IMPATTO DEI PROGRAMMI DI DISEASE MANAGEMENT RIVOLTI A PAZIENTI CON MULTICRONICITA’ E NON OSPEDALIZZATI: UNA REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA.

1. 47° Congresso Nazionale
1-4 Ottobre 2014 Riccione
IMPATTO DEI PROGRAMMI DI DISEASE MANAGEMENT RIVOLTI A
PAZIENTI CON MULTICRONICITA’ E NON OSPEDALIZZATI: UNA
REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA.
E.M. Frisicale1, E. Setola1, G. Silvestrini1, L. Bojovic2, M.L. Rega3, C. De Vito4, W.
Ricciardi1, G. Damiani1.
1 Istituto di Sanità Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
2 Eraweb Project, Facoltà di Medicina, Università di Niš, Serbia
3 Coordinamento Attività Tecnico-Pratiche, Corso di Laurea Magistrale Scienze Infermieristiche - Ostetriche, Università Cattolica del Sacro
Cuore, Roma
4 Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Sapienza Università di Roma

2. BACKGROUND
Multimorbidità: coesistenza di due o più patologie croniche in un solo individuo (Mercer S., 2009)
- ↑ prevalenza: si ritiene che entro il 2030 171 milioni di cittadini americani avranno più di un’una
patologia cronica
- Bisogni assistenziali complessi: ↑ costi assistenza sanitaria (2/3 delle spese relative all’assistenza
sanitaria per la popolazione americana sono impiegate per soddisfare i bisogni assistenziali dei
pazienti con multimorbidità)
- L’erogazione dei servizi è ancora incentrata sul trattamento di singole patologie, pertanto i pazienti
non ritengono che l’organizzazione attuale dei servizi soddisfi i propri bisogni di salute.
Trattamento
degli individui
con
multimorbidità
Assenza di patologia indice,
presenza di diverse
condizioni croniche
Costi significativi per il
Sistema Sanitario
Miriade di Sintomi
Coinvolgimento di diversi
professionisti della salute
Assistenza Frammentata
Pazienti non motivati e senza
adeguati supporti al self
management
Sfide nel trattamento della multimorbidità. Modificati da Sampalli T , 2012

3. Disease Management Program (DMP)
L’OMS definisce un DMP come un “trattamento continuo di condizioni che può durare per un periodo di
anni o decadi, tramite la fornitura e il miglioramento delle risorse necessarie e il supporto ai pazienti per
poter sviluppare le loro abilità nell’autoassistenza”. (Magnezi R, 2013)
Nel 1997 Ellrodt Cook et al hanno definito un DMP come un approccio all’assistenza del paziente che
coordina risorse mediche per I pazienti provenienti da diversi servizi all’interno del nostro Sistema
Sanitario. (Gemill, 2008)
Le caratteristiche principali di un DMP sono:
-Promozione del Self Management;
-Case management;
-Diversi setting assistenziali;
Il capostipite dei DMP è rappresentato dal Chronic Care Model, sviluppato da Wagner et al nel 1998, che
identifica all’interno di un Sistema Sanitario sei elementi essenziali al fine di promuovere un’assistenza
di alta qualità ai pazienti cronici:
- Riprogettazione del sistema di offerta e di servizi;
- Supporto all’autogestione da parte del paziente;
- Sistema di gestione dei dati clinici;
- Supporto alle decisioni;
- Riorganizzazione del sistema sanitario;
- Attivazione delle risorse provenienti dalla comunità.

4. Revisione sistematica OBIETTIVO
Valutare l’impatto dei determinanti presenti nei
Programmi di Disease Management, rivolti a
soggetti non ospedalizzati ed autosufficienti con
multicronicità, non oncologica, in termini di
appropriatezza ed esiti (soft e hard), in un setting
comunitario.

5. MATERIALI E METODI (1)
• Revisione Sistematica della Letteratura
- database utilizzato: Pubmed
- Snow-ball search
Keywords: “case management”, “comprehensive health care”, “disease management”,
“managed care”, “comorbidity”, “outcome”,“process assessment”.
Criteri di inclusione
Studi sperimentali e osservazionali
Elementi di Disease Management
Pazienti con una o più patologie croniche (inclusa la depressione)
Pazienti autosufficienti
Setting comunitario
Lingua inglese
Criteri di esclusione
Pazienti con patologie croniche neoplastiche
Pazienti con patologie psichiatriche
Popolazione target selezionata a partire dalla presenza di interventi di ricovero posti in essere in contesti ospedalieri o in strutture
residenziali a cui far seguire specifici programmi di Disease Management
• Valutazione della qualità metodologica
-Cochrane Collaboration’s Tool studi sperimentali
-Newcastle-Ottawa Scale (NOS) studi osservazionali

6. MATERIALI E METODI (2)
• Individuazione: popolazione target, tipologia di elemento del CCM, outcome hard,
outcome soft, output ;
multimorbidità, no depressione/distimia
• Suddivisione articoli in 2 categorie
multimorbidità, sì depressione/distimia
• Eterogeneità outcome/output (item) macrocategorie
• Cluster studi sulla base della presenza degli elementi del CCM
• Giudizio Item : Qualità degli studi:
+: intervento >> usual care
0: intervento = usual care
- : intervento << usual care
Buona (3 volte il segno)
Moderata (2 volte il segno)
Bassa (1 volta il segno)

7. MATERIALI E METODI (3)
Giudizio di sintesi:
 evidenza sufficiente dell’impatto favorevole degli elementi del CCM
sull’intervento rispetto alla usual care
 evidenza sufficiente dell’impatto favorevole della usual care rispetto
all’intervento
 evidenza sufficiente di indifferenza dell’intervento rispetto alla usual care
 evidenza insufficiente per poter esprimere un giudizio di sintesi se vi è un
singolo item all’interno della macrocategoria considerata;

8. RISULTATI(1)

9. RISULTATI(2)
• Intervallo temporale: 2001-2011
• Campione: 56864 soggetti
• Paesi: USA (9 studi), Canada, Germania e Olanda (1 studio)
• Nel 33% degli studi il diabete era la principale patologia insieme a comorbidità quali
patologie cardiovascolari, polmonari e disturbi depressivi
• Nel 50% degli studi i pazienti erano affetti da depressione e nella metà di questi
studi la depressione era la patologia principale.
Frequenza degli elementi del CCM riscontrati nei diversi studi
STUDI CON MULTICRONICITÀ E
DEPRESSIONE/DISTIMIA
riprogettazione del sistema di offerta dei servizi 100%
supporto all’autogestione delle patologie da parte
83%
del paziente
supporto alle decisioni 0%
sistema di gestione dei dati clinici 17%
attivazione delle risorse provenienti dalla comunità 0%
riorganizzazione del sistema sanitario 0%
STUDI CON MULTICRONICITÀ SENZA
DEPRESSIONE/DISTIMIA
riprogettazione del sistema di offerta dei servizi 100%
supporto all’autogestione delle patologie da parte
100%
del paziente
supporto alle decisioni 17%
sistema di gestione dei dati clinici 50%
attivazione delle risorse provenienti dalla comunità 33%
riorganizzazione del sistema sanitario 17%

10. RISULTATI (3)
Revisione: risultati
STUDI CON MULTICRONICITÀ E DEPRESSIONE
Elementi del CCM:
•Riprogettazione del sistema di offerta dei servizi
•Supporto all’autogestione della patologia
Outcome hard
Macrocategoria Autori qualità valore item evidenza impatto elementi
Macrocategoria Autori qualità valore item evidenza impatto elementi
Elementi del CCM:
Riprogettazione del sistema di offerta dei servizi
Output
Output
Macrocategoria Autori qualità valore item evidenza impatto elementi
CONSULTI CON
PROFESSIONISTI DELLA
SALUTE
Katon, 2004 bassa +
sufficiente favorevole
Katon, 2004 bassa +
CONSULTI CON PROFESSIONISTI
DELLA SALUTE
Vera, 2010 buona +++
Jerant, 2009 buona +++ sufficiente favorevole
Koike, 2002 bassa 0
SEVERITA’ DELLA DEPRESSIONE
Vera, 2010 buona +++
sufficiente favorevole
Jerant, 2009 buona 000
Harpole, 2005 media ++
Harpole, 2005 media ++
Harpole, 2005 media ++
Koike, 2002 bassa 0

11. RISULTATI(4)
Revisione: risultati
STUDI CON MULTICRONICITÀ SENZA DEPRESSIONE
Elementi del CCM:
•Riprogettazione del sistema di offerta dei servizi
•Supporto all’autogestione della patologia
•Sistema di gestione dei dati clinici
•Attivazione delle risorse provenienti dalla comunità

12. DISCUSSIONE e CONCLUSIONI
- Criteri d’inclusione soddisfatti da pochi studi(12): l’assistenza destinata ai pazienti
multicronicità è ancora una tematica emergente in sanità pubblica e la letteratura a
riguardo è ancora carente.
- L’assistenza rivolta ai pazienti con multicronicità sembra essere eterogenea, frammentata
e maggiormente presente negli USA.
-Gli elementi del CCM “riprogettazione del sistema di offerta dei servizi” e “supporto
all’autogestione da parte del paziente” rappresentano le componenti dei DMP impiegati
negli studi selezionati. Ciò sta a significare che è necessario sviluppare adeguate policy per
favorire l’implementazione degli altri elementi del CCM.
- A fronte di 37 item (outcome e output) analizzati complessivamente nei singoli 12 studi,
tenendo conto della distinzione relativa alla presenza di depressione tra le malattie dei
pazienti con multicronicità e della combinazione degli elementi del CCM, solo su 6 si è
potuto constatare che gli interventi apportati potessero migliorare le condizioni dei pazienti
multicronicità

13. DISCUSSIONE e CONCLUSIONI
• Appaiono necessarie ulteriori ricerche per capire e
successivamente per progettare ed erogare la migliore
assistenza per questa tipologia di pazienti.
• Al fine di ottenere una gradazione migliore dell’evidenza, il
gruppo di lavoro sta lavorando all’applicazione dell’approccio
GRADE ai singoli outcome.

14. Grazie per l’attenzione!