Práctica de Enfermería Módulo Enfermería médico quirúrgica

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA
MÓDULO ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA I
PRÁCTICA
VALORACIÓN NEUROLÓGICA, MOVILIZACIÓN Y SUJECCIONES,
AMORTAJAMIENTO
INTEGRANTES
GOZÁLEZ HERRERA BRENDA ALEJANDRA
GONZÁLEZ FRÍAS LIZBETH
PALAFOX PÉREZ MARIEL
SILVA CHÁVEZ MARÍA FERNANDA
DOCENTES
EE. EDITH MENDOZA LÓPEZ
EE. CECILIA MORALES DE LA ROSA
MTRA. BEATRIZ CARMONA MEJÍA
CDMX 24 DE ENERO 2016

2. INTRODUCCIÓN
La valoración neurológica del paciente no solo permite establecer
una valoración basal adecuada, si no también detectar los cambios
que se producen en el estado del paciente.
La sujeción terapéutica consiste en el empleo de sistemas de
inmovilización mecánicos para el tórax, muñecas, tobillos, et. Para
su aplicación se debe considerar con una técnica discreta y con
garantía de seguridad.
La acción principal de enfermería es utilizar la medidas de sujeción
lo menos posible, estas serán como un ultimo recurso.
El amortajamiento es una técnica empleada únicamente por
enfermería, se debe realizar con mayor intimidad y en poco tiempo,
para evitar que aparezca el rigor mortis para que el paciente sea
trasladado.

3. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
OBJETIVO
 Determinar precozmente signos y síntomas que identifiquen
afección neurológica y su posible localización.
 Realizar el seguimiento del paciente neurológico con el fin de
instaurar precozmente un tratamiento adecuado ante un
empeoramiento de la lesión.
 Evaluar el funcionamiento del sistema neurológico mediante la
valoración de la función cerebral de los pares craneales de la
cavidad sensorial, actividad motora y reflejos.

4. VALORACIÓN
El examen neurológico es un proceso sistemático que incluye una
variedad de pruebas que valora la función de una o varias partes
corporales especificas que están controladas o inervadas por el
sistema nervioso.
Se divide en 5 partes: estado mental, nervios craneales, sistema
motor, sistema sensorial y reflejos

5. ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
Pre
 Confusión aguda
 Confusión crónica
 Desatención unilateral
 Trastorno de la identidad personal
 Trastorno de la imagen corporal
 Deterioro de la memoria

6. Trans
 Confusión aguda
 Desatención unilateral
 Ansiedad
 Trastorno de la identidad personal
 Deterioro de la memoria
 Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
Pos
 Confusión aguda
 Confusión crónica
 Detención unilateral
 Trastorno de la identidad personal
 Deterioro de la memoria

7. PLANEACIÓN
Estado mental: consiste en la valoración de la capacidad
mental actual, mediante la evaluación del aspecto
general, el comportamiento, el estado de ánimo y
cognición.
Nivel de conciencia: punto entre el estado de alerta y el
coma.
Pares craneales: se denominan nervios craneales a los
componentes del sistema nervioso periférico (SNP), esta
disposición permite localizar topográficamente una
posible lesión en el sistema nervioso.

8. Reflejos: es una respuesta automática del cuerpo a un estímulo. La
calidad de la respuesta refleja varía entre individuos.
Función motora:Es la capacidad para realizar movimientos armónicos,
precisos y acordes a una finalidad, utilizando los diversos grupos
musculares
Material y equipo:

9. EJECUCIÓN
1. Explicar al paciente lo que se va a hacer, como puede cooperar
2. Lavarse las manos
3. Respetar la intimidad del paciente

10. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Examen del estado mental

12. NERVIOS CRANEALES

16. SISTEMA MOTOR
Incluye la valoración de:
 Postura
 Masa
 Tono
 Fuerza
 Cordinación y equilibrio

17. Masa
Se examina comparando el tamaño de uno de los miembros con
el lado opuesto
Se palpan los músculos para verificar tamaño, asimetría, atrofia,
movimiento involuntarios
Tono muscular
Palpar varios grupos de músculos en reposo y durante
movimientos pasivos; observar la resistencia a dichos
movimientos pasivos
Pedir al paciente que flexione y extienda las extremidades de
ambos lados; comprobar la resistencia que el paciente ejerce
ante sus movimientos

20. Marcha, equilibrio y coordinación
La coordinación es una actividad refleja mediante la cual se integran los
movimientos voluntarios para que puedan realizarse de forma precisa y
armónica.
La exploración de la coordinación se realiza básicamente mediante las
siguientes pruebas:

21. Prueba dedo-nariz-dedo. Se solicita al paciente que con el
miembro superior toque su nariz con la punta de su dedo índice.
Después se solicita que toque el índice del examinador La
maniobra se realiza con ambas extremidades y con los ojos
cerrados y abiertos.
Prueba talón-rodilla. Con el paciente en decúbito supino se solicita
que tras colocar el talón sobre la rodilla de la otra extremidad y lo
haga resbalar hacia abajo sobre la cresta tibial. Esta maniobra se
realiza igualmente con los ojos abiertos y cerrados y con ambas
extremidades.
Prueba de Romberg. Se solicita al paciente que se mantenga en
posición de firmes con los talones juntos. El paciente debe de
realizar esta maniobra primero con los ojos abiertos y después
cerrados durante 30 s.
Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que con su dedo

23. Postura y marcha
Pedirle al paciente que camine, mientras lo hace, se debe de valorar la
simetría de los movimientos, posibles desviaciones en recorrido, así
como los movimientos asociados
como el balanceo de los brazos. Seguidamente se solicitará al paciente
que camine de puntillas, después, apoyándose en los talones y por
último en tándem, es decir, colocando un pie delante del otro siguiendo
una línea recta.

26. Reflejos
Los movimientos reflejos están organizados a niveles superpuestos; los
reflejos más simples son los medulares, después le siguen los del tallo
cerebral. Los movimientos reflejos medulares pueden ser de tipo
 Somático
o Flexor
o Extensor
 Vegetativo

27.  Abdominales*
 Cremastérico*
Reflejos
 Plantar
 Bicipital
 Tricipital
 Rotuliano
 Aquíleo

29. INMOVILIZACIÓN

30. VALORACIÓN
Los inmovilizadores son mecanismos de protección que se utilizan
para limitar la actividad física de los pacientes o una parte de su
cuerpo.
Los inmovilizadores físicos consisten en cualquier sistema manual o
físico o cualquier dispositivo, material o equipo mecánico adosado al
cuerpo del paciente.
Las sujeciones de utilizan sólo si otras medidas no consiguen
proteger al paciente. Algunos pacientes pueden hacerse daño a
ellos mismos o a los demás. El plan de cuidados debe incluir
medidas para proteger al paciente y evitar que haga daño a los
demás.

31. ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
PRE TRANS POST
Riesgo de lesión
Riesgo de caídas
Disconfort
Ansiedad
Riesgo de caídas
Riesgo de caídas
Disconfort
Riesgo de lesión
Ansiedad

32. PLANEACIÓN
Selección de inmovilizador.
Las enfermera deberá comprender su finalidad correctamente y sopesar
su uso en función de cinco criterios:
1. Se debe limitar la capacidad de los movimientos del paciente lo
menos posible. Si el paciente necesita la movilización de un brazo
o del cuerpo entero.
2. Debe resultar lo menos evidente posible a los ojos de los demás.
3. No ser inferir en el tratamiento del paciente ni en su enfermedad.
4. Debe ser fácil de cambiar.
5. Debe resultar seguro para cada paciente en particular elegir un
movilizador con el cual el paciente no pueda lesionarse.

33. Material:
 Apósitos grandes.
 Gasa.
 Venda de 5-8 cm. de ancho y
90-100 cm. de largo.
 Registros de enfermería.
Equipo:
 Inmovilizador de manopla.
 Inmovilizador de muñeca y
tobillo
 Tijeras.
 Cama articulada.

34. EJECUCIÓN
1. Explicar al paciente y a sus acompañantes la finalidad y el
procedimiento del uso de inmovilizaciones.
2. Colocación del inmovilizador seleccionado.
Inmovilizador en cinturón (cinturón de seguridad).
 Comprobar que el cinturón de seguridad de encuentre en bien
estado.
 Si el cinturón presenta un extremo largo y el otro corto, pasar el
extremo largo del cinturón por detrás del paciente.
 Pasar el cinturón alrededor de la cintura del paciente y respaldo
al respaldo de la silla.

35. Inmovilizador de manopla.
• Colocar la manopla comercializada sin pulgar
en la mano su se desea inmovilizar.
Asegurarse que es posible ligeramente los
dedos y de que no se encuentran atrapados
debajo de las manos.
• Si la manopla se va a utilizar durante varios
días quitarla cada 2 a 4 horas como mínimo.
• Evaluar la circulación de las manos del cliente
poco después de colocar la manopla en
intervalos regulares.

36. Inmovilizador de muñeca o tobillo.
 Colocar la zona acolchonada de un inmovilizador comercial
preparado alrededor de o muñeca o del tobillo.
 Improvisar un movilizador de la siguiente manera:
- Acolchonar la muñeca o el tobillo con un apósito de cada
acolchonada o gruesa.
- Envolver una tira larga y estrecha de venda, gasa o tela
alrededor de la zona acolchonada.
 Tirar del extremo del inmovilizador comercial a través s la hendidura
situada en la zona de la muñeca o a través del bucle.
 Atar el otro extremo del inmovilizador comercial o bien los dos
extremos del inmovilizador improvisado e la zona móvil de la
estructura de la cama.

38. MOVILIZACIÓN

39. VALORACIÓN
Antes de movilizar a un paciente valorar la intensidad del ejercicio
permitido, la capacidad física del paciente para entender las
instrucciones, la comodidad o incomodidad producida por el
movimiento, el peso del paciente y su propia fuerza.

40. ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
PRE TRANS POST
Riesgo de caídas
Riesgo de traumatismo
Disconfort
Riesgo de caídas
Riesgo de traumatismo
Disconfort
Impotencia
Riesgo de caídas

41. PLANEACIÓN
Traslado de un paciente de la cama a una camilla.
Las camillas se utilizan para trasladar a los pacientes en posición de
decúbito de un lugar a otro. Siempre que el paciente sea capaz de
trasladarse de la cama a la camilla por si mismo.

42. Material:
 Guantes no estériles.
 Registros de enfermería.
Equipo:
 Almohadas, según precise.
 Sistemas mecánicos para
movilizar enfermos.
 Ropa de cama: sábana clínica,
sábanas.
 Trapecio.
 Camilla.

43. EJECUCIÓN
TRASLADO DE UN PACIENTE DE LA
CAMA A UNA CAMILLA.
1. Adaptar la cama del paciente para el traslado
 Bajar la cabecera de la cama hasta que quede plana.
 Subir la cama de manera que quede ligeramente más alta.
 Asegurarse de frenar las ruedas de la cama.
 Sacar la sabana clínica por ambos lados de la cama.
2. Mover al paciente hasta el borde de la cama y colocar la camilla.
 Enrollar la sabana clínica lo más cerca posible del lateral del
paciente.
3. Trasladar al paciente hasta la camilla de forma segura.

44.  Todas las enfermeras debe apretar su cuerpo contra la camilla.
 Enrollar la sabana clínica junto al paciente y sostenerla con
fuerza.
 Doblar las caderas y jalar al paciente con la sabana clínica de
forma simultanea hacia uno y hacia la camilla.
4. Garantizar el bienestar y la seguridad del paciente.
 Hacer que el paciente de sienta cómodo, quitar el freno de las
ruedas de la camilla y apartarla de la cama.
 Levantar inmediatamente los barandales laterales de la camilla.

45. MOVER AL PACIENTE POR
SEGMENTOS HASTA EL BORDE DE LA
CAMA.
Durante este movimiento se utiliza el peso de la enfermera para
contrarrestar el peso del paciente, de manera que los brazos de la
enfermera, actúan como barras de conexión entre el paciente ya la
enfermera.
1. Colocarnos nosotros y al paciente de forma adecuada antes de
iniciar el movimiento.
 Colocarse de por junto a la cama, lo más cerca posible del lado
hacia el cual se moverá al paciente y mirando hacia su espalda.

46.  Colocar el brazo más cercanos del paciente por encima de su
pecho.
2. Mover la cabeza y el tronco del paciente.
 Colocar los brazos y las manos por debajo de las escapulas del
paciente juntas y con las palmas hacía arriba.
3. Mover los glúteos del paciente.
 Juntar nuestras manos y brazos lo debajo de los glúteos del
paciente y tirar de estas hacia lado de la cama.
4. Mover las piernas y los pies del paciente.

47. SENTAR AL PACIENTE EN EL BORDE
DE LA CAMA.
Esta movilización se puede realizar con el paciente en
decúbito supino, aunque lo ideal es hacerlo en decúbito
lateral, ya que la técnica es más sencilla y supone menos
esfuerzo .
 El enfermero se coloca en el lateral hacia el que se va
sentar al paciente manteniendo una postura dinámica y
coloca al paciente en decúbito lateral .
 Después pasa uno de sus brazos por debajo de la
nuca del paciente para sujetarle a la altura de la
escápula y con el otro brazo le sujeta los miembros
inferiores a la altura de las rodillas mientras el paciente
coloca el brazo libre sobre el hombro.
 Finalmente eleva y rota el cuerpo del paciente en un

48. MOVER A PACIENTE DE SILLA A CAMA.
El paciente debe estar sentado lo más cerca del borde, siempre que
sea posible, con los pies bien apoyados en el suelo y sobre un asiento
duro y lo suficientemente alto.
 El enfermero se coloca por delante del paciente, con la espalda recta
y piernas en posición de dar un paso (con una pierna suya entre las
piernas del paciente y la otra hacia atrás flexionando las rodillas).
 Después rodea la espalda del paciente con sus brazos a la altura de
la cintura y al mismo tiempo el paciente apoya sus brazos sobre los
hombros.
 Finalmente y manteniendo la postura, inclina el tronco del paciente
hacia delante y después lo levanta hacia arriba hasta dejarlo
colocado en bipedestación .
 Para esta misma transferencia, en el caso de los pacientes que
pueden mantener por si mismos la posición erguida.

49. AMORTAJAMIENTO

50. OBJETIVOS
 Proporcionar apoyo y guía familiar
 Proporcionar una imagen limpia del fallecido, incluyendo
maniobras adecuadas para proceder al adecuado
amortajamiento.

51. VALORACIÓN
 Valorar signos de su muerte
 Respiración
 Función cardiaca
 Conexiones cerebrales (electroencefalograma)
 Anotar en el expediente la hora en que cesó la respiración y la
frecuencia cardiaca y finalmente la muerte biológica.

52. ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
PRE TRANS POS
Aflicción crónica Riesgo de caídas Sufrimiento moral
Riesgo de caídas Temor Duelo
Duelo Ansiedad
Riesgo de caídas

53. PLANEACIÓN
 El cuidado del cuerpo después del fallecimiento se denomina
atención pos mortem. El personal de enfermería es el encargado
de los cuidados pos mortem.

54. MATERIAL Y EQUIPO
PROTECTORES DE CAMA
LEBRILLO
TOALLAS DE BAÑO Y BATAS
VASO DE DENTADURA POSTIZA
TELA ADHESIVA
VENDAS
GUANTES
BASTONCILLOS DE ALGODÓN
MASCARILLA

55. EJECUCIÓN
1. Lavarse correctamente las manos
2. Recoger objetos que han estado en contacto con la persona
fallecida: protectores de cama, lebrillos, sábanas etc.
3. Asegurarse de respetar la intimidad.
4. Elevar la cama para adaptarla a la mecánica del cuerpo.
5. Asegurarse de que la cama este plana.
6. Colocarse los guantes.

56. Colocar el cuerpo en decúbito supino, los brazos y las piernas han de
estar estirados. Colocar una almohada debajo de la cabeza y de los
hombros o elevar la cama entre 15 y 20°.
7. Cerrar los ojos de la persona fallecida. Si los ojos no se quedan
cerrados, frotar suavemente los párpados con un algodón
humedecido.

57. 8. Si la persona no llevaba puesta la dentadura postiza al momento
de fallecer, ponérsela a menos que las normas del hospital indiquen
lo contrario.
9. Cerrar la boca de la persona fallecida, si es necesario colocar una
toalla enrollada debajo de la barbilla para mantenerla cerrada.
10. Seguir las normas del hospital en cuanto a las joyas

58. 11. Quitar los tubos de drenaje.
12. Quitar sondas y catéteres, así como las cintas adhesivas que
pudieran quedar.
13. Limpiar las zonas manchadas de heces o de otras sustancias con
agua y secar.
14. Colocar un protector de cama debajo de los glúteos de la
persona.

59. 15. Vestir el cuerpo con ropa limpia, si es necesario cepillar y peinar
el pelo de la persona fallecida.
16. Cubrir a la persona hasta los hombros con una sábana, si los
familiares van a ver el cuerpo.
17. Retirar dispositivos médicos, ropa de cama, ordenar la habitación
y retirarse.
18.Quitarse los guantes y desecharlos.

60. 19. Lavarse las manos y colocarse guantes limpios.
20. Cumplimiento de las etiquetas de identificación:
Atar una de las etiquetas al tobillo del pie derecho de la persona
fallecida.

61. 21. Poner el cuerpo en una bolsa y cubrirlo con una sábana.
a)Colocar el sudario debajo del cuerpo
b)Doblar la parte de arriba sobre la cabeza
c)Doblar la parte de abajo sobre los pies.
d)Doblar los laterales sobre el cuerpo.
e)Sujetar el sudario con alfileres o tela adhesiva.
22. Pegar la segunda etiqueta de identificación al sudario.

62. 23. Correr la cortina alrededor de la cama o cerrar la puerta.
24. Quitarse los guantes y lavarse las manos.
En teoría se mantiene que deben taponarse todos los
orificios naturales. En la práctica es habitual taponar los
orificios por donde es frecuente que el cadáver pierda
sangre o secreciones. Se taponan con algodones o gasas
(orificios nasales, recto, vagina etc.).
“Auxiliares de Enfermería del servicio madrileño de salud
(SERMAS)”