Pasien laki-laki berusia 47 tahun dirujuk ke IGD dengan keluhan perut membesar yang semakin memberat selama seminggu. Pasien didiagnosis menderita sirosis hati berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan peningkatan enzim hati. EKG menunjukkan ritme sinus normal.

1. LAPORAN JAGA
PPDS ILMU PENYAKIT DALAM
Kamis Malam, 15 Juli 2021
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Supervisor : dr. Siti Adewiyah, Sp.PD
Supervisor PINERE : dr. Islamuddin, Sp.PD
Third Call IGD Existing : dr. M. Firdaus Kamil
Third Call IGD Pinere : dr. Suprinardi
Second Call PDP : dr. Wahyu Budi Pratama
Second Call PDW : dr. Lisa Fariani
Second Call ISO+Pinere : dr. M. Riza Kurniawan
First Call PDP : dr. Putra Basmayus
First Call PDW : dr. Rossyta Febriana
First Call ISO : dr. Murdia
First Call Pinere 1 dan 3 : dr. Rina Syafrita
First Call Pinere 4 dan 6 : dr. T. Syahrizal Fahmi
First Call Pinere ISO : dr. Akmal Fachrial Riza
First Call IGD : dr. Zaid Kadri
dr. Zulfikar
Firs Call IGD Pinere : dr. Rianda Akmal

2. IDENTITAS
• Nama : Tn. SA
• Usia : 47 tahun
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Status pernikahan : Kawin
• Alamat : Aceh Besar
• Pendidikan terakhir : Diploma IV
• Agama : Islam
• No RM : 1133468
Keluhan : Perut membesar yang semakin memberat sejak 1 minggu
2

3. • Perut semakin membesar dan terasa menyesak yang
semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
• Mata tampak kuning
• Pucat dan lemas
• Perut terasa semakin cepat penuh setelah makan
sehingga membuat pasien tidak nyaman
• Demam tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak
ada, batuk tidak ada. Tidur dapat menggunakan 1-2
bantal. Bangun tidur karena sesak atau batuk tidak ada.
Cepat lelah dikeluhkan
• Mual, muntah tidak ada. Riwayat muntah hitam atau
muntah darah tidak ada.
• Penurunan nafsu makan dikeluhkan semakin memberat,
pasien hanya makan 3-4 sendok setiap kali makan karena
terasa cepat kenyang dan perut terasa cepat penuh
• Sulit tidur di malam hari tidak dikeluhkan.
• Kaki bengkak tidak dikeluhkan
• BAK seperti teh pekat dengan frekuensi 4-5 x/hari
dengan volume ½-1 aqua gelas/BAK
• BAB tidak ada selama 1 hari, riw. BAB hitam/ BAB darah
segar tidak ada
• Sejak 6 bulan terakhir pasien sudah 3 kali dirawat dan
dilakukan punksi cairan asites sebanyak 2 kali dalam 6
bulan terakhir. Pasien sudah didiagnosa sirosis hepatis
sejak 6 bulan lalu.
• Pasien sudah terpasang pigtail catheter
IGD
• Perut membesar yang memberat sejak 1 minggu
yang lalu, perut membesar secara perlahan-lahan.
perut terasa penuh dan menyesak ke ulu hati.
• Mata terlihat kuning, hal ini disadari sejak 6 bulan
terakhir, hal tersebut disadari setelah diberitahu
oleh istrinya.
• Demam tidak ada.
• Sesak nafas, nyeri dada tidak dikeluhkan. Nyeri di
ulu hati tidak ada. Nyeri perut tidak ada.
• Mual dan muntah tidak ada. Riw muntah hitam/
muntah darah tidak ada.
• Penurunan nafsu makan ada, hanya sanggup
menghabiskan ½ porsi makannya, karena perut
terasa cepat penuh dan cepat kenyang setelah
makan
• BAK warna kuning pekat seperti teh, nyeri saat BAK
tidak ada, frekuensi BAK 4-5 x/hari, volume BAK
1/2-1 aqua gelas/ BAK
• BAB hitam tidak ada.
• Bengkak di kedua kaki tidak ada
• Gangguan pola tidur tidak ada
• Riwayat sakit kuning tidak ada
• Riwayat tranfusi darah tidak ada
1 minggu SMRS
Anamnesis

4. Riwayat Pemakaian Obat:
Lansoprazole 2x30mg
Sucralfat 3x30ml
Furosemid 1x40mg
Spironolakton 2x100mg
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit kuning tidak ada
Riwayat DM dan HT (-)
Riwayat minum OAT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang
menderita sakit seperti pasien
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan :
Pasien seorang karyawan swasta
Riwayat minum alkohol dan narkoba
suntik disangkal
Pasien hidup dengan istri dan 3 orang
anak
Pasien berobat dengan BPJS

5. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 100/70 mmHg
• N : 84 x/menit, regular, tekanan/volume cukup
• RR : 20 x/menit, reguler
• T : 36,6 °C
• BB saat ini : 58 kg (dengan asites grade 2)
• Estimasi penambahan BB karena asites grade 2 : 7-9 kg
• Maka BB tanpa asites : 50 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 19,5 kg/m2 (Normoweight)
• Lingkar perut : 110 cm
5

6. PEMERIKSAAN KEPALA
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat
(+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Sinus
paranasalis &
hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-),
Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
Terdapat sisa darah yang telah kering dikedua lubang hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa Basah (+), sub lingual
ikterik (+), atropi papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan

7. PEMERIKSAAN LEHER
Tekanan Vena
Jugularis
JVP R-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah
bening
Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
servikal dalam, supraklavikula tidak teraba
Arteri karotis Bruit (-)

8. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri, thrill
(-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea
midklavikula sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis
dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 > BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)

9. PEMERIKSAAN THORAKS DEPAN
9
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), ginekomastia (-)
spider nevi (+)
Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), ginekomastia (-),
spider nevi (+)
Palpasi Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri
Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
vesikuler vesikuler
Suara
tambahan
wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (-)

10. PEMERIKSAAN THORAKS BELAKANG
10
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, benjolan(-), tulang
belakang normal
Simetris, benjolan(-), tulang
belakang normal
Palpasi Emfisema subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-), SF
kanan=kiri
Emfisema subkutis (-), benjolan(-
), nyeri tekan (-), SF kanan=kiri
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
vesikuler vesikuler
Suara
tambahan
wheezing (-/-), rhonki (-/-) wheezing (-/-), rhonki (-/-)

11. ABDOMEN
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (+), pergerakan peristaltik
abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), defance muscular (-), massa (-), Undulasi (+), spleen dan
hepar sulit dinilai, fluktuatif (-), renal tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-
), Ludwig sign (-) murphy sign (-), mc burney sign (-)
EKSTREMITAS
Ektremitas superior Motorik : 5555/5555
Palmar eritema (+/+)
Udem : -/- , ikterik (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-), flapping
tremor (-)
Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555
Palmar eritema (-/-)
Udem : -/- , ikterik (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)

12. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RZUDZA 15/7/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 10,5 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 35 45 - 55 %
Eritrosit 4,3 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 134 150 - 450 103/mm
Leukosit 10,2 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 97 80 - 100 fl
MCH 28 27 - 31 pg
MCHC 36 32 - 36 %
Eosinofil 0 0 - 6 %
Basofil 0 0 - 2 %
Netrofil Batang 0 2 - 6 %
Netrofil Segmen 70 50 - 70 %
Limfosit 18 20 - 40 %
Monosit 12 2 - 8 %

13. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 143 < 200 mg/dL
Ureum 37 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 1,0 0,67 - 1,17 mg/dL
Natrium 131 132 - 148 mmol/L
Kalium 5,4 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 97 98 - 106 mmol/L
Calsium 8,1 8,6 – 10,3 mg/dl
PT/APTT 1,53/1,22
Anti HCV Negatif Negatif
HBsAg Reaktif Non reaktif
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 15/07/2021
Albumin 2,3 3,5-5,2 g/dL
Globulin 3,3 g/dL
Billirubin Total 12,78 0,3-1,2 mg/dL
Billirubin Direct 5,36 <0,52 mg/dL
Billirubin Indirect 7,42 mg/dL
SGOT 115 <35 U/L
SGPT 80 <45 U/L

14. 14
KEBUTUHAN KALORI
• BB : 50 kg, TB : 160 cm
• TEE = BEE x AF x BF
• BEE = 66 + (13, 7xBB) + (5xTB) – (6,8xU)
• BEE = 66 + (13,7 x 50) + (5x 160) – (6,8x 47) = 66 + 685 + 800 – 319,6 =
1231,4 kkal
• Faktor aktifitas: tirah baring: 1,2
• Faktor stres: 1,2
• TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1.231 x 1,2 x 1,2 = 1772 kkal = 1780 kkal
Kebutuhan karbohidrat 60% x 1780 kkal = 1068 kkal = 267 gr
Kebutuhan protein : 20% x 1780 kkal = 356 kkal =89 gr
Kebutuhan lemak 20% x 1780 kkal = 356 kkal = 39 gr

15. EKG 16 Juli 2021
15
• Irama : Sinus, reguler
• Heart Rate : 84 kali per menit
• Axis : Normoaxis
• Gel. P : 0,08 detik
• PR interval : 0,16 detik
• QRS kompleks : 0,04 detik
• Segmen ST : - Elevasi : (-)
- Depresi : (-)
Gelombang T : (-)
LVH : (-)
RVH : (-)
• AV block : (-)
• VES : (-)
• Kesimpulan : Sinus ritme HR 84 x/I,
Normoaxis

16. • Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : Resultan sadapan I : +9
Resultan sadapan aVF : +4

17. FOTO THORAKS AP (15/7/2021)
17
1. Identitas
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Foto : 15-07-2021
Marker : (+)
Klinis : perut membesar
2. Jenis Film (Posisi Foto) : Anteroposterior (AP)
Ditandai : clavicula tidak mendatar, scapula dalam lapangan paru,
dan tampak depan adalah costae anterior.
3. Kualitas Film:
- Inspirasi tidak cukup, sela iga 6 anterior sela iga 8 posterior
tampak jelas
- KV tinggi: Vertebra torakal terlihat jelas
- Simetris : vertebrae thorakalis sejajar dengan sternum di tengah
-Kesan : foto tidak layak baca
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak ada
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1.Jantung : CTR 52 %, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-), pinggang
jantung menghilang (+), gambaran double contour (-)
2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-), pelebaran bronkus
(-), pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), infiltrat (-), Kavitas (-),
nodul (-), penebalan pleura (-).
3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-), emfisema subkutis
(-), tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga melebar (-)
4. Mediastinum : tidak tampak massa
5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan sama dengan kiri, elevasi (-
), tenting (-), Flattening (-), udara bebas di bawah diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
KESIMPULAN : cardiomegaly

18. RINGKASAN
ANAMNESA
• Perut membesar 6 bulan yang lalu, terasa
menyesak yang memberat sejak 1 minggu yang
lalu SMRS
• Mata tampak kuning
• BAK seperti teh pekat
• BAB tidak ada selama 2 hari
• Nafsu makan menurun
• Gangguan pola tidur tidak ada.
• Pernah di lakukan parasintesis 2x dalam 6 tahun
VITAL SIGN
Hemodinamik stabil
BMI 19,5 kg/m2 (Normoweight)
LP 110 cm
18
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Sklera ikterik (+/+)
Thorak : Spider nevi (+)
Abdomen :Collateral Vein (+), undulasi (+), hepar
dan lien sulit dinilai
Ekstremitas: Superior: palmar eritem (+/+), flapping
tremor (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
• Trombositopenia: 134.000 /mm3
• Inverse albumin globulin (Albumin : 2,3 g/dL,
Globulin 3,3 g/dL)
• Bil.Total: 12,78, Bil.Direct: 7,42
• HbsAg Reaktif, anti HCV negatif
• PT/aPTT: 1,53/1,22
• SGOT: 115, SGPT: 80
• Ureum 37 mg/dL, kreatinin 1,0 mg/dL
2. EKG : Sinus ritme HR 84 kali per menit, normoaxis
3. Roentgen Thorax : Kardiomegali

19. 19

20. DAFTAR MASALAH
Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata
Childpugh C Related Hepatitis B
20

21. Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata Related Hepatitis B Childpugh C
Atas Dasar
1. Anamnesa
• Perut membesar 6 bulan yang lalu, terasa menyesak
dan penuh yang memberat sejak 2 minggu yang lalu
SMRS
• Mata tampak kuning
• Nafsu makan menurun
• Muntah hitam/ berdarah tidak ada
• BAK seperti teh pekat
• BAB tidak ada selama 2 hari, BAB hitam/berdarah
tidak ada.
• Riwayat parasintesis 2 kali
• Pucat lemas
• Riwayat sirosis hepatis 6 bulan terakhir
VITAL SIGN
Kesadaran : compos mentis TD: 100/60 mmHg, N 80
x/menit, RR 20 x/menit, T 36,6 °C
BMI 19,8 kg/m2 (Normoweight)
LP 110 cm
Urine out put ± 1200 cc/hari
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva pucat (+/+) Sklera ikterik (+/+)
Thorak : Spider nevi (+)
Abdomen : Collateral Vein (+), shifting dullness (+),
Undulasi (+), hepar dan lien sulit dinilai
Ekstremitas: Superior: palmar eritem (+/+), flapping
tremor (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
• Hb: 10,5 g/dl
• MCV/MCH/MCHC: 97/28/36
• Trombositopenia: 134.000 /mm3,
• Inverse albumin globulin
• Albumin/globulin : 2,3/3,3
• Peningkatan Bilirubin
• HbsAg Reaktif
• PT/aPTT normal
• SGOT/SGPT : 115/80
• Peningkatan SGOT, rasio de Ritis 115/80= 1,4
Dipikirkan kemungkinan suatu Sirosis Hepatis Stadium
Dekompensata Childpugh C Related Hepatitis B

22. Tatalaksana :
Non Farmakologis :
Diet Hati II 1700 kkal + hepatosol lola+ rendah garam
(<2 gr/hari)
Farmakologis :
•IVFD BCAA 1000 cc/24 jam
•Iv furosemide 20 mg /12 jam
•Iv lansoprazole 30mg/12jam
•Iv. Vit K 2mg/ 8jam
•Spironolaktone 2x100 mg
•Entecavir 1x 0,5 mg
•Lactulose syr 3 x 30 cc
•Curcuma 3x1 tab
•Koreksi albumin : (4 – 2,3) x 50 x 4 =  2 flash
albumin 25% 100cc
Planning Diagnosis :
• USG Abdomen
• Transient Elastography (fibroscan)
• Biopsi hati
• Endoskopi
• Analisa, sitologi, dan kultur cairan asites
• Urinalisa
Monitoring :
• Hemodinamik
• Hitung LP/BB per hari ( target penurunan BB 0,5-
1 kg/ hari)
• Pantau adanya perdarahan
• Evaluasi BAB per hari
• Evaluasi Albumin post koreksi
• Evaluasi Fungsi hati
• Balance cairan seimbang per 24 jam
Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
tentang penyakitnya bahwa pasien menderita
kerusakan hati.
• Menjelaskan kepada pasien tentang rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan dan obat-
obatan yang diberikan.
• Menjelaskan mengenai komplikasi keadaan yang
diderita pasien
• Menjelaskan mengenai kebutuhan transfusi darah
jika ada perdarahan massif
• Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya
screening Hepatitis B bagi keluarga yang lain.

31. PAPDI 2015

32. Sumber : PAPDI VI

33. Sumber : PAPDI VI

34. Sumber : PAPDI VI

35. Sumber : International
Ascites Club

36. 36
Sherlock's Diseases of the Liver and Biliary
System - 12th Edition (2011)

37. 37

38. 38
PAPDI Jiid VI

39. 39
Sherlock's Diseases of the Liver and Biliary
System - 12th Edition (2011)

40. 40
Sherlock's Diseases of the Liver and Biliary
System - 12th Edition (2011)

46. Fungsi Albumin
• Mempertahankan tekanan onkotik
• Memiliki afinitas rendah, sehingga menjadi pengangkut yang baik
untuk :
– Hormon-hormone endogen dan eksogen
– Bilirubin tidak terkonjugasi
– Obat-obatan
– Asam lemak dengan sifat antioksidan
• Berikatan dengan kalsium, tiroksin, kortisol, dan testosteron
• Marker status nutrisi dan keparahan penyakit pada pasien dengan
penyakit kronik atau penyakit kritis

47. Fungsi Albumin

48. Etiologi Hipoalbuminemia
• Penurunan sintesis albumin
– Sirosis
– Sindrom malabsrobsi
– Defisiensi nutrisi (berkurangnya intake)
– Penyakit kritis
• Peningkatan katabolisme
– Infeksi
– Sepsis
– Kanker
• Gangguan distribusi
– Hemodilusi
– Penurunan klirens limfatik
• Peningkatan klirens
– Renal : sindrom nefrotik
– Luka bakar berat
– Traktus GIT : enteropathy

50. Indikasi Pemberian
Albumin

51. Indikasi Pemberian Albumin yang Tidak Tepat

52. • Sintesis albumin hanya terjadi di hepar
dengan kecepatan pembentukan 12-25
gram/hari. Pada keadaan normal hanya 20-
30% hepatosit yang memproduksi albumin
• Albumin disintesis di jaringan hati,
konsentrasinya menurun sesuai dengan
perburukan sirosis

54. Terimakasih