Insuficiencia Cardiaca.pptx

INSUFICIENCIA
CARDIACA EN EL
ADULTO
MAYOR

EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia aumenta a
más del 10% en mayores de
70 años .
• Incidencia anual de IC en
hombres y mujeres se
duplica cada década después
de los 65 años.
Dharmarajan. Epidemiology,Pathophysiology, and Prognosis of Heart Failure in Older Adults. 2017

EPIDEMIOLOGIA
• Mediana de supervivencia desde el diagnóstico
de dos años.
• Se ha considerado por lo tanto a la
insuficiencia cardíaca como el “cáncer”
cardiovascular por su gran mortalidad.
• Resultados tras la hospitalización
( IC-FEp descompensada ):
Un tercio reingresan o mueren
90 días después del alta.
• Readmisiones hospitalarias no cardiovasculares
y mortalidad son más frecuentes en el ICFEP
que en ICFER.
• Número de comorbilidades se correlacionan
con un aumento de la hospitalización por todas
las causas y mortalidad.

DEFINICIÓN
Síndrome clínico complejo que puede
resultar de cualquier alteración funcional o
estructural que dañe la capacidad del
ventrículo a llenarse y /o contraerse . AHA
Implica la existencia de síntomas y de
múltiples etiologías
ESC 2021
IC ESTABLE:
Paciente tratado.
Síntomas y signos no han cambiado
durante al menos 1 mes
“DESCOMPENSADO”
Si la IC estable crónica se deteriora.

DEFINICIÓN
Debido a la incapacidad del corazón
para generar el gasto cardíaco
necesario para atender a las
necesidades metabólicas.
Dificultad del corazón para responder
al estrés (ejercicio, isquemia
miocárdica, sepsis).
Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e8
Como resultado de los cambios
fisiológicos que se producen con el
envejecimiento, la capacidad del corazón
para responder a sucesos estresantes se
encontrará disminuida

DEFINICIÓN
Insuficiencia
cardiaca
aguda
Aparición rápida
o el
empeoramiento
de los síntomas
o signos de IC.
Requiere
tratamiento
urgente .
Primera
manifestación
de la IC (de
novo)
Consecuencia de
una
descompensació
n aguda de la IC
crónica
Puede estar
causada por una
disfunción
cardiaca
primaria o
precipitada por
factores
extrínsecos

Por etapa clínica
A, B,C,D
Por clase funcional
(NYHA)
I,II, III, IV
Por FEVI
Por etiología
Clasificación integral de insuficiencia cardiaca.

CLASIFICACIÓN
Ayala R. et al Rasgos diferenciales de la patología cardiovascular en el anciano: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y fibrilación auricular Medicine. 2018;12(62):3659-69

La clasificación funcional de la NYHA : Gravedad de los
síntomas y la intolerancia al ejercicio.
Terminología relacionada con la gravedad sintomática de la insuficiencia cardíaca .
La determinación de la
capacidad funcional
exclusivamente mediante la
escala de la New York Heart
Association (NYHA) tiene
una cuestionable validez en
ancianos.
Ayala R. et al Rasgos diferenciales de la patología cardiovascular en el anciano: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y fibrilación auricular Medicine. 2018;12(62):3659-69

CONTEXTO NO AGUDO
BNP > 35 pg/ml
NT-proBNP >125 pg/ml
CONEXTO AGUDO
punto de corte >100 ng/L de BNP
o > 300-400 ng/L de NT-proBNP
Terminología basada en la medición de la FEVI.
ESC 2021
En AM🡪Por encima de los 75 años el punto de corte que aporta valor diagnóstico probablemente no sea inferior a 1.800 ng/L de Nt-
proBNP

MÚLTIPLES DEFINICIONES EN ICFEP
1) Síntomas y signos típicos de IC
2)FEVI normal o cerca de lo normal
3) No hay otros factores obvios que
expliquen los síntomas aparentes de la IC.
Disfunción diastólica y/o aumento del BNP para el
diagnóstico de ICFEP.
Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.
Función VI normal o levemente anormal
Guía de manejo de la IC del Colegio Americano de Cardiología
y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2013.
No ha incluido el requisito de la "disfunción diastólica “ .
• Históricamente 🡪 causado exclusivamente por la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo .
• Framingham (2000)🡪 criterios específicos para la IC diastólica definitiva, probable y posible . ***CRITICADO , INVASIVO ***
• Criterios diagnósticos han evolucionado 🡪 Anomalías de la función diastólica intrínseca pueden no estar siempre presentes 🡪
Paradigma más amplio de la fisiopatología .
• Pruebas objetivas de disfunción cardíaca pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico , pero no es obligatorio.
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) :
Upadhya B, et al, Heart failure with preserved ejection fraction in the elderly: scope of the problem, J Mol Cell Cardiol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.yjmcc.2015.02.02

• Forma predominante de IC en los adultos mayores. En
particular en las mujeres.
• Considerable superposición con cambios en el
envejecimiento, la hipertensión y otras comorbilidades
comunes en ICFEP: Obesidad, , la DM, la EPOC, la anemia, la
ERC , FA y enfermedad arterial periférica.
• Número de comorbilidades se correlacionan con un
aumento de la hospitalización por todas las causas y
mortalidad.
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION CONSERVADA

INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION CONSERVADA
La capacidad de reserva reducida es impulsado
por:
Cambios inherentes relacionados con la edad.
Múltiples comorbilidades concomitantes.
Influyen significativamente en la estructura y la
función cardiovascular así como la capacidad
de reserva en múltiples sistemas de órganos.
IC FEP, que es un trastorno sistémico.
B. Upadhya et al. / Journal of Molecular and Cellular Cardiology 83 (2015)
ICEFEP Es un verdadero síndrome geriátrico, complejo, con
fisiopatología multifactorial y heterogeneidad clínica.

ETIOLOGÍA
• Cualquier entidad que ocasione daño directo o sobrecarga de cualquier estructura
cardiovascular puede ser causa de IC.
• Un tercio de los casos no se puede aclarar la “etiología” de la IC. Causa subyacente de la
disfunción cardíaca siempre debe ser determinado🡪 Oportunidades terapéuticas específicas.
En la persona mayor:
• La más frecuente es la hipertensión arterial (HTA).
• Es frecuentemente multifactorial interviniendo varias etiologías.
• Muchos pacientes tendrán varias patologías diferentes, factores cardiovasculares y no
cardiovasculares, que conspiran para causar IC.

ETIOLOGÍA
ENFERMEDAD MIOCARDIO
ENFERMEDAD CARDIACA ISQUÉMICA
- Cicatriz miocárdica
- Enfermedad arterial coronaria epicardica.
- Microcirculación coronaria anormal.
TRASTORNOS METABÓLICOS
Hormonal: Enfermedad tiroidea, hipercortisolemia, , diabetes,
síndrome metabólico, feocromocitoma.
Nutricional : Deficiencias en tiamina, L-carnitina, hierro,
fosfatos, obesidad.
DAÑOS TÓXICOS
- Abuso de sustancias recreativas: Alcohol, cocaína.
- Metales pesados .
- Medicamentos: Antidepresivos, AINES.
- Radiación.
DAÑOS INMUNO MEDIADO O INFLAMATORIO
- Relacionado con infección. Enfermedad de Chagas.
- No relacionado con la infección; Enfermedades
autoinmunitarias: Graves, AR ,LES
INFILTRACIÓN
- Relacionada con la malignidad : Infiltraciones directas y
metástasis.
- No relacionado con malignidad: Amiloidosis, sarcoidosis.
ARRITMIAS
Taquiarritmias :Arritmias auriculares y ventriculares.
Bradiarritmias : Disfunciones del nódulo sinusal, alteraciones
de la conducción.
CONDICIONES DE CARGA
ANORMALES
HIPERTENSIÓN
DEFECTOS ESTRUCTURALES DE LA VÁLVULA Y DEL
MIOCARDIO:
Adquirido, Defectos congénitos
PATOLOGÍAS PERICÁRDICO Y ENDOCARDIO
Pericarditis constrictiva
Derrame pericárdico
Fibrosis endomiocardica
ESTADOS DE GASTO ELEVADO
Anemia grave, sepsis, tirotoxicosis, FAV
SOBRECARGA DE VOLUMEN
Insuficiencia renal
Sobrecarga de fluidos iatrogénica

ETIOLOGÍAS COMUNES DE IC EN ADULTOS MAYORES
Aumento de la rigidez arterial y la disfunción diastólica relacionada
con la edad.
Enfermedad arterial coronaria🡪 Cardiomiopatía
isquémica.
Cardiomiopatía hipertrófica
hipertensiva .
Enfermedad válvulas cardiacas.
-AORTICA
-MITRAL
-DISFUNCION VALVULA
PROTESICA
Cardiomiopatía :
Dilatada/no isquémica: alcohol, QT , Idiopática.
Hipertrófica
Restrictiva (amiloide)
Estados de gasto
elevado:
- Anemia crónica
- Déficit tiamina
- Hipertiroidismo
HAZZAR´S SEPTIMA EDICION 2017

AVANCE EN EL ENTENDIMIENTO
“MODELO CARDIORRENAL”.
Retención de agua y sodio
Diuréticos
1940-1960
MODELO CARDIOCIRCULATORIO
O HEMODINÁMICO
Disminución del gasto cardíaco y
vasoconstricción periférica.
Mejoría del inotropismo
1960-1980
MODELO NEUROHUMORAL
Alteración hemodinámica causa producción y
liberación de moléculas biológicamente activas.
I-ECAs , beta-bloqueadores
Gimeno G. Fisiopatologia de la insuficiencia cardiaca.PROSAC (2007)
Este modelo tampoco es suficiente para explicar todos los
hallazgos en la falla cardíaca .

INTERACCIÓN ENTRE LA SRAA, LAS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS Y SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
Brahmbhatt DH, Cowie MR, Heart failure: classification and pathophysiology, Medicine (2018)
Retención
de agua y
sodio.
Cambios vasculares asociados al
envejecimiento :
• Aumento de la señalización de
la angiotensina II.
• Disminución de la secreción de
óxido nítrico endotelial.
• Rigidez de grandes arterias se
produce como parte del proceso
normal de envejecimiento, que
puede verse acentuado por
muchas de las enfermedades
asociadas a la insuficiencia
cardiaca.
A-II induce la expresión de genes para colágeno, fibronectina e integrinas.

IC EN EL ADULTO MAYOR
IC se producen en el contexto de las
enfermedades concomitantes y el
envejecimiento de otros sistemas de
órganos.
CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE IC
O A SU EMPEORAMIENTO.
ICFEP
Forma predominante de IC en los adultos
mayores.

Pepine, Carl JIn International Journal of Cardiology. 2020
FISIOPATOLOGÍA ICFEP.
1. Determinantes de la disfunción diastólica
relacionados con la edad:
• Rigidez ventricular . Disfunción mitocondrial.
Mayor deposición intersticial de colágeno, amiloide y
lipofuscina 🡪RIGIDEZ MIOCARDICA REDUCE
COMPLIANZA.
• Relajación alterada. Diástole retardada .
Daño oxidativo de la bomba de Ca2+ ATPasa del
retículo sarcoplásmico , disminuyendo su actividad
captación de Ca2+ y prolongando la relajación diastólica
.
• Incompetencia cronotrópica

FISIOPATOLOGÍA ICFEP.
2. HIPÓTESIS: Estado proinflamatorio
sistémico que provoca una disfunción
arterial y microvascular sistémica. Mayores
niveles TNF-α.

Upadhya B, et al, Heart failure with preserved ejection fraction in the elderly: scope of the problem, J Mol Cell Cardiol (2015),http://dx.doi.org/10.1016/j.yjmcc.2015.02.025
3. FEVI preservada en reposo , incapacidad de aumentar GC en situación de esfuerzo/estrés.
4. Rigidez ventricular-arterial y disfunción vascular.
Rigidez vascular se agrava en presencia de otras comorbilidades.
La incapacidad de vasodilatación, junto con las limitaciones en la capacidad sistólica del corazón, conduce a fallas en el
acoplamiento ventricular-vascular

REMODELAMIENTO VENTRICULAR
Cámaras cardiacas
en respuesta a
carga de presión o
volumen
Cambio en la
forma, tamaño
Cambio función.
Cambios a nivel
celular
“Remodelación".
Actividad excesiva del SNS y del SRAA
contribuye a la remodelación
progresiva del ventrículo izquierdo e
interviene en el proceso de transición de
la hipertrofia a la falla cardíaca.
ICFEp
Sólo el 8% de los pacientes tenían una hipertrofia del VI
significativa.
Algunos pacientes con ICFEp presentan una remodelación
concéntrica sin hipertrofia, o incluso una geometría del VI
normal .

EMPEORA
LA IC
A LARGO PLAZO, ESTA
ACTIVACIÓN CONTRIBUYE
A LA REMODELACIÛN
VENTRICULAR, AUMENTA
LAS RESISTENCIAS
SISTÈMICAS
NEUROHORMONAS Y LAS
CITOCINAS SE ACTIVAN
PARA SOSTENER LA
HOMEOSTASIS
CIRCULATORIA.
Gimeno G. Fisiopatologia de la insuficiencia cardiaca.PROSAC (2007)

CLINICA EN EL
ADULTO MAYOR
• La clínica puede ser atípica o poco expresiva.
• Los síntomas y signos pierden sensibilidad y especificidad
en presencia de patología asociada o simplemente los
cambios fisiológicos de la senescencia.
• Algunos síntomas o signos considerados «clásicos» de IC
no son específicos y pueden ser secundarios a otras
enfermedades y conducir a un diagnóstico erróneo.
• EVALUACION GERIATRICA INTEGRAL🡪 Deterioro funcional y
cognitivo, así como un empeoramiento en la calidad de vida
de los pacientes.

DISNEA Síntoma más frecuente .
ORTOPNEA Disnea que ocurre en posición decúbito e implica un grado mayor de congestión pulmonar.
Redistribución de sangre al disminuir la cantidad de sangre en el reservorio venoso de los miembros
inferiores, el volumen sanguíneo intratorácico aumenta.
DISNEA
PAROXÍSTICA
NOCTURNA
Por lo general no ocurre en forma inmediata al acostarse .
La congestión de la mucosa bronquial y el edema pulmonar intersticial pueden ocasionar
broncoespasmo que comprime a los bronquios pequeños.
Inicia en forma intempestiva y a diferencia de ortopnea demora alrededor de 30 minutos en
desaparecer.
FATIGA Consecuencia de la disminución anterógrada del gasto cardíaco lo que disminuye la perfusión para
los músculos.
EDEMA Factores relacionados con la aparición de los edemas, como son la inactividad física, alteraciones de la
perfusión renal, y la activación de la respuesta neurohumoral con resultados de retención de agua y
sodio.
SOLO PARA RECORDAR…

Síntomas y signos son importantes para la monitorización de la respuesta del paciente al tratamiento
• Es habitual que no
consulte por disnea hasta
estadios muy avanzados,
porque la achacan al
envejecimiento o porque
se adaptan a ella.
• La ortopnea es más
específica.
La pérdida de peso
rápida, más de 4-5 kg
en 5 días, es muy
específica si está
directamente
relacionada con el
tratamiento de la IC.
Edemas son poco
específicos, y menos aún
en el anciano.
Se estima que cuando
aparecen hay un exceso de
líquidos de unos 5 litros
ESC 2021
Estertores pulmonares
por EPOC, NAC,
atelectasias.
- Edema periférico por
insuficiencia venosa,
enfermedad renal o
medicación (BCC)

•Mas frecuente
en mayores de
80 años
•Confusión
•Irritabilidad
•Trastornos del
sueño
•Anorexia o saciedad
precoz
•Disconfort abdominal.
•Nausea
•Diarrea o constipación
•Malestar
inespecifico
• Pérdida de peso
•Disminución del
nivel de
actividad física Sistémicos no
específicos
Síntomas
gastrointestinal
es
Síntomas
neurológicos
MANIFESTACIONES ATÍPICAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA PRESENTES
EN PERSONAS MAYORES
•

CUADRO CLINICO
IC AGUDA
• Puede presentar todo un espectro de
perfiles clínicos, que habitualmente están
relacionados con el estado cardiovascular
previo a la descompensación, los factores
desencadenantes y las comorbilidades
cardiovasculares y no cardiovasculares.

FACTORES PRECIPITANTES ADULTOS MAYORES
HAZZAR´S SEPTIMA EDICION 2017

PERFIL HEMODINAMICO /Stevenson .SEGÚN PRESENCIA/AUSENCIA DE
CONGESTION O HIPOPERFUSION
• BIEN PERFUNDIDO
Y
CONGESTIONADO
• La combinación
más frecuente
• Hipoperfundido y
congestionado
• Hipoperfundido
sin congestión
• Bien perfundido, sin
Congestión.
Compensado
Guiar la fase inicial
de TX y Pronostica
Peor
pronostico
Rev Esp Cardiol. 2016

PERFIL «CALIENTE Y HÚMEDO» PUEDE INCLUIR DOS GRUPOS DE
PACIENTES:
Pacientes con antecedentes de IC
crónica, deterioro de la FEVI
Agravamiento sintomático lento,
acumulación gradual de líquidos
(en varios días o semanas)
Signos dominantes de edema
periférico, distensión venosa
yugular , hepatomegalia
Pacientes pueden presentar
presión arterial sistólica baja
Perfil
«cardiaco».
Congestión con perfusión periférica
suficiente.
Retención
de sodio y agua, con
la consiguiente
sobrecarga de líquidos
corporales.

Deterioro clínico rápido (habitualmente
en un plazo de horas).
Disnea grave, signos de congestión
pulmonar (en los casos mas graves,
en forma de edema pulmonar ).
Sin aumento de peso o mínimo.
Redistribución de líquido a los
pulmones es esencial para los
síntomas.
A menudo FEVI preservada y la
presión arterial sistólica
normal o elevada
Perfil
«vascular».
PERFIL «CALIENTE Y HÚMEDO» PUEDE INCLUIR DOS GRUPOS DE
PACIENTES:
Vasoconstricción puede
desempeñar un papel
predominante

Puntos clave a recordar.
•Síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier alteración funcional o estructural que dañe la
capacidad del ventrículo a llenarse y /o contraerse. Implica la existencia de síntomas y de múltiples etiologías
• Presencia de comorbilidades puede interaccionar con el diagnóstico, el tratamiento y los
resultados clínicos.
• ICEFEP Es un verdadero síndrome geriátrico, complejo, con fisiopatología multifactorial y
heterogeneidad clínica.
• Algunos síntomas o signos considerados «clásicos» de IC no son específicos y pueden ser
secundarios a otras enfermedades y conducir a un diagnóstico erróneo.

FORMAS DE PRESENTACION CLINICA DE PACIENTE CON IC AGUDA
EDEMA
PULMONAR
Trabajo respiratorio
grave, con taquipnea,
ortopnea y congestión
pulmonar.
INSUFICIENCIA
CARDIACA
HIPERTENSIVA
Presión arterial elevada
acompañada disnea y
signos de congestión
pulmonar
A menudo en pacientes
con FEVI relativamente
preservada
P. Ponikowski, E.A. Jankowska / Rev Esp Cardiol. 2015
SHOCK
CARDIOGENICO
Hipoperfusión
periférica grave,
con
posterior lesión de
órganos diana.
Sistólica < 90
mmHg y diuresis
baja
(< 0,5 ml/kg/min)
SCA complicado por ICA a menudo se considera una entidad clínica distinta

Paciente con IC crónica sufre un deterioro
progresivo con empeoramiento de los signos y
síntomas
Manifestaciones características:
Edema periférico
y/o la congestión pulmonar .
Pueden presentar presión
arterial baja, que a menudo se asocia a deterioro
de la FEVI y
predice un mal pronóstico
INSUFICIENCIA CARDIACA
CRÓNICA DESCOMPENSADA
FORMAS DE PRESENTACION CLINICA DE PACIENTE CON IC AGUDA
P. Ponikowski, E.A. Jankowska / Rev Esp Cardiol.

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