lo ma simportante no es lo que no sabes, si no lo que sabes y no lo haces o lo evitas.

1. Dr. Esteban López Garrido
Servicio de Neonatología
Hospital Regional de Alta Especialidad Victoria

2. Prematuro extremo
• RNs prematuros con peso inferior a 1000gr
• RNPT extremo bajo peso al nacimiento
• Edad gestacional extremadamente baja (< 28 SDG)
• Representan menos del 1% de todos nacimientos
• Causa importante de mortalidad neonatal e infantil
(20-50%)
• Necesidad de centros tercer nivel para su manejo

3. Prematuro extremo
Hace 35 años, viabilidad 0-20%, < 800gr
1970-80 mayor supervivencia, mayor discapacidad neurosensorial
1990 esteroides y surfactante, supervivencia 50%
1994 supervivencia 70%, < 750gr (Vohr 1997)
Sobrevivencia 2002 : < 500g 13.8%, 500-749g 50%,
750-1000g 85%
Secuelas severas sin cambios: EPC, retrazo psicomotor, PCI, alt neurosensoriales

4. Prematuro extremo
• Servicio de perinatología
• Cuidados intensivos neonatales
• Uso de esteroides prenatales, uso de
surfactante, avance tecnológico, mejor
entendimiento de la fisiología.

5. Prematuro extremo
o Factores perinatales de riesgo
o Manejo hídrico/metabólico
o Manejo ventilatorio
o Conducto arterioso
o HPIV
o ROP
o Nutrición
o Infección
o Medidas anti estrés

6. Factores Perinatales que
disminuyen la morbimortalidad
 Buen control prenatal
 Uso de esteroides prenatales
 Presentación cefálica
 Pre-eclampsia
 Amnioitis
 Retardo de crecimiento intrauterino
 Nacimiento por cesárea
 Apgar al nacimiento > de 5 al 1 y 5 minutos
 Peso al nacimiento
 Edad gestacional al nacimiento
Vasa, Rohitkiimar. et al. Clinicas de perinatologia 1986.

7. Manejo Hídrico
Pérdidas insensibles muy aumentada
Dificultad en concentrar y diluir la orina
Dificultad en mantener la temperatura
Controlar concentración de glucosa (SG5%,SG 10%)

8. Manejo Hídrico
a) Peso una o dos veces al día.
b) Electrolitos (sodio, potasio y cloro, cada 24 h)
c) Ajustar el aporte hídrico al menos dos veces al día.
d) Recordar que la diuresis osmótica debida a glucosa puede dar la
impresión de diuresis adecuada.
e) Valorar el uso de equipamientos que reduzcan pérdidas insensibles.

13. !Nose
duerman¡

14. Manejo Metabólico
Intolerancia a altas infusiones de glucosa hiperglucemia (>125 ó
>150mg/dl) / uso de insulina
Bajas reservas de glucógeno - hipoglucemia (< 40 ó 45mg/dl) / IFG
inicial 4 a 6 mg/Kg/min
Riesgos de hipocalcemia
Aporte temprano de calcio y fósforo (osteopenia del prematuro )
Requerimiento de calcio 100 – 200 mg/kg/día.
Requerimiento de fósforo 60 – 120 mg/kg/día.
Deficiencia de vitamina D (requerimiento 400 U/día).

15. Osteopenia del prematuro
 Desmineralización ósea.
 Hipofosfatemia, hipofosfaturia.
 Calcemia normal o baja por hipercalciuria.
 Fosfatasa alcalina sérica elevada.
 Rx óseo: osteopenia
 Signos de raquitismo, fracturas.

16.  Aparece en un 30% en menores de 1500g.
 En un 50% en los menores de 1000g sin manejo
preventivo.
 Alimentación con leche materna no suplementada.
 Prematuros con displasia broncopulmonar.
 Uso prolongado de diuréticos, teofilina.
 Nutrición parenteral prolongada
Arch Pediatr Urug 2006;77(3):290-292

17. Composición elemental de la leche materna
Leche madura Leche pre termino
Kcal/ml 0.68 0.67
Calcio (mg/dl) 27.9 24.8
Fosforo (mg/dl) 14.3 12.8
Carbohidratos (g/dl) 7.2 6.6
Grasas (g/dl) 3.9 3.8
Proteínas (g/dl) 1.0 1.4
Vitamina A UI/dl 225.2 389.9
Vitamina C UI/dl 4.1 10.7
Vitamina D UI/dl 2.0 2.0

18. Osteopenia del prematuro
Contenido de calcio y fosforo en formulas
lácteas de pre termino (mg/dl)
Minerales Prenan Enfamil SMA Prem
Calcio 136 111 101
Fosforo 80 56 61
Composición de fortificadores de leche materna
SMA Enfamil Similac
sobres de 2gr sobres de 0.71gr sobres de 0.90gr
(en 50 a 100 ml de LM) (en 25 a 50ml de LM) (en 25 a 50ml de LM)
Calcio 45 22.5 29
Fosforo 22.5 12.5 17

19. Prevención y Manejo
Control de fosfatasa alcalina a las 4 semanas
Niveles séricos mayores de 1000U/L iniciar tx
Dieta
1. Formulas para prematuro: relación Ca/P 2:1
2. Calcio 1 200mg/L, fósforo 600mg/L
3. Fortificador de leche materna, iniciar con aporte de leche
materna 100ml/kg
4. Ofrecer mitad de leche materna y mitad de fórmula
Complementos
1. Gluconato de calcio 200mg/kg/día
2. Fosfato bibásico de sodio 100mg/kg/día
3. Vitamina D 400 U/día

20. Manejo Ventilatorio
Displasia Broncopulmonar
(Enfermedad pulmonar crónica del prematuro, 1967)
Etiopatogenia
Recién nacido pretérmino
Antecedente de uso de oxigenoterapia
Antecedente de uso de ventilación
mecánica
Antecedente de enfermedad de
membrana hialina
Antecedente de infección pulmonar
Antecedente de persistencia de
conducto arterioso

21. Manejo Ventilatorio
Displasia Broncopulmonar
Fisiopatología
Multifactorial:
INMADUREZ PULMONAR – O2 – INFLAMACION – INFECCION - REPARACION
 Proceso patológico primario (SDR) –
 presión positiva - lesión pulmonar mecánica (barotrauma/volutrauma)
 Anión superóxido (radicales libres) SISTEMA ANTIOXIDANTE INMADURO - lesión celular
por toxicidad del oxígeno – Alteraciones de la membrana celular
 Infección pulmonar (Ureaplasma urealyticum) – infiltración leucocitaria
(activación/reclutamiento) – liberación de mediadores inflamatorios (ácido araquidónico –
tromboxano/PG/prostaciclina) –
 Proceso inflamatorio (fase exudativa/proliferativa/reparadora) – lesión pulmonar aguda
(edema/fibrosis/metaplasia) -
DISPLASIA BRONCOPULMONAR

22. Manejo Ventilatorio
Nueva Displasia Broncopulmonar
Prematuros extremos con pulmón en desarrollo (alveolos en desarrollo)
Uso de surfactante exógeno temprano, CPAP nasal precoz
SDR leve
Infección prenatal o nosocomial , PDA, mayor requerimiento de oxigeno
Dependencia de oxigeno mas allá de los 28 días de vida
Pediatrics 1996;103:759-765

24. Manejo Ventilatorio
Displasia Broncopulmonar
Enfermedad progresiva de las vías aéreas y del
parénquima pulmonar
Signos de SDR
(taquipnea, retracción, estertores o sibilancias)
Dependencia de oxigeno:
a) > 28 dias de vida postnatal (>32 SDG)
b) 36 semanas de edad gestacional corregida
(EPC RN) (< 32 SDG)
Cambios radiográficos anómalos crónicos

25. Manejo Ventilatorio
Surfactante : precoz-profiláctico: INSURE ( lo más precoz posible)
CPAP NASAL PRECOZ
Ventilación gentil (reducción de volutrauma y barotrauma)
Volumen corriente reducido (4-5ml/Kg)
PIP inicial:18-20 y PEEP:4-6 Ti:0.3-0.35
O2 mínimo (Sat 85-95%), PO2 50-70, PCO2 45-65, PH 7.25-7.35
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite menor
barotrauma, PIP, flujo cerebral más estable, > volumen corriente
en cada respiración
Ventilación de alta frecuencia vs ventilación convencional :
s/ diferencia significativa en DBP N Engl J Med 1994; 331: 1051–5.
N Engl J Med 2002;347:633-42.

26. ¿Que volumen causa daño pulmonar?
Pediatrics 2007;119:876–90.

27. Manejo Ventilatorio
Destetar lo + precoz posible
Destetar : Aminofilina, CPAP nasal o ventilacion nasofaringea
Intubación prolongada,nebulizar c/ epinefrina racémica – esteroide?
Esteroide sistémico: DBP grave (O2 dependiente)
Vitamina A temprana.
Atento a aparición de conducto arterioso e infección
J Perinatol 2007;27(Suppl):S64–70.
Pediatrics 109(2) 2002

28. Factores de riesgo principales para DBP en el prematuro
Neo Reviews 2000;1

29. Precauciones en la administración de oxígeno
La lesión por el oxígeno puede ser por dos mecanismos:
• Vía directa (oxidación tisular)
• Vía indirecta (acción sobre autoregulación del flujo sanguíneo)
Precaución en el modo de administración
• Medido
• Calentado
• Humidificado

30. A nivel tisular la toxicidad por oxígeno depende de:
• Concentración de gas inspirado
• Duración de la exposición al gas
• Susceptibilidad individual (metabolismo y protección
endógena de antioxidantes)
• Mal manejo del gas inspirado

31. Por que?
O2 > 21%
SO2 97-100%
PaO2 60-70mmHg PaO2 300mmHg

32. Precauciones con la administración de Oxígeno
Administración y monitorización detallada
desde el nacimiento (SO2 85-95%)
Alarmas, rangos/respuestas (oxímetro)
Disminución de la FiO2 < 5% por vez
Si aumenta o disminuye la FiO2 no
descuidar al RN.
No apagar las alarmas
Documentación completa y detallada de
los cambios
Texto de Reanimación Neonatal, 5ta. Edición.

33. Persistencia de Conducto Arterioso
Prematuros extremos mayor incidencia ( uso de surfactante)
Se presenta en un 53% en menores de 34 SDG
Se presenta en el 60% de los RN menores de 28 SDG
Se presenta en un 65% en menores de 26 SDG
Se presenta en un 85% de RN < de 1 000 gramos
Se presenta en un 45% de RN < de 1 750 gramos
Med J. 2003;24:982-5.
Circulation.2006;114:1873-82.

34. An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

35. Persistecia de Conducto Arterioso
An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

36. An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

37. NeoReviews 2008;9;477-482

38. Tratamiento de PCA confirmado ecocardiograficamente
An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

39. Retinopatía del Prematuro
(1942 fibroplasia retrolental : Theodore Lasater Terry)
Alteración proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina que afecta
principalmente al RN pre término de Muy Bajo Peso al Nacer y
de acuerdo a la severidad puede provocar daño visual severo
Año 1995 un 40% de los prematuros no era examinado por oftalmólogo
24-50% en < 1500g.
60-88% en < 750 g.
Arch Oftalmologia 1998;106: 471
Ped. Oftalmologia 1997

40. Retinopatía del prematuro:
50% de los prematuros extremos alcanzan algún
grado de retinopatía, de estos el 30% alcanzan
la etapa 3
Prematuros con retinopatía tienen mayor riesgo
de:
estrabismo, miopia, ambliopia, glaucoma
ARCH OP 1996 , 114 : 417-24
Pediatrics 2002;109:12-18

41. Retinopatía del Prematuro
Factores de riesgo
 Prematurez (< 32 SDG)
 Muy Bajo Peso al Nacer (< 1500g).
 Antecedentes de uso de oxigeno terapia (VM
prolongada).
 Episodios de hipoxia/hipercapnea.
 Antecedentes de transfusión
, HIC, sépsis, PCA, acidosis
Academia Americana de Pediatría

42. Hiperoxia – vasoconstricción de los vasos retinianos inmaduros
Reversible (breve) = sano
Irreversible (prolongado) = Primera etapa ROP
Vasoconstricción de vasos retiniales
Obliteración de los vasos retiniales
Isquemia de la retina periférica
(Hipoxia)
Segunda etapa ROP
Proliferación fibrovascular anormal hacia la retina y humor vítreo
Edema, hemorragia, retracción y desprendiemiento de la retina (10%)

43. Evitar hipoxia Pero también
la hiperoxia
PO2 < 45 mmHg PO2 >85-90 mmHg
• Vasoconstricción de vasos pulmonares • Aumento de los radicales libres de oxigeno
• Vasodilatación de conducto arterioso • Asociación con lesiones vasculares
• Elevación presión arterial pulmonar retinianas
• Corto circuito derecha-izquierda • Asociación con lesiones en otros órganos,
• Hipoxia incluyendo cerebro y pulmón
• Acidosis sistémica

44. “ OJO ”
Evitar hipoxia Pero también
“Con la hiperoxia
mis
OJOS
”

45. Considerar saturación normal
Entre 85 – 95%
Evitar la subida sin la consiguiente bajada rápida de FiO2
Prohibir los cambios intempestivos en
Las perillas de los mezcladores de O2
Evitar la inmediata respuesta al monitor de saturacíón de oxígeno

46. Si requiere ascensos o descensos rápidos de mas de 5% de FiO2
Hacer una evaluación médica detallada
- Necesita cambios de parámetros del ventilador
- Sedación
- Problemas de posición
- Recolocación del tubo ET
- Etc.

47. ¿Cuándo explorar fondo de ojo?

48. Criterios para tamizar

49. Retina inmadura normal
Zonas de ROP
Estadio 2 ROP Estadio 3 de ROP Enfermedad plus

50. Tratamiento y vigilancia

52. Población de Riesgo para Sordera
Asfixiados Drogas ototóxicas
Historia Familiar de sordera PN < 1500 gr
congénita VM > 5 días
TORCH Hiperbilirrubinemia
Anomalías craneofaciales HPIV
Espina bífida
Convulsiones / u otra
alteración del SNC
Defectos cromosómicos
Potenciales evocados auditivos de tallo
(Joint Committe on Infant Hearing AAP , 1994)

53. Hemorragia Cerebral
 Grupo de mayor riesgo
 Mas frecuente en la primer semana
 Necesidad de diagnóstico ecográfico
 HPIV grado IV - alta morbimortalidad
 Eco cerebral 3-5 días
 Prevención :
Manejo gentil, evitar trendelemburg, evitar cargas
rápidas e hiperosmolares, apneas, var. de PA,
hipocapnea, coagulopatias, indometacina, CORTIC
OIDE ANTENATAL
AAP, AHA 2005

54. Protocolo de Estimulación Mínima
PRIMERA SEMANA DE VEU
ESTABLECER PERMITIR PERIODOS SUFICIENTES DISMINUIR EXPOSICIÓN
HORAS DE CONTACTO DE DESCANSO Y RECUPERACIÓN A RIESGO INECESARIO
ENFOQUE FISIOLÓGICO: REDUCCIÓN DE ESTÍMULOS NOCIVOS, CONTROL
DE LA SOBREESTIMULACIÓN TÁCTIL, POSICIÓN, CUIDADOS DE LA PIEL,
CONTROL TÉRMICO, DE LUZ Y RUIDO

55. Monitoreo clínico no invasivo
Estimulación táctil
Compresión vesical
Procedimientos invasivos
Lavado de catéteres
Administración de fármacos
Posición

56. Nivel (dB) Fuente Generadora de Ruido
45-85 Ambiente general en la UCIN (voz, equipo, alarmas, etc)
50-60 Tono de voz normal, motor de incubadora
65-80 Ventiladores, bombas de infusión
92 Abrir puerta de incubadora
114-124 Cerrar puerta de incubadora
130-140 Tocar puerta de incubadora para estimular
96-117 Colocar biberón sobre la incubadora
90 Continuo en adulto requiere protectores
85 Puede haber daño auditivo
160-165 Pérdida de audición en el adulto
1. -No golpear las incubadoras
2. -Conversación en voz baja
3. -Limitación absoluta de ruidos
(radio, grabadora, tv)
4. -Alarmas de monitores

57. ASPIRACION TRAQUEAL
Evitar aspiración innecesaria
del tubo endotraqueal
Solo el tiempo necesario
Nunca de rutina
Usar circuitos cerrados de succión ó hacerlo por
lo menos con 2 personas

58. Evitar Minimizar el dolor y
aspiración innecesaria La estimulación
(neumotórax)
Evitar
intentos bruscos
de intubación
Evitar expansión brusca de volumen
Evitar incremento brusco de inotrópicos

59. Nutrición en el RN de Riesgo
yeyuno: motilidad intestinal (act perist desorg)
atrofia mucosa intestinal
mayor tiempo para nutrición enteral
11 SDG
5ml/kg/dia L.A.

60. Nutrición parenteral en las primeras 24 horas
Disminución de loa niveles de arginina, leucina
Disminución de la secreción de insulina
Alteraciones en el transporte de glucosa
Falla de la energía intracelular
Disminución de la actividad de la NaK ATPasa
Salida del potasio intracelular
HIPERKALEMIA
HIPERGLICEMIA Neo Reviews 2006

61. NUTRICION ENTERAL MÍNIMA - L MATERNA
Infusión Contínua X “Bolo”
171 RN-PT (26 A 30 sem)
– NEM: similares efectos adversos
> Retención de Ca y P y atividad de F. alcalina y Cas
< tiempo de transito intestinal
– “Bolos”: < intolerancia alimenticia > ganancia de peso
– LM: volumen morbilidad
Pediatrics 1999; 103: 434-439.

62. Alimentación enteral mínima temprana en
las primeras 24-48 horas de vida
 Pequeños volúmenes, cada 6, 8 o 12 horas
 Aumento de hormonas gastrointestinales como
enteroglucagon, gastrina, poli péptido inhibidor de
la gastrina
 Si es con leche materna da protección vs ECN
 Se logra la alimentación enteral total mas en
menos tiempo

63. Infección
- Deficiencia de imunoglobulinas , complemento
- Poca respuesta medular ( granulocitos) a sépsis
- Piel friable
- Pobre acidez gástrica
- Necesidad de métodos invasivos
- Cuadro de sépsis inespecífico

64. Recomendaciones para la Prevención
de Infecciones
– Lavado de manos
– Normas de Nutrición
– Cuidados de la piel
– Toma de muestras
– Cuidados Respiratorios
– Manejo de catéteres
– Cultura Unidad Neonatal
– Manipulación mínima
Vermont Oxford Network, 2001

65. Stress
ventilación
Ruído
luz
posición
procedimentos

66. Disminuir el stres antes de Procedimientos
Hablar suavemente antes de tocar y observar al bebé
Posicionar y dar contención elástica
Evitar cambios súbitos de postura
Realizar procedimentos con el bebé, en flexión,
enrollados
Colocar chupón
Respetar su estado, comportamiento

67. Disminuir el stres antes de Procedimientos
Mantener al bebé posicionado y dando
contención por 10 min o más , hasta su
estabilidad clínica y comportamiento
Evitar otros estímulos sensoriales
concomitantes
Als,H .1986. Pediatrics. 78(6)

68. Succión NO Nutritiva
Aumenta la oxigenación
Aumenta la función gastrointestinal
Aumenta la respiración
Relajamiento
Disminuye la agitación
Mantiene estable FC
Disminuye el gasto energético
Chessex P,et al : Pediatr Rcs,1981
Woodson R. Infant Behav Dev ,1986

69. Humanización
en el manejo en la UCIN

70. Fomentar la relación madre - hijo

71. ¿Como lograrlo?
Neonatólogo y pediatras de planta en cada turno
Personal de enfermeria entrenado
Apoyo ( laboratorio , banco de
sangre, Rayos X
, inhaloterapia, cirurgía
pediatrica, oftalmologia, neurologia
pediatrica, neurocirugia, cardiologia
pediatrica, etc)
Equipamiento de la unidad
MUCHAS GANAS

72. PARA LOS AFICIONADOS

73. NO ENTENDI
NADA PERO
ME SIENTO
BIEN…