Seminario de Integración neuromuscular propioceptiva en lesionados medulares

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Seminario de Integración
neuromuscular propioceptiva
en
lesionados medulares
Licenciada
Kathya Del Carmen Echevers Barría
Instituto de Ciencias de la Salud
17 de noviembre de 2017
VÍAS MÉDULA RES

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NEURONAS MOTORAS INFERIORES
N. MOTORAS DE ASTAS GRISES
ANTERIORES
MUSCULO ESQUELETICO
RAÍCES ANTERIORES DE NERVIOS
ESPINALES

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Reciben impulsos que descienden por
-Bulbo
-Puente
-Mesencefalo
-Corteza cerebral
-Raíces posteriores (fibras sensitivas)

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Fibras nerviosas que descienden en la S.Blanca
desde centros nerviosos supraespinales se
separan en haces.
• Neuronas supraespinales y sus facículos son
N. motoras superiores actividad motora
.

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30. VIA PIRAMIDAL

31. TRANSMISIÓN DE SEÑALES DESDE LA CORTEZA MOTORA A LOS
MÚSCULOS:
•Las señales motoras se transmiten:
•Directamente: desde la corteza hasta la médula a través del fascículo
corticoespinal.
Más dedicados a los movimientos detallados y bien diferenciados
segmentos distales de extremidades: manos y dedos.
•Indirectamente: Múltiples vías accesorias: ganglios basales, el
cerebelo, y diversos núcleos del tronco del encéfalo.

32. •La motilidad del tronco y las extremidades depende de la vía piramidal.
•Su origen está en los dos tercios superiores del área motora de la corteza cerebral
(circunvolución prefrontal).
•Termina en los núcleos de las astas anteriores de la médula (porción motora).
•Además se anexan fibras de las áreas 6 y 8,
áreas 3, 1 y 2 (sensitivas) y de la 5. También se
cree que los axones de las células de Best se
dividen dando varias ramas.

33. Características generales:
• Se origina en la corteza cerebral (área 4), en las
células gigantes de Betz.
• Es contralateral
• Su última neurona es la vía motora final común.
Vía Piramidal

34. Vía Piramidal
Comprende los haces:
• Córtico-medular (directo y cruzado)
y
• Córtico-nuclear

35. CORTEZA MOTORA
CAPSULA INTERNA
MESENCEFALO
PROTUBERANCIA
BULBO
RAQUIDEO

36. Haz córtico-medular
Primera neurona: La primera neurona de la vía motora
voluntaria, se encuentra en la circunvolución
frontal ascendente (Prerrolandica), en las
células piramidales o gigantes de Betz .
Aquí se originan todos los haces de la vía
piramidal .
AREA (4) MOTORA PRIMARIA

37. Haz córtico-medular
El axón de esta neurona desciende
por la cápsula interna de la sustancia
blanca hacia el pedúnculo cerebral.
CAPSULA INTERNA

38. Haz córtico-medular
Desciende por el pie peduncular por fuera del
haz córtico nuclear (geniculado).
HAZ PIRAMIDAL

39. Haz córtico-medular
Fragmentado por las fibras que cruzan a través
del puente de un hemisferio cerebeloso al otro,
atraviesan la protuberancia, determinando en su
cara anterior los rodetes piramidales.
HAZ PIRAMIDAL

40. Haz córtico-medular
Nuevamente reunido corre por la parte más
anterior del bulbo determinando las pirámides
anteriores.
HAZ PIRAMIDAL
El 80% de las fibras cruzan la
línea media determinando la
decusación de las pirámides y
formando en el cordón lateral
de la médula el haz piramidal
cruzado
(cruzado)

41. Haz córtico- medular
Nuevamente reunido corre por la parte más anterior
del bulbo determinando las pirámides anteriores.
HAZ PIRAMIDAL
El resto de las fibras sin cruzar
la línea media, siguen por el
cordón anterior de la médula
formando el haz piramidal
directo
(directo)

42. Haz córtico-medular
Segunda neurona:
El cuerpo de la segunda neurona de estas vías se
encuentra en uno de los núcleos del asta anterior
(según el grupo muscular que inerva). Esta neurona
es común a todas las vías motoras (vía motora final
común)
VIA MOTORA FINAL
COMUN
Los haces se diferencian
en la forma de llegar a esta
vía motora final común

43. Haz córtico-medular
Segunda neurona:
El axón de la primera neurona que corre por el cordón
lateral hace sinápsis con la segunda neurona (vía motora
final común) en el asta anterior. Esta neurona termina en el
órgano efector (músculo)
HAZ PIRAMIDAL
CRUZADO
(cruzado)

44. Haz córtico-medular
Segunda neurona:
El axón de la primera neurona que corre por el
cordón anterior cruza la línea media por la
sustancia blanca y hace sinápsis con la segunda
neurona (vía motora final común ) en el asta
anterior. Esta neurona termina en el órgano efector
.(músculo)
HAZ PIRAMIDAL
DIRECTO
(directo)
Muchas de estas fibras al final acaban cruzando al lado contrario de
la medula a la altura del cuello o de la región torácica superior.
Estas fibras pueden estar dedicadas al control de los movimientos
posturales bilaterales por parte de la corteza motora suplementaria

45. Haz Córtico-nuclear
(geniculado)

46. Haz córtico-nuclear
Primera neurona:
La primera neurona de la vía motora voluntaria para
los pares craneales se encuentra en la circunvolución
frontal ascendente (Prerrolandica), en las células
piramidales o gigantes de Betz. Se localiza en la parte
más inferior (pie) de esta circunvolución.
AREA (4) MOTORA PRIMARIA

47. Haz córtico-nuclear
Primera neurona:
El axón de esta neurona desciende por la
cápsula interna de la sustancia blanca hacia el
pedúnculo cerebral.
CAPSULA INTERNA

48. Haz córtico-nuclear
Primera neurona:
El axón de esta neurona desciende por la
parte media (rodilla) de la cápsula
interna.
CAPSULA INTERNA
BRAZOS POSTERIOR Y ANTERIOR

49. Haz córtico-nuclear
Segunda neurona:
Se ubica por dentro del resto de la vía y a partir de los
pedúnculos cerebrales, grupos de fibras cruzan la línea
media para hacer sinápsis en la segunda neurona que se
encuentra en los núcleos motores de los pares craneales
comenzando en el tercer par craneal.
HAZ CORTICO MEDULAR
MOTOR OCULAR COMUN

50. Haz córtico-nuclear
Segunda neurona:
Sigue descendiendo y emitiendo
haces que cruzan la línea media
llegando a los núcleos del IV, V,
VI, IX, X, XI y XII pares craneales .
HAZ CORTICO NUCLEAR

51. Haz córtico-nuclear
Segunda neurona:
Se agota en la mitad inferior del
bulbo en el núcleo del hipogloso
mayor, XII par craneal .
NERVIO HIPOGLOSO MAYOR XII
PAR

52. INTERROGATORIO
1. DOLOR
2. PARALISIS O PARESIA
3. LESIONES DE PIEL
4. EJERCICIOS
TECNICAS SEMIOLÓGICAS
1. INSPECCION
2. PALPACION
3. PERCUSION
4. MANIOBRAS ESPECIALES
ÀCTITUD DEL MIEMBRO
PIEL
LESIONES
RELIEVES OSEOS
HUESOS Y ART
TEMPERATURA
REFLEJOS
MINGAZZINI
BARRÉ
Exploración del Sistema Motor

53. REQUISITOS PARA REALIZAR LA
EXPLORACION
1. PACIENTE
2. AMBIENTE
3. EXAMINADOR
ELEMENTOS A VALORAR EN LA EXPLORACION
DEL
SISTEMA MOTOR
1. TONO MUSCULAR
2. TROFISMO
3. MOTILIDAD ACTIVA
4. TAXIA O COORDINACION MUSCULAR
5. FUERZA MUSCULAR
6. REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS
Exploración del Sistema Motor

54. ELEMENTOS A
EVALUAR
SUPERIOR INFERIOR
TONO MUSCULAR HIPERTONIA ATONIA
TROFISMO NO HAY ATROFIA ATROFIA
REFLEJOS HIPERREFLEXIA ARREFLEXIA
MOTILIDAD
PARALISIS
POLIMUSCULAR
PARALISIS DE
MUSCULOS
AISLADOS
Diferencias entre lesión de
Motoneurona Superior e Inferior

55. LESIONES

56. •La lesión de la primera neurona provoca una parálisis que, por la liberación
de los reflejos medulares tiene las características de hipertónica e
hiperrefléxica: los músculos están duros y los reflejos están exaltados
apareciendo incluso los reflejos patológicos como el de Babinski; a esta
parálisis se la conoce con el nombre de parálisis de primera neurona o
parálisis central o espástica.
•La lesión de la motoneurona o segunda neurona da lugar a una parálisis
que se acompaña de hipotonía e hiporreflexía pues los reflejos medulares
también se hallan comprometidos. Al mismo tiempo, la función trófica
medular queda también anulada produciéndose por ello una atrofia muscular.
A este tipo de parálisis se les denomina parálisis de segunda neurona,
periférica o fláccida.

57. LESION 1 neurona
- HIPERTONIA
- HIPERREFLEXIA
- R. PATOLOGICOS
LESION 2 neurona
- HIPOTONIA
- HIPORREFLEXIA
- AUSENCIA DE R. P.

58. Las consecuencias clínicas de las lesiones de la vía piramidal dependen del nivel en que
se encuentre la lesión. En general podemos distinguir las afectaciones de esta vía en los
siguientes niveles:
A) A nivel del área motora: si es en un sólo hemisferio, sólo se afectarán las
extremidades contralaterales a esta área (debido a que un hemisferio se encarga de
la musculatura del lado contrario). El tronco y la cabeza quedarán indemnes, pues
reciben fibras de ambos hemisferios. En resumen, se producirá hemiplejía
contralateral de las extremidades. Normalmente y debido a la extensión del área
motora sólo se afecta una extremidad, inferior o superior, será una monoplejía
contralateral. Otras veces incluso sólo se afecta una mano, un dedo, etc.
B) A nivel de la cápsula interna: sabemos que a este nivel las fibras pasan muy
agrupadas, entonces una pequeña lesión afectará a toda la vía. El tronco es difícil
que se paralice, pues está representado en ambos hemisferios, lo corriente es la
parálisis de extremidades porque sólo están relacionadas con un sólo hemisferio
(hemiplejía contralateral).
Clinica de las lesiones de la Vía
Piramidal

59. C) A nivel del mesencéfalo: se produce hemiplejía contralateral acompañada de
parálisis homolateral de la musculatura intrínseca del ojo, debido a la proximidad del
núcleo del motor ocular común o III par, aparece el síndrome de Weber.
D) A nivel de la protuberancia: los núcleos del puente producen una disociación
de la vía piramidal, por lo que es difícil una consecuencia importante por lesión a este
nivel. El núcleo del facial y el del motor ocular externo debido a su vecindad pueden
lesionarse, entonces aparece hemiplejía contralateral con alteraciones de la mímica de
la cara y movimientos oculares: síndrome de Gübler.
E) A nivel del bulbo: Hemiplejía contralateral y por vecindad del XII par, parálisis de
los músculos de la lengua, síndrome de Jackson.

60. SIND. DE WEBER
SIND. DE GUBLER
SIND. DE JACKSON

61. F) Lesión de la decusación piramidal: en este punto consideraremos que las
fibras de la extremidad inferior se decusan antes (o por encima) que las destinadas a los
miembros superiores, según esto las fibras de las extremidades inferiores quedan
externamente a las fibras de los miembros superiores. El esquema adjunto muestra la
localización de las lesiones y sus consecuencias.

62. PARAPLEJIA
HEMIPLEJIA CRUZADA
PLEJIA BIBRAQUIAL
Decusación

63. VIA
EXTRAPIRAMIDAL

64. Via extrapiramidal
Integrado
Vias de
trayecto corto
Cerebelo y
medula
espinal
Vias de
proyeccion y
asociacion
Zona cortical
cerebral o
extrapiramidal
Nucleos
subtalamicos
Nucleos
optostriados
• Cuerpo de
Luys
• Locus Níger
• Núcleo rojo
• Otros centros
• Talamo optico
• Cuerpo estriado
Nucleo caudado y
lenticular
Circuito inhibidor cortico estriado

65. Funciones
Tono muscular
Movimientos automáticos
Movimientos asociado

66. Vía rubroespinal
Se origina en el
núcleo rojo del
mesencéfalo
Recibe fibras
aferentes de la
corteza motora y
cerebelo
Axones Núcleo rojo
Se cruza desucación
tegmental ant.
Desciende hasta la
ME a través de la
protuberancia y
bulbo raquídeo
Cordón blanco
lateral ME
Sinapsis con
neurona asta gris
ME

67. • Control sobre los músculos flexores de los
miembros, siendo excitador para las neuronas
motoras de esos músculos
Funciones

68. Vía tectoespinal.
Se originan en
coliculo superior del
mesencéfalo
Sustancia gris.
Se cruzan
decusación
tegmental post.
Llegan a la ME por el
cordón blanco ant.
De la ME (prox
fisura media ant.)
Terminan en el asta
gris anterior
cervical.

69. • Mediador de movimientos reflejos en
respuesta a estímulos visuales
Funciones

70. Tracto
Vestibuloespinal
Recibe información de
sistema laberintico,
vía vestibular y
cerebelo.
Núcleo vestibular
(puente y medula
oblongada)
Axones del núcleo
vestibular descienden
homolateral por el
medula oblonga
Cordón blanco
anterior de la ME
Sinapsis en el asta gris
anterior de la ME

71. • Recibe información del sistema laberinticos,
vía vestibular y cerebelo, excitador y control
de los músculos extensores en la postura
Funciones

72. Tracto Reticuloespinal
Protuberancia
(reticuloespinal
pontino)
Axones directos hacia
la ME
Formando t.
pontorreticuloespinal
Desciende por el
cordón blanco
anterior.
Medula oblonga
(Reticuloespinal
bulbar)
Axones cruzados y
directos hacia la ME
Formando t.
bulborreticuloespinal
Desciende por cordón
blanco lateral.
Ingresan por cordones
grises ant. ME
facilitan o inhiben
act. Motoneuronas
alfa y gamma

73. • Influyen en el movimiento voluntario,
actividad refleja y el tono muscular
Funciones

74. Lesiones
Extrapiramidales

75. Sialorrea
Seborrea
Hipertermia
Hipercinesias
Hipocinesias
Hipertonía
Hipotonía
Distonía
Alteraciones de la Vía

76. Temblor Ritmico oscilatorio
poca amplitud
Cabeza y miembros
superiores
Nula Cesa
Movimientos coreicos Desordenados
irregulares rapidos
amplios
Cualquier parte Nula Cesa
Atetosis Lento reptacion Dedos mano pie Nula Cesa
Mioclonia Sacudidas bruscas
rapidas
monomuscular
Cualquier parte Nula Cesa
Contracciones
fibrilares
Sacudidas clonicas
aisladas
Musculos atrofiados o
paresiados
Nula
Mioquimias Contracciones
fibrilares persistentes
Orb. Parpados
deltoides
Musculos sin atrofia
Nula
Convulsiones Contracciones
generalizadas tonicas
o clonicas
Cabeza y miembros Nula Puede aparecer
Tics Mov. Convulsivo
repetitivo
Cara Puede evitarlo
Tipo Carácter de
movimiento
Asiento Influencia de
la voluntad
Influencia del
sueño
Movimientos Involuntarios

77. ATETOSIS
•Es una
variación
involuntaria
Movimientos
lentos,
irregulares y
repetidos en el
tiempo, son
más dístales
DISTONÍAS
•Trastorno en el
movimiento
por
contracciones
sostenida de
los músculos
causan
torceduras y
movimientos
repetitivos o
posturas
anormales,
involuntarios y
a veces
dolorosos
COREA
•Movimientos
involuntarios
breves,
irregulares,
repetitivos y
rápidos a veces
similares a
movimientos
voluntarios.
Movimientos
corporales de
las
extremidades y
cara que son
rápidos
BALISMO
• Se refiere a
un movimiento
involuntario de
gran amplitud
y proximal,
generalmente
de la
extremidad
superior Es
generalmente
unilateral
(hemibalismo)
TEMBLOR
•Movimientos
rítmicos
producidos por
la contracción
alternante de
grupos
musculares
antagónicos
Hipercinesias

78. Movimiento involuntario
caracterizado por la
alternancia, en rápida
sucesión, de contracción y
relajación de un músculo al
hiperextender este.
CLONUS Enfermedad que se
caracteriza por corea y
otros
movimientos involuntarios
junto a una demencia y
alteraciones conductuales.
COREA
Huntington
Enfermedades Asociadas

79. Motilidad
Motilidad cinética
Motilidad estática
Motilidad voluntaria.
Movimientos automáticos.
Movimientos reflejos.

80. Vía motriz: lesiones neuronales.
Neurona central: Neurona periférica:
Supresión de mov. voluntarios.
Afecta siempre grupos musculares.
Espasticidad e hiperreflexia.
Atrofia escasa.
Reflejos osteotendinosos
exagerados.
Reflejos cutaneoabdominales
abolidos.
Hay signo de Babinski.
Reacciones eléctricas normales.
Supresión de mov. voluntarios.
Puede afectar músculos aislados.
Flacidez/ hipotonía; hipo/ arreflexia.
Atrofia degenerativa.
Reflejos osteotendinosos abolidos.
Reflejos cutaneoabdominales
normales.
No hay signo de Babinski.
Reacciones eléctricas de
degeneración.

81. Localizaciones motoras.
• Zona motriz cortical.

82. Localizaciones motoras.
Capsula interna.

83. • Segmentos medulares
Localizaciones motoras.

84. CONDICIONES PARA EL EXAMEN FISICO:
Ambiente:
o Adecuada iluminación.
o Privacidad.
o Silencio.
o Ambiente aseado y equipado.
Paciente:
o Cooperación para realización de
técnicas.
o Adoptar posiciones (según se
requiera).
Explorador:
o Conocimiento de las estructuras
encargadas del la motilidad activa
y pasiva.
o Conocimiento y adecuada
realización de técnicas
semiológicas para exploración del
sistema motor.
o Explicar al paciente cada
procedimiento a realizar.
o Colocarse a la derecha del
paciente y movilizarse alrededor
del mismo.
o Manos cálidas, uñas cortas y
limpias.

85. Motilidad activa o voluntaria.
• Inspección:
Observación de grandes movimientos.
Marcha.
Exploración de todos los grupos musculares.

86. Marcha Hemipléjica.

87. • Palpación:
Huesos y articulaciones.
Motilidad activa o voluntaria.

88. Maniobras especiales.
• Maniobra de Mingazzini.
Para miembro superior:

89. • Maniobra de Mingazzini.
Para miembro inferior:
Maniobras especiales.

90. • Maniobra de Barré.
Para miembro superior:
Maniobras especiales.

91. Maniobras especiales.
• Maniobra de Barré.
Para miembro inferior:
Modo N°1

92. • Maniobra de Barré.
Para miembro inferior:
Modo N°2
Modo N°3
Maniobras especiales.

93. Alteraciones.
• Parálisis y paresias:
Monoplejía. Diplejía.

94. Hemiplejía/hemiparesia.
Alteraciones.

95. • Cuadriplejias.
Alteraciones.
Paraplejía/paraparesia.

96. Tomar en cuenta…
• ¿ La lesión esta por encima o por debajo de la
decusación del haz piramidal?
• ¿ El paciente es zurdo
o diestro?

97. Fuerza muscular.
Grado 0 No hay movimiento ni contracción muscular.
Grado 1 Contractilidad leve, sin desplazamiento.
Grado 2 Hay desplazamiento sin vencer la gravedad.
Grado 3 Vence la gravedad; pero no vence la resistencia.
Grado 4 Vence la gravedad y vence la resistencia débil.
Grado 5 Vence la gravedad y vence la resistencia total.
Test de fuerza muscular.

98. Signo de Brudzinski:
Los miembros inferiores se flexionan en la rodilla
y en la cadera.

99. Maniobras de Kernig:
Se produce una flexión en la articulación de la
rodilla, que se hace invencible y a veces dolorosa.

100. TONO MUSCULAR
ARCO REFLEJO MONOSINAPTICO SIMPLE

101. TONO MUSCULAR
Centros tonigeos
inferiores.
Centros tonigeos
superiores
(facilitadores e
inhibidores).
REGULAN EL TONO MUSCULAR.

102. Gracias

103. 103

104. 104

105. 105

106. 106

107. 107

108. 108

109. 109