2. TEMARIO
1. Obtención y presentación del interrogatorio
2. La exploración física
3. Vigilancia del desarrollo
4. Trastornos del desarrollo
5. Inmunizaciones
6. Alimentación del lactante
7. Cuidados del recién nacido sano
3. Obtención y presentación del interrogatorio
• Se pide siempre al paciente o a sus padres una descripción de sus molestias y
se registran sus mismas palabras. Si se empieza con un interrogatorio abierto
es posible identificar detalles que podrían pasarse por alto si el médico se
enfoca demasiado pronto en preguntas dirigidas.
• La edad y sexo del paciente, así como la duración de los síntomas, deben
registrarse junto con la descripción de las características del síntoma
principal.
4. • PARA TENER EN CUENTA: los pediatras más experimentados señalan
que la información clave para un diagnóstico se obtiene con la narración del
propio paciente. A menudo, el examen físico y las pruebas de laboratorio
permiten confirmar lo que sugiere el interrogatorio.
5. Evolución del padecimiento actual
• Se registra quién proporcionó la información para el interrogatorio (p. ej., el
paciente, sus padres, el tutor). Se establece una cronología clara y concisa de
los hechos más importantes en torno al problema, cuándo empezó, si ha
cambiado con el tiempo y qué pruebas y medidas terapéuticas se han
aplicado. Se incluyen los datos negativos clave que podrían ser útiles para el
diagnóstico diferencial.
6. Antecedentes clínicos
• Antecedentes prenatales: edad de la madre y número de embarazos; duración
de la gestación; atención prenatal, sangrado anormal, enfermedades o
exposición a enfermedades, así como medicamentos o sustancias ingeridas
(alcohol, drogas, tabaco) durante el embarazo.
7. • Antecedentes perinatales: peso al nacer; duración del trabajo de parto; tipo de
parto, inducción, anestesia o fórceps; complicaciones; calificación de Apgar si
se conoce.
• Antecedentes neonatales: tiempo y lugar de hospitalización (cunero o sala de
cuidados intensivos); antecedente de complicaciones como ictericia,
problemas respiratorios; características de la alimentación.
8. • PARA TENER EN CUENTA: los detalles de los antecedentes perinatales
suelen incluirse sólo cuando son pertinentes, pero por regla general se
incluyen para todos los niños menores de 2 años de edad.
• Antecedentes del desarrollo: edad en que se presentó sonrisa social inicial,
capacidad para rodar, sentarse, mantenerse de pie y controlar los esfínteres;
aumento de peso y talla. En caso de retraso, definir edad aproximada de
adquisición de habilidades motoras, verbales y sociales.
9. Antecedentes de comportamiento: partir de los aspectos menos sensibles hacia
los más delicados. Alguna ayuda nemotécnica puede ser útil para estructurar la
entrevista con un adolescente:
• Escuela: grados, preferencias/aversiones y planes para el futuro
• Hogar: otras personas presentes y relaciones familiares
• Actividades: amistades y pasatiempos
• Depresión: emociones, confidentes, ideación suicida/intento de suicidio
• Abuso de sustancias: exposición o consumo habitual de drogas, tabaco y
alcohol
• Sexualidad: parejas, uso de anticonceptivos y antecedentes de enfermedades
de transmisión sexual (ETS) Seguridad: violencia y acceso a armas
10. • Inmunizaciones: tipo y fecha de vacunación, fecha de aplicación de refuerzos
y resultado de prueba reciente para tuberculosis.
• PARA TENER EN CUENTA: cuando se anota en la historia clínica del
paciente que el esquema de inmunizaciones está “actualizado” no indica que
cumpla con los cambios recientes recomendados. Se proporcionará
información precisa siempre que sea posible.
11. • Antecedentes patológicos: enfermedades de la infancia, frecuencia estimada
de infecciones y hospitalizaciones.
• Antecedentes quirúrgicos: procedimientos, complicaciones y fechas.
12. Exploración por aparatos y sistemas
• Se evitará duplicar los antecedentes del padecimiento actual en esta sección del
interrogatorio.
• Cabeza: lesiones, cefaleas, alopecia e infecciones del cuero cabelludo.
• Ojos: agudeza visual; uso de anteojos; antecedentes de secreciones, lagrimeo
anormal o lesiones, así como operaciones previas.
• Oídos: agudeza auditiva y antecedentes de otitis, otorrea o cuerpos extraños. Nariz:
dificultad para respirar, secreción, sangrado y sinusitis infecciosa.
• Cavidad oral y faringe: frecuencia de infecciones faríngeas, problemas dentarios,
sangrado de encías, infecciones por herpes y úlceras.
13. • Pulmones: tolerancia al ejercicio (capacidad de mantener el ritmo de actividad
física respecto de sus compañeros), dificultad para respirar, tos (diurna o
nocturna), antecedentes de neumonía, sibilancias, dolores, hemoptisis,
exposición a tuberculosis y radiografías de tórax previas.
• Corazón: tolerancia al ejercicio; antecedentes de soplo; antecedentes de fiebre
reumática en el paciente o algún familiar; antecedentes de enfermedad de
Lyme u otras infecciones que pudieran afectar al corazón; sensación de
aceleramiento del corazón, disnea, ortopnea, palpitaciones o dolor torácico;
cianosis y edema.
• Aparato digestivo: apetito, cambios de peso corporal, problemas con los
alimentos (p. ej., alergia o intolerancia), dolor abdominal (localización,
intensidad, factores desencadenantes), hábitos intestinales (número y
características de las evacuaciones), ictericia, rectorragia.
14. • Aparato genitourinario: infecciones previas, frecuencia de la micción, disuria
y hematuria, características del chorro de orina, nicturia, secreción ureteral o
vaginal y edad de la menarca.
• Extremidades: dolor articular o muscular, fuerza muscular, inflamación y
limitación de los movimientos.
• Sistema neurológico: crisis convulsivas, debilidad, cefaleas, temblores,
anomalías en movimientos, desarrollo, desempeño escolar, hiperactividad.
• Piel: erupciones y tipo de jabón y detergente utilizados.
15. Antecedentes familiares
• Edad de los padres y hermanos Antecedentes patológicos de la familia: crisis
convulsivas, asma, cáncer, problemas de comportamiento, alergias,
enfermedades cardiovasculares, muertes no explicadas y trastornos de los
lípidos
• Muertes en la familia: causas y edad de fallecimiento
• Antecedentes sociales: otras personas que viven en la misma casa,
distribución de las áreas para dormir, estado civil y situación laboral de los
padres; disponibilidad de seguro médico
16. • PARA TENER EN CUENTA: cuando se sospeche de enfermedad
metabólica, es de gran importancia preguntar sobre muertes prematuras de
hermanos o primos. Cuando se sospeche de enfermedad infecciosa, es de
gran importancia saber si el paciente tuvo contacto con otras personas
enfermas.
17. Resumen
• Se resumen los principales acontecimientos que sustenten la presunción
diagnóstica, además de revisarse otras posibilidades diagnósticas por
descartar.
• Se explica a grandes rasgos el plan de estudio y manejo. Antes de la
presentación se debe analizar el diagnóstico y el plan de manejo, aun cuando
no se tenga certeza del mismo; es la forma de mejorar las habilidades
diagnósticas.
18. 2 La exploración física
Modo de hacer la exploración física
• La exploración física de los niños es tanto un arte como un procedimiento
científico, por lo cual se ha de hacer de la forma más productiva y menos
traumática posible.
19. • Para disminuir la ansiedad de los niños muy pequeños, se debe procurar que
la exploración se lleve a cabo con el niño sentado en el regazo o recargado en
el hombro de alguno de los padres.
• Si el niño parece ansioso, hable primero con el padre, para que el menor
tenga oportunidad de estudiarlo a usted; se debe hablar en voz baja y tono
amigable, los movimientos deben ser lentos y discretos, nunca súbitos ni
bruscos.
20. • De manera habitual, la exploración física se desarrolla y se registra por escrito
en el orden usual (como en el adulto), aunque no es forzoso seguir esa misma
secuencia al llevarlo a cabo. En general, con niños de 8 años o mayores la
exploración se facilita cuando se sigue la secuencia utilizada en el adulto, pero
con los más pequeños es importante examinar primero las zonas críticas
antes de que empiecen a llorar.
21. • Siempre se empieza con una inspección y después, en los más pequeños, con
algún síntoma específico; suele ser útil explorar el aparato o sistema
correspondiente, pero si no hay síntomas específicos, se palpan las fontanelas
y se auscultan los ruidos cardiacos y pulmonares. Las zonas más difíciles
(como oídos y cavidad bucal) se dejan para el final de la exploración.
22. Sitios de atención especial
Estado mental
• Dado que es común que los niños no puedan verbalizar sus síntomas, su
estado mental general es clave para definir el grado de enfermedad. ¿Sonríe o
juega? ¿Cómo interactúa con sus padres o hermanos? Es importante
distinguir entre el niño que sólo está cansado y el letárgico (difícil de
despertar), así como entre el malhumorado, fácil de consolar, del
verdaderamente irritable e inconsolable.
23. • PARA TENER EN CUENTA: los niños pequeños febriles y malhumorados
suelen ser mucho más agradables cuando baja la temperatura, pero no es fácil
reconfortar a un niño con meningitis tomándolo en brazos; de hecho, podría
llorar más al cargarlo en los brazos.
24. Estado de hidratación
• Las características físicas compatibles con deshidratación incluyen
taquicardia, hipotensión, hundimiento de la fontanela, sequedad de
membranas mucosas, disminución de la turgencia de la piel y aumento del
tiempo de llenado capilar (>2 segundos).
25. SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA
Temperatura
• La temperatura corporal es más variable en los niños que en los adultos y
puede aumentar dependiendo de la hora (p. ej., al final de la tarde) o después
de alguna actividad vigorosa, por estados emocionales o incluso al comer.
26. • La temperatura oral normal del niño es similar a la del adulto, en general,
37°C; la rectal suele ser 1°C más elevada que la equivalente oral, y la axilar
(método menos preciso), típicamente 1°C más baja.
• Los resultados de los estudios de confiabilidad de los termómetros
timpánicos varían y suelen utilizarse en niños mayores de bajo riesgo
27. • PARA TENER EN CUENTA: se considera que un lactante o preescolar con
temperatura de 39 a 40.5°C tiene fiebre, aun con una infección menor. Por el
contrario, la temperatura de un recién nacido enfermo puede ser incluso más
baja de lo normal.
28. Pulso
• En un lactante, la palpación de la frecuencia del pulso debe ser sobre la
arteria braquial, en tanto que en niños de mayor edad o en adultos, la muñeca
suele ser el lugar ideal.
• En general, el pulso fluctúa entre 120 y 160 latidos por minuto en el recién
nacido y disminuye gradualmente conforme el menor crece. La frecuencia
cardiaca típica del adolescente es de entre 70 y 80 latidos por minuto.
29. • PARA TENER EN CUENTA: en lactantes y niños el pulso responde con
mucha mayor claridad que en el adulto ante la enfermedad, el ejercicio y
situaciones de estrés.
30. • Frecuencia respiratoria
• La medición más precisa se consigue con el paciente dormido. En lactantes y
niños pequeños, la respiración predominante es diafragmática; la frecuencia
respiratoria puede determinarse contando los movimientos abdominales. En
niños mayores y adolescentes se deben observar en forma directa los
movimientos torácicos.
31. • PARA TENER EN CUENTA: los lactantes suelen presentar “respiraciones
periódicas” o periodos breves de respiración rápida seguida de algunos
segundos sin respiración. Las pausas de 10 segundos o más son anómalas.
32. Presión arterial
• Para una medición precisa de la presión arterial, es crítico que el paciente esté
relajado. Se les explica a los niños pequeños que el “globo” les apretará el
brazo y se les invita a observar la aguja o la pantalla de lectura.
33. • También es importante el ancho del manguito; conviene optar por el que
cubra de 50 a 75% de la longitud del brazo, pues si es demasiado estrecho
puede aumentar artificialmente la lectura de la presión arterial.
• Si preocupa la posibilidad de una cardiopatía, es conveniente medir la presión
arterial en las cuatro extremidades. Se comparan los valores de presión
arterial obtenidos con los valores de referencia estandarizados por edad y
sexo.
34. Talla (estatura)
• Para la medición de la talla, se coloca al lactante en una mesa firme; los pies
se sostienen contra la superficie de lectura, manteniendo las rodillas
extendidas. Con un dispositivo móvil se sujeta la cabeza del bebé para medir
la talla en posición de decúbito.
35. • Los niños >2 años pueden medirse con el niño de pie, recargado en una
superficie plana, mirando al frente y con el occipucio, los hombros, glúteos y
tobillos contra un tablero vertical de medición.
36. Peso
• Ya es costumbre que los lactantes se pesen sin ropa. Para pacientes en
quienes ligeras variaciones de peso sean importantes, conviene utilizar
sistemáticamente la misma báscula, de preferencia a la misma hora del día.
• Al graficar el IMC para la edad, los proveedores de atención de la salud
pueden identificar oportunamente a los pacientes con riesgo de
sobrepeso/obesidad.
37. Craneo
• Perímetro cefálico La exploración del cráneo se inicia con la medición del
perímetro cefálico, tomando como referencia el punto más alto de la
protuberancia occipital, en la región posterior, y el centro de la frente, en la
anterior.
38. • La microcefalia (cabeza pequeña) puede ser resultado de anomalías como
craneosinostosis (fusión prematura de las suturas craneales) o alguna
infección TORCH congénita (toxoplasmosis, otras infecciones, rubeola,
citomegalovirus y herpes simple).
• La macrocefalia (cabeza grande) puede ser causada por problemas como
hidrocefalia o una masa intracraneal.
39.
40.
41.
42. Hundimientos craneales
• Los hundimientos del cráneo pueden deberse a fracturas, pero en general se
trata de suturas (es decir, espacios de tejido membranoso que separan los
huesos del cráneo) y fontanelas (es decir, zonas donde se cruzan las
principales suturas; también se conocen como “molleras”).
• Las suturas craneales suelen superponerse en el recién nacido por la presión
intrauterina. Las suturas palpables muy anchas después de los 5 o 6 meses de
edad pueden ser indicio de hidrocefalia.
43. • La fontanela anterior comúnmente mide de 1 a 4 cm de diámetro al nacer y
suele cerrarse entre los 4 y los 26 meses, en tanto que la posterior, de 0 a 2
cm de diámetro al nacer, en general cierra hacia los 2 meses. Al describir las
fontanelas, se debe mencionar su estado (abierta o cerrada), tamaño y tono.
• Si al palparla con el bebé sentado está tensa o elevada, puede ser reflejo de
aumento de la presión intracraneal, en tanto que una fontanela deprimida
puede ser signo de deshidratación.
44. • PARA TENER EN CUENTA: al nacer, la fontanela anterior puede estar
aparentemente cerrada como resultado de la superposición de las suturas por
moldeamiento de la cabeza durante el trabajo de parto.
• La exploración de la fontanela anterior se intenta cuando el niño está
tranquilo y sentado en posición erguida.
