Atelier de formation donné à la Conférence canadienne de santé mondiale 2015 à Montréal, avec Pierre Pluye, Paula Bush et Valéry Ridde

1. Mener une recherche de type
réaliste en santé mondiale
Concepts et clés pour la pratique
Conférence canadienne de santé mondiale | Emilie Robert | 2016
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2. Les facilitateurs
Emilie Robert
Stagiaire
postdoctorale
(Université McGill)
Contact:
emilierobert.udem@
gmail.com
Twitter:
@emilie_robert_
Pierre Pluye
Professeur
(Université McGill)
Contact:
pierre.pluye
@mcgill.ca
Paula Bush
Stagiaire
postdoctorale
(Université McGill)
Contact:
paula.bush
@mcgill.ca
Twitter:
@PaulaLBush
Valéry Ridde
Professeur
(Université de
Montréal)
Contact:
valery.ridde@
umontreal.ca
Twitter:
@ValeryRidde
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3. Qui a déjà entendu parler de
l’approche réaliste ?
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4. Que savez-vous de l’approche
réaliste ?
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5. Objectifs de l’atelier
• Vision générative de la causalité
• Théorie de moyenne portée / théorie de l’intervention
• Mécanisme
Clarifier les concepts
de l’approche réaliste
• Exercice 1 sur les théories
• Exercice 2 sur les configurations C-M-E
Mettre en application
les concepts de
l’approche réaliste
• Des questions pour guider la préparation d’une
recherche réaliste
• Des ressources à consulter en français et en anglais
Proposer des clés pour
entreprendre une
recherche réaliste
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6. • Approche réaliste populaire dans la recherche sur les politiques et
systèmes de santé (RPSS)
• Objectifs de la RPSS :
 Comprendre les défis et les succès dans la mise en oeuvre des
politiques de santé et les interventions complexes dans les
systèmes de santé
 Produire des données probantes pertinentes et soutenant l’action
des décideurs dans les pays à faible et moyen revenu
L’utilité de l’approche réaliste pour la santé
mondiale ?
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7. Le réalisme critique
• Existence d’une réalité objective, quoique saisissable
uniquement à travers nos sens
Ontologie
(nature de la réalité et de sa
forme)
• Objectivité comme un idéal à atteindre
• Résultats de recherche pas objectifs par nature
Epistémologie
(nature de la relation entre le
chercheur et la connaissance)
• Recherche en contexte naturel
• Place à la perspective émique
• Utilité des méthodes quantitatives que qualitatives
Méthode
(moyens de la recherche de la
connaissance)
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8. • Survenue non systématique,
mais régulière, d’un effet dans
un contexte particulier, par le
déclenchement d’un
mécanisme!
• Une intervention ne fonctionne
pas en elle-même et n’est pas
ce qui produit un effet.
Une vision générative de la causalité
Contexte A
Effet 1
Intervention
Outcome 2
Context A
M
Contexte B
Effet 2M
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9. • Objectif d’une évaluation réaliste :
 Repérer dans des données
empiriques les itérations
d’interaction entre le contexte,
le mécanisme, et l’effet d’une
intervention
• Objectif d’une revue réaliste :
 Repérer dans les données
probantes les itérations
d’interaction entre le contexte,
le mécanisme, et l’effet d’un
type d’interventions
L’évaluation réaliste et la revue réaliste
Effet
Mécanisme
Contexte
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10. • Point de départ : une théorie de l’intervention (ou théorie de
programme)
• Point d’arrivée : une théorie de moyenne portée
Une approche d’évaluation fondée sur la théorie
Exercice 1!
Classer les théories proposées selon la
typologie suivante :
Théorie de moyenne portée (TMP)
Théorie de l’intervention (TI)
Théorie générale (TG)
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11. Réponses à l’Exercice 1
Théories générales
Théories de moyenne portée
Théories d’intervention
La théorie de l’habitus selon Bourdieu
(Théorie 1)
Le fonctionnalisme systémique (théorie
de l’action sociale) de Parsons (Théorie
3)
La synergie partenariale
appliquée aux interventions
participatives en santé de
Jagosh et collègues (Théorie
2)
Gestion et performance des
hôpitaux de Marchal et
collègues (Théorie 5)
Théorie du recours aux soins
de santé gratuits en Afrique
subsaharienne de Robert et
collègues (Théorie 6)
L’Observatoire de la gratuité
des soins (Théorie 4)
La gratuité des soins au
Burkina Faso (Théorie 7)
Programme de prévention
primaire ‘Have a Heart
Paisley’ (Théorie 8)
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12. Le concept de théorie
• « Ensemble de croyances ou de suppositions qui
soutiennent les activités du programme » (Weiss,
1997)
Théorie de
l’intervention
• Théorie dont le niveau se situe entre les
hypothèses de travail qui se développent au
quotidien dans le cadre de la recherche et les
grandes théories sociales (Merton, 1969)
Théorie de moyenne
portée
• « Théorie unitaire qui expliquerait toutes les
uniformités observées du comportement social, de
l’organisation sociale, et du changement
social » (Merton, 1969)
Théorie générale
Continuumd’abstraction
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13. • Etape 1 : reconstruire, de préférence avec les intéressés (parties
prenantes), la théorie de l’intervention telle qu’elle est censée
fonctionner
• Etape 2 : proposer des hypothèses pour expliquer comment
l’intervention est censée produire ses effets dans certains contextes,
en déclenchant un ou plusieurs mécanismes (théorie de moyenne
portée initiale)
• Etape 3 : tester les hypothèses et raffiner la théorie pour préciser les
interactions entre les contextes, les mécanismes et les effets (théorie
de moyenne portée finale)
Du point de départ au point d’arrivée
Comment créer / soutenir les conditions qui permettent à l’intervention de
déclencher le mécanisme produisant l’effet attendu ?
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14. Un mécanisme est caché, mais réel.
Déjà présent avant l’intervention, mais latent, un mécanisme se révèle
au cours de la mise en œuvre de l’intervention dans un contexte donné.
Sensible au contexte, il produit des effets.
Un mécanisme est un élément du raisonnement et de la réaction d’un agent face
à sa capacité à utiliser les ressources mises à sa disposition dans le
cadre d’une intervention, dans un certain contexte, afin d’apporter un
changement.
Un mécanisme évolue dans un espace-temps ouvert et dans un système de
relations ouvert.
Il est en interaction avec d’autres mécanismes, avec le contexte, et avec
les effets qu’il a lui-même produit (boucle de rétroaction).
Lacouture et al. (2015)
Le concept de mécanisme (1)
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15. Le concept de mécanisme (2)
Mécanismes
cognitifs
Mécanismes
techniques
Mécanismes de gestion des
ressources humaines
Activités de formation
Mode de financement
Gestion des médicaments
Organisation des soins
Mesures de soutien
Stratégies de
communication
Motivation du personnel
Stratégies d’ajustement
Satisfaction des usagers
Perception des effets de
l’intervention
Perception des effets sur la
santé
Relations soignant / soigné
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16. Le concept de mécanisme (2)
Mécanismes
cognitifs
Mécanismes
techniques
Mécanismes de gestion des
ressources humaines
Activités de formation
Mode de financement
Gestion des médicaments
Organisation des soins
Mesures de soutien
Stratégies de
communication
Motivation du personnel
Stratégies d’ajustement
Satisfaction des usagers
Perception des effets de
l’intervention
Perception des effets sur la
santé
Relations soignant / soigné
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17. C M E
Epistémologie réaliste
C1 M1 E1 C2 M2 E2 C3 M3 E3
Théorie de moyenne portée
C1 M1 E1 C2 M1 E1 ? M1 E1
C4 ? E2 C3 M1 E2
Abstraction
Spécification
Données
Semi-régularités
C2 M2 E3 C3 M1 E3 C1 M1 ?
C2 M1 E2C1 M1 E1C1 M1 E2
C2 M1 E1 C3 M1 E3
Des données à la théorie
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18. Processus itératif de la recherche
QUESTIONS DE
RECHERCHE
THÉORIE DE MOYENNE
PORTÉE FINALE 3
Exploration des
écrits théoriques
Données
empiriques
H
TMP 1
TMP
2
???
Précision des contours du problème à l’étude et des questions de recherche
Précision de la compréhension des fondements et concepts de l’approche réaliste
Exploration des
écrits théoriques
Exploration des
écrits théoriques
Données
empiriques
Exploration des
écrits théoriques
Mise à l’épreuve des
données empiriques
Mise à l’épreuve des
données empiriques
Mise à l’épreuve des
données empiriques
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19. Repérer les interactions C-M-E
Exercice 2!
Repérer les interactions entre contexte,
mécanisme et effet.
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20. Astuce : commencer par repérer un effet.
Repérer les interactions C-M-E
Exercice 2!
Repérer les interactions entre contexte,
mécanisme et effet.
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21. • La méthode est-elle pertinente pour répondre à la question de
recherche ?
– Démystifier la question très générale « L’intervention fonctionne-t-elle ? Comment ?
Pour qui ? Dans quel contexte ? ».
– Préciser la question de recherche pour répondre à un besoin de connaissances sur
une intervention.
• Quel est le résultat final attendu ?
– Une théorie de moyenne portée réaliste explicative, avec des leviers d’action
explicite.
• Est-ce faisable ?
– Critères : ressources financières, temps disponible, compétences et expertise de
l’équipe, nature de l’intervention (+ ou – complexe)
– Ne pas négliger le temps d’apprentissage de l’approche.
– Impliquer un expert de l’approche réaliste (mentor / superviseur).
Pour initier une recherche de type réaliste
Questions à se poser
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22.  Pour démarrer :
Blaise P, Marchal B, Lefèvre P, Kegels G. Au-delà des méthodes expérimentales,
l’approche réaliste en évaluation. In: Potvin L, Moquet MJ, Jones C (eds).
Réduire les inégalités sociales de santé. Saint-Denis: INPES coll Santé en
action; 2010.
Robert, E. & Ridde, V. 2013. L’approche réaliste pour l’évaluation de programmes
et la revue systématique : de la théorie à la pratique. Mesure et évaluation en
éducation, 36: 79-108.
 Pour un exemple :
Robert, E., Samb, O.M., Marchal, B., Ridde, V. 2015. Recours aux soins gratuits en
Afrique subsaharienne : Une revue réaliste. Cahiers REALISME (N°1).
 Pour en parler :
Groupe ICARES (Initiative collective sur l’approche réaliste pour l’évaluation et la
synthèse)
Pour initier une recherche de type réaliste
En français
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23.  Pour démarrer :
Lacouture, A., Breton, E., Guichard, A., Ridde V. 2015. The concept of mechanism from a realist approach:
A scoping review to facilitate its operationalization in public health program evaluation. Implementation
Science, 10:153.
Pawson, R, & Tilley, N. 1997. Realistic evaluation, London, UK: SAGE, 256.
Pawson, R. 2006. Evidence-based policy: A realist perspective, London, UK: SAGE, 208.
Wong, G., Westhorp, G., Pawson, R. & Greenhalgh, T. 2013. Realist synthesis: RAMESES training materials,
London, UK: RAMESES, 54.
 Pour des exemples :
Dieleman, M., et al. 2009. Human resource management interventions to improve health workers’
performance in low and middle income countries: A realist review. Health Research Policy and Systems,
2009, 7:7.
Marchal, B., Dedzo, M., Kegels, G. 2010. A realist evaluation of the management of a well-performing
regional hospital in Ghana. BMC Health Services Research, 10:24.
 Pour en parler :
RAMESES mailing list: https://www.jiscmail.ac.uk/cgi-bin/webadmin?A0=RAMESES
MENDELEY group: Critical realism and realist evaluation
Pour initier une recherche de type réaliste
En anglais
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24. Support to graphic design : Naira Santana http://www.atelierpaloma.com
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