“LA COMPETENCIA GARGANTA DE FUEGO 2da EDICIÓN 2015”

1. FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FECHA: __________________________________
NOMBRES: ________________________________
APELLIDOS: ________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________
NUMERO CEDULA:__________________________
NOMBRE Y APELLIDOS: __________________________________
NÚMERO DE CÉDULA: ________________________________
TELF. CELULAR PADRE O APODERADO: ________________________________
CATEGORÍA: _________________________
EDAD: _________________________
FIRMA
CONOCIMIENTO DE RIESGO
Al inscribirme en la “LA COMPETENCIA GARGANTA DE FUEGO 2da EDICIÓN 2015” reconosco los riesgos
de participar en competencias de esta naturaleza, eximo de toda responsabilidad hacia mi persona, a los
organizadores, a la parte médica , a las marcas auspiciantes, a los lugares públicos o privados por donde
se realice la competencia y a terceras personas involucradas directamente o indirectamente con el organ-
izador en casi de que yo sufra un accidente,ocurrido durante la carrera. Aceptotodo tratamiento de la pa-
rte médica que concidere necesario adinistrarme para mi bienestar y recuperación, doy mi consentimiento
informado para que se solicite dicha movilizacion en caso de que YO no pudiere hacerlo.
PERMISO PARA MENORES DE 18 AÑOS: EL Padre o Apoderado, reconozco haber leído el conocimiento
de riesgo y me adhiero a todo lo estipulado en el mismo. Permito a mi representado pueda participar
bajo mi responsabilidad en la Carrera “LA COMPETENCIA GARGANTA DE FUEGO 2da EDICIÓN 2015”
y bajo mi firma lo escribo.
FIRMA