Manejo farmacológico del riesgo cardio-vascular en Atención Primaria.

1. MANEJO DE ESTATINAS Y RIESGO
CARDIOVASCULAR

2. ¿La capacidad de las estatinas
de reducir el LDLc es la
responsable de la reducción de
mortalidad cv?

3. HIPOLIPEMIANTES
- Resinas intercambio
- Ezetimiba
- Niacina Todos han demostrado reducir LDLc (var. intermedia)
- Fibratos
- Ác. omega 3
- ESTATINAS
 Sin embargo, sólo las estatinas han demostrado eficacia en var. de resultado en salud:
• Mortalidad total
• Mortalidad cardiovascular
• Mortalidad coronaria
• El riesgo cerebrovascular está muy ligado a la HTA. No queda tan claro el papel de las
estatinas en el ictus hemorrágico. Si en ictus isquémico(1,2)
 Las estatinas, además de su m.a. ppal, presentan propiedades:
Antioxidantes y antiinflamatorias (disminuyen la PCR).
Pleyotrópicas: mejoran la disfunción endotelial, inhiben la trombosis y disminuyen el
estrés oxidativo.
1. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose atorvastatin after stroke or
transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355(6):549-59.
2. Vergouwen MD, de Haan RJ, Vermeulen M, Ross YB. Statin Treatment and the Occurrence of Hemorrhagic Stroke in Patients With a
Story of Cerebrovascular Disease. Stroke 2008;39;497-502.

4. ¿Cuándo usar los otros hipolipemiantes?
 De forma general, no se recomienda utilizar hipolipemiantes diferentes a estatinas en pacientes que las
toleran (variables de resultados en salud). Su uso debe plantearse exclusivamente si hay intolerancia a
estatinas y siempre en PS o bien riesgo CV alto (1)
 Fibratos: aunque si que han demostrado reducir eventos coronarios, no han demostrado reducir ni ictus ni
muerte cardiovascular.
- HiperTGmias <1000-500 mg/dl: medidas higiénico-dietéticas + abordaje de la etiología (obesidad,
sedentarismo, alcohol o F estrógenos, furosemida, isotretinoína, tamoxifeno o beta- bloqueantes).
Podría plantearse tto con estatina si dichas medidas fracasan + RCV elevado o paciente diabético.
- HiperTGmias >1000 mg/dl: en GPC prevalece el fibrato frente al de la estatina (2). En algunos casos la
preferencia del fibrato sobre la estatina se plantea a partir de los 500 mg/dl (3)
- Dislipemia aterogénica (hiperTGmia y/o HDLc bajo con partículas LDL pequeñas y densas) deberá
considerarse la coadministración de fibratos. También en hiperlipemia mixta se recomiendan fibratos en caso
de triglicéridos >400 mg/dL.
1.Hipolipemiantes en prevención cardiovascular. Cadime. BTA 2015. http://10.11119/BTA2015-30-03
2.San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I., Ibarra Amarica J., Berraondo Zabalegui I., Uribe Oyarbide.F., Urraca Garcia de Madinabeitia J., Samper
Otxotorena.R., Aizpurua Imaz I., Almagro Mugica F., Andrés Novales J., Ugarte Libano R. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor
de riesgo cardiovascular. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz. [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]ghhghg
3.Rosenson RS. Approach to the patient with hypertriglyceridemia. This topic last updated: Jul 30, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2015.

5. ¿Cuándo usar los otros hipolipemiantes?
 La combinación de ezetimiba + estatina sólo debería sustituir a la estatina a dosis altas
cunado ésta no permite cumplir objetivos terapéuticos (postinfartados, dislipemias
genéticas). A pesar de que el uso combinado de estatinas y ezetimiba muestra reducciones
adicionales de c-LDL frente a estatinas en monoterapia, ezetimiba no ha mostrado reducir ni
progresión de la estenosis aórtica ni reducción de morbimortalidad cardiovascular ni siquiera en
PS(2). Además, su perfil de EA no difiere del de las estatinas(1).
 Los suplementos de ácidos grasos omega-3 no han mostrado reducir los eventos
cardiovasculares en PS cardiovascular. Tampoco han mostrado reducir la mortalidad por todas
las causas.
1. Hipolipemiantes en prevención cardiovascular. Cadime. BTA 2015. http://10.11119/BTA2015-30-03
2. Osakidetza. Guía de lípidos. [Internet] [acceso 29 diciembre 2015]. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gpc_lipidos/es_farma/adjuntos/anexo2.pdf.

6. Estatinas: intolerancia
Intolerancia
Principalmente por efectos
adversos musculares
P. primaria y riesgo
CV bajo-moderado
- Suspender temporalmente
estatina
- Mantener medidas no
farmacológicas
- Volver a administrar estatina si
remiten los síntomas
P. primaria y riesgo CV alto o
P. secundaria
- ↓ dosis o régimen alternante (2-3
dosis/semana)
- Mantener dosis máxima tolerada
- Otra estatina = intensidad < dosis o
- Otra estatina < intensidad
Persiste intolerancia
Considerar otros hipolipemiantes
Persiste intolerancia
(al menos con 3 estatinas)

7. ¿Reducción drástica
de LDL hasta cifras
objetivo o dosis fijas
de estatinas?

9.  Las cifras objetivo de la Guía Europea se apoyan en publicaciones que promulgan
una relación lineal entre la reducción LDL y la disminución del RR de eventos
coronarios y vasculares.
 Esta teoría da pie al razonamiento de que cuanto más bajemos el LDLc, mejor.
 La “teoría líneal” ha generado gran controversia ya que conlleva aumentar dosis
de estatinas y utilizar ttos en combinación (EA) (tolerabilidad):
1.No existen apenas EC que persigan reducciones drásticas de (LDL 70 mg/dl) y,
en muchos de los casos, pocos pac. podrán alcanzarlos.
2.Los EC no se diseñan en función de cifras de concentración lipídica a
alcanzar ni realizan titulación de los niveles de LDLc que se alcanzan
(simplemente administran una estatina al paciente, ya sea en PP o PS, y miden
eventos; luego no es correcto relacionar un det nºeventos con un det nivel de LDL-c).
Es por esto por lo que la teoría lineal precisa de estudios observaciones y
análisis post-hoc (ensayos NO aleatorizados ¿causalidad?).
Baigent (2005)

10. 4. EC son en varones y adultos de mediana edad, por lo que la extrapolación a mujeres (<riesgo basal) y a
ancianos (>riesgo de EA) es dudosa.
5. Sesgos importantes EC:
- Múltiples variables de resultado
- Publicación selectiva de resultados
- Interrupción prematura
- Patrocinio industria
- Exclusión de pacientes con niveles más elevados de HDL
6. Aún admitiendo la teoría lineal, los ttos F deben basarse en disminución del RA (coste-efectividad). No
olvidemos que cualquier estatina a cualquier dosis ya ha demostrado reducir eventos.
3. La teoría lineal pretende aplicarse tb en PP aunque la mayoría de EC incluidos por Baigent son de pacientes
en PS (lógicamente, los que + beneficio van a obtener).

11. 7. Si comparamos EC que miden el beneficio de la terapia de reducción LDL intensiva frente a no intensiva…
La terapia intensiva no ha demostrado un beneficio adicional en reducción de mortalidad frente a la no
intensiva, incluso en pacientes en PS(1), a excepción de pacientes con síndrome coronario agudo.
1 .Mills EJ, O’Regan C, Eyawo O, Wu P, Mills F, Berwanger O, et al. Intensive statin therapy compared with moderate dosing for prevention of
cardiovascular events: a meta-analysis of >40 000 patients. Eur Heart J. 2011;32(11):1409-15.

13. ¿Estatinas en >65 en
PP?

14. Existe incertidumbre en el manejo F del riesgo cv en mayores (1):
1.Pocos EC con mayores.
2.Escasez de resultados favorables en mortalidad en >75 años sin enfermedad CV previa.
3.Estudios observacionales muestran que la hipercolesterolemia deja de ser un factor de riesgo CV importante en mayores de 70
años.
 Tikhonoff y col (4) muestra una relación entre los niveles de LDLc y mortalidad cardiovascular en forma de J en población
mediterránea en mayores de 65 (la mortalidad se equipara en valores bajos y valores elevados de LDL-c)
 En el estudio PROSPER (3), realizado exclusivamente en mayores de 70 años, las estatinas demostraron reducir
morbimortalidad en PS pero no en PP.
 En el metanálisis de Savarese (2), las estatinas no disminuyen mortalidad total en >65 años en PP aún con factores de riesgo.
SI disminuyó discretamente IAM y ACV.
1. San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I., Ibarra Amarica J., Berraondo Zabalegui I., Uribe Oyarbide.F., Urraca Garcia de Madinabeitia J., Samper Otxotorena.R.,
Aizpurua Imaz I., Almagro Mugica F., Andrés Novales J., Ugarte Libano R. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo
cardiovascular. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz. Ç
2. Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, D'Amore C, Losco T, Musella F, Scala O, Marciano C, Ruggiero D, Marsico F, De Luca G, Trimarco B, Perrone-Filardi P.Benefits
of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis.J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 3;62(22):2090-9
3. Clinical Effectiveness of Statin Therapy after Ischemic Stroke: Primary Results from the Statin Therapeutic Area of the Patient-Centered Research into Outcomes
Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) Study. CirculationFebruary 7, 2017, Volume 135
4. Tikhonoff V1, Casiglia E, Mazza A, Scarpa R, Thijs L, Pessina AC, Staessen JA. Low-density lipoprotein cholesterol and mortality in older
people. J Am Geriatr Soc. 2005 Dec;53(12):2159-64.

15. ¿Cuáles son las diferentes
herramientas para el cálculo del
riesgo cardiovacular?

17. Los %RCV (a partir de los cuales se recomienda tto.estatinas o no) de ciertas guías NO SON
EXTRAPOLABLES a la población española (calculadoras RCV adaptadas a otras poblaciones
muy diferentes).
• Las guías de la ACC/AHA elaboran una nueva herramienta de cálculo RCV más orientada hacia la
actual población EEUU que Framingham. Sin embargo ha sido muy criticada:
- Da gran importancia al HDLc, a pesar de no estar tan clara su relación de causalidad en la
enfermedad coronaria.
- Su validación en cohortes externas es claramente decepcionante.
- Si aplicamos considerar tto a partir “su” RCV alto (>5%) , de 101 mill EEUU 40-79 años sin ECV
establecida tomarían estatinas a 46 millones. Además de PS o dislipemias graves.
• La guía NICE aporta un algoritmo para población británica (QRISK):
- Pretende evitar la conocida sobreestimación del RCV de Framingham.
- Incluye nuevos f. riesgo: etnia, historia familiar de enfermedad coronaria prematura, nivel socio-
económica por CP, tratamiento de la HTA, artritis reumatoide, ERC, FA, etc

18. • El SCORE es un estudio prospectivo de estimación de RCV con cohortes de 12 países europeos que
estima el riesgo de muerte a 10 años por cualquier causa aterotrombótica o cardiovascular (EC, ictus,
IC, insuficiencia arterial periférica, ciertos aneurismas).
- Utiliza exclusivamente 5 fr: sexo, edad, TA, tabaquismo y colesterol (ayuda a situar en un primer
momento el nivel de riesgo, pero habría que matizar con otros).
- El poder estadístico es menor porque únicamente predice la mortalidad en individuos de 45 a 64 años.
- No se ha validado en una cohorte representativa de la población española, por lo se existe
incertidumbre científica de su validez.
- VPP del 10,7% (sobrediagnóstico/alta sensibilidad). En un país de baja incidencia de infarto de
miocardio como España, parece más razonable ser más estrictos con la especificidad(1)
Calculadoras de riesgo CV RECOMENDADAS para población española
1. Grau M, Marrugat J. Funciones de riesgo en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol
2008;61:404-16

20. • Framingham predice acontecimientos coronarios (mortales o no) a 5 años en población
entre 35 y 74 años. Sobreestima el RCV en un 50% en Europa y en un 100% en el sur de
Europa. (1)
• REGICOR es una calibración de las tablas de Framingham para la población española a 5
años realizada en 2003. Recientemente se ha actualizado con una calibración a 10 años.
- Se ha podido verificar la precisión y exactitud de estas tablas en la población española.
- No sobrediagnostica, especialmente en varones de edad avanzada donde el número de
sujetos clasificados de alto riesgo con respecto a SCORE es 1/3 (2)
- Dispone de tablas específicas para diabéticos, considera el HDL y además cubre mayor
rango de edad.
1. Marrugat J, D'Agostino R, Sullivan L, Elosúa R, Wilson P, Ordovas J, et al. An adaptation of the Framingham coronary
risk function to southern Europe Mediterranean areas. J Epidemiol Community Health. 2003;57:634-8.
2. Buitrago F, Cañón-Barroso L, Díaz-Herrera N. Comparación de las tablas REGICOR y SCORE para la clasificación del
riesgo cardiovascular y la identificación de pacientes candidatos a tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo. Rev Esp
Cardiol. 2007;60:139-47
Calculadoras de riesgo CV RECOMENDADAS para población española

21. RCV alto>5%RCV alto>%15%

22. ¿Todas las estatinas son iguales
en términos de eficacia y
seguridad?

23. Estatinas: selección
• No hay estudios comparativos directos entre estatinas con variables de morbimortalidad CV o
de seguridad.
• No hay un criterio unificado en la bibliografía, si bien los resultados más sólidos en eficacia
en estudios clínicos son para simvastatina y atorvastatina
• Otros criterios a considerar: perfil de efectos adversos (simvastatina y pravastatina)
• Si nos atenemos al coste: simvastatina (red. moderada) y atorvastatina (red. intensa)

24. Intensidad leve
<30% LDL-c
Intensidad
moderada
≥30-<50% LDL-c
Alta intensidad
≥50% LDL-colesterol
Atorvastatina 10 mg
60,09€
20mg
120,05€
40 mg
240,12€
60 mg
360,18€
80 mg
480,24€
Rosuvastatina 5 mg
246,38€
10 mg
338,28€
20 mg
507,35€
40 mg
1014,70€
Simvastatina 10 mg
12,38€
20 mg
20,06€
40 mg
28,24€
Pravastatina 10 mg
53,06€
20 mg
106,24€
40 mg
212,48€
Lovastatina 20 mg
32,59€
40 mg
51,10€
Fluvastatina 20 mg
65,18€
40 mg
130,23€
Pitavastatina 1 mg
271,01€
2 mg
372,04€
4 mg
557,93€

25.  La información sobre DAÑOS POTENCIALES de las estatinas es creciente:
1. Históricamente se ha recopilado de forma menos sistemática (gran cantidad de bibliografía
respecto a sus beneficios, pero poco publicado en seguridad)
Una revisión sistemática de 44 EC detectó que en sólo uno de ellos preguntaba directamente a los
pacientes acerca de EA musculares.(1)
2. Los criterios de inclusión en los EC son muy restrictivos (se excluyen comorbilidades y
tratamientos concomitantes).
3. Dado que en la terapia intensiva aumenta nº EA, la cuantificación exacta de estos podría
afectar de forma importante al umbral óptimo de riesgo para llevar a cabo el tratamiento.
1. Ganga HV, Slim HB, Thompson PD. A systematic review of statin-induced muscle problems in clinical trials.
Am Heart J. 2014;168(1):6-15.

26. - La magnitud de la inhibición es dosis
dependiente (por tanto, la magnitud de
los EA dependerá de la intensidad de los
ttos)
- Las estatinas pueden reducir los niveles
de CoQ10 hasta en un 40% (1)
- Conforme envejecemos fabricamos
menos CoQ10.
- El CoQ10 protege nuestras membranas
celulares, proteínas y ADN de daños
oxidativos
1. Evidence of plasma CoQ10-lowering effect by HMG-CoA reductase inhibitors: a double-blind, placebo-
controlled study. Ghirlanda G1
, Oradei A, Manto A, J Clin Pharmacol. 1993 Mar;33(3):226-9.

27. 1. Toxicidad hepática. Las estatinas ejercen su acción farmacológica en el hígado y todas ellas se
comportan como tóxicos para los hepatocitos.
2. Debilidad, fatiga y dolores musculares. El coenzima Q10 está implicado en la producción de ATP en las
células musculares (músculo cardíaco muy rico en CoQ10).
3. Deterioro cognitivo, pérdida de memoria, confusión. La estabilización de las membranas celulares
cerebrales y la transmisión de NT dependen del colesterol (25% del colesterol total).
4. Riesgo de depresión. El colesterol participa en el proceso de la introducción de la serotonina en las
células(1)
5. Disfunción eréctil y pérdida de líbido. La testosterona, la progesterona y el estradiol tienen al colesterol
como precursor.
6. Diabetes. ↑ niveles plasmáticos glucosa por mecanismos aún desconocidos.
7. Inmunidad???: El ácido mevalónico es también precursor del factor nuclear kappa B (NF-kB) implicado
en el m.a. de las Ig. Hay estudios que relacionan bajos niveles de colesterol con mayor propensión a
infecciones(2)
1.Colesterol y suicidio: Estudio en pacientes ingresados en el periodo de un año en unidad de agudos de hospital. Coullaut-Valera García
J. Psiquiatria.com. 2011; 15:68.
2.Cohort study of serum total cholesterol and in-hospital incidence of infectious diseases.
E. adversos de las estatinas

30. 1. Criterios de utilización de fármacos hipolipemiantes para el tratamiento y control de la dislipemia como factor de riesgo cardiovascular.
Servicio Madrileño de Salud. Criterios Nº 5. Septiembre 2014.

31. ¿Cuáles serían las
recomendaciones generales para
el manejo del riesgo cv?

33. Influencia de los FR en la reducción de mortalidad cardiovascular(1)
1. Adaptado de Unal B et al. BMJdoi:10.1136/bmj.38561.633345.8F