SDC

1. Diarrea Crónica
Dr. Arturo Carranza Corzo
Medicina Interna-Gastroenterología

2. Lesson Plan
CASO CLINICO:
HISTORIA CLINICA
Inicio abrupto, , 7-10/día, voluminosas, líquidas, urgencia
fecal, incontinencia nocturna, dolor abdominal difuso y
distensión. No hematoquezia ni melena.
Ha perdido 15 lbs peso. Anorexia.
No fiebre, vómitos.
Reporta ITU a repetición con multiples tomas de ATBs el año
pasado.
Mujer 62 años con historia de diarrea 6 semanas.

3. Lesson Plan
CASO CLINICO:
Consume alcohol 2-3 bebidas/día, fuma 3-6
cigarillos/día
Su madre murió de cirrosis. No historia familiar de
neoplasia GI. Tiene 2 años de tomar Levotiroxina y
Olmesartán. No toma AINEs ni suplementos
alimenticios.

4. Lesson Plan
CASO CLINICO…
Laboratorios:
Na: 137 mmol/L; K: 2.2 mmol/L; AST 199, ALT 239,
TSH 21.6 (0.4-3.7)
ANA: 1:320. Heces: Calprotectina fecal 777
(mcg/g); Elastasa Pancreática: 48 mcg (> 200);
Toxina CDI: negativa
Pánel enteropatógenos gastrointestinales: negativo

5. Alteración persistente de la
consistencia de las heces
(Bristol 5-7) y aumento en la
frecuencia, > 4 semanas.
SDC
1. Prevalencia occidente: 4-5%
2. 10% consulta en atención
primaria son problemas GI, de
los cuales ½ son GI bajos.
3. Médico atención primaria verá
50-85 pacientes/año

6. ¿Diarrea? ¿Fármacos? ¿Agudo o Crónico?
1
¿Tipo de diarrea?
¡Casi todos los fármacos
producen diarrea!
Relación Temporal
OTC
AINEs, IBPs, SSRIs
antiácidos, cafeína, ATBs
+ 700 medicamentos
Nos ayuda a estrechar el
Dx diferencial, iniciar una
investigación mas
racional con menos
costos para el paciente
2 3 4
Enfoque simplificado del SDC
¿A que le llama el
paciente diarrea?
• Incontinencia
• Impactación Fecal
• Hiperdefecación
Contexto clínico y
epidemiológico
Edad, hospitalario,
casa, viajes, etc…
4 semanas.
Casi siempre
necesita
evaluación
diagnóstica.

7. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DIARREA CRÓNICA
Historia y Exámen Clínico
Categoría Fisiopatológica
Inflamatoria
Osmótica
Secretoria

8. • De bajo volumen,
frecuente con sangre
y dolor abdominal.
• Leucocitos heces,
PCR (+) y proteinas
leucocitarias (+):
calprotectina o
lactoferrina…
• EII, Infección,
radioterapia y
neoplasia
• Diarrea grasa,
voluminosa, fétida…
pérdida de peso, por
mala absorción o
mal digestión.
• CD, IEP, SIBO, sprue
tropical, Giardia….
• Sudan III, etc.
Inflamatoria Esteatorrea
• Secretoria/osmótica
• Voluminosa
• Intoleracia lactosa,
fructosa, laxantes, etc.
Infecciones: Ciclospora,
DAB, Colitis
microscópica, DM,
tumores secretores,
adenoma velloso, etc.

9. Esteatorrea
• MALA ABSORCIÓN GRASAS
• Enfermedad de la mucosa ID
• CD la mas frecuente
• Enteropatías con atrofia vellosa
y IELs: Sprue tropical, enteritis
viral/giardia, AINEs, fármacos,
autoinmune, alergias a proteínas
alimenticias, Linfoma, Crohn´s,
Whipple, inmunodeficiencias…
• MALDIGESTIÓN GRASAS
• Trastorno en la hidrólisis de TG
• Pancreatitis crónica –> IEP
• ↓ [ácidos biliares en duodeno]
Cirrosis y SIBO

10. Esteatorrea
secretoria
Disminución Absorción/
Aumento Secreción de
Agua y electrolitos
Absorción activa de H2O y
electrolitos es normal
Presencia soluto
osmóticamente activo que
evita absorción de H20
osmótica
vrs

11. Esteatorrea
secretoria osmótica
vrs
Gap Osmótico= 290 - [Na + K] x 2
Cercano a 0 Mayor 50

12. Diagnóstico diferencial…
Secretoria
• Infecciones raras: ciclospora, etc
• DAB
• Laxantes no osmóticos
• EII
• Neuropatía DM
• Tumores secretores péptidos
Osmótica
• Sulfatos
• Fosfatos
• Mala absorción de CHO (lactosa,
fructosa, etc).

13. 2. Categoría
SDC
Funcional
Orgánica Hx. Diarrea:
Menos 3 meses
predominio noche
Pérdida peso
Gastroenterology 2017;152:515-32
Roma IV
Functional
Orgánica
Roma IV
Hx Diarrea:
< 3 meses
Predominio noche
Pérdida de peso

14. TGIF Trastorno interacción cerebro-
intestino
 Dismotilidad
 SIBO
 Mucosa alterada (permeabilidad)
 Disbiosis
 Intolerancias alimenticias frecuentes.
What’s new in Rome IV? J. Tack/D.A. Drossman Neurogastroenterol Motil 2017;29:e13053

15. Roma IV «Criterios SII»
Dolor abdominal recurrente (por lo
menos una vez a la semana), asociado
a 2 o mas de los siguientes criterios:
• Relacionado con la defecación.
• Cambios en la frecuencia
• Cambios en la forma
J. Tack D.A. DrossmannJ Neurogastroenterol Motil 2017;29(2):151-63

16. Roma IV
1. Especificidad 52-74%
2. Muchos pacientes con enfermedad orgánica llenan criterios Roma
IV (SII-D y Diarrea Funcional).
3. Colitis Microscópica puede presentar en 1.5-10% pacientes con
Criterios Roma IV (+).
4. BAM: Rev sistemática 36 estudios (>5000 pacientes) En SII y
Diarrea Funcional: DAB en 22.5%.
5. CD – meta-análisis: prevalencia en pacientes Roma III (+) es 4
veces mayor que en controles.
Gastroenterology 2017;152:515-532

17. Prevalencia de EC y Anticuerpos Relacionados en SII
(Roma III). Estudio Caso-Control
Neurogastroenterol Motil 2016;28:994-1000
 A pesar de que algunos estudios proponen evaluar
rutinariamente EC en SII D/M, recientes estudios muestran
resultados controversiales.
 800 pacientes. Grupo SII la prevalencia EC 2.5-3.25% (por
histología y serología) vrs Controles 0.5% (p=0.04).
 SII-D tuvo la mayor prevalencia de seropositividad para h-tTG IgA
17

18. IEP y PC en TGIF
JGH 2017;32:1813-17
 Dolor abdominal y diarrea síntomas muy
frecuentes población mundial.
 Síntomas atribuidos frecuentemente TGIF
 Prevalencia PC 50/100,000.
18

19. SII-D O Diarrea Funcional (218)
JGH 2017;32:1813-17
Cuestionario clínico
Elastasa Fecal ELISA
Pacientes IEP (10)
4.6%
Investigación
Pancreatitis Crónica (7)
Pacientes con IEP y PC= 2
0.9%
Pacientes con IEP sin PC=5
2.2%
NO IEP (208)
95.4%

20. SII-PI
Factores de Riesgo:
Mujeres 2.4 veces mas probable que
hombres.
Ansiedad, depresión, somatización al
tiempo de la EI.
Severidad clínica, mas 7 días, hemorragia
y/o dolor.
Uso de Antibióticos.
40% EI Giardia
14% EI Bacteria
04% EI Viral
Gastroenterology 2017;152:1042-1054

21. Evaluación Clínica ¿SII vrs EII?
Red Flag
Referencia
Colonoscopía
No Red Flag
Determinación
CF
< 50 mcg/g
SII
Probable
50-150 mcg/g
Excluir otras causas
Repetir CF
CF normal:
SII probable
CF > 150 mcg/g
Colonoscopía
> 150 mcg/g
EII
Colonoscopía
CF in Daily Practice
Where do we stand?
Digestion 2017;95:293-301
NICE: Diagnostic
Guidance
2013

22. Asociación Dieta – SDC
1. Sustancias que en cantidades suficientes causan diarrea
en intestino normal (fructosa (jarabe de maíz), sorbitol,
manitol, xilitol (edulcorantes –sugar free- dulces, goma
mascar.
2. Alimentos que causan diarrea por condición GI de fondo
(deficiencia disacaridasas).
3. FODMAPs.
4. Intolerancias idiosincráticas
5. Verdaderas alergias 1-2% (Latex-Alergia).
Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:182-193

24. Tipo 1
Ileitis
Resección ID
Crohn´s
NO cambios
morfológicos IT...
(idiopática)
SII-D y Diarrea
functional…
SIBO
CD/Colitis Microscópica
P. Crónica
Post Colecistectomía
Diarrea por Ácidos Biliares
Gut 2016;65:1951-59; Aliment Pharmacol Ther 2016;43:884-98; 2015;42:3-11

25. 2022
Impacto BAD en pacientes con SII-D

26. Diarrea y Cirugía
• Vagotomía
y/o
antrectomía
Vaciamiento
Rápido
•Post vagotomía
•Estrechez
•Asa ciega
•Válvula ileocecal
SIBO
•Colecistectomía
•Resección ileon
BAM
•< 200 cms de
intestino
remanente.
SIC

27. Fármacos y Diarrea Crónica
• Casi todos los fármacos la
pueden causar
Drug Saf. 2000;22(1):53-72.
(+ 700)
• 7% de EA reportados con el
uso de fármacos.
• Establecer relación temporal

28.  Laxantes osmóticos: Mg, fosfato, sulfato, PEG, sorbitol y manitol
goma mascar y dulces (sugar free).
 Acarbosa (inhibidor alfa-glucosidasa) diarrea 30%
 Lactulosa (disacárido sin absorción)
 Propranolol (?)
 Prebióticos
OSMÓTICA
DIARREA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
DM, September 2011

29.  Laxantes osmóticos: Mg, fosfato, sulfato, PEG, sorbitol y manitol
goma mascar y dulces (sugar free).
 Acarbosa (inhibidor alfa-glucosidasa) diarrea 30%
 Lactulosa (disacárido sin absorción)
 Propranolol (?)
 Prebióticos
OSMÓTICA
DIARREA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
DM, September 2011

30. Digoxina
Quinidina
Propafenona
Colchicina
Sulfasalazina
Mesalamina
DM September 2011
DIARREA SECRETORIA INDUCIDA POR FÁRMACOS
Est. Secreción Cl
y HCO3
(-) Absorción
Sodio
Teofilina/cafeína
Misoprostol
Acido quenodeoxicólico
ATBs
IBPs
Laxantes estimulantes
Lubiprostone

31.  Eritromicina
 Cisapride
 Tegaserod/prucalopride
 Domperidona
 Levotiroxina
 Misoprostol
 Ticlopidena
 Carbamatos, etc….
> Actividad N-M. Esteatorrea
DM, September 2011
 Orlistat
 Colestiramina
 Biguanidas
 Octreótido
 Colchicina
 Alopurinol
 Tetraciclina, etc…

32. Insuficiencia Exócrina Pancreática
EF – 1
• Enzima pancreática altamente estable paso por
tracto GI (ELISA)
• Correlaciona con test secretina, colangio MRI y ERCP
• < 15 mcg/g heces, altamente sensible y específico
de PEI (15 y 200 difíciles de interpretar)

33. Colitis Microscópica
1. Debe sospecharse en SDC con evacuaciones líquidas
2. Aumenta su incidencia, en algunos países europeos es mas
común que UC y Crohn´s
3. Perfil: mujeres > 60 años
4. Clínicamente diarrea líquida, distensión, pérdida de peso, sin
marcadores inflamatorios…(SII-D)
5. Asociada a unos de AINEs, estatinas, SSRIs, IBPs
6. Microscópica: linfocítica y colagenosa

34. Endoscopía y SDC
• VC: Sensibilidad diagnóstica en SDC – 15-
31% (+ f colitis micros y IBD).
•VG en esteatorrea inexplicable
8.6% en SDC, todas relacionadas espectro
de CD. Rojo congo, PCR Tropheryma
Whippeli, linfoma, aspiración duodenal
para Giardia.

35. Diagnósticos Frecuentes en Pacientes con Diarrrea
de origen oscuro
1. DAB
2. Mala absorción de carbohidratos
3. Incontinencia fecal
4. SII
5. Diarrea funcional
6. Diarrea iatrogénica (cirugía, drogas, radiación).
7. Colitis microscópica
8. Neuropatía autonómica y DM
9. SIBO
10.Uso de laxantes.
Clin Gastroenterol Hepatol Feb 2017

36. Errores en Manejo de SDC y cómo evitarlos
1. No tomar una buena historia – el Dx diferencial es
amplio

37. 2. No investigar a fondo casos refractarios
• SII-D Refractario: EC, DAB, Colitis Microscópica, SIBO
• EC – serie 825 pacientes: 32% reportaron retraso
diagnóstico mas de 10 años
• BAD: 44% de pacientes han experimentado
síntomas por mas de 5 años y 39% piensan que no
se puede hacer ya nada por ellos…
• Colitis Microscópica no será diagnosticada si no
piensas en ella
UEG.eu/education 2019

38. 3. CRC en jóvenes
Incidencia en menores 50 años aumentando y el 18% se presentan
con cambios en hábitos defecatorios. La mayoría ha sido
diagnosticado como SII-D.
4. No considerar DAB como causa común de SDC
• La prevalencia de DAB en SDC puede ser del 25-30% dependiendo
del test utilizado
• Medición de 7 colesteno en sangre se ha hecho muy popular
• En caso de no tener test específico: prueba terapéutica con
colestiramina/colesevam

39. 5. Videocolonoscopía sin biopsias
• + 10% de biopsias colónicas tomadas en SDC presentan
cambios compatibles con Colitis Microscópica. 25% pacientes
con esta entidad están por debajo de 45 años.
6. No reconocer diarrea por rebosamiento
(overflow) o incontinencia. (TR)

40. 7. Mal abordaje dietético
1. En SII-D el médico habla de «Dieta Sana» aumentando la
ingesta de frutas y vegetales y fibra en general o
recomendando una dieta sin gluten -> empeorar
sintomatología.
2. FODMAPs – fructosa (monosacárido) y sorbitol (poliol-
azucar/alcohol) y varias frutas y vegetales son abundantes
en fructanos y galactanos (oligosacáridos)
3. Los beneficios de Gluten-Free en pacientes no celíacos
pueden ser por ↓ en fructanos (trigo y cereales)

41. 4. Mala absorción de lactosa es muy común
5. En pacientes con DAB bajar la grasa a 40 g/día puede
ayudar a ↓ la secreción de bilis la cual es regulada
por la CCK

42. 8. NO OPTIMIZAR LA TERAPIA
1. Uso de antibióticos intraluminales
2. Dosis de Budesonida
3. Uso de loperamida
4. Antidepresivos tricíclicos,
5. Dosis de colestiramina
6. Dieta sin gluten…etc…

43. ¿Qué hacer cuando el enfoque
diagnóstico inicial falla?
Recomendación:
Fallo en hacer el diagnóstico es mas probablemente
debido a pasar por alto patología común que pasar
por alto patología rara.
El clínico debe repetir historia, examen clínico,
revisar estudios antes de ordenar adicionales. Test
deben estar dirigidos a causa específica.

44. Lesson Plan
CASO CLINICO:
HISTORIA CLINICA
Inicio abrupto, , 7-10/día, voluminosas, líquidas, urgencia
fecal, incontinencia nocturna, dolor abdominal difuso y
distensión. No hematoquezia ni melena.
Ha perdido 15 lbs peso. Anorexia.
No fiebre, vómitos.
Reporta ITU a repetición con multiples tomas de ATBs el año
pasado.
Mujer 62 años con historia de diarrea 6 semanas.

45. Lesson Plan
CASO CLINICO:
Consume alcohol 2-3 bebidas/día, fuma 3-6
cigarillos/día
Su madre murió de cirrosis. No historia familiar de
neoplasia GI. Tiene 2 años de tomar Levotiroxina y
Olmesartán. No toma AINEs ni suplementos
alimenticios.

46. Lesson Plan
CASO CLINICO…
Laboratorios:
Na: 137 mmol/L; K: 2.2 mmol/L; AST 199, ALT 239,
TSH 21.6 (0.4-3.7)
ANA: 1:320. Heces: Calprotectina fecal 777
(mcg/g); Elastasa Pancreática: 48 mcg (> 200);
Toxina CDI: negativa
Pánel enteropatógenos gastrointestinales: negativo

47. • DIAGNÓSTICO FINAL
• Enteropatía inducida por Olmesartán
• Colitis linfocítica
• IEP
• Hipotiroidismo