El documento presenta el caso de una paciente oncológica que recibió una administración incorrecta de vincristina por vía intratecal en lugar de intravenosa. Se identifican cuatro situaciones de riesgo que contribuyeron al error: 1) incumplimiento de protocolos, 2) ausencia de inducción al personal nuevo, 3) sobrecarga laboral y 4) déficit de comunicación. El grave error consistió en la administración de vincristina por la vía equivocada por parte de un médico nuevo sin la inducción correspondiente.

1. TEAM
EFICIENCIA
INTEGRANTES
▹ Puma Carrillo Erika Elizabeth
▹ Orozco Guzmán Lorena Del Pilar
▹ Macías Sacón Wagner Jordan
▹ Pazmiño Rodríguez Gabriela Nataly
▹ Yánez Corrales Martha Paulina
▹ Yunga Albán Maritza Manuela
EVENTO ADVERSO Y ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS ERRORES DE
ATENCIÓN DE SALUD
VIDEO DE LA VINCRISTINA

2. Pregunta 1
Identifique al menos tres situaciones en el video que estuvieron
asociadas al riesgo del grave error y evento adverso que se dio en la
atención de esta paciente, explique de qué manera cada situación
contribuyó a la ocurrencia del error.

3. 1.- Incumplimiento de los protocolos de administración de medicamentos
Situaciones de riesgo
ERROR DE
OMISIÓN /
EJECUCIÓN
El médico tratante Dra. Livingstone Fione, no cumple
los protocolos de uso de medicamentos de alto
riesgo, en el cual indica que no se deben administrar
juntos el mismo día, el cumplimiento de este
protocolo pudo haber evitado el error final.
Confusión de
medicamentos,
que llevó a la vía
de administración
incorrecta de la
Vincristina.

4. 2.- Ausencia de inducción sobre las reglas y procedimientos del servicio al personal
nuevo, en este caso al Dr. Campbell
Situaciones de riesgo
ERROR DE
OMISIÓN /
EJECUCIÓN
Permitir al personal nuevo, en este caso al Dr.
Duncan Campbell, a quien no le evaluó sus
competencias ejecute un procedimiento de alto riesgo
que compromete la seguridad del paciente.

5. 3.- Sobrecarga laboral dentro del servicio
Situaciones de riesgo
EROR DE
PLANEACIÓN/
INCONSCIENTE
Existe poco personal para cubrir el volumen de
trabajo del servicio. Los factores como estrés,
cansancio, estado de salud y emocional, la falta de
tiempo, la diversidad del paciente contribuye en el
incremento de los errores.

6. 4.- Déficit de comunicación efectiva
Situaciones de riesgo
ERROR DE
ACCIÓN /
EJECUCIÓN
No existe una comunicación horizontal
entre todo el personal sanitario y paciente.
Omitir información importante generan
acciones que no son correctas y ponen en
riesgo la seguridad del paciente.

7. Pregunta 2
¿En qué consistió el error que ocasionó el
desenlace? Indique en qué consistió el grave error
que sucedió.

8. Está en la de
administración de la
vincristina por vía
intratecal.
ERROR
GRAVE
Confusión por el
médico nuevo
Evento centinela
VINCRISTINA
La vía de
administración es
únicamente
intravenosa
Fármaco de alto
riesgo, alcaloide de
tipo indólico y
antitumoral
No se debe administrar
con otros fármacos
Requiere de la
presencia de una
enfermera profesional
especialista en
quimioterapia
Administración del
medicamento en una
sala especial
Este fármaco requiere
un almacenamiento
especial y específico
acorde a los protocolos
ya establecidos

9. Pregunta 3
En relación a la acción insegura citada, Usted
considera que fue una falla activa o una falla
latente, y por qué?

10. Error activo
Resultado de las acciones y decisiones
de todo el personal
El error se ejecutó el Dr. Campbell
Sin embargo es
De haber sido identificados oportunamente,
se pudo haber evitado.

11. Pregunta 4
En su criterio la acción insegura señalada, fue un
error de planeación o de ejecución y por qué?

12. Error de ejecución y
acción
El proceso está diseñado correctamente, hay
protocolos que seguir, pero el equipo de salud
pasa por alto
• Por desconocimiento
• Sin capacitaciones previas
• Por falta de comunicación
Realizando lo que no se debe hacer

13. Descarga de medicación
desde Farmacia
DECISIONES ARBITRARIAS
PERSONAL NO CAPACITADO
NO VERIFICAR
CUMPLIMIENTDE
PROTOCOLOS
NO SEGUIR
PROTOCOLOS
EVENTO ADVERSO/
CENTINELA
Administración
de
medicamento
por vía
intratecal
TEORÍA DE JAMES REASON – “QUESO SUIZO”
(CASO VINCRISTINA)

14. Pregunta 5
Identifique las estrategias que implementaría para
que el caso de estudio no se repita.

15. “
▹ En base a nuestro análisis, nuestras estrategias a implementar dentro del caso serían:
Vigilar el
cumplimiento
del sistema de
gestión de
calidad.
Implementación y
alineación de sistemas
de apoyo integrales para
el programa de calidad y
seguridad
Aplicación de guías de
prácticas clínicas que
garantice la
estandarización del
cuidado y seguridad en
la atención
Capacitación continua del
personal
Mejora continua de la
calidad
Eficiencia en la reducción
de recursos.
Implementar
una
metodología de
gestión de
riesgos para la
seguridad del
paciente
oncológico.
Diseñando sistemas de
información que
garanticen el análisis
de la información y
permitan establecer
acciones de mejora.

16. “
▹ En base a nuestro análisis, nuestras estrategias a implementar dentro del caso serían:
Promover el
abordaje de
iniciativas de
mejora de la
seguridad del
uso de
medicamentos,
especialmente
en pacientes
oncológicos
Fortaleciendo
acciones
relacionadas con el
almacenamiento,
la prescripción,
transcripción,
dispensación y
administración de
medicamentos
Prevenir errores que puedan
dañar a los pacientes, derivados
del proceso de medicación en
los establecimientos del Sistema
Nacional de Salud
Implementación
de mecanismos
de evaluación
interna y externa
Las auditorias y
monitorización
deben formar parte
de las actividades
periódicas y
sistemáticas del
programa de
calidad y seguridad
del paciente.
para
Proporcionará información
para la mejora de los
procesos
Lo cual

17. “
▹ En base a nuestro análisis, nuestras estrategias a implementar dentro del caso serían:
Promover la
comunicación
efectiva y
estandarizada
tanto dentro de
las unidades
como durante la
transición
asistencial.
Garantizar una
comunicación continua
entre los profesionales
de la salud, pacientes y
familiares
Desarrollando acciones
para la implementación
técnica de
comunicación
estructurada, con
valores de alerta y
riesgo que puedan
precautelar la seguridad
del paciente
El protocolo Escuchar-Escribir-Leer-Confirmar-
Transcribir-Confirmar y Verificar
Involucrar la
participación
activa del
paciente y
familiares.
Inclusión de los
pacientes en los
sistemas de notificación
de incidentes de
seguridad
Mediante
Implementar
Guías para la
participación activa de
los pacientes en el
proceso asistencial
Folletos y
manuales que
fomentan la
vigilancia activa del
paciente para
prevenir incidentes
frecuentes
Encuestas tipo
informe del
usuario

18. Pregunta 5.1
Cuáles de estas estrategias le parecen a Usted más
efectivas de ser implementadas en la realidad de la
atención de salud del Ecuador?

19. Promover la
comunicación
efectiva y
estandarizada tanto
dentro de las
unidades como
durante la transición
asistencial.
Involucrar la
participación activa
del paciente y
familiares.

20. Pregunta 5.2
Cuáles de estas estrategias le parecen a Usted más
factibles de ser implementadas en la realidad de la
atención de salud del Ecuador?

21. Vigilar el
cumplimiento
del sistema de
gestión de
calidad.
Implementar una
metodología de
gestión de
riesgos para la
seguridad del
paciente
oncológico.
Promover el
abordaje de
iniciativas de
mejora de la
seguridad del uso
de medicamentos,
especialmente en
pacientes
oncológicos
Implementación de
mecanismos de
evaluación interna y
externa

22. MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE
SUCESOS ADVERSOS
Organización y
cultura
Factores
contributivos
Acciones
inseguras
Barreras y
defensas
Falta de capacitación e
inducción al personal.
Déficit en la asignación
para almacenamiento de
insumos y medicación de
uso delicado.
Falta de definición de roles
y responsabilidades del
personal
No existe personal de
reemplazo capacitado
Falta de disponibilidad de
tiempo de la paciente
Sobrecarga laboral
Sobre agenda
procedimientos de alto
riesgo
Distractores
Déficit de comunicación
(Profesionales – Pacientes)
Déficit de aplicación de las
normas de bioseguridad
Incumplimiento de los
protocolos de
administración de
medicamentos
Ausencia de inducción
sobre las reglas y
procedimientos del servicio
al personal nuevo, en este
caso al Dr. Campbell
Sobrecarga laboral dentro
del servicio
Déficit de comunicación
efectiva
Asignar espacios destinados
para almacenamiento
especifico de insumos y
medicamentos especiales.
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN A
EJECUTAR ACCIONES
INSEGURAS FALLAS ACTIVAS
Vía de
administración
de
medicamento
equivocada
Contratación de personal
para back up capacitado
Protocolos, guías y
manuales clínicos
Ejecución de programa de
capacitación e inducción al
personal
Motivar trabajo en equipo
E
R
R
O
R

23. “
LIDERAZGO
COMPARTIDO
TRABAJO EN
EQUIPO

24. REFERENCIAS
▹ Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos,
alimentos y Tecnología Médica -ANMAT-Argentina). (2007). VINCRISTINA EN VADEMECUM. Iqb.es.
https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/v010.htm
▹ Rea, B. (2017, August 21). Estrategias para mejorar seguridad del paciente en Hospitales. Meditips.
https://www.meditips.com/2017/08/21/7-estrategias-mejorar-la-calidad-seguridad-del-paciente-hospitales/
▹ Santiago, A. (2018, Marzo 17). 8 Acciones esenciales de seguridad del paciente. 𝒚𝒐𝒂𝒎𝒐𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒓𝒊𝒂.𝒄𝒐
𝒎. https://yoamoenfermeriablog.com/2018/03/17/8-acciones-esenciales-seguridad/
▹ Saturno, P. J. (2009). Estrategias para la participación del paciente en la mejora continua de la seguridad
clínica. Revista de calidad asistencial: organo de la Sociedad Espanola de Calidad Asistencial, 24(3), 124–130.
https://doi.org/10.1016/S1134-282X(09)71141-8
▹ Terol, E., & Agra, Y. (2008). Estrategia en seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Medicina
clinica, 131, 1–3. https://doi.org/10.1016/s0025-7753(08)76454-6
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