Distocias óseas y cesárea

Distocias Óseas
y Cesárea
María Elena Delfín Vera

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Obstetricia Otoño 2013

Definición de Distocia
Del griego dis: malo,
difícil, y tocos: parto

Trabajo de parto o
el parto difícil

Actualmente este
término abarca
situaciones de
estados fetales o
maternos no
satisfactorios

Eventos
potencialmente
adquiridos durante
el trabajo de
parto, que
aumenten el riesgo
para la madre o el
feto

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Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010

Causas de Distocias
Distocias pélvicas óseas

Distocias de tejidos blandos
Las distocias pueden ser
debidas a varias
causas, entre las que se
encuentran:

Distocias fetales
Distocias debidas a los anexos ovulares.
Distocias dinámicas
Otras

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Distocias Pélvicas
En últimos años
disminuido por
mejor profilaxis,
diagnóstico y
tratamiento

4 tipos de
pelvis

Clasificación
más usada es
la de
Caldwell, Moll
oy y D’Esopo

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Tipos de Pelvis

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Pelvis Ginecoide
Estrecho superior redondeado,
Diámetro transverso máximo a la mitad del conjugado verdadero

Segmento anterior y posterior amplios
Arco subpúbico es mayor de 85º

Sus paredes no convergen
Espinas ciáticas no son prominentes.
50%, más más adecuado para el parto vaginal.

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Pelvis Antropoide
Estrecho superior forma ovoide

Diámetro anteroposterior es mayor que el transverso

Ángulo subpúbico tiene una amplitud media
Paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son
prominentes

18%, más en raza negra
Tiene dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y
en la rotación de las variedades transversa y posterior

Pelvis transversalmente estrecha, según el autor González-Merlo

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Pelvis Androide
Estrecho superior la
parte anterior es
angosta y puntiaguda.

Diámetro transverso
máximo intercepta al
conjugado verdadero
más cerca del sacro

Superficie del segmento
posterior es mayor que
la del segmento
anterior.

El arco subpúbico es
menor de 85º

Paredes laterales
convergentes y las
espinas ciáticas son
prominentes.

26% de las mujeres, con
dificultad en el
encajamiento y en la
rotación en las
variedades posteriores.

Se conoce como Pelvis
infundibuliforme según
la clasificación de
González-Merlo.

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Pelvis Platipeloide o plana
Estrecho superior es ovalado.
Diámetro transverso es mayor que el
anteroposterior
Ángulo subpúbico es mayor de 90º
Paredes laterales son amplias y las espinas
ciáticas no son prominentes.
5%, tiene dificultades en rotación interna y
en el periodo expulsivo.
Denominada según González Merlo, como
simétrica plana pura.

Page 10

Tipos de Pelvis
Cualquier disminución de los
diámetros, independientemen
te del tipo de pelvis, puede
causar distocia pélvica.

Tienen mucha mayor
importancia los diámetros
pélvicos en los tres planos
(superior, medio e
inferior), que la forma de la
pelvis.

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Medidas pélvicas importantes
• Diámetro anteroposterior o
conjugado verdadero (CA)
• Diámetro conjugado obstétrico (CO)
• Diámetro conjugado diagonal (CD)
• Amplitud del ángulo subpúbico
• Tamaño de la escotadura sacrociática
• Características de las espinas ciáticas
y diámetro interespinoso
• Curvatura del sacro
• Inclinación del cóccix
• Diámetro intertuberoso.

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Estrechez Pélvica
Puede
presentarse
Plano de la
entrada a la
pelvis

Plano medio

Plano de salida o
estrecho inferior

Page 13

Estrechez del Plano de entrada o
superior
• Diámetro conjugado verdadero
– Distancia entre el promontorio sacro y
el borde superior de la sínfisis púbica.

• Diámetro conjugado obstétrico
el sitio más cercano de la cara
posterior de la sínfisis púbica, (resta
1.5 a 2 cm al diagonal)

• Diámetro conjugado diagonal
el borde inferior de la sínfisis

Page 14

Estrechez del Plano de entrada o
superior
• Conjugado diagonal
menor de 11.5 cm
(normal 12.5)
• Conjugado obstétrico
menor de 10 cm
(normal 11)

Page 15

Estrechez del plano medio
Limitado por el
borde inferior de
la sínfisis del
pubis, las espinas
ciáticas y el
sacro, en la unión
de la 4ª y la 5ª
vértebra

Detención
persistente del
descenso y de la
rotación

Originan las
distocias pélvicas
más importantes.

Son causas de
distocia a este
nivel:

Espinas ciáticas
prominentes (diámetro
interespinoso menor
de 10 cm)

Convergencia de las paredes
laterales y la escotadura
sacrociática estrecha.

Page 16

Estrechez del Plano de Salida o
Inferior
Se conoce como
Se asocia

Debe
sospecharse si:

• Infundibuliforme.
• A estenosis del estrecho medio
• Espinas ciáticas prominentes (disminución del
diámetro transverso)
• Sacro inclinado hacia adelante
• Diámetro anteroposterior del estrecho inferior
corto (desde el borde inferior de la sínfisis hasta
la punta del sacro)
• Disminución de la distancia entre las
tuberosidades isquiáticas (diámetro
intertuberoso menor de 8 cm).

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Otras Alteraciones de la Pelvis
dependientes de la Columna Vertebral
Las pelvis descritas son
simétricas con respecto a
un plano sagital medio,
guardando
proporcionalmente
medidas iguales del lado
izquierdo y derecho de la
pelvis.

Cualquier alteración de
éstos repercute en la
forma, los diámetros y la
inclinación de la pelvis.

La arquitectura formada
por la columna, los
miembros inferiores y la
pelvis funciona como una
sola unidad funcional

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Otras Alteraciones de la Pelvis
dependientes de la Columna Vertebral

Pueden estar deformadas por diferentes
causas como:
• Fracturas
• Debilidad muscular por polio
• Parálisis infantil
• Desviaciones de la columna

Se alteran:
• Diámetros oblicuos del estrecho
superior, favoreciendo una desigualdad que, si es
mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento
y rotación de la presentación.

Page 19

Introducción
Definición
• Es el procedimiento quirúrgico que se
realiza con el fin de obtener el nacimiento
de un feto, usualmente vivo, a través de
una incisión en el hipogastrio que permita
acceder al útero.

Historia
• Al inicio mortalidad de 100%
• Con era antibiótica y evolución de técnicas
y materiales quirúrgicos, es una de las
cirugías más realizadas alrededor del
mundo

Page 22

Introducción
• Mejora pronóstico de patologías que antes representaban una causa importante de
morbimortalidad materna y perinatal

Ventajas

• Reducción en la paridad (aumento de nulíparas)
• Postergación de la maternidad (aumento de primigestantes añosas)
• Uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal
• Alto riesgo médico-legal
Factores que han • Factores socioeconómicos y culturales como el estrato y la preferencia social
aumentado su uso: • El tipo de hospital y de aseguramiento.

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Estadísticas
Estados
Unidos 2006

• Cesárea fue el procedimiento
quirúrgico realizado con mayor
frecuencia (31%)

New York
1996-2003

• Cesárea en pacientes nulíparas con
embarazos únicos fue de 30.4% en los
hospitales privados y de 21.2% en los
públicos

Cartagena
(Colombia)

• Mujeres menores de 20 años: 11,5%
en 1993 a 57,9% en 2005.

Alta su
frecuencia, p
ero no
inocua

• Morbilidad es 20 veces superior a
parto vaginal.

Page 24

Indicaciones
Pueden clasificarse en
• Maternas
• Fetales
• Ovulares

Según el origen de la
indicación
• Absolutas
• Relativas

Circunstancias clínicas
en que pronóstico
materno fetal se
optimiza
Hay que hacer
indicación adecuada

La mayoría evidentes,
como feto en situación
transversa
Otras son motivo de
controversia, como
cesárea anterior

Page 25

Cesárea Electiva
• Por solicitud materna
• Frecuencia incalculable por las diferentes definiciones usadas
y el uso de diversos códigos de diagnóstico por parte de los
obstetras.
• La cesárea por pedido materno puede representar un 4 a 18%

Page 26

Indicaciones

Page 27

Indicaciones

Page 28

Medidas Preoperatorias
Consentimiento informado
Si electiva, se programa a las 39 SDG o cuando haya evidencia de
madurez pulmonar
Aumentan tasas de resultados adversos comparados con 39 SDG
• 1.8 a 4.2 más veces para 37 SDG
• 1.3 a 2.1 más veces para 38 SDG
Resultados adversos como
•
•
•
•
•

Ventilación mecánica
Sepsis neonatal
Hipoglicemia
Admisión a unidad de cuidado intensivo neonatal
Hospitalización por más de 5 días

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Preoperatorio Inmediato
Si electiva ayuno de por lo menos 8
horas.

Canalizar al menos con un sitio de
venopunción

Hidratación con por lo menos 1.000 ml
de cristaloides (Ringerlactato, solución
salina normal)

La paciente será desprovista de su ropa y conservará
únicamente un camisón, cubrir cabeza con gorro
quirúrgico y sus pies con polainas.

Page 30


Antibiótico profiláctico
• reduce en casi un 60% la
endometritis poscesárea
• al igual que la infección del
sitio operatorio

Ampicilina y las
cefalosporinas de 1ª
Gen. reducen
endometritis
posoperatoria
• 2 g Cefalosporina
(cefalotina, cefazolina), I
V DU
• Ampicilina 2 g IV DU, o
ampicilina-sulbactam
750 mg IV DU

No parece haber mayor
beneficio al utilizar
antibióticos de mayor
espectro o esquemas
de dosis múltiples

Page 31


Tricotomía

Lavado preoperatorio de la
pared abdominal y de la
cavidad vaginal

Sonda vesical, se deja
máximo 12 horas después
de aplicada la última dosis
de anestesia regional

Con yodopovidona
reduce riesgo de
endometritis del 9.4%
en grupo control a 5.2%
en limpieza vaginal

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Cesárea Segmentaria Transversa
Transperitoneal (CSTT)
Se hace una laparotomía, incisión tipo
Pfannenstiel

Técnica más utilizada

Relativa simplicidad, acceso rápido a
cavidad uterina y menor sangrado

Incide la piel y el tejido celular subcutáneo

Incisión transversa suprapúbica, hasta la fascia
muscular.
Ésta se incide también en forma transversal exponiendo
los músculos rectos abdominales, que se separan en la
línea media
Se prosigue hasta peritoneo, que abre con
cuidado para no lesionar intestino o vejiga.

Page 33

Cesárea Segmentaria Transversa
Transperitoneal (CSTT)
Incisión mediana
infraumbilical

Pfannenstiel más estética
que mediana
infraumbilical, pero campo
quirúrgico más restringido

Joel-Cohen

Incisión transversa en piel a 3
cm por debajo del nivel de las
espinas ilíacas superiores
anteriores (más elevada que
Pfannenstiel)

Ventajas sobre Pfannenstiel:
menor frecuencia de fiebre,
de dolor y de
requerimientos analgésicos.

Page 34

Técnicas

Page 35

Al ingresar a cavidad abdominal…

Se identifica el segmento
uterino

Punto medio del segmento
incisión transversa
superficial y cuidadosa

Se incide útero y llega a
cavidad amniótica

Se amplía la incisión del
segmento en sentido
transversal (incisión tipo
Kerr), hasta
aproximadamente 10 cm
(roma es mejor)

Se aspira parcialmente el
líquido amniótico

Extracción fetal (el ayudante
puede ejercer presión sobre
el fondo uterino)

Page 36

Al ingresar a cavidad abdominal…
Pinza y liga el cordón
umbilical, siguiendo
condición clínica del neonato
y de la patología médica
materna

Alumbramiento dirigido, con
tracción sostenida del
cordón umbilical y masaje
uterino externo para obtener
la placenta

Se verifica la extracción
completa de la placenta,
limpia cavidad uterina

Si manual hay más
endometritis (15.2%)
comparado con
alumbramiento dirigido
(5.7%)

Histerorrafia promoviendo la
contracción uterina con una
infusión de cinco unidades
de oxitocina.

Page 37

Histerorrafia
1er plano (catgut crómico
1 ó 0)

Puntos continuos cruzados
perforantes, deciduomusculares

2ndo plano (catgut
crómico 1 ó 0)

Puntos continuos simples
invaginantes, músculomusculares.

3er plano (catgut crómico
00)

Afrontamiento del
peritoneo visceral con
puntos continuos simples

Adherencias??

Page 38

Cierre por planos…
Después de histerorrafia se revisan anexos y cavidad
pélvica y abdominal
Limpieza de la cavidad pélvica y peritoneal, retirando la
sangre y los coágulos.

Se cierra fascia con puntos continuos simples en ácido
poliglicólico o poliglactina 1 ó 0.
Se afronta la grasa subcutánea con puntos separados en
catgut simple 00 si éste tiene un grosor superior a 2 cm
Se cierra piel con sutura intradérmica en nylon o material
similar.

Page 39

Técnicas
Técnica Misgav-Ladach
• Usa Joel-Cohen
• Luego de la extracción fetal se realiza la remoción manual de la placenta
• Útero se extrae de la cavidad abdominal y la incisión del miometrio se
cierra con una sutura continua cruzada de una sola capa sin suturar las
capas peritoneales
• La fascia también se cierra con una sutura continua
• La piel, con dos o tres suturas de colchonero.
• Entre estas suturas se acercan los bordes de la piel con pinzas de Allis,
que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los
campos operatorios
• Hay menor tiempo de operación, menos uso de suturas, menos pérdida
de sangre, menor dolor postoperatorio, menos infeccion de herida y
menor adherencia.

Page 40

Cesárea Clásica (corporal)
Acceso en pared abdominal es el mismo
Incisión en útero es longitudinal en cara anterior del cuerpo uterino
Rápida extracción fetal
Mayor pérdida sanguínea, más difícil de reparar, más adherencias, mayor riesgo de ruptura en
embarazo posterior
Contraindica un subsecuente parto vaginal.
Sus indicaciones son:
•
•
•
•
•

Segmento con mioma o tumor.
Vejiga adherida sobre el segmento.
Carcinoma invasivo de cérvix.
Placenta previa anterior
Situación transversa fetal.

Page 41

Complicaciones
Mortalidad 5.8 x 100.000
nacimientos

Más si de emergencia

Más complicaciones
comparado con parto
vaginal

Page 42

Complicaciones Intraoperatorias
Lesiones intestinales, vesicales,
ureterales y vasculares

Mejor manejo es prevención y
diagnóstico temprano

•Evitar acceso acelerado a la cavidad abdominal
•Evitar uso a ciegas y desesperado de las pinzas •
hemostáticas
•
•Conocimiento profundo de la anatomía pélvica
y de la técnica quirúrgica
•Planeación adecuada del procedimiento
(antecedentes, historia, condición actual)
•Conocer tamaño, la posición, situación y actitud
fetal

Evitar lesiones fetal

Lesión cortante sobre la
piel fetal (2%)
Trauma en extracción
fetal

Page 43

Complicaciones Postoperatorias
Por anestesia o
por procedimiento
quirúrgico

Las más
importantes son

Sangrado
posparto

Por anestesia
raquídea

Cefalea pulsátil (
bipedestación) de
gran intensidad que
disminuye al
acostar a la
paciente

Baja tasa de
infección posparto
hasta menos de 10%

Endometritis, IVU y
de herida
quirúrgica.

Infección
puerperal

Embolismo de
líquido
amniótico.

Uso de
antibióticos
profilácticos

Se da
analgésicos, reposo
a 0º y buena
hidratación
parenteral

Page 44

Complicaciones Tardías
• Dehiscencia tardía de la histerorrafia
– Por necrosis isquémica

• Obstrucción intestinal
– Por adherencias

• Endometriomas
– De cicatriz uterina y de la piel

• Tromboembolismo pulmonar
–
–
–
–
–

Profilaxis antitrombótica
Deambulación temprana
Medias compresivas
Buena hidratación
Heparina de bajo peso molecular en postoperatorio inmediato

Page 45

Complicaciones Tardías
Más si
factores
de
riesgo

Multiparidad
Obesidad (IMC mayor de 30)
Peso mayor de 90 kg
Edad materna avanzada (mayor de 35 años)
Várices de miembros inferiores
Patologías como la preeclampsia
Trabajo de parto prolongado
Enfermedades médicas asociadas a la gestación que promuevan la inmovilidad o
incrementen el riesgo de trombosis

Page 46

Manejo de la Cesárea Anterior
Cesárea incrementa el riesgo de
placentación anormal en
embarazos subsiguientes

Aumentando el riesgo de
placenta previa y acretismo
placentario en la cicatriz de la
histerorrafia

Ruptura uterina más
frecuentemente

Cesárea anterior se puede
considerar indicación para cesárea
en el siguiente embarazo, pero es
factible parto vaginal si:

Incisión segmentaria.
Hospital de alta complejidad
Ausencia de complicaciones
postoperatorias
La paciente conoce y acepta
los riesgos.
No se repite la indicación de la
primera cesárea.

Page 47

Complicaciones
Éxito de parto
vaginal

Después de
2 cesáreas:
71.1%

Después de
1 cesárea:
76.5%

Ruptura
uterina

2 cesáreas
anteriores:
1.59%

1 cesárea
anterior:
0.72%

Histerectomía

3 cesáreas
previas:
0.40%

2 cesáreas
previas:
0.56%

1 cesárea
previa:
0.19%

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