how to recognize and treat anxiety in chronic patients

1. «Ο ασθενής μου έχει άγχος: πώς το
αναγνωρίζω, πώς το διαχειρίζομαι»
Dr Γεώργιος Ν. Λυράκος
BPSy. MSc. MPH. PhD. CPsychol
Ψυχολόγος Υγείας Γνωσιακός Ψυχοθεραπευτής
Ψυχιατρικός Τομέας ΓΝΝ Αγ. Παντελεήμων
Επιστημ. Συνεργάτης Μονάδας Πόνου Β Παν. Κλινικής
Αναισθησιολογίας, Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Program Director MSc Health Psychology Cardiff MU – City
Unity College

2. Εισαγωγή
› Η θετική συσχέτιση μεταξύ άγχους και πόνου αποτελεί πια
μια συχνή εμπειρία.
› Για παράδειγμα, έχει αποδειχθεί ότι τα επίπεδα άγχους προβλέπουν τη
σοβαρότητα του πόνου και τη συμπεριφορά του πόνου σε ασθενείς με οξύ
και χρόνιο πόνο, ενώ έχουν δημοσιευθεί ερευνητικά δεδομένα που
αφορούν σε τεχνικές μείωσης του άγχους και χρήση αγχολυτικών φαρμάκων
που δείχνουν ότι οι τεχνικές αυτές είναι επιτυχής στη βελτίωση του πόνου
που σχετίζεται με ιατρικές διαδικασίες.
› Πειραματικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αυξανόμενη
επίδραση του άγχους στον πόνο, για διάφορα
χαρακτηριστικά αλλά και μετρήσεις του πόνου,
– π.χ. κλίμακες αξιολόγησης της έντασης και της αίσθησης του
πόνου, το κατώφλι του πόνου και τη διάκριση του πόνου.

3. › Ο πόνος υποκινεί βραχυπρόθεσμες προσαρμοστικές διαδικασίες που
διευκολύνουν την ικανότητα για αναγνώριση, απόκριση και επίλυση
του σωματικού τραυματισμού.
› Για περίπου 10% των ενηλίκων που υποφέρουν από μυοσκελετική
βλάβη, η εμπειρία του πόνου παραμένει πολύ μετά από την ίαση
της οργανικής παθολογίας.
› Αυτό το είδος του πόνου και η υπερενασχόληση με αυτόν συχνά
οδηγούν σε σημαντική δυσφορία, οδύνη και λειτουργική ανικανότητα
και έχει συνδεθεί με ακατάλληλη χρήση των ιατρικών υπηρεσιών και
σε υψηλό κόστος ασφαλιστικών απαιτήσεων.

4. › Ο πόνος υποκινεί βραχυπρόθεσμες προσαρμοστικές διαδικασίες που
διευκολύνουν την ικανότητα για αναγνώριση, απόκριση και επίλυση
του σωματικού τραυματισμού.
› Για περίπου 10% των ενηλίκων που υποφέρουν από μυοσκελετική
βλάβη, η εμπειρία του πόνου παραμένει πολύ μετά από την ίαση
της οργανικής παθολογίας.
› Αυτό το είδος του πόνου και η υπερενασχόληση με αυτόν συχνά
οδηγούν σε σημαντική δυσφορία, οδύνη και λειτουργική ανικανότητα
και έχει συνδεθεί με ακατάλληλη χρήση των ιατρικών υπηρεσιών και
σε υψηλό κόστος ασφαλιστικών απαιτήσεων.

5. Χρόνιος πόνος και ψυχιατρική
συνοσηρότητα
› Υψηλά ποσοστά ψυχιατρικής συνοσηρότητας έχουν διαπιστωθεί σε
άτομα που παρουσιάζουν χρόνια προβλήματα πόνου.
› Ειδικότερα, διαταραχές άγχους, κατάθλιψη, κατάχρηση ουσιών, και
αϋπνία συχνά διαγιγνώσκεται σε άτομα με χρόνιο πόνο.
› Τα ποσοστά τους στους ασθενείς αυτούς είναι 2 έως 7 φορές
μεγαλύτερα από ότι στο γενικό πληθυσμό.
› Η κατάθλιψη από μόνη της προκαλεί πόνο
› Οι ασθενείς με χρόνιο πόνο ανήκουν στην κατηγορία υψηλού κινδύνου
για να εμφανίσουν σοβαρή συνοσηρότητα.
› Γι' αυτό είναι απαραίτητο να δώσουμε έμφαση στην πρόληψη
(Research Report # 0711-022.8-R1)

6. Ποιες οι βασικές ψυχικές διαδικασίες στον
πόνο;
› Την τελευταία δεκαετία, υπάρχει πλήθος ερευνών πάνω
στην γνωσιακή και συναισθηματική πλευρά της εμπειρίας
του πόνου. Σε αυτές αξιολογούνται:
ο ρόλος της συναισθηματικής δυσφορίας,
η καταστροφολογία,
οι στρατηγικές αντιμετώπισης
η αυτό-αποτελεσματικότητα
και οι παράγοντες κινήτρων στον επίμονο πόνο.

7. Τι πρέπει να γνωρίζουν οι κλινικοί γιατροί;
› Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να γνωρίζουν τους βασικούς ψυχολογικούς παράγοντες
κινδύνου που συμβάλλουν στα χρόνια προβλήματα πόνου.
› Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν:
Τον φόβο και την αποφυγή
Την καταστροφοποίηση (διαδικασία σκέψης σύμφωνα με την οποία το μέγεθος και
η πιθανότητα αρνητικής έκβασης είναι υπερβολική)
Συμπεριφορές όπως η επιφυλακή και η υπερβολική ανάπαυση στο κρεβάτι,
Αρνητικές γνωσίες και τις πεποιθήσεις,
Χαμηλή αυτο-αποτελεσματικότητα,
Χαμηλή προθυμία να αλλάξει,
Αίσθημα ανικανότητας ή αβοηθησίας ,
Έλλειψη αποδοχής και
Περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως βαρύ φόρτο εργασίας και συγκρούσεις.
(Australian Centre for Posttraumatic Mental Health for the Institute for Safety, Compensation, and Recovery Research, 2011)

8. Το ολιστικό μοντέλο στην υγεία
Η ψυχολογία υγείας σαν επιστήμη αντιμετωπίζει τον
ασθενή ολιστικά και άρα υποθέτει ότι η ασθένεια μπορεί
να προκληθεί από ένα σύνολο συντελεστών και όχι μόνο
από έναν.
Η ψυχολογία του ασθενή μπορεί να έχει ενεργό ρόλο
στην δημιουργία, στην εξέλιξη, στην πρόγνωση αλλά και
στην θεραπεία μιας χρόνιας ιατρικής πάθησης.
 Αυτή η προσέγγιση αντανακλά το βιοψυχοκοινωνικό
μοντέλο για την υγεία και την ασθένεια, το οποίο
αναπτύχθηκε από τον Έγκελς (1977, 1980) .
Σύμφωνα με αυτό, η υγεία ορίζεται ως μια ολότητα όπου
η σωματική, διανοητική και συναισθηματική υπόσταση του
ατόμου λειτουργούν συνολικά, αλληλεπιδρούν μεταξύ τους
και παράλληλα βρίσκονται σε δυναμική

9. Ποιους παράγοντες εξετάζει το
βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο

10. Τι είναι υγεία και ασθένεια σύμφωνα με το
βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο;
Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, όλες οι ασθένειες θεωρούνται «ψυχοσωματικές»,
καθώς συμμετέχουν στην αέναη αλληλουχία της ψυχής και του σώματος
Άρα η εκδήλωση μιας δυσλειτουργίας δεν είναι αποτέλεσμα μιας μόνο διάστασης
αλλά η αιτία βρίσκεται στον τρόπο που αλληλεπιδρούν όλα τα συστήματα μεταξύ
τους
Η υγεία όχι κατάσταση, την οποία το άτομο «αποκτά» ή «χάνει»
Η αρρώστια όχι «εισβολέας» στον οργανισμό.
Υγεία και αρρώστια δύο αλληλοσυμπληρούμενες όψεις ενός συνεχούς ενιαίου
συστήματος.
Κατά συνέπεια, κατά το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, κάθε άτομο είναι περισσότερο ή
λιγότερο υγιές ή άρρωστο σε μια δεδομένη χρονική περίοδο.
 Η κατάσταση της υγείας κάθε ατόμου εξαρτάται από μια πληθώρα παραγόντων,
κοινωνικών, ψυχολογικών, περιβαλλοντικών και βιολογικών,
Κάθε φορά μεταβάλλονται.

12. Τι άλλο χρειάζεται να εκτιμήσουμε;
› Θέση του πόνου και της έντασης του πόνου
› Διάθεση και άγχος: την κατάθλιψη, το άγχος και το στρες
ειδικά για τον πόνο λόγω της σημασίας τους για την
έκβαση, καθώς και την ανάγκη για την αντιμετώπιση της
ψυχοπαθολογίας
› Καταστροφολογία - επειδή πιστεύεται ότι είναι μία από τις
πιο σημαντικές πτυχές της γνωστικής λειτουργίας που
πρέπει να αντιμετωπιστεί
› Άγχος και αποφυγή που σχετίζονται με τον πόνο: επειδή
φαίνεται να είναι ένας από τους ισχυρότερους παράγοντες
πρόβλεψης της συνεχιζόμενης αναπηρίας

13. Τι άλλο μετράμε
› Αποδοχή: ο τομέας αυτός αναδεικνύεται ως μια όλο και
πιο σημαντική μεταβλητή της διαδικασίας της θεραπείας,
και μπορεί να αποτελεί στόχο για την παρέμβαση
› Αυτό- αποτελεσματικότητα του πόνου: φαίνεται να είναι
μια σημαντική μεταβλητή της διαδικασίας, και ένας στόχος
για τη θεραπεία. σχετίζεται επίσης με υψηλότερα επίπεδα
ανικανότητας.
› Αναπηρία που σχετίζεται με τον πόνο: είναι ένα από πιο
σημαντικά αποτελέσματα, έτσι μπορεί μετρηθεί περισσότερο
από μία φορά.
http://www.tac.vic.gov.au/providers/clinical-resources/outcome-measures#riskidtools

14. Όλα αυτά μαζί μας δείχνουν φαύλο κύκλο του
πόνου στον οποίο στη συνέχεια θα
παρέμβουμε
http://pain-and-depression.com/Library/depression-pain-depression/

15. Αναγνωρίζοντας τις ψυχολογικές δυσκολίες στον
ασθενή μας
› Για να μπορέσουμε να αναγνωρίσουμε το άγχος αλλά και
τη γενικότερη συναισθηματική δυσφορία σε έναν ασθενή
μας θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μια ψυχολογική
εκτίμηση
› θα βασίζεται αρχικά στη λήψη ιστορικού
› στη συνέχεια στη χορήγηση ειδικών ψυχομετρικών
κλιμάκων που ανιχνεύουν τα επίπεδα του άγχους καθώς
και των υπολοίπων ψυχολογικών δυσκολιών που μπορεί να
συνυπάρχουν

16. Ψυχολογική αξιολόγηση
› Η ψυχολογική αξιολόγηση γίνεται με ειδικά ερωτηματολόγια
αυτοαναφοράς που μετρούν το καθένα ξεχωριστά τις ψυχολογικές
παραμέτρους δίνοντας μας μετρήσιμα αποτελέσματα που
αξιολογούνται και στη συνέχεια μας κατευθύνουν στην θεραπεία.
› Ένα από τα πιο εύχρηστα ψυχομετρικά εργαλεία για την αξιολόγηση
των επιπέδων άγχους, στρες και κατάθλιψης είναι η κλίμακα
Depression, Anxiety Stress Scale (DASS), μια ψυχομετρική κλίμακα
με 42 ερωτήσεις, ή 21 στη συνοπτική της μορφή,
› Η κλίμακα είναι σταθμισμένη στην ελληνική γλώσσα και μας δείχνε
τα επίπεδα ψυχολογικής δυσφορίας του ασθενούς μας.
› Η κλίμακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στα ιατρεία πόνου από τον
ψυχολόγο ή και από τον κλινικό γιατρό και μπορεί εύκολα να μας
βοηθήσει στην ανίχνευση των ασθενών με υψηλά επίπεδα άγχους.

17. Όμως, καθώς το άγχος δεν αποτελεί παρά
την εκδήλωση μιας συμπτωματολογίας, πάντα
θα πρέπει να πραγματοποιείται έλεγχος των
υποκείμενων ψυχικών διαδικασιών που
οδηγούν στην εκδήλωση του άγχους ή της
κατάθλιψης στους ασθενείς αυτούς.

18. Τι άλλο χρειάζεται να εκτιμήσουμε;
› Θέση του πόνου και της έντασης του πόνου
› Διάθεση και άγχος: την κατάθλιψη, το άγχος και το άγχος
ειδικά για τον πόνο λόγω της σημασίας τους για την
έκβαση, καθώς και την ανάγκη για την αντιμετώπιση της
ψυχοπαθολογίας
› Καταστροφολογία - επειδή πιστεύεται ότι είναι μία από
τις πιο σημαντικές πτυχές της γνωστικής λειτουργίας που
πρέπει να αντιμετωπιστεί
› Άγχος και αποφυγή που σχετίζονται με τον πόνο:
επειδή φαίνεται να είναι ένας από τους ισχυρότερους
παράγοντες πρόβλεψης της συνεχιζόμενης αναπηρίας

19. Τι άλλο μετράμε
› Αποδοχή: ο τομέας αυτός αναδεικνύεται ως μια όλο και
πιο σημαντική μεταβλητή της διαδικασίας της θεραπείας,
και μπορεί να αποτελεί στόχο για την παρέμβαση
› Αυτό- αποτελεσματικότητα του πόνου: φαίνεται να είναι
μια σημαντική μεταβλητή της διαδικασίας, και ένας στόχος
για τη θεραπεία. σχετίζεται επίσης με υψηλότερα επίπεδα
ανικανότητας.
› Αναπηρία που σχετίζεται με τον πόνο: είναι ένα από πιο
σημαντικά αποτελέσματα, έτσι μπορεί μετρηθεί περισσότερο
από μία φορά.
http://www.tac.vic.gov.au/providers/clinical-resources/outcome-measures#riskidtools

20. ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΉ
ΠΑΡΈΜΒΑΣΗ

21. Σωματικά συμπτώματα
› Τα σωματικά συμπτώματα είναι
υποκειμενικά και έχουν δύο
συστατικά,
› ένα σωματική στοιχείο (μια
σωματική αίσθηση λόγω της
φυσιολογίας ή παθολογίας)
› και ένα ψυχολογικό στοιχείο
(που σχετίζεται με τις σκέψεις
και τις πεποιθήσεις σχετικά με
τα συμπτώματα).

22. Πριν και σήμερα
Παραδοσιακά η διαχείριση εστιάζει μόνο στη σωματική
συνιστώσα, με στόχο την ανίχνευση και τη θεραπεία της
υποκείμενης παθολογίας.
Η αντιμετώπιση της ψυχολογικής συνιστώσας στο πλαίσιο
μιας συμβουλευτικής συνεδρίας, καθώς και με απλές
ψυχολογικές παρεμβάσεις, είναι πιθανό να μειώσει την
αγωνία και την ανικανότητα που νιώθει ο ασθενής και να
μειώσει την ανάγκη για περαιτέρω εξειδικευμένη θεραπεία.

23. Είδος παρέμβασης Παρέμβαση Μοντέλο και παράγοντες κινδύνου Τρόπος δράσης/ αποτέλεσμα
Εκπαίδευση Εκπαίδευση Γνώση: έλλειψη πληροφοριών σχετικά με τους
βιοψυχοκοινωνικούς παράγοντες, αρνητικές προσδοκίες
για ανάρρωση .
Αυξάνει τις γνώσεις.
Μετατοπίζει προσδοκίες.
Καθοδηγεί αυτοδιαχείριση.
Γ.Σ.Ψ παρεμβάσεις Προοδευτική έκθεση Φόβος-Αποφυγή: φόβος, άγχος, καταστροφοποίηση,
αποφυγή κίνησης / δράσης
Απόσβεση της αντίδρασης φόβου μέσω της έκθεσης.
Τροποποίηση των δυσλειτουργικών πεποιθήσεων
Προοδευτική δραστηριότητα Μειωμένη δραστηριότητα, φόβος νέου τραυματισμού,
Κατάχρηση, προφύλαξη, μαθημένη ανικανότητα
Αυξημένη ενδυνάμωση για δραστηριότητα
Μειωμένη προσοχή / ενίσχυση συμπεριφορών σχετικών με
τον πόνο
Γνωσιακή θεραπεία Γνωσιακά σχήματα: πεποιθήσεις Φόβου, αρνητικές
πεποιθήσεις σχετικά με τραυματισμό και
αποκατάσταση.
Τροποποιημένες πεποιθήσεις σχετικά με τον πόνο, τη ζημία
και την αποκατάσταση. Βελτιωμένες δεξιότητες
αντιμετώπισης.
Διάσπαση
Ενσυνειδητότητα
Επαναπροσδιορισμός
Χαλάρωση
Προσοχή: Υπερβολική εστίαση και Υπερεγρήγορση προς
πόνο / σωματική εμπειρία, ένταση
Αποσπούν την προσοχή από τον πόνο
Αποσύνδεση από την εμπειρία του πόνου
Νέες γνωσιακές
παρεμβάσεις
Θεραπεία αποδοχής και
δέσμευσης mindfulness
Αποδοχή: Μειωμένη αποδοχή,
αντίσταση προς την πραγματική εμπειρία του πόνου
Αποδοχή του χρόνιου πόνου
Μετατόπιση της προσοχής / επανεστίαση
Αυξημένη δέσμευση και δράση στην κατεύθυνση των
αξιών
Συνέντευξη κινητοποίησης Αυτοαποτελεσματικότητα και προθυμία για αλλαγή:
Αρνητικές πεποιθήσεις σχετικά με την ικανότητα για
αντιμετώπιση και μειωμένη ετοιμότητα για αλλαγή
Αυξημένα κίνητρα για την αλλαγή ανθυγιεινών
συμπεριφορών και ξεκίνημα υγειών συμπεριφορών
Περιβαλλοντικές
παρεμβάσεις
Προγράμματα επιστροφής στην
εργασία
Περιβάλλον: Σύγκρουση, απαιτήσεις της εργασίας, βαριά
καθήκοντα
Βελτίωση των σχέσεων με τους άλλους
Αλλάζει και τροποποιεί το περιβάλλον εργασίας
Προσαρμογή στα Ελληνικά
Δρ Γεώργιος Λυράκος

24. Η επίδραση των γνωσιών (φαύλος κύκλος)
Ανάρρωση
Αντιμετώπιση
Όχι
πόνος
Αποφυγή
Αναπηρία
Μειωμένη
κινητικότητα
Κατάθλιψη
Φόβος κίνησης
ή τραυματισμού
Εμπειρίες πόνου
Καταστροφοποίηση
Πόνος στη
μέση

25. Η συμμετοχή του ασθενή
Οι ψυχολογικοί παράγοντες των πεποιθήσεων και των στάσεις
σχετικά με την ασθένεια και τη θεραπεία αποτελούν σημαντικούς
καθοριστικούς παράγοντες του αποτελέσματος. Ως εκ τούτου
εκπαιδεύουμε τον ασθενή σε στρατηγικές που αυξάνουν:
 την κατανόηση,
 την αίσθηση του ελέγχου,
τη συμμετοχή στη θεραπεία
Ένα παράδειγμα είναι γραπτά ημερολόγια διαχείρισης που έχουν
συμφωνηθεί μεταξύ ιατρού και ασθενούς.
 Η προσέγγιση αυτή στοχεύει να βοηθήσει τους ασθενείς να
«δράσουν οι ίδιοι ως ειδικοί στη διαχείριση της κατάστασή τους, με
την κατάλληλη υποστήριξη από την ιατρική και ψυχολογική
φροντίδα."

26. Χαρακτηριστικά της βραχείας ψυχολογικής
παρέμβασης
• Σύντομη, μίας συνεδρίας παρέμβαση
• Κατάλληλη για πιο πολύπλοκα προβλήματα, όπως στη δευτεροβάθμια
περίθαλψη
• Πραγματοποιείται μετά από παραπομπή του ασθενή από τους γιατρούς
• Αποτελεί την Ολοκληρωμένη λύση με τη συνήθη ιατρική φροντίδα
• Χρησιμοποιεί γνωστική κατανόηση του άγχους για την υγεία
• Ελαχιστοποιεί τις αρνητικές πλευρές της εμπειρίας των ασθενών
• Ενισχύει τις θετικές πλευρές της εμπειρίας των ασθενών
• Παρέχει σαφείς εξηγήσεις και διαβεβαιώσεις στον ασθενή

27. Ψυχοεκπαίδευση, Συμβουλευτική και
γνωσιακή - συμπεριφορική ψυχοθεραπεία
› Η εφαρμογή ψυχοεκπαιδευτικής προσέγγισης, η Συμβουλευτική
για θέματα υγείας αλλά και η γνωσιακή - συμπεριφορική
ψυχοθεραπεία είναι τρόποι παρέμβασης που συνδυάζονται με την
ιατρική θεραπεία με στόχο:
Την βελτίωση της ποιότητας ζωής και των ψυχολογικών επιπτώσεων
των χρόνιων ιατρικών παθήσεων.
Την μείωση του στρες του θυμού και της κατάθλιψης που
εμφανίζεται στους ασθενείς αυτούς λόγω της χρονιότητας των
συμπτωμάτων, της έντασης του πόνου και της καταστροφοποίησης
στην οποία καταφεύγουν λόγω των δυσλειτουργικών γνωσιών τις
οποίες εμφανίζουν οι ασθενείς αυτοί
 Αποτελούν ένα είδος παρέμβασης κοινό για τις περισσότερες
νόσους που ενέχουν χρόνιο πόνο
(Stroud et al. 2000)

28. • Επηρεάζουν τις σκέψεις
• Επηρεάζουν την φαντασία
Γνωστικές
•Έλεγχος λειτουργιών που
μεταβάλλονται από την
ψυχολογική κατάσταση
ατόμου
Μέθοδοι
συμπεριφοράς

29. Αφαίρεση
Φανταστικές Εικόνες (imagery)
Αλλαγή γνωσιών

30. Συζήτηση-Σύνοψη(Debriefing)
Χρήση Προτύπων
Διαλογισμός-
Αυτοσυγκέντρωση
Τεχνικές Αναπνοής
Προοδευτική μυϊκή
χαλάρωση
Κατευθυνόμενος
Οραματισμός-Θετική σκέψη