Excelnete revisión del concepto de Índice Sintético en Atención Primaria y Hospitalaria a cargo de Salvador Ruiz Fuentes, Farmacéutico Atención Primaria de la UGC Interniveles Farmacia Poniente

1. INDICE SINTÉTICO DE
CALIDAD Y CONSUMO DE LA
PRESCRIPCIÓN
Salvador Ruiz Fuentes
Farmacéutico de Atención Primaria
ISCC

2. ISCC
1. ¿Qué es el ISCC?
2. ¿Quién lo elabora?
3. Objetivo
4. ¿Cómo se utiliza?
5. Indicadores terapéuticos de Px
6. Áreas terapéuticas
7. Indicadores ISCA + ISCO

3. ISCC
Herramienta de gestión que permite evaluar la prescripción
de medicamentos y productos sanitarios en Atención
Primaria y Hospitalaria en el Sistema Sanitario Público de
Andalucía
ISCA
Calidad
ISCO
Consumo

4. ¿Quién lo elabora?
Comisión Asesora de Calidad y Eficiencia en la Prestación
Farmacéutica Ambulatoria(CACEPFA)
Procesos Asistenciales Integrados del SSPA
Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud
Guías y recomendaciones del NHS: NICE, SIGN (Reino Unido); HAS (Francia);
CADTH(Canadá); Tripbase, UptoDate, Cochrane
“Que los enfermos reciban los fármacos INDICADOS para su situación clínica, en
DOSIS que satisfagan sus necesidades individuales, durante un PERIODO adecuado
y al MENOR COSTE posible para ellos y para la comunidad”
identificar y seleccionar la alternativa terapéutica más adecuada para tratar
patologías. Debe de basarse en la mejor evidencia científica disponible, y cuenta
con los siguientes criterios: eficacia, seguridad, adecuación y coste.
URM
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

5. Objetivo del ISCC
• Fomentar el uso de los fármacos más eficientes
• Reducir la variabilidad en el abordaje terapéutico de
las patologías más prevalentes
• Identificar las mejores prácticas y establecer el gold
standard, así como realizar comparaciones

6. ¿Cómo se utiliza el ISCC?
• Indicadores universales:
Su objetivo es potenciar estrategias dirigidas a garantizar el URM de una manera
general.
• Indicadores de prevalencia:
Miden el grado de utilización de determinados grupos de fármacos
con el objetivo de evitar su hiperprescripción o infraprescripción en
una población determinada.
• Indicadores de selección:
Su objetivo es promover el uso de los fármacos más eficaces, seguros y de menor
coste, para conseguir una prescripción de calidad conforme a los criterios de uso
racional del medicamento. Priorizan el uso de los fármacos de primera elección en
patologías de alta prevalencia.
Indicadores de prescripción

7. Indicadores de Prescripción
• 13 + 8 indicadores Atención Primaria (ISC-AP)
• 14 + 8 indicadores de selección en el ámbito de Atención
Hospitalaria (ISC-AH)
• Objetivos específicos de mejora
• Distribuidos por áreas terapéuticas
• Ponderados de acuerdo con su contribución al importe de la
factura farmacéutica.

8. Áreas Terapéuticas del ISCC
• DIGESTIVO. Uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP).
• DIABETES. Uso de antidiabéticos no insulínicos.
• DIABETES. Uso de insulina de elección en diabetes tipo 2.
• DIABETES. Uso de tiras reactivas para autoanálisis de glucemia.
• RIESGO CARDIOVASCULAR. Uso de antihipertensivos del eje renina-angiotensina.
• RIESGO CARDIOVASCULAR. Uso de estatinas.
• DOLOR: Uso de AINE.
• DOLOR: Uso de opioides mayores: morfina.
• DOLOR. Uso de pregabalina.
• SALUD MENTAL. Uso de antidepresivos.
• SALUD MENTAL. Uso de benzodiacepinas.
• SALUD MENTAL. Uso de antipsicóticos.
• FRACTURAS. Uso de medicamento para la prevención de fracturas.
• ANTIHISTAMÍNICOS.
• INMUNOSUPRESORES. Uso de tacrólimus. H
• HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA H

9. Indicadores ISCA-Primaria

10. Indicadores ISCA-Hospital

11. Dosis Diaria Definida (DDD)
DDD es una unidad técnica de medida que corresponde a la dosis de
mantenimiento en la principal indicación para una vía de administración
determinada en adultos. Establecidas por la OMS y publicadas en la web de WHO
Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology

12. Indicadores ISCO-Primaria/Área

13. DIGESTIVO
• IBPs.Indicados únicamente:
– Enfermedad por reflujo gastroesofágico
– Úlcera gástrica y duodenal
– Dispepsia
– Profilaxis de sangrado por AINE y/o antiagregantes en pacientes
de riesgo
– Mínima dosis eficaz y con la duración adecuada.
• No existen diferencias significativas entre los IBP, por lo que
todos se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en
las indicaciones comunes y a dosis equipotentes, siendo de
elección el de menor coste: OMEPRAZOL.

15. DIABETES
Uso de antidiabéticos no
insulínicos1º Medidas no farmacológicas (dieta, control del peso, ejercicio y deshabituación tabáquica)
2º Metformina monoterapia
3º En caso de intolerancia o contraindicación a metformina: sulfonilureas monoterapia (GLICLAZIDA, glipizida
y glimepirida).
4º Cuando la monoterapia a dosis óptima y con adherencia adecuada es insuficiente: terapia combinada con
metformina más sulfonilureas (mayor experiencia de uso y mejor relación coste-efectividad).
5º Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina) o
pioglitazona se consideran medicamentos de segunda elección en terapia combinada.
6º Los análogos de GLP-1 (exenatida y liraglutida) se recomiendan como opciones para la terapia combinada
con metformina y/o sulfonilurea; con pioglitazona y/o gliptinas; o como alternativa a la insulinización en
pacientes con IMC ≥30kg/m2.

16. Insulinas
• Instituciones como el National Health Service (NHS) y la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
recomiendan:
– 1ª opción:
- Insulina NPH (HUMANA), una dosis nocturna, o bien, dos dosis si es necesario.
- Mantener tratamiento con metformina si HbA1c>9%: insulinas humanas bifásicas.
– Alternativas: Análogos de insulina de acción prolongada en pacientes que:
- presenten necesidades especiales: necesidad de ayuda para la administración y reducción del
número de inyecciones.
- presenten hipoglucemias sintomáticas recurrentes que interrumpan la actividad normal.
• La sustitución de la insulina humana por un análogo no mejora el control glucémico.
- La justificación del uso de los análogos de acción corta está basada en la comodidad de la
administración: pueden ser administrados más próximos a las comidas sin deterioro del control
glucémico post-prandial.
- Los análogos de acción prolongada presentan una reducción modesta del riesgo de hipoglucemia
nocturna, beneficio que ha sido exagerado en los estudios que llevaban a los investigadores al poner
objetivos de glucemia en ayunas muy bajo, lo cual aumenta la probabilidad de hipoglucemia
nocturna.
En los estudios, los análogos no mejoran la tasa de hipoglucemias graves, siendo su precio entre 2 y 4
veces mayor.

17. Hipolipemiantes
• Las estatinas son efectivas en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, por lo que se
recomienda su uso a intensidad moderada, independientemente de las cifras de colesterol (no se
recomienda la utilización de cifras objetivo para orientar el tratamiento con estatinas)
• Las estatinas son efectivas en prevención primaria de pacientes de alto riesgo cardiovascular
(SCORE>=5%; REGICOR >= 15%). La relación beneficio/daño se va haciendo más incierta conforme
disminuye el riesgo, por lo que se recomiendan a dosis bajas-moderadas.
• No se recomienda la utilización de otros hipolipemiantes , salvo ezetimiba como opción para el
tratamiento de adultos con hipercolesterolemia heterocigótica (no hay diferencias en mortalidad cuando
se usan dosis altas de estatinas frente a estatinas combinadas con ezetimiba o fibratos en pacientes con
RCV alto)
• En pacientes con niveles de colesterol total superiores a 320 mg/dl y/o c-LDL mayores de 240 mg/dl, y
en ausencia de otros factores de riesgo, se considera adecuado ofertar el uso de estatinas a intensidad
baja-moderada valorando los posibles beneficios y riesgos en un marco de toma de decisiones
compartida.
• Los datos disponibles no apoyan el tratamiento con estatinas en >75 años sin enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica, en hemodiálisis y en insuficiencia cardiaca clase II, III, o IV (New York Heart Association).

18. Antihipertensivos
• Los IECA han demostrado mayor eficacia sobre variables de resultado clínicas
orientadas al paciente que ARA II en HTA
• En caso de intolerancia o efectos adversos a IECA, se recomienda el uso de ARA II.
• Se considerará de elección el de menor coste y mayor número de indicaciones,
actualmente losartán.
• Se desaconseja la administración conjunta de IECA y ARA II, debido al mayor
riesgo de hiperpotasemia, hipotensión e insuficiencia renal observado en estudios
recientes.

20. MED.PREVENCIÓN FRACTURAS
• Para la prevención de fractura de cadera se recomiendan medidas no farmacológicas
(ejercicio diario adaptado individualmente, exposición moderada al sol e ingesta reducida
de alcohol y tabaco) y tratar los factores de riesgo de caídas (ejercicios de fortalecimiento
y equilibrio, adaptación de los riesgos del hogar, cirugía de cataratas y deshabituación de
benzodiazepinas).
• En prevención secundaria y en mujeres con alto riesgo de fractura de cadera, los
bifosfonatos se consideran los medicamentos de elección, y entre ellos alendrónico
semanal monofármaco (asegurando aporte de calcio y vitamina D) durante un periodo máximo de cinco
años.
NUM: Alendronato
DEN: Ibandronato, risedronato, etidronato, calcitonina, raloxifeno, bazedoxifeno,
denosumab, teriparatida, PTH
El Ca y la vitamina D en monoterapia no computan al tratarse de
suplementos
FUENTE:
- Aguilar García F et al. Fractura de cadera. PAI. 1ª ed. 2014. http://www.juntadeandalucia.es
- NICE. Hip fracture: The management of hip fracture in adults. CG124. 2011. http://www.nice.org.uk

21. • CADIME (Octubre 2012)
- En la prevención de nuevas fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas, no existen comparaciones directas entre
denosumab y bifosfonatos; habiéndose evaluado, sólo frente a placebo y obteniendo una RAR =4,8% en la incidencia de
nuevas fracturas vertebrales radiológicas (NNT=21), una RAR=1,5% en la incidencia de las no vertebrales (NNT=67), y una
RAR=0,5% en la incidencia de fracturas de cadera (NNT=200). Frente a alendronato se ha evaluado en variables subrogadas,
como el aumento de la densidad mineral ósea, determinación con un valor limitado para predecir el riesgo de fracturas.
- En pacientes con cáncer de próstata, denosumab sólo ha demostrado su eficacia para aumentar la densidad mineral ósea
frente a placebo, sin que tampoco se conozca su impacto en cuanto a la prevención de fracturas.
- Su perfil de seguridad a largo plazo, por el momento, no se ha establecido. Son frecuentes los efectos en la piel,
habiéndose detectado infecciones de la piel que aunque raras, pueden ser graves. Existe cierta incertidumbre acerca de sus
efectos sobre el sistema inmunitario, ya que se han descrito casos de neoplasia e infección grave.
- Su administración, vía subcutánea cada 6 meses, podría suponer una mayor comodidad para el paciente, si bien su coste
resultaría superior al del tratamiento con bifosfonatos.
- La no existencia de datos comparativos directos de eficacia, en la prevención de fracturas, frente a los bifosfonatos y la
falta de información sobre seguridad a largo plazo, nos sugieren que denosumab no supone un avance terapéutico frente a
las alternativas terapéuticas disponibles.
• NOTA INFORMATIVA AEMPS (04/09/2014): Osteonecrosis mandibular y la hipocalcemia. Aparición y prevención .
• REVISTA PRESCRIRE : El denosumab está incluido entre los medicamentos clasificados como “medicamentos a evitar” por la
revista Prescrire tanto en su revisión para el año 2014 como en la actualización publicada para el año 2015 (Rev Prescrire
2014;34(364):137-143 y Rev Prescrire 2015;35(376):144-151. La clasificación se basa en su modesta eficacia en la
prevención de fractura osteoporótica y “no eficacia” en la pérdida ósea en cáncer de próstata junto a un aumento del riesgo
de efectos adversos (dolor de espalda, dolor musculoesquelético, infecciones graves debidas al efecto inmunosupresor).
DENOSUMAB

22. ANALGÉSICOS
• Los tratamientos no farmacológicos y el uso de analgésicos (paracetamol), son
intervenciones a considerar antes de prescribir un AINE. Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro por vía oral, aunque sí parecen
presentar diferentes perfiles de efectos adversos. La selección debe realizarse en función de su gastro y cardiotoxicidad intrínseca, los f.r.
cardiovascular y gastrointestinal del paciente y la experiencia de uso.
• Ibuprofeno a dosis bajas (<1200 mg/día) y naproxeno (1000 mg/día) deben considerarse de primera elección por su menor incidencia de
eventos gastrointestinales y cardiovasculares respectivamente.
• En dolor crónico tanto oncológico como no oncológico, no existe evidencia de que ningún opioide sea mejor en eficacia y seguridad que
morfina vía oral (amplia experiencia de uso, buena relación coste-efectividad, no inferioridad a dosis equivalentes).
• En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo, se recomienda utilizar la morfina de liberación rápida como fármaco de elección.
• En caso de fallo renal, evitar morfina o codeína (con metabolitos activos que se excreten por riñón).Fentanilo e hidromorfona son de
elección.
• El fentanilo transdérmico se ha asociado a problemas de seguridad por lo que se recomienda vigilar la posible aparición de signos de
sobredosis (dificultad respiratoria, cansancio, somnolencia o sedación extrema, etc.).(alerta)
NUM: Naproxeno, Ibuprofeno, Morfina
DEN: Diclofenaco, Tapentadol, Buprenorfina, Petidina, Fentanilo, Hidromorfona, Oxicodona****,
Dihidrocodeína
La Codeína, ya sea sóla o en asociaciones, no computa
FUENTE:
- Guerra de Hoyos JA et al. Dolor crónico no oncológico. PAI 2ªed. 2014. http://www.juntadeandalucia.es
- AEMPS. Nota Informativa MUH (FV) 16/2013. http://www.aemps.gob.es
- NICE. Non-steroidal anti-inflammatory drugs implementation. KTT13. 2013. https://www.nice.org.uk/
- NICE. Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. CG140. 2012. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG140

23. 1 - Dolor leve, analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, ibuprofeno).
2 - Dolor moderado, analgésicos opioides débiles como tramadol o codeína
habitualmente combinado con paracetamol o AINE.
3 - Dolor intenso, analgésicos opioides potentes.
4 - Dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será
tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
• La MORFINA continúa siendo el opioide de referencia para el dolor moderado
no controlado y/o intenso, en pacientes en situación terminal.
• En dolor crónico no oncológico y dolor oncológico, no existe evidencia que
ningún opioide sea mejor en eficacia y seguridad que morfina.
•En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo, se recomienda utilizar la
morfina de liberación rápida como fármaco de elección.
•El fentanilo transdérmico se ha asociado a problemas de seguridad por lo que
se recomienda vigilar la posible aparición de signos de sobredosis (dificultad
respiratoria, cansancio, somnolencia o sedación extrema, etc.).
ESCALA DEL DOLOR Y MORFINA

24. OXICODONA/NALOXONA
- Los analgésicos opioides potentes ocupan el tercer escalón de tratamiento analgésico de la OMS, recomendado para el dolor moderado-
grave o intenso, siendo la morfina oral el fármaco de elección.
- A dosis equivalentes, la oxicodona oral no ha mostrado ventajas frente a la morfina oral en el tratamiento del dolor crónico moderado-
grave. No se ha comparado frente a otros fármacos utilizados en dolor grave no oncológico.
- El estreñimiento constituye uno de los principales efectos adversos asociados a los analgésicos opioides. Se recomienda la adopción de
medidas laxantes preventivas durante el tratamiento con los mismos.
- La asociación oxicodona/naloxona no se ha comparado frente a la administración conjunta de un opioide junto con un laxante profiláctico,
que constituye el tratamiento de elección recomendado en la práctica habitual.
- La asociación oxicodona/naloxona ha mostrado un efecto analgésico comparable a oxicodona en monoterapia. No se dispone de información
sobre su utilización a largo plazo.
- La adición de naloxona reduce la incidencia de estreñimiento asociado a oxicodona en pacientes con dolor moderado-grave que no estaban
utilizando laxantes profilácticos de forma regular; si bien, en una proporción importante de los pacientes tratados con oxicodona/naloxona,
puede requerirse tratamiento laxante adicional.
- La asociación oxicodona/naloxona presenta un perfil de seguridad similar al de oxicodona, siendo los efectos adversos más frecuentes de tipo
gastrointestinal. El porcentaje de pacientes con episodios de diarrea fue ligeramente más frecuente con oxicodona/naloxona (5,1%) que con
oxicodona (3,7%); y en pacientes con insuficiencia hepática o renal, podría aumentar la absorción sistémica de naloxona.
- La dosis máxima de oxicodona/naloxona es de 80 mg/40 mg, siendo necesario adicionar oxicodona en monoterapia cuando se requieran
dosis mayores de ésta para controlar el dolor.
- El coste de la asociación oxicodona/naloxona es superior al de la administración conjunta de morfina o de oxicodona con laxantes.
A la vista de las evidencias disponibles, oxicodona/naloxona no supone un avance terapéutico y
no presenta ventajas frente a las alternativas consideradas actualmente de elección en el
tratamiento del dolor.

25. EFICACIA CLÍNICA
• Revisión sistemática que valora la eficacia del condroitín sulfato, la glucosamina o su combinación
frente a placebo. Se realizó un meta-análisis en red usando un modelo bayesiano, en el que se
incluyeron datos de 10 ensayos (3.803 pacientes). La variable principal de eficacia considerada fue
la intensidad de dolor.
• Se estableció como clínicamente relevante una diferencia de 0,9 cm en la escala analógica visual
de 10 cm.
NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES FRENTE A PLACEBO NI
CON GLUCOSAMINA, NI CON CONDROITÍN SULFATO NI CON LA COMBINACIÓN
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI
CONDROITÍN SULFATO + GLUCOSAMINA

26. PREGABALINA
10 EC publicados frente a placebo (3000 pacientes en total)
 Variable principal: reducción de un 50% del dolor según cuestionario normalizado (anotaciones del paciente en escala EVA, de 1 a 10).
Resultado: diferencia estadísticamente significativa con dosis diarias de 150 mg frente a placebo (LYRICA 25mg?). En dolor periférico,
un 18% de los pacientes con placebo registraron esa reducción y un 35% con PGB. En dolor central: 8% y 35%.
1 EC amitriptilina/PGB frente a placebo en NPD
 Variable principal: reducción de un 50% del dolor según cuestionario normalizado (anotaciones del paciente en escala EVA, de 1 a 10).
Resultado: PGB 600mg/día no mostró diferencias estadísticamente significativas frente a placebo, pero si amitriptilina 75mg/día.
• Deficiencias en los E.C: 1) Comparador: placebo. 2) Único estudio con amitriptilina 75mg de comparador no fue publicado. 3) No existe
ningún EC frente a gabapentina, que es su análogo estructural y cuya patente (ambos son de Pfizer) caducó casualmente el año de
lanzamiento de PGB. 4) Exclusión de los pacientes que no habían respondido a gabapentina previamente. 5) Irregularidades en el análisis
estadístico de los resultados a pacientes a los que se les permitía mantener ttos. concomitantes durante el EC (ISRS, paracetamol, bzd
acción corta y ATC). 6) No distribución de los pacientes en función de la intensidad del dolor de partida (variable final era disminuir dolor un
50%)
• Aún obviando la calidad de los EC, la disminución máxima es de -1.69 NPH y -1.45 en NPD en EVA a dosis de plenas (600mg/día).
Gabapentina no es menos eficaz ni menos seguro. Amitriptilina si posee resultados de eficacia mejores.
• En la NPD y la NPH, los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son los fármacos de primera elección por razones de eficacia y coste, salvo
en ancianos por su perfil de efectos adversos.
1. Nota Farmacoterapéutica Servicio Madrileño Salud, vol14,
núm1, 2007.
2. Ficha técnica pregabalina.
3. Nora Izco García, Montserrat Vilanova Boltó. Servicio de
Farmacia. Hospital Son Llàtzer, pregabalina en dolor
neuropático, 2006.
4. El Comprimido, nº 17, noviembre de 2009

27. BENZODIAZEPINAS
• En el tratamiento de trastornos de la ansiedad, las benzodiazepinas deben ser utilizadas por
un periodo máximo de 4 semanas.
• Como hipnóticos, deberían indicarse exclusivamente para tratar el insomnio intenso o
invalidante, durante un máximo de 4 semanas.
• No se recomienda usar benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el
delirio en personas de edad avanzada.
• El uso de benzodiazepinas se asocia con un aumento significativo de riesgo de fracturas por
caída. También se asocia a un aumento de incidencia de enfermedad de Alzheimer, de
cáncer y, a un incremento de la mortalidad.
• La dosis recomendada de zolpidem en adultos es de 10 mg/día, aunque en algunos
pacientes la dosis de 5 mg puede resultar efectiva. En pacientes de edad avanzada y en
aquellos con insuficiencia hepática, la dosis recomendada es de 5 mg/día.

30. Gracias!!!