Traducción y resumen del artículo Reanimating Patients After Traumatic Cardiac Arrest: A Practical Approach Informed by Best Evidence Publicado en el monográfico Damage Control: Advances in Trauma Resuscitation Edited by Christopher Hicks, Andrew Petrosoniak Emergency Medicine Clinics of North America Volume 36, Issue 1, Pages 1-258 (February 2018)

1. Traducción y resumen del artículo
Reanimating Patients After Traumatic Cardiac Arrest: A
Practical Approach Informed by Best Evidence
Publicado en el monográfico
Damage Control: Advances in Trauma Resuscitation
Edited by Christopher Hicks, Andrew Petrosoniak
Emergency Medicine Clinics of North America
Volume 36, Issue 1, Pages 1-258 (February 2018)
Mª Esther Gorjón Peramato
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La parada cardiaca de origen traumático (PCR traumática) conlleva una mortalidad muy
elevada, pero en aquellos pacientes en los que se alcanza la recuperación de la circulación
espontánea (RCE) el resultado neurológico parece ser mucho mejor que en otras causas de
parada cardiaca. Es de vital importancia que una parada cardiaca de causa médica no sea
diagnosticada equivocadamente como una PCR traumática ya que debe ser tratada con el
algoritmo universal de SVA. En la parada cardiaca provocada por hipovolemia, taponamiento
cardiaco o neumotórax a tensión, es improbable que las compresiones torácicas sean tan
efectivas como en la parada cardiaca con normovolemia. Por esta razón, las compresiones
torácicas tienen menos prioridad que el tratamiento inmediato de las causas reversibles.
El paro cardíaco traumático (TCA) no es lo mismo que un paro cardíaco de origen isquémico.
Aunque esta afirmación parece obvia, una clara distinción entre los orígenes de paro cardíaco
es esencial para reordenar y cambiar las prioridades de manejo. El Comité Internacional de
Resucitación 2015 (ILCOR) hace esta distinción. Sin embargo, en nuestra experiencia, los
profesionales de la salud que con poca frecuencia se ocupan de pacientes con PCR traumática
a menudo siguen protocolos de resucitación estándar que no son efectivos al abordar la
fisiopatología de la PCR traumática. Los objetivos del manejo del paro cardíaco de origen
médico resultante de la isquemia coronaria son apoyar la perfusión coronaria para promover
la transición de una fase circulatoria a una respuesta eléctrica para facilitar la desfibrilación
efectiva. En contraste, los objetivos de manejo de la PCR traumática son tratar la hemorragia
masiva y aliviar las causas obstructivas de shock.
Principios de la resucitación de la PCR traumática
Este artículo enfatiza 5 principios para guiar la asistencia al paciente en PCR traumática.
¿Empezar o
parar?
Postergar
compresiones
torácicas
Arreglar
ventilación
Parar la
hemorragia
Arreglar la
fisiología
PCR de origen
traumático

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PRINCIPIO: ¿EMPEZAR O PARAR?
En general, la tasa de supervivencia de la PCR traumática es baja, aunque no es
significativamente diferente del rango del 5% al 10% reportado para la PCR de origen “médico”
en extrahospitalaria. En un estudio reciente en America del Norte que incluye 2300 pacientes,
han reportado una tasa general de supervivencia del 6,3% para PCR traumática prehospitalaria
y resultados más favorables entre los pacientes con trauma cerrado en comparación con
mecanismos penetrantes de lesión.
Aunque las tasas de supervivencia siguen siendo bajas, los profesionales sanitarios deben
evitar el pesimismo inapropiado hacia los pacientes con PCR traumática. No hay una sola
variable que se pueda usar para distinguir lo salvable de lo insalvable en la PCR de origen
traumático, aunque hay algunas variables clínicas que han demostrado consistentemente estar
asociadas con un pronóstico favorable después de una PCR traumática.
Factores pronósticos favorables en la PCR traumática
 Mecanismo penetrante de lesión, particularmente torácica
 Signos vitales en cualquier momento desde el primer contacto con personal sanitario
 Signos de vida (cualquier movimiento espontáneo, esfuerzo respiratorio, actividad
eléctrica organizada en electrocardiograma, pupilas reactivas) en cualquier momento
desde el primer contacto con personal sanitario
 Corta duración del paro cardíaco (<10 minutos)
 Contractilidad cardíaca objetivable en la ecografía a pie de cama
Los pacientes sin al menos uno de los factores pronósticos anteriormente especificado tienen
una extremadamente pobre (<1%) probabilidad de supervivencia. En estos casos, los esfuerzos
de resucitación deben considerarse inútiles.
Los pacientes con PCR traumática pueden presentar un amplio espectro de estados
fisiológicos, que van desde no tener signos de vida hasta presentar una hipotensión severa
pero con actividad cardíaca eléctrica detectable y contractilidad objetivable en la ecografía a
pie de cama. Este hecho permite considerar otras variables pronósticas más allá de
estimaciones imprecisas de tiempo desde el paro cardíaco y a su vez, permite enfatizar que la
ecografía a pie de cama desempeña un papel crítico en la diferenciación de los pacientes en el
llamado pseudo-AESP (pseudo actividad eléctrica sin pulso) de estados reales de AESP.
Distinguir estos dos grupos es importante, porque su pronóstico es significativamente
diferente.
Los pacientes en pseudo-AESP están en estado muy grave, en shock profundo. Tienen un gasto
cardíaco que no es detectable por la palpación del pulso, pero pueden presentar signos de
vida, incluyendo esfuerzos respiratorios débiles, pupilas reactivas o movimiento espontáneo
ocasional. Por el contrario, los pacientes con verdadera AESP no tienen gasto cardíaco. La
objetivación de contractilidad cardíaca en la ecografía a pie de cama tiene un 100% de
sensibilidad para identificar supervivientes después de PCR traumática y debe utilizarse de
forma precoz durante la reanimación.

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Según la práctica de los autores de las recomendaciones, los pacientes sin pulso, sin signos de
vida, en asistolia y sin contractibilidad cardiaca objetivable en la ecografía a pie de cama no
deben recibir mayores esfuerzos de resucitación. Estos pacientes no sobreviven. Nuevos
intentos de resucitación desperdiciaría recursos escasos (p. ej., hemoderivados), desviar
recursos de otros pacientes, y el riesgo de exponer al personal a patógenos transmitidos por la
sangre.
PRINCIPIO: DESPRIORIZAR/ POSTERGAR COMPRESIONES TORÁCICAS
Es fundamental para los profesionales sanitarios dar un paso atrás y recordarse sí mismos y al
resto de miembros del equipo de reanimación que los pacientes con PCR traumática no
pueden ser reanimados usando algoritmos estándar de soporte vital cardíaco avanzado. En
general, sobre todo en el ambiente prehospitalario, las compresiones torácicas se consideran
atención estándar independientemente de la causa del paro cardíaco. Aunque los algoritmos
de SVA actuales dan prioridad a las compresiones torácicas en la PCR de origen médico, hay
que tener en cuenta que pueden impedir o dificultar intervenciones necesarias para corregir la
pérdida de sangre y/o aliviar las causas obstructivas de shock en la PCR traumática.
“Despriorizar” las compresiones torácicas en la reanimación de la PCR traumática es la clave.
Más adelante, durante la reanimación, las compresiones torácicas pueden ser beneficiosas
para mantener la perfusión cerebral y cardíaca, mientras la reanimación sanguínea
intravascular está en curso.
PCR traumático PCR no traumático
Causas comunes Hipovolemia / hemorragia
NTX a tensión
Taponamiento cardiaco
Hipoxia / fallo respiratorio
Lesión SNC
Arritmia
IAM
TEP
ACV
Desequilibrios electrolíticos
Sepsis
Drogas/ tóxicos
Tratamientos efectivos Oxigenación / ventilación
Descompresión del tórax
Transfusión sanguínea
Control de la hemorragia
Toracotomía de resucitación
Oxigenación / ventilación
CV eléctrica /DF
Compresiones torácicas
Control de temperatura
Hay varias razones fisiológicas y logísticas para considerar el retraso de las compresiones
torácicas, al menos inicialmente, en la reanimación de pacientes con PCR traumática. Primero,
a diferencia de los pacientes en PCR de origen médico, que se presume son euvolémicos, la
mayoría de los pacientes con PCR traumática están hipovolémicos debido a una hemorragia
grave o funcionalmente hipovolémicos debido a una precarga disminuida por un neumotórax a
tensión o un taponamiento cardíaco.
Aunque las compresiones torácicas externas bien realizadas pueden ser capaces de conseguir
cerca de 1/3 del gasto cardíaco normal en el estado euvolémico, en modelos animales con
taponamiento o hipovolemia esto no es igual. En modelos animales con taponamiento, las

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compresiones torácicas parecen aumentar las presiones intrapericárdicas y empeorar el gasto
cardíaco. A su vez, en estados hipovolémicos severos, las compresiones torácicas externas no
aumentan el gasto cardiaco. Reestablecer el volumen sanguíneo intravascular y aliviar
cualquier obstrucción al llenado cardíaco debe tener prioridad sobre las compresiones de
tórax.
PRINCIPIO: ARREGLAR LA VENTILACIÓN
Todos los pacientes con PCR traumática requieren control temprano de la vía aérea para
resolver la obstrucción de la vía aérea, administrar oxígeno, optimizar la ventilación y prevenir
la aspiración. La obstrucción de la vía aérea puede manejarse temporalmente con dispositivos
orales o nasales y ventilación con máscara y bolsa con reservorio, pero la ventilación a través
de un dispositivo con máscara y bolsa puede resultar difícil en pacientes con trauma,
especialmente con fracturas de la parte media de la cara y hemorragia significativa. La
necesidad de una vía aérea definitiva debe ser anticipada.
Manejo de la vía aérea
Los autores sugieren inicialmente proporcionar oxígeno al 100% a través de un dispositivo de
máscara y bolsa con reservorio para asegurar una oxigenación adecuada. Si se obtiene RCE, los
niveles de oxígeno deben ser monitorizados para evitar la hiperoxemia, que puede empeorar
la lesión cerebral traumática.
La Intubación endotraqueal sigue siendo el estándar de oro para el manejo de la vía aérea,
porque permite una valoración precisa del oxígeno, protección contra la aspiración y
ventilación controlada. La mayoría de los pacientes con PCR traumática no requieren sedación
o parálisis para laringoscopia e intubación. Sin embargo, algunos pacientes con gasto cardíaco
mínimo (pseudo-AESP) pueden mantener el tono muscular y los reflejos protectores de las vías
respiratorias que requiere una dosis de un miorrelajante de acción corta. El estado de bajo
gasto cardíaco requiere una duplicación de la dosis paralítica estándar. La sedación no es
necesaria en este contexto clínico. La confirmación de la intubación con un detector de
capnografÍa es un estándar de cuidado.
La intubación puede ser difícil en pacientes con PCR traumática por varias razones, incluido el
trauma facial, la sangre o la emesis que dificulta la laringospia y la necesidad de mantener el
control de la columna cervical. Si se encuentran dificultades o no hay personal adecuado para
intubar al paciente y realizar otros procedimientos que requieren tiempo, se puede colocar un
dispositivo supraglótico. Los intentos repetidos de intubación tienen el riesgo potencial de
distraer al equipo de otras tareas importantes que deben realizarse simultáneamente. Un
dispositivo supraglótico proporciona oxigenación y ventilación adecuadas durante la
reanimación. Con RCE, la conversión de un dispositivo supraglótico a un tubo endotraqueal
debe ser priorizado teniendo en cuenta otras tareas que se tengan que realizar y la
complejidad de la lesión de la vía aérea.
Descompresión del pecho
El neumotórax a tensión es notoriamente difícil de diagnosticar en pacientes con PCR tras
traumatismo cerrado. Los autores están de acuerdo con las directrices existentes que sugieren

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que se realice una descompresión de tórax bilateral empírica en todos los pacientes con PCR
tras trauma cerrado o penetrante para evitar pasar por alto un neumotórax a tensión.
La práctica de los autores es realizar toracostomía abierta (es decir, disección nítida y roma
pared torácica en la línea axilar anterior, cuarto a quinto espacio intercostal) en lugar de
toracostomías con aguja. La razón de este enfoque es que asegura que el posible neumotórax
a tensión está completamente descomprimido. La segunda ventaja de la toracostomía abierta
es en el diagnóstico de hemotórax masivo como una causa de la PCR. La toracostomía abierta
se puede convertir en un tubo de tórax una vez el paciente se ha estabilizado.
Si se realiza una toracostomía con aguja, los autores recomiendan la colocación en la línea
axilar anterior en el cuarto o quinto espacio intercostal. Los datos de un metanálisis sugieren
una tasa de fallo del 13% en este sitio en comparación con una tasa de fracaso del 38% en el
punto de referencia tradicional del 2º EIC en la línea medioclavicular cuando se usa una aguja
de 4 cm.
PRINCIPIO: PARAR EL SANGRADO
Cuando hablamos del control de la hemorragia podemos dividir los procedimientos en
temporales y definitivos. En PCR traumática causado por una hemorragia masiva, el
profesional debe identificar y proporcionar un control temporal de la hemorragia mientras el
volumen intravascular del paciente es restaurado simultáneamente mediante transfusión
sanguínea. Existen varias opciones para lograr un control temporal de la hemorragia, incluido
el uso de presión manual y aplicación tópica de agentes hemostáticos, torniquetes para
hemorragia vascular periférica, cierre del anillo pélvico para la hemorragia pélvica y
toracotomía para el control de hemorragia de origen cardiaco o vascular mayor. Estas opciones
son todas puentes hacia un definitivo control de la hemorragia, que ocurre en un quirófano,
una sala de angiografía, etc.
Presión manual y agentes hemostáticos tópicos
La presión manual es la base para controlar todas las hemorragias. La capacidad de ocluir una
fuente de sangrado depende de la capacidad de aplicarle presión efectiva y el “tamaño” del
área de hemorragia.
Los agentes hemostáticos tópicos externos incluyen vendajes de gasa impregnados con
agentes hemostáticos. Estas vendas se pueden aplicar a la superficie de un área sangrante en
combinación con presión o potencialmente empaquetado en heridas sangrantes abiertas.
La aplicación de presión manual con gasa o gasa hemostática en cualquier sitio de sangrado es
la primera maniobra para obtener control temporal de la hemorragia.
Torniquetes para la hemorragia vascular periférica
El uso de torniquetes es el cuidado estándar en la actualidad. Los torniquetes están indicados
para una extremidad con hemorragia significativa si la presión directa no es efectiva.
Los torniquetes preferidos incluyen el torniquete de aplicación de combate y el torniquete
neumático. Aunque algunos dispositivos se han desarrollado para controlar el sangrado de la

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ingle (la llamada lesión por Black Hawk Down) o la axila, no suelen estar disponibles fuera de la
configuración militar y su aplicación no es sencilla. La aplicación de un torniquete improvisado
solo debe considerarse si un dispositivo comercial no está disponible.
Los torniquetes colocados en el entorno prehospitalario no deben liberarse hasta que el
paciente haya alcanzado la atención definitiva. El momento de la colocación de un torniquete
debe registrarse, preferiblemente en el paciente o torniquete.
Inmovilización pélvica para la hemorragia pélvica
El sangrado de fracturas pélvicas continúa siendo una de las principales causas de muerte
prevenible de origen traumático. El sangrado de las fracturas pélvicas es a menudo multifocal
(es decir, hemorragia arterial, venosa y ósea), difusa y difícil de comprimir. Minimizar el
sangrado pélvico requiere una reaproximación de la arquitectura pélvica ósea para prevenir
más daños.
La práctica de los autores es utilizar una sábana doblada colocada sobre los trocánteres
mayores y las espinas ilíacas anteriores y sostenido cómodamente con un simple nudo
cuadrado o un par de pinzas hemostáticas grandes y rectas. Según su experiencia, este
enfoque es preferible a los dispositivos comerciales disponibles por razones económicas y de
acceso a la ingle más accesible si en la angiografía subsiguiente o en la reanimación
endovascular se requiere la oclusión con balón aórtico temporal (REBOA).
La recomendación es aplicar de forma empírica la inmovilización pélvica a los pacientes con
PCR traumática con lesión roma abdominal o pélvica. Este es un procedimiento rápido y simple
con efectos secundarios insignificantes.
Otra maniobra para controlar la hemorragia pélvica es el packing preperitoneal. Sin embargo,
tal procedimiento requiere personal experto así como el equipo quirúrgico necesario.
Generalmente se hace en quirófano y no forma parte de asistencia en urgencias del PCR
traumático.
Toracotomía para el control de la hemorragia cardíaca o vascular intratorácica
La toracotomía de resucitación (TR) es el último procedimiento invasivo para intentar la
reanimación de pacientes con PCR traumática. Este procedimiento es controvertido,
especialmente cuando se tienen en cuenta los riesgos de exposición a enfermedades
infecciosas de los proveedores de atención sanitario y la inutilidad del procedimiento cuando
se aplica sin la selección adecuada del paciente.
Hay directrices de consenso sobre las indicaciones para realizar una RT. Los mejores
resultados se obtienen cuando se realiza TR en pacientes con lesiones de la caja torácica que
llegan con signos de vida al servicio de urgencias.
Los objetivos principales de la TR son liberar el taponamiento pericárdico y controlar la
hemorragia intratorácica. Existen otras indicaciones pero se necesita un centro con experiencia
significativa y soporte quirúrgico apropiado.

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Las indicaciones históricas para la TR han cambiado porque las comparaciones de las
compresiones cardiacas directas con respecto a las compresiones de tórax cerrado no
demuestran mejores resultados. Los pacientes que requieren la oclusión de la la aorta torácica
descendente para restablecer la perfusión del cerebro y el corazón han mostrado mortalidades
superiores al 90% en algunos estudios.
La TR es, en el mejor de los casos, una maniobra de temporal. Para tener alguna posibilidad de
éxito, el paciente debe ser transportado rápidamente a un lugar bien equipado y con personal
disponible capaz de reparar la lesión subyacente.
Independientemente de la disciplina clínica, el profesional que realiza la TR debe ser
competente en el procedimiento con la capacidad de abordar con éxito la causa de la PCR
traumática del paciente.
La práctica de los autores es realizar una TR si un profesional competente en el procedimiento
está presente, el paciente en PCR traumática tiene signos de vida, o hay signos de
contractilidad en la ecografía a pie de cama. Su práctica es realizar una toracotomía
anterolateral izquierda. Si se logra ROSC, se cubre la incisión con paños quirúrgicos estériles
secos y se transporta al paciente a un quirófano. Su práctica es continuar la reanimación hasta
que todas las causas reversibles de PCR traumática hayan sido tratadas.
OTRAS MANIOBRAS DE PRESIÓN DIRECTA
Algunas situaciones específicas dignas de mención incluyen lesiones penetrantes en el cuello.
La hemorragia severa de tales heridas a menudo se origina en los vasos subclavios o vasos
intratorácicos, los cuales son difíciles de comprimir externamente.
La colocación de un catéter de Foley en la herida con el inflado subsiguiente puede ser
considerada.
Las lesiones penetrantes en la cara o los golpes faciales pueden crear una hemorragia severa
que puede requerir un packing facial. Sin embargo, con la interrupción completa de la
arquitectura ósea no hay posibilidad de obtener taponamiento, porque no hay nada contra lo
que empaquetar. En ese caso, la consideración de refuerzos externos envolviendo por
completo la cara y la cabeza circunferencialmente es adecuada.
Como principio, debe obtenerse el control de la hemorragia en pacientes con PCR traumática,
al menos de manera temporal, para tener cualquier posibilidad de ROSC.
Origen de la hemorragia Intervención
Scalp severo
 Cierre de la herida con grapadora, pinza o
 sutura rápida
Heridas abiertas de tejidos blandos  Presión directa
 Packing con gasa hemostática
 Cierre de la herida con grapadora, pinza o
 sutura rápida
Pelvis inestable mecánicamente  Cierre del anillo pélvico
Lesión abierta o amputación en las  Reducir la fractura

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extremidades  Presión directa
 Packing herida
 Aplicación de torniquete
Zona de unión (p. Ej., Ingle, axila)  Presión directa
Herida penetrante en el cuello  Taponamiento con globo foley
Golpe facial severo  Packing nasofaríngeo
 Considerar refuerzo de la circunferencia
de la cabeza
Hemotórax masivo  Toracotomía de resucitación
Taponamiento pericárdico  Toracotomía de resucitación
PRINCIPIO: ARREGLAR LA FISIOLOGÍA
“Caliente al paciente y mantenga al paciente caliente”
La exposición ambiental, la pérdida de sangre y la resucitación con fluidos fríos contribuye a la
pérdida de calor en pacientes con PCR traumática.
La hipotermia contribuye a empeorar la coagulopatía en pacientes con hemorragia traumática.
El mantenimiento de la normotermia durante la reanimación se logra mejor a través de una
combinación de calentamiento pasivo y activo. La ropa mojada debe ser retirada. La
temperatura ambiente de la sala de trauma se debe aumentar siempre que sea posible. A
pesar de que la exposición y la identificación de lesiones son prioridad durante el examen
físico, se deben colocar mantas calientes o mantas de calentamiento de aire forzado en el
paciente después del examen físico completo.
Todos los líquidos de resucitación deben administrarse calientes y bajo presión (con excepción
de las plaquetas) a través de un infusor rápido.
Acceso intravenoso
La reanimación inicial con líquidos en un PCR traumático se debe hacer a través de varios
catéteres periféricos intravenosos de gran calibre (calibre 14-18) asegurados en las
extremidades superiores.
El acceso IV por encima del diafragma es necesario debido a la posibilidad de obstrucción de
venas o extravasación de estructuras venosas lesionadas por debajo del corazón derecho.
En caso de lesión penetrante en la extremidad superior, axila o lateral del cuello, el acceso
periférico debe asegurarse en el lado contralateral a la lesión.
Si los intentos de cateterismo periférico no tienen éxito, la colocación de una vía intraósea en
el húmero proximal debe ser el siguiente paso en el tratamiento. El húmero proximal es la
ubicación intraósea preferida porque está ubicado por encima del diafragma y se ha
demostrado que tiene tasas de flujo comparables con otros lugares intraóseos en estudios
humanos. La colocación del esternón ha sido descrita; sin embargo, los autores no
recomiendan este sitio porque es más peligroso, dado que el hueso es más delgado y existe

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riesgo de lesión de mediastino. La ubicación del catéter esternal también puede interferir con
los procedimientos. El acceso intraóseo ha demostrado ser más rápido y tiene una mayor tasa
de éxito de primer intento que el acceso venoso central en pacientes críticamente enfermos.
Los intentos de asegurar el acceso venoso central no deben hacerse en la asistencia inmediata
de pacientes en PCR en los que se ha establecido el acceso intravenoso o intraóseo.
Eventualmente puede ser necesario si el acceso periférico o intraóseo no puede obtenerse, o
para ayudar en una reanimación con líquidos de gran volumen.
La vena subclavia es el sitio óptimo para el acceso venoso central si es necesario. El uso del
collarín cervical rígido en estos paciente impide el acceso a la vena yugular. El acceso a la vena
femoral es menos deseable dado que está por debajo el diafragma.
Reanimación intravascular
En las últimas 2 décadas, los avances en la resucitación de pacientes con trauma se han
centrado en la reanimación de control de daños. Los principios de esta reanimación incluyen
minimizar el uso de fluidos cristaloides, transfundiendo proporciones balanceadas de
productos sanguíneos, hipotensión permisiva y cirugía de control de daños (es decir,
reparación rápida y temporal de lesiones sin una corrección quirúrgica definitiva para
minimizar la agresión fisiológica durante el operación).
La reanimación con grandes volúmenes de cristaloides conducen a la coagulopatía a través de
la dilución de los factores de coagulación, fibrinógeno, plaquetas y calcio. Los cristaloides
pueden empeorar la acidosis dado que la solución de Ringer Lactato (pH 6.5) y la solución
salina normal (pH 5.5) son ambos fluidos ácidos. Además, la carga de cloruro en la solución
salina normal puede precipitar acidosis metabólica hiperclorémica.
El uso juicioso de cristaloides puede considerarse en la reanimación inicial del espacio
intravascular solo hasta que los productos sanguíneos estén disponibles. Se debe reconocer
que la mayoría de los pacientes con trauma que se presentan en estado de shock
probablemente hayan recibido un volumen significativo de cristaloides en el ambiente
prehospitalario.
El fluido óptimo para la reanimación inicial del espacio intravascular en pacientes con PCR
traumática es sangre total (o los componentes que la constituyen).
Los autores recomiendan el inicio de un protocolo de transfusión masiva coordinado
institucionalmente en pacientes con PCR traumática una vez que se toma la decisión de
resucitar al paciente. Tales protocolos se ha demostrado que ayudan en la comunicación y la
velocidad de entrega de productos sanguíneos.
No existe un consenso actual sobre la relación más beneficiosa de componentes. En la práctica
de los autores recomiendan una proporción de resucitación de 1: 1: 1 (glóbulos rojos / plasma
/ plaquetas congelados frescos) una vez que se toma la decisión de realizar transfusión masiva.
PRINCIPIO: ARREGLAR LA FISIOLOGÍA (DESPUÉS DE LA RECUPERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
ESPONTÁNEA)

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Una vez que se logra el ROSC, es importante monitorizar la aparición de las complicaciones
comúnmente observadas durante la transfusión masiva. La hipocalcemia es de particular
importancia porque el calcio es un cofactor para varias etapas de la cascada de coagulación y
juega un papel en el tono vascular y la contractilidad miocárdica.
Abordar la coagulopatía
También se debe considerar la necesidad continua de transfusión de componentes
Abordar la anticoagulación
Pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes (antagonistas de la
vitamina K, anti-Agentes IIa, agentes anti-Xa) antes del trauma proporcionan un desafío
adicional a la hora del control de hemorragias. La reversión de estos agentes debe realizarse
temprano después del ROSC.
Manejo de la presión arterial
Después de que se restablece el pulso, el objetivo principal en la reanimación es mantener la
perfusión órgano terminal mientras se manejan el resto de heridas. Los autores recomiendan
la colocación temprana de un catéter arterial para controlar la presión arterial en tiempo real.
La medición automatizada con manguito puede ser poco fiable y los cambios rápidos en la
presión sanguínea pueden pasarse por alto en el intervalo entre las mediciones.
El concepto de hipotensión permisiva está destinado para preservar la perfusión de los
órganos terminales sin interrupción de la formación de coágulos a través del aumento presión
intravascular y pérdida de vasoconstricción. Sin embargo, la evidencia no es ampliamente
generalizable a la reanimación en el departamento de emergencias en los pacientes con PCR
traumática.
Los autores sugieren que la comorbilidad del paciente, el patrón de lesión y la respuesta a la
terapia se deben considerar al establecer una presión sanguínea específica. Su recomendación
es establecer un objetivo de presión arterial media de aproximadamente 65 mm Hg. La
hipotensión permisiva no se ha estudiado a fondo en TCE cerrado y no debe ser utilizado en
estos pacientes.
Los vasopresores no deben usarse de forma rutinaria en la reanimación de pacientes con
trauma. Los vasopresores solo deben usarse cuando hay hipotensión severa que no responde a
la terapia de productos sanguíneos y los esfuerzos para controlar la hemorragia se están
realizando. En este contexto, la norepinefrina es un agente típico de primera línea, a menos
que haya evidencia de disfunción cardíaca en la ecografía a pie de cama que puede
Responder mejor a la epinefrina.
Disfunción / arritmia cardíaca
La arritmia ventricular en pacientes tras PCR traumática debe tratarse con cardioversión
eléctrica o desfibrilación. Los efectos cronotrópicos negativos, ionotropicos negativos y
vasodilatadores, comunes a muchos medicamentos antiarrítmicos, son probablemente

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perjudiciales en el período post-PCR. Las taquicardias supraventriculares no deben tratarse
inicialmente, dada la probabilidad de que sean una respuesta fisiológica.
Sedación y Analgesia
La analgesia y la sedación son importantes para aliviar el dolor y la ansiedad secundaria a
lesiones traumáticas y procedimientos dolorosos, así como para ayudar en la ventilación de los
pacientes intubados post-ROSC. Todos los agentes farmacológicos de uso común para la
inducción de la anestesia y la sedación pueden causar hipotensión precipitada disminuyendo el
tono simpático. Los autores recomiendan usar del 25% al 50% de una dosis estándar y
monitorear de cerca la respuesta del paciente. No existe consenso con respecto al protocolo
de sedación y analgesia más seguro en pacientes críticamente enfermos con trauma.
Los autores usan la ketamina como agente único o con la adición de un opiáceo de acción
corta como el fentanilo. Preocupaciones históricas por el aumento de la presión intracraneal
asociada con el uso de ketamina en pacientes con lesión cerebral han sido reconsiderados.
A pesar de la creencia común de que la ketamina es un agente hemodinámicamente neutral, la
hipotensión se observa con frecuencia en pacientes críticamente enfermos. El Etomidato
también es un buen agente sedante si está disponible. Sin embargo las guías no recomiendan
etomidato para la sedación prolongada mediante infusión en pacientes con trauma. Los
autores no recomiendan el uso de propofol o benzodiazepinas como agentes sedantes en el
paciente después de PCR traumática.
RESUMEN
El reconocimiento y manejo de la PCR traumática como una fisiopatología distinta de la PCR no
traumática es esencial. Los principios de resucitación incluyen tomar una decisión rápida para
proceder con la reanimación basada en información pronóstica disponible a pie de cama
(signos de vida y ecografía a pie de cama que evidencien contractilidad cardíaca), despriorizar
las compresiones torácicas, corregir ventilación, controlando temporalmente la hemorragia en
curso, e iniciar una relación equilibrada de transfusión de productos sanguíneos como el
primer paso para abordar trastorno fisiológico. Los profesionales de la salud que aprecian la
complejidad y matices de la atención del trauma, deben priorizar estos principios, detener la
implementación cuando sea apropiado, y no asumir que un algoritmo es el mejor enfoque en
PCR traumática.