2. Thang điểm NIHSS
Thang đo đột quỵ của Viện Y tế
Quốc gia (National Institutes of
Health Stroke Scale, NIHSS) được
phát triển để giúp các bác sĩ đánh
giá một cách khách quan mức độ
trầm trọng của đột quỵ do thiếu
máu cục bộ một cách nhanh hơn
2
3. Thang điểm NIHSS
Gồm 11 mục với 13 phần khám:
1. Ý thức 5. Vận động tay 4đ x2
- 1a. Mức ý thức 3đ 6. Vận động chân 4đ x2
- 1b. Trả lời 2đ 7. Thất điều 2đ
- 1c. Thực hiện lệnh 2đ 8. Cảm giác 2đ
2. Vận nhãn 2đ 9. Ngôn ngữ 3đ
3. Thị trường 3đ 10. Nói khó 2đ
4. Liệt mặt 3đ 11. Thờ ơ 2đ 3
4. Thang điểm NIHSS
Nguyên tắc:
- Thực hiện đánh giá điểm từng mục theo đúng thứ tự đã liệt kê
- Ghi điểm từng mục ngay lúc khám xong mỗi phần
- Không quay trở lại thay đổi điểm số
- Làm theo hướng dẫn & cho điểm theo những gì BN làm được, chứ không phải những gì người
khám NGHĨ rằng BN có thể làm.
- Phải ghi điểm trong lúc khám và làm nhanh
- Không nên khuyến khích, lặp lại yêu cầu làm cho BN cố gắng đặc biệt, trừ trường hợp được chỉ
định.
- Nếu bất kỳ mục nào bị bỏ trống không đánh giá được, phải ghi giải thích rõ ràng trong bản ghi
điểm. Tất cả những phần bỏ trống này phải được chuyên gia xem xét thảo luận với người khám
4
5. Ca lâm sàng
Họ tên BN: TRỊNH NGỌC L. Giới tính: Nam Tuổi: 68
Địa chỉ: huyện Hóc Môn, TP.HCM
Ngày, giờ nhập viện: 19h ngày 21/11/2022
Ngày, giờ làm bệnh án: 21h ngày 21/11/2022
Lý do nhập viện: yếu nửa người (P)
Bệnh sử: Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân (BN) đang lau tường thì đột ngột yếu ½
người (P), nói đớ, méo miệng sang (T) kèm chóng mặt, không buồn nôn, không đau
đầu, không đau ngực, không khó thở -> nhập viện BV Thống Nhất
5
6. Ca lâm sàng
Tình trạng lúc nhập viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc được, nói đớ
- Da niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ
- Không phù
- Tim đều, phổi trong, không ran, cổ mềm
- Bụng mềm, ấn không đau
- Mạch: 84 l/p HA: 160/90 mmHg
- Nhiệt độ: 36,6 oC NT: 18 l/p
- SpO2: 98%
Chẩn đoán lúc nhập viện: đột quỵ não giờ thứ 4
6
7. Ca lâm sàng
Tiền sử:
- Bản thân:
+ Ngoại khoa:
● Mổ cắt túi mật
● Mổ gãy cổ xương đùi (do TNGT cách đây 20 năm)
+ Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
+ Thói quen:
● Hút thuốc 20 gói.năm
● Uống bia 2 lon / ngày
● Không dị ứng thức ăn, thuốc
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường 7
8. Ca lâm sàng
Khám lược qua các cơ quan: chưa ghi nhận bất thường
Sức cơ tay, chân (P): 4/5
Sức cơ tay, chân (T): 5/5
Babinski đáp ứng gập 2 bên
8
9. Đánh giá theo thang điểm NIHSS:
- 1a. Mức ý thức: 0đ
- 1b. Trả lời: 0đ
- 1c. Thực hiện lệnh: 0đ
- 2. Vận nhãn: 0đ
- 3. Thị trường: 0đ
- 4. Liệt mặt: 1đ
- 5. Vận động tay: tay trái 0đ, tay phải 1đ
- 6. Vận động chân: chân trái 0đ, chân phải 1đ
- 7. Thất điều: 0đ
- 8. Cảm giác: 0đ
- 9. Ngôn ngữ: 0đ
- 10. Nói khó: 0đ
- 11. Thờ ơ: 0đ
Tổng điểm: 3 điểm
9
10. 1. Ý thức
Gồm 3 mục khám:
1a. Mức độ ý thức
1b. Trả lời câu hỏi về mức ý thức (hỏi tháng và tuổi)
1c. Mệnh lệnh và ý thức (thực hiện 2 lệnh vận động)
10
11. 1. Ý thức
1a. Mức độ ý thức:
Điểm số:
Tỉnh 0
Ngủ gà 1
Lơ mơ 2
Hôn mê 3
11
12. 1. Ý thức
1b. Trả lời câu hỏi về mức ý thức:
Điểm số:
Hỏi về tháng hiện tại (1) và tuổi BN (2)
Trả lời đúng 2 câu 0
Trả lời chỉ đúng 1 câu 1
Trả lời không đúng cả 2 câu 2
12
13. 1. Ý thức
1c. Mệnh lệnh và ý thức:
Thực hiện 2 y lệnh: nhắm mắt và nắm tay
Điểm số:
Thực hiện đúng 2 y lệnh 0
Thực hiện đúng 1 y lệnh 1
Không thực hiện đúng 2 y lệnh 2
13
14. 2. Vận nhãn ngang
Chỉ đánh giá vận động mắt ngang, yêu cầu nhìn theo ngón tay
người khám
Cho điểm đối với các cử động mắt chủ động hoặc phản xạ (mắt
búp bê), nhưng không làm phản xạ nhiệt tiền đình.
Nếu BN có xu hướng bị lệch mắt về một bên nhưng có thể khắc
phục bằng vận nhãn chủ động hoặc phản xạ -> 1 điểm
BN xoay mắt 1 bên, có thể đưa mắt sang đối bên hoặc bị liệt thần
kinh vận nhãn ngoại biên đơn độc (dây III, IV, hoặc VI) -> 1 điểm
BN xoay mắt 1 bên, không thể đưa mắt sang đối bên -> 2 điểm
BN hôn mê -> 2 điểm
Có thể khám được vận nhãn ở tất cả các BN mất ngôn ngữ. Với các
bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu, băng mắt, bị mù sẵn, hoặc các
rối loạn thị lực, thị trường, cần khám bằng vận nhãn phản xạ và dựa
vào đó quyết định mức điểm.
Tạo sự tiếp xúc bằng mắt với bệnh nhân sau đó di chuyển quanh
BN từ bên này sang bên kia và ngược lại đôi khi làm bộc lộ rõ liệt
một phần chức năng nhìn.
Điểm số:
0 = Bình thường
1 = Liệt vận nhãn một phần: bất
thường vận nhãn ở một hoặc cả hai
mắt, nhưng không có lệch mắt hoàn
toàn hoặc liệt vận nhãn toàn bộ.
2 = Lệch mắt hoàn toàn hoặc liệt vận
nhãn toàn bộ, không khắc phục được
bằng phản xạ mắt búp bê
14
15. 3. Thị trường
Thị trường là gì?
Thị trường là khoảng không gian
mắt quan sát được khi nhìn vào
một điểm cố định.
15
16. 3. Thị trường
Khám thị trường như thế nào?
- Thị trường đối chiếu: người khám đứng trước
mặt bệnh nhân cách khoảng 50 – 60 cm và đưa
tay ra bên khoảng 60 cm giữa người khám và bệnh
nhân. Yêu cầu bệnh nhân che 1 mắt lại, ví dụ mắt
P, người khám cũng che mắt đối diện với mắt bệnh
nhân che. Bây giờ thị trường của người khám và
bệnh nhân là trùng nhau. Đảm bảo bệnh nhân vẫn
nhìn thẳng vào mắt người khám, cử động nhẹ 1 -2
ngón tay và yêu cầu bệnh nhân nói hoặc chỉ về
phía các ngón tay khi chúng cử động.
- Thị trường ước lượng: khám tương tự nhưng
người khám có thể không cần che mắt mình, đánh
giá bằng cách ước lượng giới hạn thị trường của
người bệnh ở các góc rồi so sánh với giá trị bình
thường.
16
17. 3. Thị trường
Đánh giá thị trường theo thang điểm
NIHSS:
● Bình thường: 0 điểm
● Góc manh: 1 điểm
● Bán manh đồng danh: 2 điểm
● Bán manh đồng danh 2 bên: 3 điểm
17
18. 3. Thị trường
Một vài lưu ý khi khám thị trường:
- Bệnh nhân mất ngôn ngữ toàn bộ, không hiểu lệnh -> khám
bằng phản xạ thị mi
- Bệnh nhân hôn mê -> đánh 3 điểm
18
19. 4. Liệt mặt
Yêu cầu bệnh nhân nhe răng, nhăn trán, nhướng mày và nhắm mắt, có
thể làm mẫu cho BN bắt chước
Điểm số:
● 0 = vận động mặt đối xứng hai bên
● 1 = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, mất đối xứng khi cười)
● 2 = liệt một phần (liệt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn phần dưới mặt)
● 3 = liệt hoàn toàn nửa mặt một hoặc hai bên (không có vận động
mặt ở cả phần trên và phần dưới)
19
22. 5. Vận động tay
Đánh giá bệnh nhân: duỗi cánh tay (lòng bàn tay hướng xuống) vuông góc với thân
người khi ngồi hoặc 45 độ với thân người khi nằm ngửa trong 10 giây
Không thể đánh giá nếu bệnh nhân: cắt cụt chi hay cứng khớp
Điểm số:
● 0 = Không hạ thấp so với đối bên trong 10 giây
● 1 = Hạ thấp so với đối bên trong 10 giây
● 2 = Rơi xuống có lực kháng
● 3 = Rơi xuống không có lực kháng
● 4 = Không cử động
(T): tay trái (P): tay phải
22
24. 6. Vận động chân
Đánh giá bệnh nhân: nằm ngửa nâng chân tạo góc 30 độ với giường bệnh trong 5 giây
Không thể đánh giá nếu bệnh nhân: cắt cụt chi hay cứng khớp
Điểm số:
● 0= Không hạ thấp so với đối bên trong 5 giây
● 1= Hạ thấp so với đối bên trong 5 giây
● 2= Rơi xuống có lực kháng
● 3= Rơi xuống không có lực kháng
● 4= Không cử động
(T): chân trái
(P): chân phải
24
25. 7. Thất điều chi
Mục đích là tìm bằng chứng của tổn thương tiểu não một bên. Khám khi bệnh nhân mở
mắt, nếu có tổn thương thị trường thì đảm bảo thực hiện khám trong vùng thị trường
nguyên vẹn.
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và gót chân- đầu gối thực hiện cả hai bên, và đánh
giá là thất điều khi mức độ không tương xứng với mức yếu cơ.
- Đánh giá không có thất điều ở bệnh nhân không thể hiểu lệnh hoặc bị liệt hoàn
toàn.
- Chỉ trường hợp cụt chi hoặc cứng khớp mới ghi UN, và phải ghi rõ lý do.
- Trường hợp bị mù thì đánh giá bằng cách cho chạm mũi từ tư thế duỗi thẳng tay. 25
26. 7. Thất điều chi
Điểm số:
● 0 = không có
● 1 = có ở một chi
● 2 = có ở hai chi
● UN = cụt chi hoặc cứng khớp, ghi rõ lý do
26
27. 8. Cảm giác
Cảm nhận đau hoặc nhăn mặt khi châm kim, hoặc co rụt chi khi kích thích đau ở
người rối loạn ý thức hoặc mất ngôn ngữ
- Chỉ các BN mất cảm giác do đột quỵ mới được tính điểm và phải khám các
vùng cơ thể (cánh tay, chân, thân, mặt) đủ nhiều để đánh giá chính xác có
mất cảm giác nửa người hay không
- Chỉ cho 2đ khi mất cảm giác nặng hoặc hoàn toàn được chứng tỏ rõ ràng.
Do đó, các BN rối loạn ý thức nhẹ hoặc mất ngôn ngữ chỉ có thể 0đ hoặc 1đ
- Các BN bị đột quỵ thân não có mất cảm giác hai bên được cho 2đ
- Nếu BN không đáp ứng và liệt tứ chi thì cho 2đ
- BN mê (mục 1a được 3đ) thì được cho 2đ ở mục này 27
28. 8. Cảm giác
Điểm số:
● 0 = bình thường, không mất cảm giác
● 1 = giảm cảm giác nhẹ đến trung bình: BN cảm nhận châm kim kém
nhọn hoặc cùn hơn ở bên bất thường; hoặc có mất cảm giác đau với
kim châm nhưng còn nhận biết có chạm vào
● 2 = giảm cảm giác nặng hoặc mất toàn bộ cảm giác: BN không nhận
biết được vật chạm vào mặt, tay, chân
28
29. 9. Ngôn ngữ
Các phần khám trước đã cung cấp nhiều thông tin về sự thông hiểu của BN.
Phần này khám thêm bằng cách yêu cầu BN mô tả những gì xảy ra trong bức
tranh đính kèm, gọi tên những vật trong trang hình khám định danh và đọc
những câu trong trang in đính kèm
- Nếu BN mất thị giác, có thể khám bằng cách yêu cầu BN xác định các vật
đặt trong lòng bàn tay, nói lặp lại hoặc tự nói
- Với BN có ống nội khí quản thì yêu cầu họ viết
- Các BN hôn mê (mục 1a = 3đ) được chấm 3đ ở mục này
- Người khám phải chọn mức điểm phù hợp cho BN lơ mơ hoặc kém hợp tác,
nhưng 3đ chỉ dành cho người hoàn toàn câm lặng và không làm theo bất kỳ
mệnh lệnh vận động một động tác nào 29
30. 9. Ngôn ngữ
Điểm số:
● 0 = bình thường, không mất ngôn ngữ
● 1 = mất ngôn ngữ nhẹ đến trung bình, vẫn nêu được ý cơ bản: mất lưu loát hoặc
thông hiểu ít, nhưng không làm hạn chế hình thức diễn đạt hoặc ý cần diễn tả; dù BN
khó/không thể nói chuyện rõ ràng về các hình ảnh được cho xem do giảm khả năng
nói và/hoặc hiểu. VD khi BN mô tả các hình đính kèm, người khám có thể xác định
được BN đang nói về bức tranh nào hoặc vật gì
● 2 = mất ngôn ngữ nặng, câu ngắn rời rạc, khó đoán được ý: các giao tiếp được diễn
đạt đứt đoạn, người nghe phải cố liên tưởng, hỏi lại, suy đoán. Lượng thông tin có thể
trao đổi rất hạn chế, người nghe rất khó giao tiếp. Người khám không thể xác định
được BN đang nói về cái gì trong những hình đính kèm cho BN xem
● 3 = câm lặng, mất ngôn ngữ toàn bộ: không nói được một cách hữu dụng hoặc không
hiểu được lời nói
30
31. 9. Ngôn ngữ
Cho BN xem bức tranh
này và yêu cầu họ mô
tả những gì đang xảy
ra
31
32. 9. Ngôn ngữ
Cho BN xem hình này và yêu
cầu họ gọi tên các đồ vật
trong đó
32
33. 9. Ngôn ngữ
Yêu cầu BN đọc hoặc lặp lại các câu sau đây:
- Bạn biết làm sao
- Xuống tới đất
- Tôi đi làm về
- Gần cái bàn trong phòng ăn
- Họ nghe ông ấy nói trên đài tối qua
33
34. 10. Nói đớ (rối loạn khớp âm) (dysarthria)
- Nếu nghĩ BN bình thường, cần đánh giá đủ lượng lời nói bằng cách yêu cầu đọc
hoặc nói lặp lại các từ trong danh mục đính kèm.
- Nếu BN bị mất ngôn ngữ nặng, có thể đánh giá thông qua độ rõ khớp âm khi BN
tự nói.
- Chỉ khi BN có nội khí quản hoặc có các cản trở vật lý khác không nói được mới
ghi UN (không khám được), và người khám phải ghi chú rõ lý do.
- Không nói cho bệnh nhân biết tại sao lại kiểm tra họ như vậy.
- Nếu nghĩ BN bình thường cần đánh giá đủ lượng lời nói bằng cách yêu cầu đọc
hoặc nói lặp lại các từ trong danh mục đính kèm.
34
35. 10. Nói đớ (rối loạn khớp âm) (dysarthria)
Điểm số:
● 0 = Bình thường.
● 1 = Rối loạn khớp âm nhẹ - trung bình: BN phát âm không rõ ít nhất
một số từ và ở mức tệ nhất thì người nghe vẫn có thể hiểu được dù
có có chút khó khăn.
● 2 = Rối loạn khớp âm nặng; lời nói của BN biến dạng đến nỗi không
thể hiểu được với điều kiện không có hoặc không tương xứng mức
độ rối loạn ngôn ngữ; hoặc BN câm lặng / không phát âm được.
● UN = có nội khí quản hoặc các cản trở vật lý khác, ghi rõ:
35
36. 11. Thờ ơ (sự triệt tiêu)
Các phần khám trước có thể đã cho đủ thông tin để xác định có thờ ơ một bên hay không.
Test "triệt tiêu với 2 kích thích đồng thời". BN có thể phát hiện ra 1 kích thích bên phía bên khi
hiện diện 1 mình, nhưng khi kích thích đồng thời cả hai bên, chỉ có kích thích ở phía bên không
bệnh mới được BN nhận biết
Nếu BN bị rối loạn thị giác nặng không thể đánh giá kích thích thị giác đồng thời hai bên, và kích
thích da bình thường, cho điểm 0.
Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ nhưng biểu hiện có chú ý cả hai bên, điểm chấm cũng là 0.
Nếu có thờ ơ thị giác không gian hoặc mất nhận biết bệnh nửa thân có thể coi là bằng chứng bất
thường.
Vì chỉ chấm bất thường khi thấy nó hiện diện nên mục này luôn chấm điểm được.
36
37. 11. Thờ ơ (sự triệt tiêu)
Điểm số:
● 0 = không bất thường
● 1 = mất chú ý thị giác, xúc giác, thính giác, không gian, hoặc
bản thân, hoặc triệt tiêu khi kích thích đồng thời hai bên, xảy ra
ở một loại cảm giác.
● 2 = mất chú ý nửa thân nặng hoặc triệt tiêu xảy ra ở nhiều hơn
một loại cảm giác. Không nhận biết bàn tay của mình hoặc
chiều hướng về không gian một bên.
37
38. Tổng kết NIHSS
Đánh giá khiếm khuyết thần kinh theo điểm NIHSS:
- >25 điểm: khiếm khuyết thần kinh rất nặng
- 15-24 điểm: khiếm khuyết nặng
- 5-14 điểm: khiếm khuyết trung bình
- <5 điểm: khiếm khuyết nhẹ
38
39. Tổng kết NIHSS
Đánh giá mức độ nặng của cơn đột quỵ theo thang điểm NIHSS:
- 21-42 điểm: đột quỵ nặng
- 16-20 điểm: đột quỵ trung bình - nặng
- 5-15 điểm: đột quỵ trung bình
- 1-4 điểm: đột quỵ nhẹ
- 0 điểm: không có dấu hiệu đột quỵ
39
40. Cận lâm sàng hiện có
ECG:
- Nhịp xoang 80 l/p
- ST chênh lên V1 - V4
40
