Παρουσίαση στα πλαίσια της στρογγυλής τράπεζας του 45ου Πανελλήνιου Ιατρικού Συνεδρίου "ΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ"

1. Ο ρόλος του Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού
στο διαμορφούμενο περιβάλλον ανάπτυξης
των υπηρεσιών ΠΦΥ
Ευάγγελος Α. Φραγκούλης, MD, MSc
Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός
Αντιπρόεδρος Β’ Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής
Αν. Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ

2. 2019 FDD Theme:
“Family doctors – caring for you
for the whole of your life”

3. life-long care to their patients
“from cradle to grave”

4. European definition of Family Medicine

5. The Specialty of
General Practice/Family Medicine
• General practitioners/family doctors are specialist physicians trained in the principles of the discipline.
• They are personal doctors, primarily responsible for the provision of comprehensive and continuing
care to every individual seeking medical care irrespective of age, sex and illness.
• They care for individuals in the context of their family, their community, and their culture, always
respecting the autonomy of their patients.
• They recognise they will also have a professional responsibility to their community.
• In negotiating management plans with their patients they integrate physical, psychological, social,
cultural and existential factors, utilising the knowledge and trust engendered by repeated contacts.
• General practitioners/family physicians exercise their professional role by promoting health,
preventing disease providing cure, care, or palliation and promoting patient empowerment and
self-management. This is done either directly or through the services of others according to health
needs and the resources available within the community they serve, assisting patients where
necessary in accessing these services.
• They must take the responsibility for developing and maintaining their skills, personal balance and
values as a basis for effective and safe patient care.
• Like other medical professionals, they must take responsibility for continuously monitoring,
maintaining and if necessary improving clinical aspects, services and organisation, patient safety and
patient satisfaction of the care they provide.

6. The 5 Star Doctor 2019

7. Attributes of the 5 Star
Doctor
• Care provider who considers the patient as an integral part of a
family and the community, provides high standard clinical care and
personalises long term preventive care;
• Decision maker, who chooses which technologies to apply ethically
and cost-effectively while enhancing the care that he or she
provides;
• Communicator, who is able to promote healthy life-styles by
emphatic explanation;
• Community leader, who has won the trust of the people among
whom he or she works, who can reconcile individual and
community health requirements and initiate action on behalf of
the community;
• Team member, who can work harmoniously with individuals and
organisations, within and outside the health care system, to meet
his or her patients' and community's needs.

8. ΠΦ- Πρωταρχική
Φροντίδα
“Η παροχή φροντίδας
πρώτης επαφής,
εστιασμένης στο άτομο και
συνεχιζόμενης στο χρόνο,
που αντιμετωπίζει όλες τις σχετιζόμενες
με την υγεία ανάγκες των ανθρώπων,
παραπέμποντας μόνο αυτούς με αρκετά
ασυνήθιστες ανάγκες για να διατηρείται
σε επίπεδο ΠΦΥ επάρκεια στην
αντιμετώπιση τους,
καθώς και ο συντονισμός της φροντίδας,
όταν οι άνθρωποι δέχονται υπηρεσίες σε
άλλα επίπεδα του συστήματος”

9. Πρωταρχική Φροντίδα Υγείας
1
• Πρώτη Επαφή
2
• Εστιασμένη στον άνθρωπο και σε μάκρος χρόνου
3
• Ολοκληρωμένη
4
• Συντονισμός
+
• Εστιασμένη στην οικογένεια
+
• Προσανατολισμένη στην κοινότητα

10. Conventional health care vs
People-centred primary care
The World Health Report 2008. Primary Health Care, Now More Than Ever. WHO 2008

11. Primary care as a hub of coordination: networking
within the community served and with outside partners
The World Health Report 2008. Primary Health Care, Now More Than Ever. WHO 2008

12. 1978: WHO
Declaration of Alma-
Ata
A main social target of governments,
international organizations and the whole
world community in the coming decades
should be the attainment by all peoples of
the world by the year 2000 of a level of
health that will permit them to lead a
socially and economically productive life.
Primary health care is the key to attaining
this target as part of development in the
spirit of social justice.”

13. 2018: WHO
Declaration of Astana
• We envision Primary Health Care and health
services that are high quality, safe,
comprehensive, integrated, accessible,
available and affordable for everyone and
everywhere, provided with compassion,
respect and dignity by health professionals
who are well-trained, skilled, motivated and
committed
• We are convinced that strengthening PHC is
the most inclusive, effective and efficient
approach to enhance people’s physical and
mental health, as well as social well-being, and
that PHC is a cornerstone of a sustainable
health system for universal health coverage
(UHC) and health-related Sustainable
Development Goals.

16. STRONGER Primary Care …
Health
outcomes
Cost-
control
Responsiveness
Starfield, 1994; Doescher, 1999; Delnoij, 2000; Shi, 2002; Macinko, 2003

18. Access to primary care
• providing access to services for all who need them, irrespective of
personal characteristics, socioeconomic status or health status-
EQUITY
• The volume and types of services should be in good proportion
relative to the needs of the population- RESPONSIVE
• The remoteness of services in terms of travel distance for patients
determines the geographic accessibility of primary care.
• At practice level, resources should be organized in such a way as to
accommodate access (e.g. appointment system, after-hours care
arrangements, home visits).
• Any financial barriers- co-payments and cost-sharing- determine
the affordability, and thus the financial accessibility of primary care
• Out of hours = out of general practice, home visits- home bound
patients

19. Navigation: “Tom-Tom of the care”
Searching for the appropriate level of care that
is needed:
• Encouraging informal care/self-care, when possible
• Providing care, when needed
• Referring to medical specialist care, when necessary

20. The ecology of medical care revisited
Green et al. Results of a Reanalysis of the Monthly Prevalence of Illness in the Community and the Roles of Various Sources
of Health Care. NEJM 2001

21. A major role of
primary care is to
assure that specialty
care is more
appropriate and,
therefore, more
effective
We know that:
1. Inappropriate referrals to specialists
lead to greater frequency of tests
and more false positive results than
appropriate referrals to specialists.
2. Inappropriate referrals to specialists
lead to poorer outcomes than
appropriate referrals.
3. The socially advantaged have
higher rates of visits to specialists
than the socially disadvantaged.
4. The more the subspecialist training
of primary care MDs, the more the
referrals.
Sources: Starfield et al, Health Aff 2005; W5:97-107. van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. Starfield B,
Gervas J. Comprehensiveness v special interests: Family medicine should encourage its clinicians to subspecialize:
Negative. In: Kennealy T, Buetow S, ed. Ideological Debates in Family Medicine. Nova Publishing, 2007

22. Integrated Care
• The rising burden of chronic disease and multi-
morbidity
requires tackling the complexity and fragmentation
of services.
• Includes any initiatives seeking to
improve outcomes of care through
linkage or coordination of services and providers
along the continuum of care
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/ec.europa.eu/health/state

26. Συνεργασία- Διασύνδεση- Συντονισμός
Ομάδες Υγείας

27. Primary care is team work,
with the patient at its core
• evidence consistently shows the importance of support staffs,
cooperation and multi-disciplinary team practice, so as to
- improve accessibility
- broaden the supply of services
• Practices that group different professions and promote multi-
disciplinary team working are generally associated with
- better patient outcomes
- reduced hospitalisation
- enhanced patient and staff satisfaction
- better care coordination and quality.
http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/building-primary-care-in-a-changing-europe-2015

28. Διασύνδεση ΠΦΥ με Εξειδικευμένη Φροντίδα
• The ideal combination of primary and specialty care will vary by patients’
subgroup/ medical condition/ individual patients across time.
• A joint team, organized around meeting the needs of patients.
Shared goal of improving outcomes and efficiency for their common patient.
• Systematic efforts to share protocols, define handoffs, and build personal
relationships.
• Access to the same clinical information system, consistent outcomes data
routinely collected and shared.
• Bundled payment systems that reimburse primary care and specialty clinicians as
a group for a given patient increases the likelihood that they will collaborate.
Porter et al. Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing
Around Patients' Needs . Health Affairs, 32, no.3 (2013):516-525

29. A Culture of Caring
• an organizational culture that is explicitly
focused on honoring patients—their
autonomy, their values and their role in
achieving health outcomes.
• eschew medical paternalism in favor of
radical patient-centeredness—letting patients
define what matters most to them, and
focusing on that.

30. Patient empowerment
• a new role for patients, shared decision-making and
patient empowerment are ingredients to make care for
chronically ill people and prevention more effective
• patients should be integrated in health care systems by
using their potential for self-management.
• a challenge is to create higher satisfaction among patients.
• patients move from relatively passive recipients of care to
more active and well-informed care consumers

31. Prevention is better than cure
• Prevention is the key to avoid
ill health and achieve a high
level of mental and physical
well-being effectively and
efficiently
• A shift in focus from sickness
and cure to prevention and
the social determinants of
health is needed
State of Health in the EU. ec.europa.eu/health/state

32. Breaking the vicious
cycle of
ill health and poverty
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/ec.europa.eu/health/state

33. Determinants of health and
health expenditure mismatch
New England Healthcare Institute, 2005
US health care costs are widely out of
alignment with the actual determinants of
health.
50% of health status is determined by
diet, exercise, smoking, stress and safety
or lifestyle choices and available options
and only 10% by access to health care.
Yet 88% of Americans’ health dollars are
spent on access to care and treatment
and only 4% on lifestyle option and
choices.
This mismatch results in higher and higher
costs for less and less health benefit.

34. Number of chronic disorders by age-group
Barnett K et al. Lancet 2012

35. Prevalence of multimorbidity
by age and socioeconomic status
On socioeconomic status scale, 1=most affluent and 10=most deprived.
Barnett K et al. Lancet 2012

36. Chronic Diseases
• major public health issues that contribute the most to the global NCD burden
• the chronic disease epidemics take decades to become fully established – they
have their origins at young ages
• share behavioural risk factors: tobacco use, unhealthy diet and physical inactivity
• given their long duration, there are many opportunities for prevention
• they require a long-term and systematic approach to treatment
• Evidence-based interventions are available
• ≥40 % of people with chronic conditions have ≥ 1 such condition argues strongly
for more sophisticated mechanisms to communicate and coordinate care
• People with NCDs or at risk of developing NCDs require:
long-term care that is proactive, patient centred, community based and
sustainable.
Such care can be delivered equitably only through health systems based on PHC.

37. Παράγοντες κινδύνου για
χρόνια νοσήματα
Preventing Chronic diseases. A vital investment. WHO 2005

38. Η παρέμβαση πρέπει να ξεκινά από την
ενδομήτρια ζωή

39. Chronic Diseases can be
prevented and controlled
Preventing Chronic diseases. A vital investment. WHO 2005

41. Greater care complexity
• Studies estimate that it would take
7.4 hours to deliver all recommended preventive services
and
10.6 hours per working day to deliver all evidence-based
care for chronic conditions
to a primary care panel.
• “These excessive demands contribute to long waiting times
and inadequate quality of care for patients.”
• Concern about one’s ability to manage complex, chronically
ill patients may contribute to driving career choice away
from primary care.
Kimberly et al, Am J Public Health. 2003 3
Østbye et al, Ann Fam Med. 2005
Bodenheimer T. N Engl J Med. 2006

42. "using financial incentives to encourage patients to register with a
general practitioner (GP) or family doctor and
using a referral system to define a cost-effective path of care:
from GP, to outpatient specialist, to hospital, to emergency care,
while encouraging patients to have less recourse to unnecessary
care and emergency services”
Suggested measures for Investing in Sustainable Health Systems two
clear recommendations for Member States:
• Reducing the unnecessary use of specialists and hospital care
• Improving primary healthcare services
“Investing in Health - Key Messages”, European Commission, DG Health and
Consumers; February 2013
Σύστημα παραπομπής-
Cost effective path of care

43. Σύστημα παραπομπής- Gatekeeping…
Μια μέθοδος επίτευξης συντονισμού της φροντίδας αποτελεί η λειτουργία “gatekeeper”.
Η πρόσβαση στον ειδικό να είναι δυνατή μόνο μετά από παραπομπή από τον ΟΙ του ασθενούς
• 1. Απουσία gatekeeping.
Οι ασθενείς έχουν άμεση πρόσβαση στους περισσότερους γιατρούς
(Austria, Belgium, Cyprus, Germany, Luxembourg, Switzerland, Turkey)
• 2. Απουσία gatekeeping, παρουσία κινήτρων για τον ασθενή
Άμεση πρόσβαση στους περισσότερους ιατρούς είναι δυνατή με ιδία δαπάνη
(Czech Republic, Denmark, Finland, France, Iceland, Ireland, Malta, Slovakia)
• 3. Παρουσία μερικού gatekeeping.
Οι ασθενείς χρειάζονται παραπομπή για κάποιους από τους ειδικούς
(Hungary, Latvia, Poland, Sweden)
• 4. Παρουσία πλήρους gatekeeping.
Απαιτείται παραπομπή για την πρόσβαση στους περισσότερους ειδικούς
(Bulgaria, Estonia, Italy, Lithuania, Netherlands, Norway, Portugal, Romania, Slovenia, Spain,
United Kingdom).

44. Ελεύθερη πρόσβαση σε ιατρούς εξειδικεύσεων;

46. The right incentives help shaping
effective primary care
• It can guard against under-provision of primary care and other barriers to access,
but also avoid inappropriate use of secondary care and hospital services.
• only few countries rely on a single payment mechanism for primary health care,
since this creates challenges to achieving an optimal task profile and an optimal
mix of services that will best improve health outcomes.
• fee-for-service may lead to inefficient over-provision of services
• salary systems tend to incentivise under-provision of services
• capitation may lead to a preference for less demanding patients, thereby reducing
attention to clinical needs
• the trend in EU countries is toward mixed solutions, which best meet new health
care needs and different policy goals.
• innovative forms of payment mechanisms such as pay-for-coordination and
bundled payment to encourage care coordination and continuity, and improve
care delivery for patients with chronic illnesses Profiles (e.g. France, the
Netherlands and the United Kingdom)
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/ec.europa.eu/health/state

47. Payment systems and incentives
Economic theory predicts that the payment method
generates a set of incentives that influence behavior-
agency theory
McGuire Thomas G (2000). Physician Agency. Handbook of Health Economics. A.J. Culyer and J. P. Newhouse.
‘the principal’
(government,
insurer or
medical group)
Payment
method
‘the agent’
(the physician)
specific
behaviors
Different payment methods therefore can be used to
incentivise and promote different health policy goals.

48. • Value = Health outcomes achieved per dollar spent
• What matters for the patients
• Unites the interests of all actors of the system
If value improves, patients, payers, providers, and suppliers can all
benefit/ improved sustainability of the system

49. Μετατόπιση του ενδιαφέροντος-
ευθυγράμμιση των κινήτρων
Όγκος
υπηρεσιών
Αξία
υπηρεσιών
it is patient health results that matter,
not the volume of services delivered
Η αποζημίωση κατά πράξη αντιστρατεύεται την παραγωγή
αξίας (προκλητή ζήτηση υπηρεσιών).
Η παραγωγή αξίας για τους ασθενείς θα πρέπει να καθορίζει
τις ανταμοιβές όλων των άλλων παικτών του συστήματος.

50. Measuring value in health care
Michael Porter, 2007

51. Στοχεύοντας στην ενδυνάμωση της ΠΦΥ
Increase
funding for
primary care
Reform primary
care payment
methods
Shift care out of
the hospitals
Improve access
to primary care
Change the skill
mix
Economic crisis, health systems and health in Europe: impact and implications for policy.
WHO Europe/ European Observatory on Health Systems and Policies, 2014

52. strategies for PC strengthening
• Personal doctors / (voluntary) gate keeping
• Integration and teamwork (skill mix change)
• Involvement of empowered patients
• Evidence-based medicine (guidelines)
• Electronic medical records / medical IT
• Targeted incentives structures
• Accountability / clinical governance
• Better organized primary care out of hours
• Monitoring Primary care reform processes
Building primary care in a changing Europe.
European Observatory on Health Systems and Policies, WHO 2015

53. ΠΦΥ στην Ελλάδα, υπάρχει;
O Prof. Wim Van Lerberghe
(WHO, Chief Editor WHO 2008 World Report
“Primary care, now more than ever”)
ανέφερε στο ελληνικό Κοινοβούλιο (2014)
“αυτό δεν μπορεί να συμβεί, διότι πολύ απλά
η Ελλάδα δεν είχε αναπτύξει ποτέ
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας”
όταν βουλευτές ορισμένων κομμάτων,
αλλά και συνδικαλιστές
διαμαρτύρονταν ότι
“με το παρόν νομοσχέδιο η κυβέρνηση
καταστρέφει την ΠΦΥ”

55. Primary Care in Greece- LOW strength

56. A health system diverted from
PHC core values
Primary Health Care, Now more than ever. WHO World Health Report 2008

57. Fragmented healthcare system
patients can access any service they wish to
Problems in continuity
and co-ordination…

58. Out-patient care underfunded

59. Dramatic decline of outpatient care budget
2009-2014
2009 2014 Change %
Total health
expenditure
23,3 billions € 15,3 billions € -34%
Per capita
total health
expenditure
2,148 € 1,417 € -34%
Health
expenditure
for outpatient
care
6,6 billions 2,9 billions -56%
Per capita
expenditure
for outpatient
care
611 269 -56%
Source: National School of Public Health www.esdy.gr

60. Αυξανόμενο χάσμα ανισότητας στην αυτοαναφερόμενη
μη ικανοποιούμενη ανάγκη λόγω κόστους

61. Η μη ικανοποιούμενη
ανάγκη για
ιατρική περίθαλψη
είναι πολύ υψηλή,
ειδικά για τους
αδύναμους…

62. Unmet need
couldn’t afford it >> waiting time / too far to travel

63. #1 in overweight children

64. #1 in daily smoking adults

65. Poor performance in cancer screening

66. Ελλείψεις σε νοσηλευτικό προσωπικό,
δυσανάλογα μεγάλος αριθμός ιατρών

67. GPs <<< specialists….

68. The EU exodus: When doctors and nurses follow the money
Not every country can reward graduates equally, so medical professionals leave.
Ginger Hervey , 9/27/17, Politico

71. • καθολική κάλυψη πληθυσμού
• ισότιμη πρόσβαση, ανεξαρτήτως εισοδήματος και
περιοχής
• οικονομική προστασία- δωρεάν πρόσβαση
• οικογενειακός γιατρός και ομάδα υγείας σε κάθε
γειτονιά.
• "συμβόλαιο" υποχρεώσεων οικογενειακού γιατρού
• αξιολόγηση ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας.
• οδηγίες και πρωτόκολλα- τεκμηριωμένη άσκηση της
Ιατρικής

73. Τ.ΟΜ.Υ.
• Περιοχή ευθύνης- πληθυσμός της οποίας κυμαίνεται
από 10.000- 12.000 κατοίκους
• Ομάδα υγείας: προσωπικό έως 12 ατόμων- κατ’
ελάχιστον από 1 ιατρό Γενικής Ιατρικής ή Παθολογίας
ή Παιδιατρικής, 1 Νοσηλευτή ή Επισκέπτη Υγείας και 1
απασχολούμενο ως διοικητικό προσωπικό
• σύμβαση εργασίας ιδιωτικού δικαίου ορισμένου
χρόνου, πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης,
διετούς διάρκειας, η οποία δύναται να ανανεώνεται
μέχρι τη λήξη του προγράμματος
Νόμος 4461/2017, Άρθρο 106 Συγκρότηση Τοπικών Οµάδων Υγείας

74. Το.Μ.Υ.
α) προαγωγή και αγωγή της υγείας του πληθυσμού
β) παρεμβάσεις και δράσεις προαγωγής υγείας στο επίπεδο της οικογένειας, της εργασίας,
των σχολικών μονάδων και της κοινότητας
γ) πρόληψη, εκτίμηση και διαχείριση κινδύνου για μεταδιδόμενα ή μη νοσήματα σε ομάδες
ή άτομα του πληθυσμού
δ) συστηματική παρακολούθηση της υγείας του πληθυσμού ευθύνης τους
ε) αντιμετώπιση οξέων προβλημάτων υγείας και την κατά προτεραιότητα αντιμετώπιση
επειγόντων περιστατικών και παραπομπή τους, εφόσον αυτό απαιτείται, στα Κέντρα
Υγείας ή στα Νοσοκομεία
στ) προγραμματισμένη φροντίδα ενηλίκων και παιδιών
ζ) συνδιαχείριση με τον θεράποντα ιατρό χρόνιων νοσημάτων
θ) κατ' οίκον φροντίδα υγείας - κατ' οίκον νοσηλεία και κατ' οίκον αιμοληψία σε μη
δυνάμενους να μεταβούν στις οικείες τους μονάδες Π.Φ.Υ.
η) συμβουλευτική και υποστήριξη σε άτομα και οικογένειες
ι) αναγνώριση και ανίχνευση ψυχικών παθήσεων σε συνεργασία με τις Μονάδες Ψυχικής
Υγείας του Τομέα Ψυχικής Υγείας και αντίστοιχα εξαρτήσεων και παραπομπή στους
αρμόδιους φορείς εξαρτήσεων
ια) εκπαίδευση και καθοδήγηση ατόμων και οικογενειών για τη διαχείριση χρόνιων
νοσημάτων και καταστάσεων υψηλού κινδύνου για την υγεία τους
ιβ) συλλογή και αξιοποίηση επιδημιολογικών στοιχείων και δεικτών υγείας και φροντίδας
του πληθυσμού ευθύνης

75. Οικογενειακός Ιατρός
Ν.4486/2017, άρθρο 6
«Ο οικογενειακός ιατρός παρέχει
ολοκληρωμένη και συνεχή φροντίδα στο
άτομο
σκοπό την πρόληψη των ασθενειών και την
προαγωγή της υγείας»

76. Οικογενειακός Ιατρός
α) να διαγιγνώσκει θέματα υγείας του ατόμου και να εντοπίζει τις πιθανές
αιτίες τους,
β) να επιλύει και να χειρίζεται συνήθη προβλήματα υγείας,
γ) να συνδιαχειρίζεται τα χρόνια νοσήματα και τις διαταραχές ψυχικής
υγείας,
δ) να συμβάλει στην αντιμετώπιση της πολυφαρμακίας,
ε) να μεριμνά για τη φροντίδα των ηλικιωμένων και των ατόμων με
αναπηρία,
στ) να διασφαλίζει την παροχή υπηρεσιών ανακουφιστικής-παρηγορητικής
αγωγής και φροντίδας,
ζ) να συντείνει στην ψυχοκοινωνική ευεξία στο πλαίσιο των αναγκών του
ασθενούς, της οικογένειάς του και του πληθυσμού μιας γεωγραφικά
προσδιορισμένης περιοχής,
η) να συμβάλει στο συντονισμό και στη συνέχεια της φροντίδας υγείας,
στην παραπομπή στα άλλα επίπεδα του συστήματος υγείας και σε
εξειδικευμένες υπηρεσίες φροντίδας υγείας,
θ) να λαμβάνει, διατηρεί και ανανεώνει το ατομικό ιστορικό υγείας και τις
συνήθειες ζωής του ατόμου, που σχετίζονται με αυτήν και να τα
καταχωρεί στον Ατομικό Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας (Α.Η.Φ.Υ.).

77. EOPYY will change the way it provides primary health care by
introducing compulsory patient registration with a family doctor,
who will act as a Gatekeeper in charge of referrals to specialists.
This shall become fully operational (key deliverable)by
1st January 2018.
Roll out of Primary Care
The authorities will adopt the necessary legislation of the roll-out of
Local Health Units (TOMYs) by May 2017.
Establishment of at least 240 TOMYs by June 2018, thereby achieving
coverage of 35% of the total population.
125 TOMYs May 2019…

78. Βήμα προς ισχυροποίηση της ΠΦΥ
• εγκαθίδρυση του θεσμού του οικογενειακού ιατρού (ΟΙ)
• δωρεάν πρόσβαση στον ΟΙ για όλους τους πολίτες
• καθορισμένο πληθυσμό ευθύνης
• με λειτουργία gatekeeping- υποχρεωτική η παραπομπή από τον
οικογενειακό γιατρό προς εξειδικευμένη φροντίδα, περιπατητική ή
νοσοκομειακή.
προάγουν τις θεμελιώδεις αξίες της ΠΦΥ- 4C’s (Starfield)
• προσβασιμότητα πρώτης επαφής (first Contact accessibility)
• συνέχεια στη φροντίδα (Continuity)
• ολιστική φροντίδα (Comprehensiveness)
• συντονισμό στη φροντίδα (Coordination)
τάξη στις άναρχες ροές ασθενών στο μέχρι τώρα κατακερματισμένο σύστημα
με τα πολλαπλά σημεία εισόδου
καθολική κάλυψη υγείας του πληθυσμού σε επίπεδο ΠΦΥ -
παγκόσμια προτεραιότητα – Sustainable Development Goal
ιδιαίτερα κρίσιμη για τη χώρα με τη μαζική απασφάλιση

79. Δημόσιο vs κρατικό…
• Το σύστημα της ΠΦΥ οφείλει να έχει δημόσιο χαρακτήρα,
όχι όμως και κρατικό…
• Δίνεται προτεραιότητα στην κάλυψη του πληθυσμού μέσω των
δημόσιων δομών και ΌΧΙ στις προτιμήσεις του πολίτη!
• Στη χώρα μας, με το πυκνότερο δίκτυο ιδιωτών ιατρών στα αστικά
κέντρα στον κόσμο,
φαντάζει πολύ πιο πρόσφορη λύση η σύναψη συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ
με αυτούς,
παρά η δημιουργία εξ αρχής νέων κρατικών δομών με παράλληλα
παροπλισμό των ήδη υπαρχόντων δομών και εξοπλισμών…
• Η χρηματοδότηση μέσω ΕΣΠΑ θα μπορούσε να αφορά την παροχή
κινήτρων στους γιατρούς για συνενώσεις και δημιουργία group practices
που αποτελεί διεθνώς την επιθυμητή δομή ΠΦΥ

80. Δημόσιο vs κρατικό…
• Αν αποφασίσεις να δημιουργήσεις κρατικές δομές ΠΦΥ,
παράλληλα με τη λειτουργία ιδιωτικών δομών, και στόχος σου
είναι η ποιότητα της φροντίδας,
δώσε την ευκαιρία να παίξουν με ίσους όρους και
να αναπτύξουν υγιή ανταγωνισμό μεταξύ τους…
Δεν επιτρέπεται η μεροληψία υπέρ του κρατικού…
• Στο τέλος της τετραετίας δες ΠΟΙΟΤΗΤΑ+ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ:
- ποιες είναι οι προτιμήσεις και οι απόψεις των χρηστών για την κάθε μορφή
- ποια τα αποτελέσματα τους σε υγειονομικούς δείκτες
- ποιο το κόστος λειτουργίας τους
για να αποφασίσεις την τελική μορφή του συστήματος….

81. Ελευθερία επιλογής οικογενειακού
ιατρού από ασθενή;
Κάθε οικογενειακός γιατρός έχει "χρεωμένα" περίπου 2.000 άτομα.
• Απαραίτητη για ενδυνάμωση του χρήστη και τη συνεχή εγρήγορση του
ιατρού για παροχή υπηρεσιών υψηλής ποιότητας
• Ο ασθενής θα πρέπει να έχει δυνατότητα αλλαγής οικογενειακού ιατρού,
όταν δεν είναι ικανοποιημένος
• Τα χρήματα ακολουθούν τον ασθενή (capitation based payment)
• Ναι μεν επιλογή από τον πολίτη, αλλά από μια μικρή δεξαμενή γιατρών
• Η πλειοψηφία των γιατρών γύρισε την πλάτη
• Μόνο περίπου 15% των πολιτών στα αστικά κέντρα μπορούν να
καλυφθούν από τους διαθέσιμους οικογενειακούς γιατρούς
• Η σχέση ασθενούς- οικογενειακού γιατρού χτίζεται στην πάροδο του
χρόνου και είναι μια σχέση εμπιστοσύνης

82. Λίστα οικογενειακού γιατρού ≤ 2250 πολίτες
• Η λίστα προάγει τη συνέχεια στη φροντίδα. Απαραίτητη για την
ανάπτυξη ευθύνης/ λογοδοσία για την υγεία ορισμένου
πληθυσμού
• Σε καμία περίπτωση πάνω από 2000 άτομα!
Στοχεύοντας στην ποιότητα καλό θα ήταν ακόμα μικρότερο
μέγεθος λίστας
• μέσος πληθυσμός / GP στην Ευρώπη: 1687
• Μέσο μέγεθος λίστας ΟΙ: Turkey (3687), Malta (2500), the
Netherlands (2322), Slovakia (2163); Οι μικρότερες στο
Luxembourg (500), Belgium (718), France (800), Italy (1094) και
Norway (1219)

83. Οικογενειακοί ιατροί
TOMY
Μέλος διεπιστημονικής ομάδας υγείας (5 γιατροί, 2 νοσηλευτές, 2 επισκέπτες υγείας, 1 κοινωνικός
λειτουργός, 2 διοικητικοί)
Πλήρους αποκλειστικής απασχόλησης
Σύμβαση 2+2 ετών, αποζημίωση μέσω ΕΣΠΑ προοπτική?
Μισθός επιμελητή Α’- 1712 € / μήνα καθαρά- απουσία κινήτρων απόδοσης/ ποιότητας- πεπερασμένο
εισόδημα
7 ώρες/ ημέρα- ραντεβού ανά 15 λεπτά- 2250 ασθενείς
Κόστος ανά ασφαλισμένο που θα εγγράφεται στις κρατικές ΤΟΜΥ 2,43€/ μήνα
Συμβεβλημένοι
Ιδιώτες
κατά βάση solo practices
20 ώρες την εβδομάδα- ραντεβού ανά 15 λεπτά +Εξαιρετικά μεγάλη λίστα = μειωμένο capacity (απαιτεί ≥35
ώρες /εβδ)
Per capita αποζημίωση, κατά μέσο όρο 1800 ευρώ μικτά
τα έξοδα βαρύνουν τον ιατρό (προσωπικό, εξοπλισμός, δομή)
Λίστες αναμονής- κόστος χρόνου ή χρήματος- προάγει ανισότητες
Μεγάλη απόσταση από καθολική κάλυψη…
Απαράδεκτα χαμηλή αποζημίωση- per capita fee 0.8€/ pt/month- αποτυχία πρόσκλησης ενδιαφέροντος
Μόνο κίνητρο στην είσοδο στο σύστημα- ποιότητα υπηρεσιών η προσέλκυση ιδιωτικής πελατείας

85. • 500 γιατροί που υπηρετούν στις Τοπικές Μονάδες Υγείας και
• 650 συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ γενικοί γιατροί, παθολόγοι και παιδίατροι

86. Απόρριψη συμβάσεων ΕΟΠΥΥ από ΟΙ
210/ 1054

87. 0,8 €/ εγγεγραμμένο ασφαλισμένο στη λίστα / μήνα (μικτά)
“The level of payment of primary care professionals should be in line with their
increased responsibilities”…
TECHNICAL ASSISTANCE IN THE FIELD OF HEALTH Report
‘A Future for Primary Care for the Greek Population’

88. Δεν υπάρχουν αυτά τα λεφτά για να δοθούν,
από τον ΕΟΠΥΥ στην ΠΦΥ…
7.000.000 x 70% x 25 € = 122.500.000 €/ έτος
• Ανακατανομή αποδοτικότερη των σπανίων πόρων που δαπανά ο ΕΟΠΥΥ
(σχεδόν τα χρήματα που δαπανά σε συμπληρώματα διατροφής και επιθέματα…)
• εισαγωγή κλειστών προϋπολογισμών για τον πληθυσμό ευθύνης τους σε
φαρμακευτική δαπάνη και σε δαπάνη εργαστηριακών εξετάσεων
• παροχή κινήτρων σε αυτούς για όσο το δυνατόν αποδοτικότερη
συνταγογράφηση (βλ. Πορτογαλία)
• εισαγωγή συμμετοχής στη δαπάνη για ΟΙ, από 0 - 25 €/ έτος, ανάλογη του
εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογη των αναγκών υγείας
(στα φάρμακα και στις εξετάσεις συμμετοχή θεμιτή;)
• Αυτοχρηματοδότηση της μέσω της οικονομίας που θα επιφέρει από τον
περιορισμό της ακατάλληλης φροντίδας…

89. There is nothing so unequal as
the equal treatment of unequals...
evan_fragk@yahoo.com
Προτιμότερη η συμμετοχή του ασθενούς στο
capitation fee κατ’ αναλογία του εισοδήματος του
από την ανεπαρκή χρηματοδότηση του
εγχειρήματος, που θα το καταδικάσει…

91. Ποιος παίρνει αυτά τα λεφτά;

92. Σλοβακία 2,8 € / pt /month

93. • Κατά κεφαλήν αμοιβή και
• Αμοιβή για συγκεκριμένες πράξεις και
• Αμοιβή βάσει δεικτών απόδοσης
ηλικία /pt/y (CY) /pt/y (GR)
<3 210 € 14,4 €
4-7 155 € 14,4 €
8-18 91 € 14,4 €
16-50 83 € 6,72 €
51-70 117 € 11,52 €- 13,08 €
>70 145 € 13,08 €

94. Προσαρμογές…
• Περιορισμός του ωραρίου που διατίθεται για τον ΕΟΠΥΥ από τους
συμβεβλημένους – 20 ώρες/ εβδ…
• Γιατροί άνευ ειδικότητας, υπερήλικες γιατροί…
• Γιατροί μεταφέρονται σε ΤοΜΥ από ΚΥ και περιφερικά ιατρεία…
• ΤοΜΥ με πλήρεις ομάδες υγείας, αλλά 1-2 γιατρούς…
• Συμβεβλήμενοι παραμένουν χωρίς την υποχρέωση να δηλώνουν
το ωράριο που διαθέτουν για τον ΕΟΠΥΥ…
• Δεν λειτουργούν τα e-ραντεβού στους συμβεβλημένους…
• Παράταση στην κατ΄ αποκοπή αποζημίωση των συμβεβλημένων
για έξι μήνες- όχι per capita…
• 1800 ευρώ για 20-30 ραντεβού/ μήνα…
Να μην χάσω και αυτούς που έχω….

95. • Υποχρεωτική η δήλωση οικογενειακού
γιατρού
διασύνδεση της υποχρέωσης με την κάλυψη παροχών από
τον ΕΟΠΥΥ(φάρμακα, εξετάσεις, παραπομπές)
• Ελεύθερη η επιλογή του από τον ασθενή –
ακόμα και αμιγώς ιδιώτη ΟΙ
κατά αντιστοιχία με την υποχρεωτική εκπαίδευση και τα
ιδιωτικά σχολεία…

96. Αλλά θέλω κι άλλα κάνω…
• Όχι φυσικοθεραπείες από ΓΙ
• Όχι επιθέματα κατακλίσεων από ΓΙ
• Περιορισμός στη δυνατότητα συνταγογράφησης
οπιούχων αναλγητικών από τους ΓΙ
• Περιορισμός στη δυνατότητα συνταγογράφησης
θεραπευτικής αγωγής για ΧΑΠ, ΓΟΠ από ΓΙ και
παθολόγους- άραγε σύντομα και από τις νεότερες
θεραπείες για το ΣΔ;
• Αποκλεισμός ΓΙ από τη χορήγηση πιστοποιητικού για
άδεια όπλου, κάρτα υγείας αθλητή
• Αποκλείονται οι ΓΙ από το ρόλο του ΟΙ για παιδιά

97. «Η Γενική Ιατρική είναι ιδιαίτερη ιατρική ειδικότητα, η οποία δεν
προσδιορίζεται τόσο από το είδος των νοσημάτων που καλύπτει, αλλά από
τον τελείως διαφορετικό, σε σύγκριση με τις άλλες ιατρικές ειδικότητες,
τρόπο με τον οποίο προσεγγίζει τα προβλήματα υγείας.
Αποτελεί τη βάση κάθε οργανωμένου συστήματος υγείας, αφού είναι η
μόνη που μπορεί να παίξει συντονιστικό ρόλο, απαραίτητο για τη λειτουργία
του συστήματος.
Ο γενικός γιατρός νοιώθει αμήχανος και ανικανοποίητος όταν είναι
υποχρεωμένος να προσφέρει υπηρεσίες έξω από ένα ολοκληρωμένο
σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης,
αλλά και το πρόγραμμα εκπαίδευσης στη Γενική Ιατρική δεν μπορεί να
σχεδιαστεί με ακρίβεια όταν δεν είναι γνωστό το ποιες ακριβώς ανάγκες του
συστήματος αναμένεται να καλύψει ο μελλοντικός γενικός γιατρός»
Θ. Δ. Μουντοκαλάκης, Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών