III Curso de Actualización para Gastroenterologos Jóvenes. Asociación Interamericana de Gastroenterología. 18 al 20 de agosto de 2011 Hotel Riu, Ciudad de Panamá

1. Dr. Enrique A Adames A. Medicina Interna/Gastroenterología-Endoscopía Gastrointestinal Hospital Santo Tomás

2. Cáncer Colorectal: Metástasis Hepáticas Manejo del paciente con lesiones resecables o potencialmente resecablesHotel Riu, Ciudad de Panamá20 de agosto de 2011

4. Determinar la evolución de la terapia médica en las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal y su relación con la sobrevida

5. Definir los criterios actuales de resecabilidad

7. Variabilidad en la incidencia

8. Evolución del tratamiento del CCR con metástasis hepática durante la última década

9. Ha disminuido la incidencia ? Por qué?

10. Nuevas tendencia en el tratamiento del paciente con metástasis hepáticas

12. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal 3ª causa de cáncer en hombre y 2ª en mujeres 60% en países desarrollados Mayor incidencia en hombres que mujeres 4ª causa de muerte por cáncer Mayor incidencia Australia/Nueva Zelanda y Europa occidental Menor incidencia África y Sur/Centro Asia Incidencia Intermedia América Latina International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

13. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Tasas estimadas por 100 mil habitantes a nivel mundial. 2008. International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

14. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Canadá: 45.4 EU: 34.1 México: 6.9 Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Hombres. 2008 International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

15. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal 16 24.9 5.2 7.6 7.9 15.8 4.1 11.5 Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Hombres. 2008 International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

16. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal 10.6 10.3 12 9.3 6.2 7.6 12.7 14.4 32.7 25.3 Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Hombres. 2008 International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

17. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Canadá: 31.8 EU: 25 México: 6.1 Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Mujeres. 2008 International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

18. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal 17.5 16.8 5.1 7.0 7.9 13.2 5.7 11.8 Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Mujeres. 2008 International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

19. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal 10.7 10.3 11.4 10.2 6.5 8.8 10.4 11.9 25.4 16.7 Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Mujeres. 2008 International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr

20. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008

21. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008

22. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal 1ª consulta: 20% pacientes tienen metástasis Desarrollaran metástasis durante enfermedad: 25-50% Metástasis sincrónica: 15-25% Irresecables: 80-90% Asocia a enfermedad diseminada y peor pronóstico Sobrevida a 5 años Quimioterapia sola: < 5% Cirugía: 40% Metástasis hepática responsable de 2/3 muertes Aranda E. ClinTransl Oncol 2011; 13:162-178

23. Epidemiología en América Latina del CCR Evolución durante la última década del tratamiento del CCR con metástasis hepática

24. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Sobrevida total de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, por año de diagnóstico La sobrevida se ha incrementado sustancialmente Kopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683

25. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Sobrevida de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, entre 1998-2006 La resección hepática mejora la sobrevida a largo plazo y ofrece una oportunidad real de cura Kopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683

26. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain

27. Criterios de Resecabilidad Nuevas Tendencias en el Tratamiento

28. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Criterios de Resecabilidad 2011 Pacientes resecables con buen pronóstico Pacientes resecables con factores de pobre pronóstico Intervalo libre desde la cirugía por tumor primario y aparición de metástasis > 12 meses Cuatro o menos metástasis Compromiso de un lóbulo Sin compromiso vascular Diámetro menor de 5 cm Pacientes con menos del 50% de parénquima hepático comprometido Cinco o más nódulos Compromiso bilobar Compromiso vascular (resecable) Diámetro igual o mayor de 5 cm Enfermedad extrahepática resecable Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain

29. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Criterios de Resecabilidad 2011 Pacientes no resecables o irresecables Compromiso de más del 70% del parénquima hepático Infiltración portal Infiltración venosa bilateral Infiltración de tres venas hepáticas Linfadenopatía en el hilio hepático Enfermedad extrahepática irresecable Nota: Presencia de 1 o más factores incluye al paciente en este grupo Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain

30. Criterios de Resecabilidad Nuevas Tendencias en el Tratamiento

31. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico Cirugía sola o cirugía y quimioterapia

32. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Pozzo C, et al. Advances in neoadjuvanttherapy for colorectal cancerwithlivermetastases. Cancer Treatment Reviews. 2008; 34(4): 293-301

34. 78 hospitales

35. Australia, Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Hong Kong, Italia, Noruega, Suiza, Holanda, Inglaterra

37. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Tabla. Tolerancia a la administración de la quimioterapia. Tabla. Respuesta a la quimioterapia. RECIST: criterios de respuesta en tumores sólidos

38. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Tabla. Pacientes a quienes se les realizó cirugía

39. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal 33.2% - 42.4% (9.2%) Figura. Sobrevida libre de enfermedad de todos los pacientes operados. Incremento significativo en la sobrevida libre de enfermedad en el grupo de terapia combinada; cirugía más quimioterapia es mejor que cirugía sola.

41. Unatendenciafavorable de los pacientes a quienes se les administróquimioterapia

43. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico (inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída) Quimioterapia inicial y la opción de cirugía posteriormente

46. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Tabla. Datos de la Eficacia Diezpacientescuyas metástasis eraninicialmente irresecable fueronreevaluadosyfueronresecables con el regimen de tratamientoestablecido. 21% de los paciente no tuvieronevidencia de enfermedad residual luego de la cirugía.

48. 17 hospitales

49. Alemania y Austria

51. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Pacientes técnicamente irresecables/≥5 metástasis hepáticassin enfermedad extrahepática RESECCIÓN Terapia adyuvante por 6 ciclos(Igual esquema pre cirugía) CETUXIMAB + FOLFOX (n=54) Técnicamente resecable A CETUXIMAB + FOLFIRI (n=54) Tecnicamente irresecable 4 ciclos adicionales de tratamiento Objetivo primario Tasa de Respuesta 8 ciclos(~4 meses) Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

52. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Tabla. Respuesta al tratamiento. Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

53. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Tabla. Respuesta al tratamiento. Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

54. TC R S S S S S Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Evaluación ciega de 7 cirujanos de las TC realizadas al inicio y 4 meses después Evaluación ciega de cirujanos Cadatomografía era evaluadaindividualmente; ej. Los médicos no contaban con informaciónclínicaoconocimiento de cuándo se habíarealizadola tomografía (antes o después de la quimioterapia) Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

55. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal La resecabilidadfueevaluada al ingreso y a los 4 meses Los cirujanos seleccionaban: Resección Exploración Recomendabanquimioterapianeoadyuvante No resecable Se considerabaresecablesi >50% de los cirujanos seleccionabanresecciónoexploración Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

56. | | | | | | | - | - | | | | | - - | - - | | | - | | | | | | - - - 100% 50% resectable non - resectable Resectable Non-resectable 0% 50% 100% No resecable Patient Rec. Quimio Resecable Exploración Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Después de CETUXIMAB + QT Antes de CETUXIMAB + QT Después de CETUXIMAB + QT | | | - | | | | - | | - | | | - | | - | | - - | | - | | | - - | | - 100% 50% 0% 50% 100% Patient 32% 60% CETUXIMAB + quimioterapiaincrementa la posibilidad de resecabilidad en pacientes con metástasishepáticas (p<0.01) Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

58. Incremento de lasreseccionesactuales (R0 de 0% a 34%)

59. Incrementa la imagen de resecabilidad de 32% a 60% (p<0.01)

60. Rápidacontracciónmáxima deltumor

61. Tiempomediopara la resección: 5.1 meses Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

62. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Respuestaconfirmadaporsubgrupos Responses confirmed by 2nd CT scan according to RECIST or by resection Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

63. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico (inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída) Objetivo del tratamiento: curación Disminuir el tamaño del tumor Resecabilidad (R0) Quimioterapia 2-3 meses Cirugía Quimioterapia 2-3 meses Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

64. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal Nordlinger B, et al. Eur J Cancer 2007; 43:2037-45

65. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal

66. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal Objetivo: Cirugía R0 Curación Sobrevida a 5 años: 30-50%

67. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal Objetivos Disminuir tamaño del tumor Alcanzar respuesta Resecabilidad

68. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Conclusiones El cáncer colorrectal sigue siendo un problema de salud pública Se han tenido avances significativos en las opciones terapéuticas para los pacientes potencialmente curables (metástasis hepáticas)

69. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal Conclusiones La resección quirúrgica es el único tratamiento con opción curativa y de larga remisión Una de las principales novedades en últimos años es que la quimioterapia actual permite que entre 10-30% de los pacientes considerados no resecables se conviertan a resecables, lográndose 30% de ganancia en sobrevida

71. GRACIAS