Esclerodermia

Esclerodermia.
EZEQUIEL DELGADO VARGAS.
ISSSTEP.
REUMATOLOGÍA. GRUPO PILOTO UPAEP.
DRA. ELIZABETH ANN VALDIVIESO.

Definición.
Fett, N (2013 Jul-Aug). «Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies». Clin Dermatol 31 (4): 432-7.
Alude a un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes fibrosantes del tejido
conjuntivo que afectan principalmente a la piel, pero que también pueden implicar
estructuras subyacentes, como la grasa, las fascias, los músculos, los huesos, diversos
órganos internos (tracto gastrointestinal, pulmón, riñón, corazón y otros), la membrana
sinovial y los vasos sanguíneos.

ESCLERODERMIA.
ESCLEROSIS
SISTÉMICA.
(ESCLERODERMIA
SISTÉMICA)
LIMITADA DIFUSA
ESCLEROSIS
LOCALIZADA.
(ESCLERODEMIA
LOCALIZADA)
ESCLEROSIS SIN
ESCLERODERMIA
NO
AFECTA EL
TRONCO
CLASIFICACIÓN.
AFECTA
EL
TRONCO
CREST
F. DE RAYNAUD Y
OTRAS
MANIFESTACIONES
SIN
ENGROSAMIENTO
DE PIEL.
MORFEA
PLACAS LINEAL PANESCLERÓTICA
GOLPE
DE
SABLE.
•Farreras Valenti P. y Rozman C. Medicina Interna. Ed. Harcourt. 16º Edición, 2008.
•Fett, N (2013 Jul-Aug). «Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies». Clin Dermatol 31 (4): 432-7.
• Maletic, J; Tsirka, V; Ioannides, P (2010 Jun 1). «Parry-Romberg Syndrome Associated with Localized Scleroderma». ;. Case Rep Neurol 2 (2): 57-62
GENERALIZADA SUPERFICIAL
MÁS
COMÚN
LA MÁS
GRAVE. 1-20
CM
MÁS
COMÚN
EN NIÑOS
MÁS
COMÚN
EN
MUJERES
INGLE,
AXILAS Y
DEBAJO DE
LAS MAMAS.
CONTRACTURA
ARTICULAR.
ÚLCERA
QUE NO
CICATRIZAN
Síndrome de
Parry-Romberg
Atrofodermia de
Pierini y Pasini
Hemiatrofia progresiva facial,
migraña, dolor facial y epilepsia

La esclerodermia puede aparecer en otras
enfermedades del tejido conectivo.
SÍNDROME DE SOBREPOSICIÓN: Cuando existen dos
enfermedades del tejido conjuntivo.
Esclerodermia sistémica, polimiositis y
dermartomiositis.
EMTC: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo; se
acompaña de datos LES, AR y polidermatomiositis.
Alarcón-
Segovia
INDUCIDA POR AGENTES
QUÍMICOS:
Bleomicina
Triptófano
Cloruro de polivinilo
Sx de mialgia-eosinofilia
SX del aceite tóxico

Esclerosis localizada (Morfea).
Lineal
Golpe de sable

Esclerosis sistémica limitada.
+ Aparece el fenómeno de Raynaud años antes de otras
manifestaciones.
+La afectación de la piel queda circunscrita a los dedos
(esclerodactilia), zona distal de extremidades (antebrazos
y piernas hasta la rodilla) y en la cara.
+No hay afectación del tronco.
Síndrome CREST
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e, 2016 > Esclerosis sistémica (esclerodermia) y trastornos similares. Dennis Kasper, Anthony
Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo

Esclerosis sistémica difusa.
+Induración cutánea extensa en los dedos que asciende.
+Induración en tronco.
+En los comienzos suele haber neumopatía intersticial y
afectación renal aguda.
Engrosamiento de la piel
Fenómeno de Raynaud.
Asociados a un corto intervalo de tiempo.

Introducción.
Existen genes que contribuyen a la enfermedad,
pero las exposiciones ambientales interfieren en la
etiología.
El signo definitorio es el engrosamiento de la piel
(esclerodermia).

EPIDEMIOLOGÍA.
Incidencia que va desde el 0.6 a 19% por millón/año en
la población general.
Género femenino en relación al hombre (3:1). (7:1) en
los grupos de edad menores de 50 años.
La edad de inicio de esta enfermedad es alrededor de los
45 y 65 años.
En México no se conoce una prevalencia con certeza.

Consideraciones genéticas.
Las tasas de concordancia de ES son bajas (4.7%) en gemelos monocigotos.
1.6% de personas con ES tiene un pariente de primer grado con la enfermedad.
Genes relacionados con la activación y señalización de linfocitos B y T (BANK1, BLK, CD247, CSK,
IRAK1, IL2RA, PTPN22 y TNIP1).
IRAK1 que codifica el gen que interviene en la inmunidad innata y adaptativa es el primer gen
ligado a X que se asocia a ES y pudiera contribuir al predominio del género femenino.
Variantes génicas relacionadas con ES intervienen en la inmunidad innata y las vías del
interferón (IRF5, IRF7, STAT4, TNFAIP3 Y TLR2).

Factores de riesgo ambiental y laboral.
EBV, Ebstein-Barr virus
hCMV, Citomegalovirus humano.
En España, en la década de 1980 se produjo una epidemia de un síndrome nuevo con
características que sugerían ES.
Síndrome del aceite tóxico, se atribuyó a aceites contaminados de colza que se utilizaban para
cocinar.
1990 el síndrome de eosinofilia-mialgia se atribuyó al consumo de complementos alimentarios
que contenían L-triptófano.

Patogenia.
1) Microangiopatía difusa
2) Inflamación y autoinmunidad
3) Fibrosis visceral y vascular en múltiples órganos.

Microangiopatía.
Es la causa de fenómeno de Raynaud, las úlceras digitales por isquemia, la crisis renal de la
esclerodermia e hipertensión arterial pulmonar.
+FR es una alteración flujo sanguíneo al frío como estímulo.
+Sensibilidad máxima de los r. α2 adrenérgicos en células de músculo liso de
vasos.
+Es progresivo y culmina en úlceras isquémicas de los dedos y pérdida de los
mismos.
Daño en células endoteliales:
Virus, factores citotóxicos,
complemento y
autoanticuerpos
contra fosfolípidos.
Daño
endotelial.
Liberación
de ON y
endotelina.
Expresión de
ICAM.
Diapédesis
leucocítica
transendotelial
Trombina y
fibrina.
Fibrosis de la
adventicia.
Isquemia y
fibrosis.

Inflamación y autoinmunidad.
Naturaleza autoinmunitaria dada por:
Presencia de autoanticuerpos circulantes.
Otros trastornos antiinmunitarios.
Detección de linf. T con receptores en órganos efectores.
Niveles de (IL)-1, IL-4, IL-10, IL-17, IL-33, CCL2 y CXCL4.
L. T en tejidos
expresan
CD45 y HLA-
DR
L.T circulantes
tienen moléculas
de adherencia de
integrina α1
Producción de
citocinas Th2 con
IL-4 y IL-3
Activación de
fibroblastos y
macrófagos M2.
FIBROSIS.

.
Autoinmunidad de tipo humoral
Casi en todos los pacientes se detectan ANA circulantes.
Los linfocitos B intervienen en los procesos autoinmunitario y fibrótico.
Además de la producción de anticuerpos, estos linfocitos también presentan antígeno, secretan IL-6 y TGF-β y modulan la
función de linfocitos T y de las células dendríticas.
D
D
L

FIBROSIS.
La sustitución progresiva de la arquitectura hística normal, por tejido conjuntivo acelular rígido y
denso.
Los fibroblastos son células mesenquimatosas cuya función es conservar la integridad funcional
y estructural del tejido conjuntivo.
FB activados por
TGF-B y otros
estímulos.
1)Proliferan.
2)Migran.
3)Secretan colágeno,
quimiocinas y
citocinas.
Transdiferencian
a miofibroblastos
contráctiles.
Respuesta normal.
Respuestas se
tornan sostenidas
y amplificadas
surge fibrosis
patológica.
PGF- β.
ROS.
TROMBINA.
LIGANDOS Wnt.
CTGF.
ÁC. LISOFOSFATÍDICO.
ENDOTELINA-1
Respuesta anormal.
Los encargados de
conservar la activación
sostenida.
1)Acumulación de t.
conjuntivo.
2)Reorganización y
contracción de la
Matriz Extracelular.

PATOLOGÍA.
El signo patológico característico es la combinación:
Desaparición amplia de capilares.
Microangiopatía obliterante.
Fibrosis de la piel y los órganos internos.

PIEL
Fibrosis origina expansión dérmica y
obliteración de los folículos pilosos,
glándulas ecrinas y otros apéndices.
PULMONES
+La fibrosis intersticial (neumonía intersticial inespecífica) se
caracteriza por expansión del intersticio alveolar con
acumulación de colágena.
+Daño vascular es por el engrosamiento de los tabiques
alveolares que origina obliteración de los espacios aéreos y
desaparición de los vasos sanguíneos pulmonares; tal proceso
entorpece el intercambio gaseoso y contribuye a la hipertensión
pulmonar. acompaña a menudo a múltiples émbolos pulmonares
y a signos de la fibrosis del miocardio.

TUBO DIGESTIVO
El segmento inferior del esófago presenta atrofia
importante de las capas musculares y las características
lesiones vasculares. La sustitución de la arquitectura
normal de las vías intestinales origina disminución de la
actividad peristáltica con reflujo gastroesofágico,
dismotilidad y obstrucción del intestino delgado. El reflujo
crónico se acompaña de inflamación de esófago, úlceras
esofágicas y formación de estenosis, lo que puede
ocasionar metaplasia de Barrett.
RIÑONES
En los riñones, predominan las lesiones vasculares que
afectan las arterias interlobulillares y las arqueadas. Con
la isquemia renal crónica los glomérulos se contraen. La
crisis renal de la esclerodermia aguda se acompaña de
la clásica patología microangiopática trombótica:
reduplicación de la lámina elástica, proliferación
importante de la íntima y angostamiento del diámetro
inferior en arterias renales finas, acompañado a menudo
de trombosis y hemólisis.

CORAZÓN
Trastornos notables del miocardio y el pericardio.
Las lesiones arteriolares características incluyen
hipertrofia concéntrica de la íntima y angostamiento
del diámetro interior, acompañados de necrosis con
bandas de contracción que reflejan daño de
isquemia-reperfusión y fibrosis del miocardio. Es
frecuente la fibrosis del sistema de conducción, en
particular el nudo sinoauricular.
OTROS ÓRGANOS
Sinovitis, al evolucionar la enfermedad la membrana
sinovial se torna fibrótica. Las fibrosis de las vainas
tendinosas y las aponeurosis ocasionan frotes
palpables y a veces audibles en tendones. Signos
frecuentes son la inflamación y en etapas ulteriores,
la atrofia y la fibrosis de los músculos. También puede
surgir fibrosis de la glándula tiroides y de las
glándulas salivales menores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Síndrome de “superposición” muestran los signos
típicos de esclerodermia que coexisten con datos
clínicos y de laboratorio de otras enfermedades
autoinmunitarias.
Polimiositis.
Síndrome de Sjögren.
Poliartritis.
LES.

FASES DE LA ENFERMEDAD.
1.- Fase
incipiente
“edematosa”
Hinchazón de partes blandas y el prurito intenso:
+Afectan los dedos de las manos, la porción distal de
extremidades y la cara.
+Hiperpigmentación difusa de la piel y síndrome del túnel
carpino.
+Artralgias, debilidad muscular, fatiga y menor movilidad
muscular.
2.- Fase
fibrótica
La induración cutánea se acompaña:
+Caída del cabello, menor producción de aceites de la piel y una
disminución de la capacidad de sudoración.
+Contracturas de los dedos de la mano en flexión y progresivas.
+Las muñecas, codos, hombros, cintura pélvica, rodillas y tarsos
se tornan rígidos.
3.- Fase
atrófica
La piel se reblandece se vuelve delgada y atrófica.
+Telangiectasia.
+Mialgias y artralgias.
+Calcinosis.

Historia clínica.
Biopsia.
Tipo de placa y Morfea generalizada: biopsia por punción profunda
(incluida la grasa subcutánea) suele ser suficiente.
Tipo lineal y la Morfea profunda: biopsia por incisión que se
extiende hasta el músculo.
DIAGNÓSTICO DE MORFEA.
La radiografía puede ser útil en casos de Morfea lineal o
profunda, donde se sospecha la implicación del hueso
subyacente.
Zulian, F; Cuffaro, G; Sperotto, F título= Scleroderma in children: an update (2013 Sep). Curr Opin Rheumatol 25 (5).

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS SISTÉMICA.
PUNTUACIÓN DE 9 O MÁS PARA
DAR CON EL DX.
ANA (95%)
ANTI TOPOISOMERASA 1
ANTICENTROMERO.
ANTI RNA III
van den Hoogen, F; Khanna, D; Fransen, J; et al. (2013 Nov1). «2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of
rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative». Ann Rheum Dis 72 (11)

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/444_GPC_Esclerosis_sistxmica/GRR_Esclerosis_sistxmica.pdf

van den Hoogen, F; Khanna, D; Fransen, J; et al. (2013 Nov1). «2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of
rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative». Ann Rheum Dis 72 (11)

Tratamiento de F. Raynaud.
+Nifedipina: Dosis recomendada: 30 - 60 mg/día. En pacientes normotensos el ajuste de dosis se
debe hacer muy gradualmente a partir de los 10 mg.
+Diltiazem: Sugiere un beneficio a largo plazo sobre la evolución de la calcinosis. Dosis: 80-240
mg/día.
+Losartán: La dosis recomendada es de 50 mg /día.
+Toxina botulínica: alternativa terapéutica a la simpatectomía de bajo riesgo, 40 a 100 U por
mano.
Thompson A., Shea B., Welch V. Calcium-channel blockers for Raynaud´s phenomenon in systemic sclerosis. Arthritis Rheum
2001; 44:1841

DX Y TX CRISIS RENAL(TA mayor 150/90 y mayor a 30% de deterioro de TFG)
Parámetros renales: Proteinuria: Mayor 2.5 g/24 hrs en orina, cilindros hialinos en sedimento,
creatinina sérica (0.5-1.3) incrementada 0.5-1mg/dl/ día.
Parámetros hematológicos: Anemia hemolítica microangiopática, reticulocitos elevados y
trombocitopenia.

DX Y TX DE HAP Hipertensión Arterial Pulmonar.
Más frecuente en esclerosis sistémica limitada.
Síntomas: Disnea, Fatiga y Dolor torácico.
Signos: 2ª ruido cardiaco en foco pulmonar, soplo pansistólico (ingurgitación tricúspidea), 3er ruido y un soplo
diastólico (insuficiencia de válvula pulmonar).
Estudio de elección: Ecocardiograma cardiaco (PAP sistólica > 40 mmHg) y cateterismo (PAP media> 25 mmHg
en reposo).
Espirometría: Estática, dinámica y difusión de monóxido de carbono (DLCO).
Nifedipina: 120-240 mg/día Diltiazem: 240-720mg/día. Clase funcional 1-2 (OMS)
Bosetan: dosis inicial 62.5/hrs durante 4 semanas- 125/12hrs por lo menos 4 semanas.

Tratamiento.
1.- Inmuno-moduladores de amplio
espectro.
2.- Inmunodepresión dirigida.
3.- Terapias antifibróticas.
4.- Terapia fotobiológica.
Garza-Rodríguez V et al. 2013. Etiopatogenia y tratamiento de esclerodermia

Inmuno-moduladores de amplio espectro.
+Metrotexate: Es un análogo del folato (Inhibe la síntesis de ADN) Se usa en síndromes de
superposición *15 mg semanales.
+Mofetilmicofenolato: Inhibe la deshidrogenasa inosin 5-monofosfato y síntesis de las purinas
(suprime los Linfocitos T y B). *2 g por 5 años.
+Ciclofosfamida: Es más usado para tratar las complicaciones severas de la esclerodermia.
*Pulsos de ciclofosfamida 15 mg/kg IV con metilprednisolona 10 mg/kg IV en intervalos de tres
semanas los primeros 3 pulsos, posteriormente en intervalos de 4 semanas los siguientes tres
pulsos.
+Rapamicina: Es un macrólido antifúngico y antitumoral que inhibe a la IL-2 (Inhibe los L. T)
+ Ciclosporina A. +Inmunoglobulina intravenosa.
+Trasplante análogo de progenitores hematopoyéticos.

Inmunodepresión dirigida.
Globulina antitimocito: Depleción de los linfocitos T.
Inducción de la tolerancia del colágeno tipo 1. Etapa tardía.
Inhibidor de la tirosincinasa. (Mesilato de imatinib) Inhibe TGB beta. Insuficiencia cardiaca.
Fármacos biológicos. Etarnecept (Inhibe TNF) mejoría en inflamación articular. *50 mg
semanales.
Fotoféresis extracorpórea: Irradiación de linfocitos previamente tratados con metoxipsoralenos
a luz UVA ex vivo.

Terapias antifibróticas.
D-penicilamina. 250-750 mg/día.
Minociclina.
Interferón alfa y gama.
Relaxina
CAT-192.
Calcitriol: Dosis: 0.5 A 0.75 microgramos/día v.o. por 3-6 meses.
NINGUNO A DEMOSTRADO EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN CUTÁNEA.

Terapia fotobiológica.
Tratamiento con rayos UVA 1= AFECTACIÓN SISTEMICA INMINENTE.

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