistiti istituzionalizzati
 Tra gli assistiti istituzionalizzati, distribuzione del motivo della istituzionalizzazione
 Valutazione multidimensionali del grado di fragilità dell’assistito
 Valutazione della qualità di vita percepita dall’assistito
 Valutazione della soddisfazione rispetto all’iniziativa del progetto in assistiti e familiari