1. ‘Mens in Evenwicht’
De ontwikkeling van een medicatiepoli voor mensen met chronisch psychiatrische
aandoeningen.
The development of a medication clinic for persons suffering from chronic mental illness.
Student: Elise Bakker
Studentnummer: 1574312
E-mail: elise.e.bakker@student.hu.nl
Opleiding: MANP-GGz 2009
Opdracht: Afstudeerartikel
Begeleider: Mw. S. van Hamersveld
Beoordelaar: Dr. R.H. van Linge
Datum: 17 juli 2011
Aantal woorden: 7024

3. ‘Mens in Evenwicht’
De ontwikkeling van een medicatiepoli voor mensen met chronisch psychiatrische
aandoeningen met psychofarmacagebruik.
De resultaten van deze best practice zijn nog niet in de praktijk getoetst. Alles uit deze best
practice mag worden gebruikt, mits onder vermelding van de auteur, de opleidende instantie
en de instelling: Elise Bakker, Master of Advanced Nursing Practice, Academie
Gezondheidszorg, Hogeschool Utrecht, GGz Westelijk Noord-Brabant.

4. Voorwoord
Dit afstudeerartikel is geschreven in het kader van de afronding van de opleiding tot Master
of Advanced Nursing Practice aan de Hogeschool Utrecht. Het beschrijft een
praktijkprobleem en de best mogelijke oplossing hiervoor die met behulp van
wetenschappelijk literatuuronderzoek is gevonden. Hiermee is de ‘Best Practice’ gevormd en
levert de student een bijdrage aan kenniscirculatie en kennisontwikkeling (HU, 2010).
Deze best practice vloeit voort uit de nadrukkelijk de wens van drs. A. Khayri, psychiater en
programmahoofd van de Transmurale Intensieve Ambulante Zorg (TRIAZ) bij GGz Westelijk
Noord-Brabant, om een medicatiepoli te ontwikkelen voor de TRIAZ-patiënten. Het doel is
om medicatieveiligheid met betrekking tot de medicatieverstrekking, -bewaking en
-begeleiding voor deze patiënten te bevorderen.
Voor deze best practice geldt de Resources benadering. Bij deze benadering gaat het om
welke interventie het meest haalbaar is gezien de huidige organisatorische capaciteiten
binnen de instelling (HU, 2010).
Dit afstudeerartikel is mede tot stand gekomen door de deskundige begeleiding van mw.
Sonja van Hamersveld, verpleegkundig specialist GGz bij GGz centraal Gooi en Vechtstreek
en docentbegeleider aan de opleiding MANP-GGz van de Hogeschool Utrecht. De
begeleiding in de praktijk werd geboden door de medisch mentor drs. Khayri, psychiater en
mentor mw. Terburg, verpleegkundig specialist GGz.

5. Inhoudsopgave 4
Samenvatting 6
Inleiding 7
1 Probleemverkenning 8
1.1 Psychofarmacagebruik en somatische zorg 9
1.2 Metabool syndroom en somatische zorg 9
1.3 Prestatie-indicatoren 10
1.4 Vraagstelling en doelstelling 11
2 Analyse van de huidige praktijksituatie 12
2.1 Definitie medicatievertrekking, -bewaking en –begeleiding 12
2.2 Methode van praktijkonderzoek 12
2.3 Medicatie-incidenten 2010 GGz WNB 12
2.4 Resultaten van praktijkonderzoek 14
2.5 Conclusie van praktijkonderzoek 16
3 Analyse bestaande interventies 17
3.1 Databronnen 17
3.2 Aanbevelingen vanuit de literatuur 18
3.3 Aanbevelingen vanuit diverse richtlijnen 19
3.4 Conclusie literatuuronderzoek en richtlijnen 20
4 Benchmarking GGz instellingen 21
4.1 Conclusie bevindingen uit alle voorgaande onderzoeken 22
5 Meetinstrumenten voor het monitoren van psychofarmacagebruik 23
6 Strategie en Beleid 26
6.1 Visie en missie van GGz WNB 26
6.2 Landelijk beleid met betrekking tot taakherschikking 26
6.3 Verpleegkundig specialisten en de rol bij psychofarmacagebruik 26
6.4 Meerjaren beleidsplan GGz WNB 28
7 Tools voor het monitoren van (somatische) bijwerkingen 29
7.1 Ontwikkeling protocol monitoren bijwerkingen psychofarmacagebruik 29
7.2 Folder monitoren bijwerkingen TRIAZ patiënten 30
7.3 Ontwikkelen van Flowcharts Psychofarmacotherapie 30

6. 8 Conclusie, discussie en aanbevelingen 33
Nawoord 36
Literatuurlijst 37
Bijlagen 43
Bijlage 1 Gestructureerde vragenlijst patiënten
Bijlage 2 Semigestructureerde vragenlijst casemanagers
Bijlage 3 Zoekstrategie PubMed
Bijlage 4 Beoordeling van de richtlijn bipolaire stoornissen 2008 aan de hand
van het AGREE instrument
Bijlage 5 Onderzoekslijst bipolaire stoornis herziene versie richtlijn 2008
Bijlage 6 Vragenlijst Benchmarking
Bijlage 7 Email van Scott Brunero en beoordeling van zijn artikel
Bijlage 8 SMART beoordeling meerjaren beleidsplan GGz WNB 2010 en SWOT
analyse GGz WNB
Bijlage 9 DBC
Bijlage 10 Fictieve aanvraag ZonMw
Bijlage 11 Folder monitoren psychofarmacagebruik TRIAZ-patiënten
Bijlage 12 Flowchart Serotonine syndroom & Antipsychotica

7. Samenvatting
Achtergrond
Psychofarmacagebruik verhoogt het risico op (ernstige) (somatische) bijwerkingen. Vaak
worden deze bijwerkingen niet of niet tijdig gesignaleerd en treedt er (somatische)
comorbiditeit op met kans op ernstige gevolgen voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek
heeft aangetoond dat structurele medicatiebewaking en -begeleiding het risico op (ernstige)
(somatische) bijwerkingen vermindert.
Doel
Voor augustus 2011 een evidence based interventie ontwikkelen waarmee (ernstige)
(somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij patiënten van de Transmurale
Intensieve Ambulante Zorg (TRIAZ) tijdig worden voorkomen, herkent en behandeld.
Methode
Praktijkgerichte analyse van de medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding en de
begeleiding van bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten door middel
van dossieronderzoek (N=40). Het afnemen van gestructureerde en geanonimiseerde
vragenlijsten bij TRIAZ-patiënten (N=20). Vijf sociaal psychiatrisch verpleegkundigen die
werkzaam zijn als casemanager van de TRIAZ-patiënten zijn geïnterviewd. Literatuurstudie
en benchmarking. Gesprekken met experts op nationaal niveau werden gevoerd en er vond
internationale correspondentie plaats.
Resultaten
Uit praktijkgericht onderzoek blijkt dat de psychiater en casemanagers onvoldoende de
(somatische) bijwerkingen van psychofarmaca signaleren, bewaken en begeleiden.
Geschikte meetinstrumenten zijn gevonden in de meetlijsten MSST en IMPROVE-R. De
meetlijsten en aanbevelingen uit de literatuur zijn vastgelegd in een protocol ‘werkwijze
medicatiepoli’.
Conclusie
Optimaliseren van de medicatiebewaking en –begeleiding voor een veilige en verbetering
van de kwaliteit van zorg binnen de TRIAZ is noodzakelijk. Er is een protocol ontwikkeld voor
het structureel monitoren van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten. Het programma
biedt een evidence based ondersteuning voor meer veiligheid rondom medicatieverstrekking,
-bewaking en -begeleiding voor TRIAZ-patiënten.

8. Inleiding
Het zorgprogramma Transmurale Intensieve Ambulante Zorg valt onder de sector
‘volwassenen lang’ en biedt zorg aan mensen met diverse (ernstige) psychiatrische
stoornissen. Enkele voorbeelden hiervan zijn schizofrenie en aanverwante stoornissen,
stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Bij 95% van deze patiënten
ondersteunt de psychiater de behandeling door het verstrekken van psychofarmaca met als
doel de symptomen te verminderen en/of te laten verdwijnen. Vaak treden er na inname van
psychofarmaca ongewenste (somatische) bijwerkingen op. Een (somatische) bijwerking is
een niet wenselijk reactie van het lichaam op het toegediende middel. Er zijn bijwerkingen
die veelvuldig optreden en bekend zijn bij de behandelaar. Er zijn ook bijwerkingen die
minder vaak voorkomen, maar die gevaarlijk zijn en daarom beslist herkend moeten worden
(Moleman, 2009). Deze (somatische) bijwerkingen kunnen oorzaak zijn van comorbiditeit en
een opname in een algemeen ziekenhuis tot gevolg hebben. In 2009 telde het Centraal
Bureau voor Statistiek (CBS, 2009) per 10.000 inwoners 5,1 ziekenhuis opnames ten
gevolge van vergiftigingen door psychofarmacagebruik. Dit gebruik vereist daarom een
methode van nauwgezette medicatiebewaking en -begeleiding op de (somatische)
bijwerkingen. Het voorschrijven van psychofarmaca is een handeling die voorbehouden is
aan hen die vanwege hun opleiding vallen onder artikel 14 van de Wet BIG. Ook de
verpleegkundig specialist GGz valt onder dit artikel en zal deze professional naar
verwachting in 2011 bevoegd worden tot het voorschrijven van psychofarmaca. Met name
hierom is het van belang dat de verpleegkundig specialist GGz ook kennis heeft van
medicatiebewaking en -begeleiding op de (somatische) bijwerkingen.
Voor de volledigheid zal in dit afstudeerartikel de problemen rondom medicatieverstrekking
kort worden belicht. Verder zal dit afstudeerartikel zich voornamelijk richten op de
medicatiebewaking en -begeleiding met als doel de veiligheid rondom psychofarmacagebruik
bij de TRIAZ-patiënten te bevorderen en de (somatische) bijwerkingen te verminderen en/of
weg te nemen. Een voorbeeld van de noodzaak van medicatiebewaking en -begeleiding bij
psychofarmacagebruik wordt gegeven aan de hand van het metabool syndroom. Vanuit
zorgvuldigheid en het besef dat het beschrijven van alle overige bijwerkingen van
psychofarmacagebruik mogelijk te verwarrend en te gecompliceerd is voor dit
afstudeerartikel, zullen deze niet worden beschreven. Een opsomming van de diverse
psychiatrische aandoeningen die binnen de TRIAZ worden gezien, valt ook hiermee buiten
het bestek van dit afstudeerartikel.

9. 1 Probleemverkenning
‘Nora’ is slachtoffer van de gevolgen van een niet actuele registratie van medicatiegegevens
in haar patiëntendossier. Nora is sinds 2011 patiënte bij het zorgprogramma Transmurale
Intensieve Ambulante Zorg (TRIAZ) en is gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis
en een verslaving aan alcohol en drugs. Zij kreeg vanwege zucht naar alcohol, Naltrexon
voorgeschreven. Naltrexon is een hulpmiddel bij de behandeling van chronisch alcoholisme
en een antagonist van opioïden (www.fk.cvz.nl). In het EPD stond niet vermeld dat Nora ook
het opiaat Methadon gebruikte. Deze twee interacteren met elkaar en mogen nooit tegelijk
worden gebruikt. Nora kreeg ernstige onttrekkingsverschijnselen, raakte buiten bewustzijn en
er volgde een acute opname in een algemeen ziekenhuis. Inmiddels is zij volledig hersteld.
In Nederland heeft op jaarbasis 13,4% van de volwassenen ooit in zijn leven last van een
psychiatrische stoornis. Voor Italië ligt dit cijfer op 8,4% en dat land scoort daarmee het
laagst van Europa. In de Verenigde Staten heeft op jaarbasis 26,2% van de volwassenen
ooit last van een psychiatrische stoornis. (www.GGzbeleid.nl). Voor patiënten met
psychiatrische stoornissen is psychofarmacatherapie vaak een onderdeel van de
behandeling. Naast de werking van psychofarmaca is er ook vaak sprake van een
(somatische) bijwerking van psychofarmaca, ook wel comorbiditeit genoemd. Risicofactoren
om comorbiditeit te ontwikkelen zijn onder andere het chronisch gebruik van meer dan 5
geneesmiddelen tegelijk en de therapie-ontrouw. Dit zijn twee zeer relevante thema’s binnen
de langdurige psychiatrie. De landelijke organisatie voor het registreren van bijwerkingen van
geneesmiddelen, ook wel afgekort tot ‘Lareb’, ontving in 2010 ruim 6000 meldingen van
bijwerkingen door geneesmiddelen of vaccins (Lareb, 2010).
Het doel van medicatiebewaking en -begeleiding is de doeltreffendheid en veiligheid van het
voorgeschreven geneesmiddel voor de patiënt te optimaliseren. Dit houdt in dat het
geneesmiddel de beste werking heeft met zo min mogelijk bijwerkingen (Elling, 2009). In
november 2006 werd het eindrapport van het onderzoek Hospital Admissions Related to
Medication onderzoek gepubliceerd (HARM-onderzoek, 2006). In dit onderzoek werd
inzichtelijk gemaakt dat bijwerkingen van medicatie tot ernstige somatische bijwerkingen
kunnen leiden. Deze ernstige bijwerkingen kunnen zelfs leiden tot een opname in een
algemeen ziekenhuis zoals in de casus is omschreven. In Nederland werden voor het
HARM-onderzoek in 21 verschillende ziekenhuizen gedurende 40 dagen alle (acute)
opnames gescreend. Dit waren totaal 714 cases. De frequentie van geneesmiddel
gerelateerde ziekenhuisopnames was 2,4% van alle opnames en 5,6% van alle acute
opnames. Van al deze opnames werd 46% als potentieel vermijdbaar beoordeeld. Wanneer

10. deze cijfers omgerekend zouden worden naar alle ziekenhuizen in heel Nederland betekent
dit 41.000 geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames en 19.000 potentieel vermijdbare
opnames(46%). Van de 10% patiënten met een vermijdbare medicatie gerelateerde opname
ondervond 9,3% blijvend letsel en 6,6% overleed. De geschatte kosten zijn 85 miljoen euro
per jaar (Beijer, 2006). Het is waarschijnlijk dat bij psychiatrische patiënten die (veelvuldig)
psychofarmaca gebruiken, de kans op (ernstige) somatische bijwerkingen toeneemt. Het is
daarom belangrijk dat het psychofarmacagebruik van deze patiënten nauwkeurig wordt
bewaakt en begeleid.
1.1 Psychofarmacagebruik en somatische zorg
Het Ministerie van VWS meldt al sinds 1999 dat er meer aandacht nodig is voor de
somatische zorg bij psychiatrische patiënten en dat door middel van registratie van
lichamelijke bijwerkingen, de hulpverlener hier meer zicht op krijgt (www.rijksoverheid.nl).
De verschillende risicofactoren zoals beperkte beweging, roken, de bijwerkingen van
psychofarmacagebruik en de toxische effecten van middelenmisbruik vergroten nog eens de
comorbiditeit (Druss et al., 2006). Volgens de Nederlandse Vereniging van Artsen die
Somatisch werkzaam zijn in de Psychiatrie (NVASP), levert de behandeling met
antipsychotica in 80% van de gevallen somatische bijwerkingen op. Enkele voorbeelden van
bijwerkingen zijn bewegingsstoornissen, seksuele stoornissen en nierfunctiestoornissen. De
meest voorkomende somatische bijwerking is het metabool syndroom. Om de relevantie aan
te geven van het bewaken van comorbiditeit van psychofarmacagebruik en met name de
atypische antipsychotica, wordt in het kort de ernst van het metabool syndroom beschreven.
1.2 Metabool syndroom en somatische zorg
Mensen die lijden aan diverse psychiatrische aandoeningen en psychofarmaca gebruiken
zoals atypische antipsychotica, hebben een verhoogd risico om te overlijden aan het
metabool syndroom. Het metabool syndroom is een cluster van cardiovasculaire en
metabole risicofactoren. Hiertoe behoren dyslipidemie, arteriële hypertensie, abdominale
obesitas en hyperglycemie (Hert et al., 2009). De levensverwachting van schizofrene
patiënten met het metabool syndroom neemt af met +/- 22 jaar (Slooff et al., 2007). Het tijdig
signaleren van het ontwikkelen van het metabool syndroom is daarom belangrijk om de kans
op (ernstige) comorbiditeit terug te dringen. Somatische screening is noodzakelijk voor het in
beeld krijgen van de effecten van psychofarmacagebruik op het lichaam. In de literatuur
wordt dit standpunt breed ondersteund (Hert et al., 2009, Cahn et al., 2007, Druss et al.,
2006). Om het metabool syndroom te signaleren zijn er meetbare definities opgesteld. De
meest gebruikte definities zijn opgenomen in het “Adult Treatment Protocol” van het National
Cholesterol Education Program (NCEP) en zijn opgenomen in tabel 1.

11. Tabel 1. Definities van het metabool syndroom
ATP III* ATP III A* IDF**
Criteria:
Waist (cm) M >102, F >88 M > 102, F >88 M >94, F >80 verplicht criterium
BP*** > 130/85 > 130/85 > 130/85
HDL (mg/dl) M <40, F <50 M <40, F <50 M <40, F <50
TG (> 150 mg/dl) > 150 > 150 > 150
Glucose (mg/dl)**** > 110 > 100 > 100
M: man; V: vrouw; BD: bloeddruk; HDL: high density lipoproteïne; TG: triglyceriden; ATP: adult treament protocol; A: adapted /
*MetS als aan 3 van de 5 criteria is voldaan / **MetS naast het verplichte buikomtrek criterium nog 2 bijkomende criteria /
**MetS Voor mensen van Europees-Kaukakische oorsprong / ***Of zo behandeld met antihypertensieve medicatie / ****Of zo
behandeld met insuline of glykemieverlagende orale medicatie
Druss et al. beweert dat psychiatrische patiënten met psychofarmacagebruik zelfs een
slechte kwaliteit van zorg ontvangen, omdat de aandacht voor de somatische zorg
onvoldoende is (Druss et al., 2006) Deze kwaliteit kan worden gemeten met de IGZ
prestatie-indicatoren voor somatische zorg.
1.3 Prestatie-indicatoren van de Inspectie Gezondheidszorg
Een indicator is een meetbaar element van zorgverlening dat een aanwijzing geeft van de
mate van kwaliteit (Havenaar, 2008). Uit de nota ‘Kwaliteitsnormen in de somatische zorg in
de GGz’, blijkt dat GGz-instellingen onvoldoende presteren op het bieden van somatische
zorg en dat zij voortaan verantwoording af moeten leggen in hun jaarverslag. In de laatste vijf
jaar is de aandacht voor en het toezicht op somatische comorbiditeit verscherpt. Door IGZ is
in 2009 een basisset prestatie-indicatoren samengesteld die is bedoeld om resultaten en
kwaliteit van geleverde zorg te meten. Volgens de IGZ prestatie-indicator dient het
zorgprogramma zich te verantwoorden op de volgende vier punten:
 op welke wijze de aandacht voor de somatische comorbiditeit is geregeld;
 of er een standaardprocedure is voor het uitvoeren van somatische screening;
 op welke wijze per ziektebeeld wordt zorg gedragen voor de uitvoering van de vigerende
professionele richtlijnen.
 het binnen 24 uur aanwezig zijn van een actueel medicatieoverzicht.
Concluderend:
uit het voorgaande kan gesteld worden dat het gebruik van psychofarmaca leidt tot:
 meer kans op (ernstige) (somatische) bijwerkingen
 het risico voor ziekenhuis opnamen toeneemt wat hoge kosten met zich meebrengt
 meer comorbiditeit door beperkte beweging en roken
 een verkorte levensduur
Verder kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit van zorg voor patiënten met
psychofarmacagebruik verbetert kan worden door het handhaven van de IGZ prestatie-
indicatoren voor somatische zorg. Door het monitoren van (somatische) bijwerkingen bij

12. psychofarmacagebruik wordt de kans op (ernstige) (somatische) comorbiditeit vermindert, de
kwaliteit van zorg verbeterd en de kwaliteit van leven verhoogd. Dit heeft geleid tot de
volgende vraag- en doelstelling voor deze best practice:
1.4 Vraagstelling:
 worden er knelpunten gesignaleerd bij de medicatieverstrekking, -bewaking en
-begeleiding bij TRIAZ-patiënten en om welke knelpunten gaat het?
Subvragen:
 met welke interventie kan de TRIAZ zijn zorg rondom medicatieverstrekking, -bewaking
en -begeleiding verbeteren, teneinde somatische comorbiditeit bij psychofarmacagebruik
tijdig te herkennen en/of te voorkomen?
 welke rol kan de verpleegkundig specialist innemen bij het verbeteren van de kwaliteit
van zorg rondom medicatiebewaking en -begeleiding ter voorkoming van (ernstige)
somatische comorbiditeit bij psychofarmacagebruik?”
Doelstelling
 Voor augustus 2011 op basis van de IGZ prestatie-indicatoren voor TRIAZ-patiënten een
evidence based interventie ontwikkelen, om de zorg rondom medicatieverstrekking,
-bewaking en -begeleiding te optimaliseren en zodoende de (ernstige) (somatische)
bijwerkingen van psychofarmacagebruik tijdig worden voorkomen, herkent en behandeld.
Om de vraagstelling te beantwoorden is een praktijkgerichte analyse binnen de context van
de TRIAZ verricht. Het volgende hoofdstuk betreft een weergave uit deze praktijkgerichte
analyse. Voor de volledigheid wordt in deze analyse de medicatieverstrekking meegenomen.
De nadruk ligt echter op hoe het psychofarmacagebruik van de TRIAZ-patiënten wordt
bewaakt en begeleid en welke (somatische) bijwerkingen er bij patiënten worden
gesignaleerd.

13. 2 Analyse van de huidige praktijksituatie
Om te beoordelen hoe de medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding van TRIAZ-
patiënten is vormgegeven, wordt de huidige praktijksituatie geanalyseerd. Om gericht te
onderzoeken volgt eerst de definitie van medicatieverstrekking, -bewaking en –begeleiding.
2.1 Definitie medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding
Medicatieveiligheid kan opgesplitst worden in drie onderdelen: medicatieverstrekking,
-bewaking en -begeleiding. Elling, apotheker en auteur van het boek ‘Inleiding in de
farmacologie’, geeft hier de volgende drie definities aan (Elling, 2009):
- Medicatieverstrekking: is het voorschrijven of toedienen van een geneesmiddel als het
voorgeschreven of toegediende geneesmiddel.
- Medicatiebewaking: is alles wat te maken heeft met het voorkómen van schade of
ongemak bij geneesmiddelengebruik. Medicatiebewaking is het toetsen van het nieuwe
geneesmiddel aan de reeds gebruikte medicatie en de omstandigheden van de patiënt.
- Medicatiebegeleiding: gaat nog verder dan medicatiebewaking. Medicatiebegeleiding is
het optimaliseren van het geneesmiddelengebruik door middel van informatieverstrekking
en ondersteuning.
2.2 Methode van praktijkonderzoek
Het aantal en de vorm van medicatie-incidenten binnen GGz WNB over het jaar 2010 is
onderzocht. In Oktober 2010 heeft patiëntendossieronderzoek (N=40) plaatsgevonden.
Gegevens rondom medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding zijn geanalyseerd.
Gestructureerde en geanonimiseerde vragenlijsten aan patiënten (N=20) zijn afgenomen
(bijlage 1) en onder casemanagers (N=5) zijn semigestructureerde interviews gehouden
(bijlage 2).
2.3 Medicatie-incidenten 2010 GGz WNB
De Meldingen Incidenten Commissie GGz WNB registreert incidenten rondom medicatie.
Om aan te tonen hoeveel en in welke vorm incidentmeldingen rondom
medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding geregistreerd worden, zijn deze gegevens
in dit afstudeerartikel opgenomen. In 2010 werden er over de gehele instelling genomen 295
foutmeldingen geregistreerd (tabel 2 p. 13). Wegens privacygevoelige gegevens is niet te
traceren welke incidenten onder de ambulante zorg en dan met name de TRIAZ vallen.

14. Medicatieverstrekking
De oorzaak van de foutmelding lag 12 keer bij de apotheek. In 2/3 van deze gevallen was
verkeerde medicatie geleverd. 52% Van de medicatie-incidenten door hulpverleners bestaat
uit het niet verstrekken van de medicatie. In 21% van de 295 meldingen heeft de patiënt
verkeerde of andere (vergelijkbare) medicatie gehad. In 14 % van de gevallen heeft de
patiënt een te hoge dosering gekregen of op een ander tijdstip dan was voorgeschreven.
In sommige gevallen had dit te maken met een wijziging in het medicatiebeleid (GGz WNB,
2011).
Medicatiebewaking
19 Incidenten werden veroorzaakt door het niet correct registreren. 10 Meldingen betrof
onduidelijkheid over het actuele medicatiebeleid. 9 Meldingen betrof verkeerde stickers op
de medicatie (GGz WNB, 2011).
Medicatiebegeleiding
De oorzaak dat het in de begeleiding niet goed verliep, lag 61 keer (grotendeels) bij de
patiënt. In de helft daarvan had de patiënt de medicatie wel gekregen, maar niet ingenomen.
In 6 gevallen had de patiënt teveel medicatie ingenomen en in 6 andere gevallen hield de
patiënt zich niet aan de afspraak met de behandelaar (GGz WNB, 2011).
Tabel 2. Medicatie-incidenten 2010 GGz WNB, waarbij de percentages zijn afgerond.
Categorie Aantal Percentage
Medicatie-incidenten door
hulpverleners
184 62,37%
Medicatie-incidenten bij patiënt
gelegen
61 20,67%
Medicatie-incidenten door
registratie-fouten
19 6,44%
Medicatie-incidenten door
apotheek
12 4,07%
Overige medicatie-incidenten 19 6,44%
Totaal 295 100 %
Conclusie Medicatie-foutmeldingen 2010 GGz WNB
Het aantal en de vorm van meldingen van incidenten laten zien dat er binnen GGz WNB
geen consistente manier van medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding is. Hierdoor
komt de patiëntveiligheid rondom medicatiegebruik in gevaar. De volgende paragrafen geven
een indruk hoe deze situatie binnen de TRIAZ is.

15. 2.4 Resultaten van praktijkonderzoek binnen de TRIAZ
Een beknopte weergave van de praktijkgerichte analyse binnen de TRIAZ wordt
weergegeven. De focus ligt op medicatiebewaking en -begeleiding. Voor een volledig beeld
van het medicatieproces wordt de medicatieverstrekking ook weergegeven.
Medicatieverstrekking
Binnen de 40 dossiers zijn er 73 medicatiecontacten geweest met de psychiater. Dit zijn face
to face en telefonische contacten (tabel3). Recepten op naam worden bij afwezigheid van de
psychiater, door de secretaresse naar de apotheek gefaxt. Verstrekte medicatie voor
somatische klachten worden niet consequent in het dossier opgenomen. Patiënten wisselen
naar hun mening te vaak van behandelaar, waardoor ook de medicatie verandert.
Tabel 3. N=40 hebben 73 keer contact mbt recept

16. Medicatiebewaking
In het patiëntendossier wordt 14 maal bijwerkingen gemeld (tabel 4). Bij N=9 heeft de
psychiater naar somatische klachten gevraagd en bij N=8 wordt bloedspiegelbepaling
verricht.
Tabel 4. (Somatische) Bijwerkingen in patiëntendossier bij N=40.
In de gestructureerde vragenlijsten geven 20 patiënten aan dat ze (somatische) bijwerkingen
ervaren (tabel 5). Van de 20 patiënten weten 11 patiënten niet wat de symptomen van de
mogelijke bijwerkingen zijn en herkent deze ook niet. Ook zeggen 11 patiënten dat deze niet
goed met hen zijn besproken. Bij geen van de patiënten vindt somatische screening plaats.
Wel wordt bij 8 patiënten vanwege bepaalde medicatie bloedonderzoek verricht, maar dit
gebeurt niet altijd op tijd. Het is wisselend of de uitslag al dan niet met de patiënt wordt
besproken (Bakker, 2011).
Tabel 5. Ervaren van bijwerkingen door 20 patiënten
(somatische) bijwerkingen in patiëntendossier N=40
Bijwerkingen volgens N=20

17. Medicatiebegeleiding
Het evalueren van het medicatiegebruik wordt vooral belangrijk gevonden bij patiënten die al
langere tijd dezelfde medicatie gebruiken. De casemanagers geven aan dat er onvoldoende
aandacht is voor de (somatische) bijwerkingen, wat zorgt voor het ‘ongestoord’ oplopen tot
risicovolle situaties. Ook geven zij aan onvoldoende kennis te hebben van (somatische)
bijwerkingen.
2.5 Conclusie van de praktijkonderzoek
 De medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding voldoet niet aan de vooropgestelde
eisen van de IGZ prestatie-indicatoren:
o er bestaat geen structurele screening
o er is geen structurele aandacht voor somatische comorbiditeit
o er is geen standaardprocedure voor structurele somatische screening
o er wordt niet binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht gewaarborgd.
 Casemanagers hebben onvoldoende kennis van (somatische) bijwerkingen.
 Patiënten geven vaker bijwerkingen aan dan in dossier gerapporteerd wordt door
psychiater.
 Per ziektebeeld wordt wisselend omgegaan met de adviezen van vigerende
professionele richtlijnen.
Om (ernstige) (somatische) bijwerkingen tijdig te herkennen en/of te voorkomen, wordt in het
volgende hoofdstuk gezocht naar relevante en wetenschappelijke interventies. Hiermee
wordt een onderbouwde oplossing geboden ter verbetering van de medicatiebewaking en
-begeleiding bij psychofarmacagebruik van TRIAZ-patiënten.

18. 3 Analyse bestaande interventies
Binnen het literatuuronderzoek is gezocht naar oplossingen / mogelijke interventies om de
zorg rondom psychofarmacagebruik bij de TRIAZ-patiënten te kunnen verbeteren.
3.1 Databronnen
Er is gezocht in de databases Pubmed en Cinahl (bijlage 3). Voor zoektermen, in- en
exclusiecriteria zie tabel 6. De wetenschappelijke publicaties zijn beoordeeld aan de hand
van de geformuleerde vragen van Dr. J. van der Bijl, uit ‘Wetenschappelijk onderzoek en
evidence based practice’, (2006) (bijlage 7). Literatuur is gezocht in de databanken van
Nederlandse onderzoeksinstituten Trimbos, CBO, CBS en NIVEL. Ook vakliteratuur is
geraadpleegd zoals ‘Nederlandse vereniging voor Ziekenhuis Apothekers’ (NVZA),
‘Verpleegkundigen en verzorgenden Nederland’ (V&VN), ‘Tijdschrift voor Psychiatrie’ en
‘Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde’ (NTvG).
Tabel 6. Zoekstrategie, in- en exclusiecriteria.
Zoektermen
- Mental health care
- Medication, -monitoring, -guidance
- Psyciatric patients
- Psychofarmacology, Antipsychotics
- Severe mental illness
- Guidelines
Zoektermen werden los gebruikt of gecombineerd door Booleaanse operatoren “AND” en “OR”.
Inclusiecriteria
1. Wetenschappelijke artikelen RCT en/of Systematic Reviews
2. Engels- of Nederlandstalig
3. Betrouwbare databanken en zoekmachines zoals vermeld op website HU
4. Full-Text
5. Zoektocht mag maximaal 8 werkdagen á 6 uur duren
6. Artikel is gratis verkrijgbaar
Exclusiecriteria
1. Artikelen ouder dan 5 jaar
2. Artikelen groter dan 15 A-4 formaat exclusief referenties
3. Hoofdonderwerp met subdoel wijkt te ver af van het onderwerp

19. 3.2 Aanbevelingen vanuit de literatuur
Medicatieverstrekking
De Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) heeft vanwege de hoeveelheid fouten in de
farmaceutische zorg de richtlijn ‘Overdracht van Medicatiegegevens’ ontwikkeld. De richtlijn
stelt dat er binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht moet zijn (IGZ, 2008).
In het HARM-onderzoek (p. 9) wordt het gevaar beschreven van het hebben van meerdere
behandelaren die niet altijd van elkaar weten wat ze voorschrijven. Het verbeteren van
therapietrouw is een aandachtspunt om geneesmiddelen gerelateerde bijwerkingen te
voorkomen. Een farmacotherapiedossier als onderdeel van het medisch dossier zou hiervoor
een oplossing kunnen zijn. Ook het overnemen van informatie uit ontslagbrieven zou
verbeterd kunnen worden. Het komt namelijk nog voor dat patiënten opnieuw ingesteld
worden op eerder gebruikte psychofarmaca waarvan gebleken is dat deze geen effect of het
ongewenste effect hadden (Egberts, 2011).
Medicatiebewaking
Door het kunnen herkennen van de bijwerkingen kan de bijbehorende klacht sneller
verholpen worden (Beijer, 2006). Hierbij is de integratie van somatische zorg binnen de
psychiatrie belangrijk, omdat de meest voorkomende bijwerkingen somatisch van aard zijn
(Egberts, 2011). In 2008 is in een aantal consensusbijeenkomsten door de Werkgroep
Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik een consensusdocument ontwikkeld
(Cahn et al., 2008). Hierin worden verschillende somatische bijwerkingen en bijbehorende
adviezen voor monitoring en preventie gegeven. Het screenen op parameters van onder
andere het metabool syndroom is gewenst om vroegtijdig comorbiditeit te onderkennen. Het
inzetten van leefstijlprogramma’s, dagbesteding en rehabilitatie verhoogt de kwaliteit van
leven en verbetert de lichamelijke conditie (Cahn et al., 2008). In de internationale literatuur
wordt ook gepleit voor regelmatige screening van psychofarmacagebruik. Er worden
verschillende interventies beschreven die de comorbiditeit bij psychofarmacagebruik
verminderen. De interventies zijn voornamelijk gericht op life-style en door de zorg beter op
elkaar af te stemmen (Hert et al., 2009; Hasnain et al., 2008; Druss et al., 2006).
Medicatiebegeleiding
Patiënten met risicofactoren zoals polyfarmacie en de bijwerkingen hiervan, verdienen extra
aandacht. Een regelmatige en systematische evaluatie van psychofarmacotherapie en een
betere communicatie tussen zorgverleners, draagt hiertoe bij (Egberts, 2011). Het
Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) adviseert extra
medicatiebegeleiding in de vorm van een jaarlijkse medicatiereview, optimale behandeling
van bestaande aandoeningen en het terugdringen van polyfarmacie. Hierdoor kunnen

20. wellicht de geneesmiddelgerelateerde problemen teruggedrongen en ziektelast en geld
worden bespaard. WINAp verwacht dit te kunnen bereiken door de communicatie naar de
eerste lijn te verbeteren en verschillende behandelaren en apothekers samen te laten
werken. Het Nivel pleit voor een betere coördinatie van zorg voor patiënten met
comorbiditeit, zodat farmacotherapieën van medici op elkaar worden afgestemd en heeft het
meetinstrument CQ-index ontwikkeld. Hiermee wordt de farmaceutische zorg vanuit het
patiëntenperspectief gemeten.
Er zijn twee soorten medicatieconsulten: het intakegesprek dat gericht is op het beoordelen
welk psychofarmaceutisch middel geïndiceerd is en de vervolgbehandelingen. In de
vervolgbehandelingen wordt psycho-educatie over de stoornis en voorlichting over de
(bij)werking van medicatie gegeven. Daarbij vindt het monitoren op de (bij)werkingen en het
uitvoeren van lichamelijke controles plaats. Na controle krijgen alle betrokken hulpverleners
een recent overzicht van de psychofarmaca en somatische medicatie en somatische
bevindingen (Lei, 2010). Rhonda Griffiths, professor of Nursing in Amerika, heeft onderzoek
verricht naar het functioneren van verpleegkundigen bij medicatiemanagement. Ze kwam tot
de conclusie dat de verpleegkundige een belangrijke rol heeft in de vroegsignalering van
bijwerkingen en een positief effect heeft op de therapie.
3.3 Aanbevelingen vanuit diverse richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wetten maar op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen voor
zorgverleners en beleidsmakers om kwalitatief hoogwaardige zorg te verlenen en te
waarborgen. Indien de zorg voor de patiënt dit vereist, kan de zorgverlener op basis van
deskundigheid en autonomie met argumenten onderbouwd van de richtlijn afwijken en een
ander beleid kiezen (richtlijn Schizofrenie, 2010). Op de website van het Centraal
Begeleidings Orgaan (CBO), is gezocht naar de verschillende richtlijnen van psychiatrische
aandoeningen die binnen het TRIAZ het meest voorkomen. Voor dit afstudeerartikel is de
inventarisatie beperkt tot de richtlijnen Bipolaire stoornissen, 2008; Schizofrenie, 2010;
Depressie, 2009; en Stoornissen in het gebruik van alcohol, 2009. Daarnaast is de richtlijn
Overdracht van Medicatiegegevens, 2008 geraadpleegd. De kwaliteit van het
ontwikkelingsproces en de verslaglegging van een richtlijn, kunnen met behulp van het
AGREE instrument beoordeeld worden. Als voorbeeld is de richtlijn Bipolaire Stoornissen
2008 met een panel van studenten Verpleegkundig Specialisten GGz beoordeeld met het
AGREE instrument en opgenomen in bijlage 4.
De ‘Handreiking verantwoordelijkheids-verdeling bij Samenwerking in de zorg, 2010’, is geen
richtlijn, maar wordt evengoed vanwege het multidisciplinaire karakter van de samenstellers,
beoordeeld op aanbevelingen ter verbetering voor de zorg rondom bewaking en begeleiding
van psychofarmacagebruik (www.knmg.nl).

21. Medicatieverstrekking
In de richtlijn bipolaire stemmingsstoornissen zijn flowcharts opgenomen van de
verschillende uitingsvormen van deze stoornis en de bijbehorende psychofarmaceutische
behandeling. In de richtlijn Depressie is geen flowchart opgenomen. Hier wordt gesproken
over het Stepped-care model en die gaat in op de plaatsbepaling van verschillende mogelijke
behandelingen ten opzichte van elkaar, wat leidt tot een behandelalgoritme.
Medicatiebewaking
De Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie adviseert een regelmatige somatische screening,
ondanks dat de effectiviteit en doelmatigheid hiervan nog onvoldoende is onderzocht
(concept richtlijn Schizofrenie, 2010). Een bloedspiegel is de mate waarin de werkzame stof
van psychofarmaca in het bloed aanwezig is. Een belangrijke controle op de juiste
therapeutische werking van psychofarmaca is het meten van bloedspiegels (richtlijn bipolaire
stoornissen, 2008). In de richtlijn bipolaire stoornissen 2008 zijn aandachtspunten
beschreven voor de controle op de somatische zorg voor psychofarmacagebruik bij bipolaire
stoornissen (www.nvvp.net) (bijlage 5). Voor de volledigheid worden de lezers verwezen
naar de betreffende richtlijn.
De richtlijn Depressie volgt het stepped-care model. Dit model adviseert om het
behandelbeleid ‘regelmatig’ met de patiënt te evalueren en het beloop van de depressieve
episode te monitoren. Een tijdsspanne is afhankelijk van de mate waarin de depressieve
episode plaatsvindt.
Medicatiebegeleiding
In de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie wordt gepleit voor een geïntegreerde aanpak en
effectieve strategie voor vroegsignalering, risicotaxatie en behandeling van somatische
comorbiditeit (richtlijn Schizofrenie, 2010).
3.4 Conclusie literatuuronderzoek en richtlijnen
Uit de casus ‘Nora’ bij hoofdstuk 1, het literatuuronderzoek en de richtlijnen blijkt dat
behandelaren regelmatig niet van elkaar weten wat ze voorschrijven. Het structureel
monitoren en evalueren van medicatie biedt een oplossing voor overzicht houden op welke
medicatie wordt gebruikt, wie ze voorschrijft en het tijdig herkennen van de (somatische)
comorbiditeit van psychofarmacagebruik. Deze oplossing verwijst naar een praktische
aanpak. Hoe deze praktische aanpak vorm gegeven kan worden wordt in hoofdstuk 4 nader
onderzocht. Er vindt benchmarking plaats binnen GGz instellingen waar de adviezen vanuit
de vigerende professionele richtlijnen grotendeels zijn opgevolgd en poliklinieken zijn
geïmplementeerd voor het structureel monitoren van patiënten met psychofarmacagebruik.

23. 4 Benchmarking GGz instellingen
Na een oriëntatie in de literatuur is gekozen voor benchmarking. Benchmarking is het
bezoeken van andere organisaties om zodoende van elkaar te leren. Vooraf aan de
bezoeken wordt een standaard vastgesteld waaraan het te beoordelen product moet
voldoen. De bepaalde specifieke prestaties van het product wordt als referentiekader
gebruikt om de eigen kwaliteit daaraan te kunnen meten en zonodig te verbeteren. Omdat de
TRIAZ geen procedure kent voor het structureel (somatisch) monitoren van patiënten met
psychofarmacagebruik is in plaats van een standaard een vragenlijst opgesteld (bijlage 6).
Voor de benchmarking van dit afstudeerartikel zijn 4 poliklinieken bezocht in de volgende
GGz-instellingen:
 Polikliniek somatische screening Parnassia
 Balanspolikliniek GGz Land van Cuijk en Noord Limburg
 Somatische dienst GGz Drenthe
 Delta psychiatrisch ziekenhuis in Rotterdam
De benchmarking was gericht op hoe het structureel (somatisch) monitoren van
psychiatrische patiënten met psychofarmacagebruik is vormgegeven en middels welke
procedures de poliklinieken deze zorg aanbieden. Er zal een weergave worden gegeven van
de opvallendste bevindingen.
Binnen de bezochte GGz instellingen is er aandacht voor het structureel monitoren van
(somatische) comorbiditeit bij psychofarmacagebruik. Een implementatie van een metabole
polikliniek, polikliniek voor bipolaire stemmingsstoornissen, Lithiumgebruik of een
bijwerkingenpolikliniek heeft plaatsgevonden. De stuwende krachten achter deze
poliklinieken zijn verpleegkundig specialisten GGz. Zij participeren in multidisciplinaire teams.
Hierin werken sociaal psychiatrisch verpleegkundigen in de rol van casemanager,
maatschappelijk werker, verpleegkundigen, secretaresse en psychiaters. De werkwijze op de
poliklinieken verloopt grotendeels volgens de aanbevelingen van vigerende professionele
richtlijnen van de betreffende stoornis. Redenen waardoor de werkwijze nog niet helemaal
volgens de richtlijnen verloopt liggen in de sfeer van gebrekkige samenwerking tussen
disciplines, het niet functioneren van elektronische patiënten dossier en dan met name de
gegevensuitwisseling van laboratoriumuitslagen en actuele medicatieoverzichten. Maar ook
het niet nakomen van afspraken door de patiënten is een probleem. Met name patiënten met
schizofrenie en aanverwante stoornissen vergeten soms hun afspraak. Dit is inherent aan
het ziektebeeld. Al met al is het de factor ‘weinig tijd’ die zorgt voor een achterstand in het
opheffen van deze knelpunten.

24. De factoren die bepalend zijn voor de ontwikkeling en goede prestaties van de poliklinieken
liggen op het niveau van faciliteren door de afdelingsmanager c.q. organisatiebeleidsniveau
en samenwerking met andere disciplines die verbonden zijn aan het betreffende
zorgprogramma. Ervaren knelpunten bij het implementeren waren het bewust maken bij de
patiënten van de ernst van het metabool syndroom en de noodzaak van de jaarlijkse controle
hierop. Een succes is dat wanneer patiënten zich eenmaal bewust zijn van de ernst en de
noodzaak van monitoring, zij vaker uit zichzelf komen dan voorheen en de zorg als welkom
ervaren. Er is door de bezochte instellingen nog geen onderzoek verricht naar de resultaten
van het structureel monitoren van (somatische) comorbiditeit en de patiënttevredenheid
hierbij.
Samenvattend kan worden gesteld dat het invoeren van een polikliniek voor het bewaken en
begeleiden van psychofarmacagebruik landelijk gezien in opkomst is en dat hiermee wordt
voldaan aan de IGZ prestatie-indicatoren.
Preventie en behandeling worden volgens vigerende professionele richtlijnen nagestreefd en
uitgevoerd door verpleegkundig specialist GGz.
4.1 Conclusie bevindingen uit alle voorgaande onderzoeken
Uit de bevindingen van de benchmarking en de bevindingen uit het praktijkonderzoek en
literatuuronderzoek, kan de conclusie worden getrokken dat de medicatiebewaking en
-begeleiding voor de TRIAZ-patiënten verbeterd kan worden door structureel monitoren van
de (somatische) bijwerkingen bij psychofarmacagebruik. Om op evidence based
verantwoorde wijze deze patiëntengroep te monitoren is gezocht naar geschikte meetlijsten.
In hoofdstuk 5 worden de meetlijsten besproken en beoordeeld op betrouwbaarheid en
geschiktheid.

25. 5 Meetinstrumenten voor het monitoren van psychofarmacagebruik
Er is gezocht naar relevante meetinstrumenten voor het monitoren van psychofarmaca-
gebruik. Voor het structureel monitoren op bijwerkingen van antipsychoticagebruik is door de
Werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik een schema ontwikkeld voor
het systematisch monitoren van patiënten met psychofarmacagebruik (Cahn et al., 2008).
Schema voor systematische monitoring ter preventie van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik, opgesteld door de
Werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik (Cahn et al., 2008).
Digna van der Kellen, verpleegkundig specialist GGz bij het Delta psychiatrisch ziekenhuis in
Rotterdam, ontwikkelde de meetlijst ‘Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van
Antipsychotica’ (VMGA) en is gebaseerd op de meetlijst van Cahn et al. De meetlijst van van
der Kellen is gevalideerd door experts, maar heeft twee minpunten. Het is een uitgebreide
lijst die voorafgaand aan het gebruik enige scholing behoeft en de lijst is ontwikkeld voor
verpleegkundigen die werken op klinische afdelingen om daar patiënten met antipsychotica-
gebruik structureel te monitoren. Deze meetlijst is hierom niet geschikt voor het structureel
monitoren van de ambulante TRIAZ-patiënten en wordt uitgesloten voor deze doelgroep. Om
het screeningsinstrument in te zien download hier de VMGA.
De lijst ‘Improve Medication Management and Somatic conditions of chronic PsychiatRic
Outpatients with a multidisciplinary interVention in Rotterdam’ (IMPROVE-R) is ontwikkeld
Nul 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd jaarlijks Op Grens/actiewaarden
meting indicatie (overleg met somaticus)
Somatische anamnese x x x x x x x
Familiare anamnese x x x
Mmse i i x
Bmi x x x x x x x Toename bmi met 1 kg/m2 of
5-7% in gewicht
Middelomtrek x x x x x x x >102 cm mannen; > 88 cm vrouwen
Bloeddruk en pols * x x x x x Systolische druk > 140 mmHg en
Polsslag > 100/min
Nuchter glucose x i i x x x x Nuchter glucose normaal < 6,1
of HbA 1c** gestoord > 6,1 en < 6,9 DM > 6,9 mmol/l;
HbA1c > 7%
Nuchter cholesterol, x x x x Totaal cholesterol > 6,5 mmol/l
Hdl, cholesterol en ldl-cholesterol > 4,5 mmol/l
Triglyceriden hdl-cholesterol <1,0 mmol/l (mannen);
hdl-cholesterol <1,3 mmol/l (vrouwen)
triglyceriden >1,7 mmol/l
Prolactine*** i i i x > 1000 mU/l
Bloedbeeld i x
Leverfuncties i x
Bewegingsstoornissen x x x x x x x
Ecg**** i i x
Eeg i x
Bloedbeeld /
Leverfuncties i x
Blaasscan i i x
ldl = low-densitylipoproteïne; hdl = high-densitylipoproteïne; mmse = Mini Mental State Examination; i = op indicatie (bijv. ecg
bij sertindolgebruik; eeg bij epilepsie en clozapinegebruik; leukocytentelling en differentiatie bij clozapinegebruik); bmi =
body-mass index. *Naast de monitoring op metabool syndroom, op indicatie orthostase meten (liggend en staand).
**HbA1c (in combinatie met niet-nuchtere glucosewaarde) als nuchtere glucosewaarde niet kan worden bepaald.
***Bij adolescenten vereist op aangegeven meetpunten. ****Bij ouderen vereist op aangegeven meetpunten.

26. door medewerkers van Delta Psychiatrisch Centrum. De lijst inventariseert de lichamelijke
klachten en somatisch belastende levensgewoonten van de ambulante patiënt.
Een relevante meetlijst voor het meten van het metabool syndroom leek gevonden te worden
in het artikel ‘Systematic screening for metabolic syndrome in consumers with severe mental
illness’, (Brunero et al., 2009). Brunero is verpleegkundig wetenschapper en nurse
practitioner uit Australië. Het artikel was niet gratis verkrijgbaar. Per e-mail is contact gelegd
met Brunero, die zo vriendelijk was zijn artikelen toe te sturen. Brunero heeft om het
Metabool Syndroom op een wetenschappelijk verantwoorde wijze te kunnen opsporen het
meetinstrument Metabool Syndroom Screening Tool ontwikkeld (MSST). De volgende
variabelen werden gemeten: leeftijd, buikomvang, bloeddruk, BMI, HDL, cholesterol en
bloedglucosewaarden. De p-waarden zijn relevant significant: .05. (voor volledige
beoordeling zie bijlage 7). Dit instrument werd na de ontwikkeling voorgelegd aan een
expertgroep bestaande uit twee endocrinologen, twee psychiaters en een huisarts. Hiermee
werd de interbeoordelaar-betrouwbaarheid toegepast en werd de validiteit bepaald en
goedgekeurd (Bakker, 2010). De meetlijst van Brunero is opgenomen in de richtlijn
Schizofrenie van het CBO (tabel 7). De MSST is door het CBO de aanbevolen meetlijst voor
het metabool syndroom en is daarnaast gebruiksvriendelijk. De IMPROVE-R is door de
vragen omtrent somatisch belastende levensgewoonten een belangrijke aanvulling op de
MSST. Hiermee zijn beide geschikt bevonden voor het monitoren van de (somatische)
bijwerkingen bij de TRIAZ-patiënten.
Tabel 7. Metabool Syndroom Screening Tool van Brunero
Metabolic Syndrome Screening Tool (MSST)
Hx Gestational Diabetes Mellitus Y/N/U Hx Polycystic Ovarian Syndrome Y/N/U FHx Diabetes Y/N/U
FHx Cardiovascular Disease Y/N/U Aboriginal / TSI Y/N Country of birth
Date Weigh
t
(kg)
Height
(m)
BMI
(kg/m² )
Wais
t
(cm)
BP
Syst
BP
Diast
FPG Fasting Lipid Profile
Tot
Chol HDL LDL TG
Medication
s
&
Daily Dose
Lengh
t of
time
(years
)
Metabolic Syndrome Screening Tool. BMI, body mass index; BP, blood pressure; Diast, diastolic; FPG, fasting plasma glucose;
HDL,f1 high-density lipoproteins; LDL, low-density lipoproteins; Syst, systolic; TG, triglycerides. Tot Chol, total cholesterol; TSI,
Torres Strait Islander.
Name Sticker

27. Voor de begeleiding rondom psychofarmacagebruik ontwikkelde Brunero voor zijn patiënten
de zogenaamde BleuCard. Hierop kunnen relevante gegevens m.b.t. somatiek en
psychofarmacagebruik worden bijgehouden.
Voor het structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik
door TRIAZ-patienten, zijn door de auteur ‘Tools’ ontwikkeld. In hoofdstuk 6 worden deze
tools beschreven en welke de rol de verpleegkundig specialist hierin kan vervullen.
Wat uit de benchmarking, het literatuuronderzoek en de zoektocht naar meetlijsten is
gebleken, is dat vooral verpleegkundig specialisten zich richten en kwalificeren op het
monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik. Zij hebben hiervoor
een methodiek ontwikkeld die een belangrijke verbetering voor de patiënt rondom zijn
psychofarmacagebruik heeft opgeleverd en voeren deze monitoring uit op een medicatiepoli.
Hiermee lijken de verpleegkundig specialisten zich als behandelaar van patiënten een positie
te hebben verworven. Voor Nederland betekent dit dat de verpleegkundig specialisten GGz
uitvoering hebben gegeven aan het rapport ‘Taakherschikking’ van de Inspectie
Gezondheidszorg die taakherschikking verlangt tussen verpleegkundig specialisten en
artsen.
In hoofdstuk 6 zal verder aandacht besteed worden aan taakherschikking tussen de
psychiater en verpleegkundig specialist GGz binnen GGz WNB.

28. 6 Strategie en beleid
Met het structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij
TRIAZ-patiënten, kan TRIAZ zijn zorg rondom het medicatiebeleid verbeteren. Het
structureel monitoren draagt bij aan het reduceren, het eerder herkennen en voorkomen van
de (somatische) comorbiditeit en geeft uitvoering aan de IGZ prestatie-indicatoren. In dit
hoofdstuk wordt nagegaan of het ontwikkelen van een medicatiepoli voor
medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding voor de TRIAZ-patiënten, past binnen de
visie en missie van GGz WNB. Gekeken wordt hoe GGz WNB tegenover de
taakherschikking staat zoals voorgesteld door de Inspectie Gezondheidszorg.
6.1 Visie en missie van GGz WNB
De zorgvisie van GGz WNB wordt aangeduid met de kernwaarden ‘Respect, aandacht en
openheid’. De missie is het zowel klinisch als ambulant zorg bieden aan mensen met
psychische problemen en psychiatrische stoornissen. Het zorgaanbod is ‘efficiënt, effectief
en wordt deskundig - volgens de vigerende professionele inzichten – uitgevoerd’. GGz WNB
wil zich presenteren en onderscheiden als kwaliteitsorganisatie (GGz WNB, 2011). Er is
binnen deze visie geen plaats ingeruimd voor de verpleegkundig specialist GGz.
6.2 Landelijk beleid met betrekking tot taakherschikking
In het rapport ‘Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg’, verlangt de
Inspectie Gezondheidszorg een taakherschikking tussen artsen en verpleegkundigen.
Herschikking is het structureel verschuiven van taken van een arts naar een niet-arts zoals
bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist (IGZ, 2007).
Uit onderzoek naar de bekwaamheid van de verpleegkundig specialist Algemene
Gezondheidszorg (AGz) is gebleken dat het inzetten hiervan leidt tot een hoge mate van
patiënttevredenheid (Broers et al., 2006). Gezien het feit dat de verpleegkundig specialist
AGz tot hetzelfde niveau is opgeleid als de verpleegkundig specialist GGz, valt te
verwachten dat ook binnen de GGz de patiënttevredenheid hoog zal scoren bij het inzetten
van deze professional.
6.3 Verpleegkundig specialisten en de rol bij het monitoren van psychofarmacagebruik
Een verpleegkundig specialist GGz is een verpleegkundige met ervaring op het niveau van
expert en een geaccrediteerde master opleiding, die wordt ingezet voor een omschreven
groep patiënten waarmee zij individuele behandelrelaties aangaat.
Met betrekking tot de somatische zorg voor TRIAZ-patiënten met psychofarmacagebruik valt
er een kwaliteitsslag te maken door gebruik te maken van het deskundigheidsgebied van de

29. verpleegkundig specialist GGz. Dit deskundigheidsgebied wordt onderverdeeld in zeven
taakgebieden en is overgenomen uit de Canmed-systematiek. In de jaren 90 zijn in Canada
op basis van breed onderzoek taakgebieden beschreven waaraan de medisch specialist
moet voldoen, de zogenaamde Canmeds-systematiek. Deze systematiek vormt de leidende
indeling voor de eindtermen van de opleiding tot medisch specialist. De rollen van de
verpleegkundig specialist zijn gericht op:
 klinisch handelen
 communicatie
 samenwerking
 organisatie
 maatschappelijk handelen
 kennis en wetenschap
 professionaliteit.
Vanuit het perspectief van de patiënt worden care en cure geïntegreerd aangeboden ter
bevordering van de continuïteit en kwaliteit van zowel de verpleegkundige zorg als de
medische behandeling. Hier valt medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding onder. Op
basis van klinisch redeneren (anamnese, lichamelijk en/of psychiatrisch onderzoek) komt de
verpleegkundig specialist GGz tot aanvullende diagnostiek. Aansluitend volgt een evidence-
based (innovatieve) interventie en worden voorbehouden handelingen geïndiceerd en
uitgevoerd (www.vboc.nl).
Door de kennis en bevoegdheid van de verpleegkundig specialist GGz is taakherschikking
tussen deze professionals en de psychiaters een niet meer weg te denken verandering in het
huidige zorgstelsel. De verpleegkundig specialist GGz kan vanuit een medicatiepoli de taak
op zich nemen om TRIAZ-patiënten volgens de omschreven werkwijze structureel te
monitoren op (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik en neemt hiermee de rol
van behandelverantwoordelijke op zich.
6.4 Meerjaren beleidsplan GGz WNB 2011 volgens SMART-criteria beoordeeld
Taakherschikking heeft vooral te maken met de knelpunten in de personeelsvoorziening.
Wanneer door hoge kosten het aantal psychiaters vermindert, zal de verpleegkundig
specialist GGz driekwart van het takenpakket van psychiaters kunnen overnemen (Peters et
al., 2008). Om te beoordelen of GGz WNB ook klaar is voor de taakherschikking, is het
meerjaren beleidsplan GGz WNB 2011 volgens SMART-criteria beoordeeld (bijlage 8).
Uit deze analyse blijkt dat GGz WNB geen verpleegkundig specialisten inzet. Wel wordt
aangegeven dat managers de kansen voor financiering beter moeten benutten door de
somatische zorg te verrekenen. Voor dit afstudeerartikel is gekeken hoe GGz WNB de
somatische zorg kan declareren. Hierbij is het verschil van kostprijzen vergeleken van de

30. Diagnose Behandel Contacten (DBC) door een psychiater versus verpleegkundig specialist
(bijlage 9).
ZonMw zet zich in voor verbetering van preventie, zorg en gezondheid door het financieren
van onderzoek, ontwikkeling en implementatie van projecten. Bij ZonMw is een fictieve
aanvraag gedaan voor het ontwikkelen van een medicatiepolikliniek om TRIAZ-patiënten
structureel te monitoren bij psychofarmacagebruik (bijlage 10).
Samenvattend kan geconcludeerd worden dat ontwikkelen van een medicatiepoli voor het
structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-
patiënten goed aansluit bij de missie van GGz WNB, maar dat de beleidsmakers hiervoor
nog geen beleid hebben uitgeschreven.
Om een voorzet te geven voor het implementeren van een medicatiepoli voor TRIAZ-
patiënten is in hoofdstuk 7 gezocht naar meetlijsten en ‘tools’ die gebruikt kunnen worden
voor het structureel bewaken en begeleiden patiënten met psychofarmacagebruik.

31. 7 Meetlijsten en ‘tools’ voor het monitoren van (somatische) bijwerkingen
In de GGz wordt onder Evidence Based Practice verstaan dat de interventies vernieuwend
moeten zijn en kwalitatief goede zorg bevorderen (Trimbos, 2006). Om de zorg rondom
(somatische) bijwerkingen bij TRIAZ-patiënten kwalitatief te verbeteren, zijn een aantal ‘tools’
ontwikkeld waaronder een protocol voor het monitoren van psychofarmacagebruik en
flowcharts.
7.1 Ontwikkeling protocol monitoren van bijwerkingen bij psychofarmacagebruik
Voor het protocol monitoren op bijwerkingen van psychofarmacagebruik hebben de
werkwijze van de bezochte poliklinieken bij de benchmarking (hoofdstuk 5) en het schema
van de Werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychotcagebruik (Cahn et al., 2008)
(hoofdstuk 5) model gestaan. Ook de adviezen vanuit de genoemde vigerende richtlijnen zijn
opgenomen in het protocol. Het protocol is door de auteur in een ‘flow’ weergeven in tabel 8
op pagina 31.
7.2 Folder monitoren bijwerkingen TRIAZ patiënten
Om bekendheid en duidelijkheid te verschaffen aan TRIAZ-patiënten over het monitoren van
psychofarmacagebruik, is door de auteur een folder ontworpen (bijlage 11). Deze folder
wordt bij het contact met de psychiater uitgereikt en besproken. Hierna wordt de eerste
afspraak met de verpleegkundig specialist GGz gemaakt.
7.3 Ontwikkelen van Flowcharts Psychofarmacotherapie
Omdat het tijdig herkennen van (somatische) bijwerkingen belangrijk is voor het eerder
verhelpen hiervan, zijn door de auteur flowcharts gemaakt van verschillende groepen
psychofarmaca en hun (somatische) bijwerkingen. Door deze flowcharts te gebruiken
kunnen de casemanagers van de TRIAZ-patiënten tijdig de (somatische) bijwerkingen van
psychofarmaca herkennen. Voor het ontwikkelen van de flowcharts zijn de vigerende
professionele richtlijnen, het boek ‘Praktische psychofarmacologie’ van Moleman en het
farmacotherapeutisch kompas geraadpleegd. Drs. A. Khayri, psychiater en Mw. Dr. R.
Muller, ziekenhuisapotheker zijn gevraagd de flowcharts te controleren op juistheid van
gegevens. De hierop verkregen feedback is verwerkt en daarmee draagt de auteur bij aan
het bevorderen van kwalitatief goede zorg. Als voorbeeld is de flowchart van het
Extrapyramidaal syndroom op pagina 32 opgenomen. De flowcharts van het Serotonine
syndroom en Antipsychotica zijn terug te vinden in bijlage 12. Overige flowcharts zijn wegens
de grootte van het bestand niet opgenomen in dit afstudeerartikel.

32. Hoofdstuk 8 zal de afronding vormen van dit afstudeerartikel en bevat de discussie,
conclusie en de aanbevelingen rondom de medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding
van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten.

33. Monitoren op de medicatiepoli door de Verpleegkundig Specialist GGz (VS)
Stap 4
1. Stappen als in 1e
consult.
2. De VS controleert samen met patiënt aan de hand
van meetlijst of aan de normen van de richtlijn en het
behandelplan is voldaan
3. VS maakt afspraak voor 3e
consult over 3 maanden
Stap 5
1. Stappen als in 2e
consult
2. VS koppelt resultaten
terug van 2e
consult.
3. VS beoordeelt patiënt op
zelfmanagement
vermogen rondom
medicatiegebruik
4. Patiënt: bij eventuele
afwijkingen lab-uitslagen
het beleid volgens
behandelplan opvolgen en
bespreken met psychiater
5. VS maakt afspraak voor 4e
consult
Stap 2
1. VS krijgt van de psychiater de gegevens van de
patiënt en nodigt deze uit voor een bezoek aan
de medicatiepoli.
2. De VS informeert de casemanager dat de
patiënt gevolgd gaat worden door de VS op de
medicatiepoli. Vermeldt evt. bijwerkingen.
3. Verslaglegging van de VS is in het EPD terug te
vinden op het blad ‘behandelaar’.
4. VS interpreteert de gegevens van de patiënt
5. VS stelt een behandeladvies op
Stap 1:
Wanneer de psychiater de
anamnese heeft afgenomen, de
patiënt heeft ingesteld op
medicatie en er stabiele
uitslagen van het laboratorium
zijn, bespreekt hij deze met de
patiënt en verwijst de patiënt
door naar de VS en noteert dit
in het behandelplan van de
patiënt. De patiënt krijgt een
informatiefolder over de
medicatiepoli betreffende het
monitoren.
Patiënten met bijwerkingen
worden verwezen naar de
medicatiepoli voor verdere
behandeling door de VS.
Stap 3
1. De VS verstrekt verdere informatie aan de patiënt
over het protocol somatische screening.
2. De VS voert screening uit volgens protocol:
lichamelijke controles; beoordelen labcontroles en/of
aanvragen;
3. De VS bespreekt met patiënt de uitkomsten van de
controles
4. VS beoordeelt zelfmanagement vermogen (therapie-
trouw) van patiënt en leefstijl zoals roken, voeding &
bewegen
5. De VS beoordeeld en bespreekt met patiënt of deze
in aanmerking komt voor deelname psycho-educatie
6. Afhankelijk van bevindingen maakt de VS een
afspraak voor vervolgconsult volgens schema Cahn
of richtlijn betreffend ziektebeeld: jaarlijkse
screening, 6 maanden of 3 maanden. Bij ernstige
afwijkingen eerder)
7. Rapporteert bevindingen in patientendossier
8. Evalueert zonodig consult met medisch behandelaar
Bij afwijkingen eventueel 2e
consult VS
1e
consult VS
3e
consult VS
Stap 6
- Jaarlijks consult door
psychiater
- VS past tenminste jaarlijks
het behandelplan aan
- Stappen conform
richtlijnen
- Evalueren met patiënt de
voorgaande bezoeken
- Patiënt een formulier t.b.v.
tevredenheidsonderzoek
aanbieden
- Voorlichting, psycho-
educatie,
4e
consult VS
Tabel 8
Clockwise

34. Parkinsonisme
Beven / Stijfheid / bewegingstraagheid
Rigiditeit. Klachten treden vrij snel na
starten op.
Tardieve
dyskinesie
Tardieve
akathisie
Onrustgevoel waardoor wiebelen en
wippen van voet, onderbeen, hand of
bovenlichaam. Patiënt kan moeilijk stil
zitten. Soms klachten over onrust in
bovenste extremiteiten, de buik en
paresthesieën (tintelingen) in
extremiteiten (cave suïcide)
Laat ontstane vloeiende onwillekeurige
bewegingen. Risicofactor: vrouwen,
DM, negroïde ras, eerdere
bewegingsstoornis
Voortdurende trilling van de mond dat
lijkt op de kauwbeweging van een
konijn. Treedt meestal pas na maanden
antipsychoticagebruik op
Treedt op na 8 tot 96 uur na eerste
inname of verhoging. Pijnlijke tonische
contracties van spiergroepen vooral in
het hoofd en nek en vaak
asymmetrisch, resulterend in
scheefstand van het hoofd, dysartrie,
slikmoeilijkheden, kaakklem en
dwangstand van de ogen
Acute
dystonie
Tardieve
dystonie
Rabbit
syndroom
Dosering stoppen en
anticholinergicum verlagen. Klassieke
antipsychotica vervangen door
Atypische antipsychotica. Eventueel
Clozapine. Preventie belangrijk. Het
verhogen van de dosis
antipsychoticum is een
schijnbehandeling, evenals toevoegen
van een ander antipsychoticum.
Hierdoor verdwijnen de dyskinesieën
weliswaar, maar omdat antipsychotica
ze juist veroorzaken, komen ze later in
ernstige vorm terug.
Aanhoudende spiercontracties die
meestal in nek of gezicht beginnen
Symptomen
Dosisverlaging
Atypische antipsychoticum
Toevoegen: anticholinergicum
Preventief door voorzichtig te
doseren
Dosisverlaging van het klachten
veroorzakende geneesmiddel.
Toevoeging benzodiazepine of
Bètablokker. Deze middelen hebben
een kalmerende invloed op de
motoriek.
Oraal: anticholinergicum zoals
Bipirideen 1-2 mg 2-3dd 1 tabl. Of
Tryhexifenidyl (Artane) 2-5 mg 2 dd
1 tabl.
Intramusculair: Bipirideen 5 mg
Intraveneus in nood bij
laryngospasmen: Bipirideen 5 mg
Tabel 9
Extrapyramidaal syndroom Behandeling
Bronnen: Moleman, P. prof. dr. ‘Praktische psychofarmacologie’, 2009. Fk.cvz.nl, vigerende professionele
richtlijnen.

35. 8 Conclusie, discussie, en aanbevelingen
Conclusie
Literatuuronderzoek toont aan dat door het structureel monitoren van psychofarmacagebruik
het risico op (ernstige) (somatische) bijwerkingen eerder wordt herkend waardoor de kwaliteit
van zorg toeneemt en het gevaar voor (ernstige) (somatische) comorbiditeit afneemt.
GGz WNB voldoet niet aan de IGZ prestatie-indicatoren met betrekking tot
medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding. Er is geen standaardprocedure voor het
structureel somatisch monitoren van patiënten met psychofarmacagebruik. Er is geen
duidelijk beleid over hoe per ziektebeeld wordt zorg gedragen voor de uitvoering van de
vigerende professionele richtlijnen. Er is geen beleid geformuleerd voor het binnen 24 uur
aanwezig zijn van een actueel medicatieoverzicht. Door de afwezigheid van deze kwaliteits-
en veiligheidsbevorderende interventies neemt het risico op (ernstige) (somatische)
bijwerkingen bij TRIAZ-patiënten toe. Dit blijkt uit het voorbeeld van de casus van ‘Nora’.
GGz WNB ondersteunt het (somatisch) welzijn van zijn patiënten daardoor niet op de best
mogelijke manier. Benchmarking toont aan dat de verpleegkundig specialist GGz ingezet
wordt om het structureel monitoren van psychofarmacagebruik te bewaken en te begeleiden.
Discussie
Het onderwerp medicatieveiligheid kan opgesplitst worden in de drie onderzochte begrippen:
medicatieverstrekking, -bewaking en –begeleiding. Het is een breed onderwerp. De kracht
van een breed onderwerp ligt in de helikopterview die dan sterk naar voren komt. Alle fronten
worden in dit afstudeerartikel belicht: verstrekking, bewaking en begeleiding van
psychofarmaca. De zwakte van een breed onderwerp ligt in het gevaar om onvolledig te zijn.
Zoals bij de inleiding is geschreven kan voor dit afstudeerartikel niet alle bijwerkingen
onderzocht en beschreven worden. Men zou dit als een zwakte kunnen zien.
De onderzoeksvraag is uitgeschreven in de analyse van de praktijksituatie. Met deze analyse
is een breed veld belicht. Er worden knelpunten gesignaleerd bij de medicatieverstrekking,
-bewaking en -begeleiding bij TRIAZ-patiënten. Hoe groot de kans voor TRIAZ-patiënten is
om (ernstige) (somatische) comorbiditeit te ontwikkelen, wordt niet onderzocht. Een gericht
onderzoek kan hierin meer duidelijkheid geven.
Aangetoond is dat patiënten meer en andere bijwerkingen ervaren dan door de
casemanager en psychiater worden herkend. Onderzocht moet worden hoe de patiënten hun
bijwerkingen eerder en volledig kunnen melden. Vooralsnog blijkt dat een medicatiepoli
hiervoor een geschikt instrument is.
De Meldingen Incidenten Commissie (MIC) bij GGz WNB registreert incidenten rondom
medicatie van klinische- en ambulante zorg. Het is niet met zekerheid te zeggen of deze

36. registratie compleet is. Mogelijk is er sprake van onderrapportage, omdat de kans bestaat
dat niet elke begeleider of behandelaar een incident meldt. Daarnaast bestaat het
vermoeden dat klinisch werkende begeleiders eerder een MIC-melding zullen aanleveren,
omdat zij in tegenstelling tot een casemanager, direct een computer binnen handbereik
hebben.
Een grondige literatuurstudie toont aan dat het structureel monitoren op (somatische)
bijwerkingen van psychofarmacagebruik een noodzakelijk onderdeel van de psycho-
farmacotherapeutische behandeling moet zijn. Ook de richtlijnen adviseren structurele
monitoring op psychofarmacagebruik. Om vanuit de richtlijnen te komen tot een betrouwbare
en bruikbare interventie, dienen zij allen beoordeeld te worden met behulp van het AGREE
instrument. Voor dit afstudeerartikel was daarvoor echter onvoldoende tijd. Overige
richtlijnen moeten beoordeeld worden op bruikbaarheid, alvorens zij daadwerkelijk als
richtlijn gebruikt kunnen worden.
De rol van de apotheker is in dit afstudeerartikel mogelijk onvoldoende belicht. De apotheker
zou de centrale figuur zijn waar alle informatie over het medicatiegebruik van de patiënt
beschikbaar is en zodoende ook het zicht hebben op medicatietrouw. Dit laatste valt te
betwijfelen. Zoals we gezien hebben in de MIC-meldingen van GGz WNB, is het ophalen van
medicatie geen garantie voor het gebruik er van. Apothekers en hun assistenten zijn ook niet
de aangewezen personen om bij de patiënten de somatische bijwerkingen te monitoren.
Hiervoor is binnen de TRIAZ de casemanager de eerste signalerende contactfiguur. De
casemanager kan de flowcharts ‘bijwerkingen’ raadplegen en de patiënt doorverwijzen naar
de verpleegkundig specialist GGz op de medicatiepoli.
De hoofdstukken 4, -5, -6 en -7 geven een duidelijk beeld over welke rol de verpleegkundig
specialist GGz kan innemen. De taakherschikking tussen psychiater en verpleegkundig
specialist GGz is landelijk gezien al in gang gezet, maar blijft een punt van aandacht bij GGz
WNB. Deze instelling, die in financiële crisis verkeert en een tekort aan psychiaters heeft,
kan met het ontwikkelen van een medicatiepoli en het inzetten van een verpleegkundig
specialisten GGz een kwaliteitsslag maken. Vroegsignalering van de bijwerkingen van
psychofarmacagebruik zal uiteindelijk ook kostenbesparend werken. Door de
taakherschikking zal de verpleegkundig specialist GGz bevoegd worden tot het voorschrijven
van psychofarmaca. Het is ook daarom belangrijk dat deze professional zich bewust is van
de (somatische) bijwerkingen en het gebruik er van goed bewaakt en begeleid. Jaarlijkse bij-
en nascholing van kennis betreffende psychofarmacologie is daarom een ‘must’.
Het doel is behaald om voor augustus 2011 op basis van de IGZ prestatie-indicatoren een
evidence based interventie te ontwikkelen. Het voorstel om TRIAZ-patiënten met
psychofarmacagebruik structureel te monitoren past in de doelstelling van GGz WNB, maar
er is geen daadwerkelijk beleid op gemaakt. De medewerking vanuit het management hierbij

37. is niet voldoende. Ook qua beschikbare financiële middelen kan door de beleidsmakers nog
geen duidelijkheid worden gegeven. Het is dan de vraag hoe GGz WNB de doelstelling om
zijn patiënten van een betere somatische zorg te voorzien, gaat realiseren.
Aanbevelingen
 Bij de Raad van Bestuur GGz WNB en het management meer bekendheid geven en
kennis bieden over de noodzaak van het structureel monitoren van (somatische)
bijwerkingen van psychofarmacagebruik.
 Een medicatiepoli operationeel laten worden en de omschreven werkwijze
implementeren voor het structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van
psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten. Hierdoor voldoen aan de IGZ prestatie-
indicatoren.
 Medicatiebewaking opnemen in het behandelplan van de patiënt. Hier de naam van de
verantwoordelijke medicatieverstrekker bij vermelden.
 De medicatieverstrekker wijzen op zijn/haar verantwoordelijkheid om in het
patiëntendossier de verstrekte medicatie te noteren op het tabblad ‘medicatie’, zodat er
binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht aanwezig is.
 Inzetten van leefstijlprogramma’s, dagbesteding en rehabilitatie teneinde de kwaliteit van
leven te verhogen en de lichamelijke conditie te verbeteren
 De patiënt een ‘Bleu-card’ van Brunero verstrekken. Bij elke wijziging de Bleu-card hierop
aanpassen.
 Voorlichting, bijscholing c.q. opfriscursus bieden aan casemanagers over de oorzaken en
symptomen van bijwerkingen van psychofarmacagebruik
 Door middel van inzetten van ICT-ers de digitale contacten bevorderen tussen
apothekers en behandelaren v.w.b. het medicatiedossier van de patiënt.
 Aan het e-learning programma van GGz WNB een cursus medicatieveiligheid voor
verpleegkundige en andere geïnteresseerde zorgverleners toevoegen
 Internetsite ontwikkelen waarop patiënten zich kunnen aanmelden voor het stellen van
vragen rondom hun medicatiegebruik

38. Nawoord
Het project ‘Mens en Evenwicht’ kan worden gezien als een noodzakelijk onderdeel van het
zorgprogramma TRIAZ. GGz WNB verkeert op dit moment echter in onzekere financiële
positie. Dit heeft tot gevolg dat het project vooralsnog niet wordt geïmplementeerd.
De opleiding tot verpleegkundig specialist GGz heeft voorzien in mijn behoefte naar meer
verdieping en kennis in het gebied dat tussen arts en verpleegkundige ligt. Wanneer ik naar
de cirkel van Hersey & Blanchard kijk, zijn mijn vaardigheden van bewust onbekwaam, naar
bewust bekwaam gegroeid. Vraagstukken die met een wetenschappelijke onderbouwing
opgehelderd worden, hebben nu meer betekenis gekregen. Ze zijn geloofwaardiger
geworden. Toch blijft er altijd nog een vraag in mijn hoofd gonzen wanneer ik een artikel
lees: klopt het wel wat hier beweerd wordt?
In mijn werkveld staat de functie van verpleegkundig specialist duidelijk in de
kinderschoenen. Zo zeer zelfs dat er in het meerjaren beleidsplan 2011 geen functie voor
deze professional is weggezet. Ik hoop met deze ‘Best Practice’ een positieve bijdrage te
hebben geleverd aan het geloof van de gezaghebbers van GGz WNB in de kennis en de
kunde van de verpleegkundig specialist GGz.
Het schrijven van dit afstudeerartikel was een forse uitdaging. Het taalgebruik is vaak
onnodig lastig, je moet heel strikt en consequent zijn, er mag niets aan het toeval worden
overgelaten, alles moet exact en volledig onderbouwd beschreven worden. Dit verbetert de
leesbaarheid van dit soort artikelen niet. Vaak wordt meerdere malen hetzelfde gezegd en
beschreven omdat je per hoofdstukje compleet en volledig moet zijn. Door mijn dyslexie
wordt dit nog meer bemoeilijkt. Mijn dank gaat daarom zeker uit naar de vrienden die dit
afstudeerartikel hebben gelezen en mij hebben geadviseerd over de structuur en de
schrijfstijl.
Ook gaat mijn dank uit naar mijn lieve kinderen. Ze hebben twee jaar lang een moeder op
zolder gehad. Ik hoop ze de komende tijd weer wat vaker te zien. Dank aan mijn lieve
vrienden die regelmatig even belde en mailde om mij een hart onder de riem te steken. Dank
aan allen die mij twee jaar lang hebben gesteund en gemotiveerd.

39. Literatuur
Bakker, E.J. (2011). Mens in Evenwicht, analyse van de werkwijze rondom
medicatieverstrekking, -bewaking en –begeleiding binnen de Transmurale Intensieve
Ambulante Zorg. GGz Westelijk Noord-Brabant, Bergen op Zoom.
Beijer, H. J. M. & De Blaey, K. J. (2002). Betere medicatiebegeleiding bespaart ziektelast en
geld. Pharmaceutisch weekblad 137 (17): pp. 611-614.
Bijl, J. van der (2006). Wetenschappelijk onderzoek en evidence based practice. Module
handleiding. HU. Utrecht.
Broers, C. J. M., Smulders, J. S., Ploeg, T. J. van der, Arnold, A.E.R. & Umans, V.A.W.M.
(2006). Nurse practitioner’ even bekwaam als assistent-geneeskundige voor de
behandeling van stabiele patiënten na een recent myocardinfarct, maar met meer
tevredenheid bij patiënten. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde. p. 150: 2544-8
Brunero, S. & Lamont, S. (2008). Systematic screening for metabolic syndrome in
consumers with severe mental illness. Prince of Wales Hospital, Sydney, New South
Wales, Australia.
Brunero, S., Lamont, S. & Fairbrother, G. (2009). Prevalence and Predictors of Metabolic
Syndrome Among Patients Attending an Outpatient Clozapine Clinic in Australia.
Prince of Wales Hospital, Sydney, New South Wales, Australia.
Cahn, W., Ramlal, D., R. Bruggeman, Haan, L. de, Scheepers, F. E., Van Soest, M. M.,
Assies, J. & Slooff, C. J. (2008). Preventie en behandeling van somatische
complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie 50 (9), pp. 579-591.
Cohen, D. (2010). Screenen op metabole complcaties van atypische antipsychotica bij
volwassen patiënten met schizofrenie. Tijdschrift voor psychiatrie 52 (2010) 2, pp.
111-115.
Druss, B. G. & Esenwein von S. A. (2006). Improving general medical care for persons with
mental and addictive disorders, systematic review. Rollins School of Public Health,
Emory University, Atlanta GA 30322, USA.

40. Elling, H. (2009). Inleiding in de farmacotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghem. p. 62.
Georges, J. J. dr. & Polet, J. drs. (2010). Modulehandleiding Ontwerpproject MANP.
Academie gezondheidszorg, Centrum voor Verpleegkundige Studies MANP. HU,
Utrecht.
Hert, M. de, Dekker, J. M., Wood, D., Kahl, K. G., Holt, R. I. G. & Möller, H. J. (2009).
Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position
statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the
European Assciation for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of
Cardiology (ESC). University Psychiatric Centre Catholic University. Leuven, België.
Hasnain, M., Victor, W., Vieweg, R., Fredrickson, S. K., Beatty-Brooks, M., Fernandez, A. &
Pandurangi, A. K. (2008). Clinical monitoring and management of the metabolic
syndrome in patients receiving atypical antipsychotic medications. Department of
Psychiatry, Western Regional Integrated Health Authority, Sit Thomas Roddick
Hospital, Stephenville, Newfoundland, Canada.
Kannabiran, M. & Singh, V. (2007). Metabolic Sydrome and Atypical Antipsychotics: A
Selective Literature Review. York Clinic, London, United Kingdom.
Loonen, A. J. M. (2003). Effectiviteit van somatische zorg voor de psychiatrische patiënt.
COBObulletin; 36 (1): 30-2.
Lei, L. van der (2010). Medicatie voorschrijven door verpleegkundig specialist. Tijdschrift
voor nurse practitioners; 5(4): 29-31.
Moleman, P. prof. dr. (2009). Praktische psychofarmacologie. Vijfde druk tweede oplage,
Prelum uitgevers, Houten.
Opleidingsinstelling GGz Verpleegkundig Specialist ( 2009). CanMed: NVAO hbo-master
ANP GGz Stichting: Verpleegkundig Specialist.
Peters, F. drs., Koenraadt, G. drs., Schuit, H. ds. & Kauffman, K. drs. (2008). De
arbeidsmarkt- en opleidingsbehoefte aan nurse pratitioners en physician assistants’.
Onderzoeksrapport . p. 39. Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt,
Nijmegen.

41. Pietersma P. M. M. C. drs., Rippen, K. drs. ing., Janssen, T. M. M. C. ir., Agasi, E. dr.,
Mierle, M. van drs. & Nijkamp, L. drs. (2002). Het strategieboek. Schiedam: BalMedia.
Richtlijn Bipolaire Stoornissen. Tweede, herziene versie. 2008. pp. 47-97. Nederlandse
vereniging voor Psychiatrie. De Tijdstroom. Utrecht.
Richtlijn Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, 2010. pp. 75 / 6.1.8.
Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de Keten, 2008. pp. 6-8.
Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen. 2009. pp. 21-
25.
Scheepers-Hoeks, A. M. J. W., Wessels-Basten, S. J. W., Scherders, M. J. W. T.,
Bravenboer, B., Loonen, A. M. J., Kleppe, R. T. & Grouls, R. J. E. (2008).
Schizofrenie en antipsychotica: samenhang met het metabool syndroom. Tijdschrift
voor psychiatrie 50. p. 10
Slooff, C. J., Sijtzema, H., Touw, K. P., Schilthuis, M., Withaar, F., Oven, W. van & Wiersma,
D. (2008). Diseasemanagement bij patiënten met psychotische stoornissen.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid, jaargang 63, (nr 1) pp. 7-19.
Vulto, M. Vianen, G. (2009). Toekomstige behoefte verpleegkundig specialisten bij
somatische aandoeningen. Rapport van st. Health Management Forum in opdracht
van stuurgroep VBOC-project ‘Implementatie verpleegkundig specialist’.

42. Geraadpleegde websites:
Richtlijnen CBO. Geraadpleegd op 02-06-2011
http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Geestelijke-gezondheidszorg/
Statistiek CBS. Geraadpleegd op 05-06-2011
http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=71860ned&D1=1,3,5,7,8&D2=1,2
&D3=22&D4=900,1142&D5=0,4,9,14,19-28&VW=T
Feiten en cijfers. Geraadpleegd op 02-06-2011
http://www.GGznederland.nl/de-GGz-sector/feiten-en-cijfers.html
Rapport: ‘Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg’. 2007. Geraadpleegd op
11-02-2011.
http://www.IGZ.nl
Prestatie-indicatoren farmacie. Geraadpleegd op 04-05-2011
http://www.knmp.nl/downloads/medicijnen-
zorgverlening/kwaliteitsindicatoren/IndicatorenZichtbareZorg.pdf
Lareb. Geraadpleegd op 08-05-2010.
http://www.lareb.nl/kennis/publicaties.asp
Farmacotherapeutisch Kompas. Geraadpleegd op diverse data.
http://www.fk.cvz.nl
Meldingen incidenten m.b.t. veiligheidscultuur in ziekenhuizen. Geraadpleegd op 08-05-
2011.
http://www.lareb.nl/documents/Ranglijst%20meldende%20ziekenhuizen%202010.pdf
Medicatieoverdracht. Geraadpleegd op 08-05-2011.
http://www.medicatieoverdracht.nl/artikelen/raadplegen.asp?display=2&atoom=9008&atoom
srt=2&actie=2&menuitem=189
Verpleegkundigen en verzorgenden Nederland. Geraadpleegd op 03-01-2011.
http://www.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=nN76g9HsSko=&tabid=679

43. Behorend bij verwijzing naar therapietrouw bij inleiding/ of hoofdstuk 1. Geraadpleegd op 11-
02-2011.
http://www.nivel.nl/pdf/factoren-gerelateerd-aan-farmacotherapietrouw-chronisch-zieken.pdf
Over therapietrouw en de rol van begeleider p. 2. Geraadpleegd op 11-02-2011.
http://nvl002.nivel.nl/postprint/pppp3813.pdf
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Geraadpleegd op 26-12-2010
http://www.ntvg.nl/publicatie/kosten-van-intensieve-zorg-nederland/volledig
Artikel Broers et al., 2006. Patiënttevredenheid. Geraadpleegd op 11-02-2011
http://www.ntvg.nl/publicatie/39nurse-practitioner39-even-bekwaam-als-assistent-
geneeskundige-voor-de-behandeling-van-s
Richtlijn somatische complicaties bij antipsychotica gebruik.
http://www.nvasp.nl/index.php/bulletin/5-richtlijn-somatische-complicaties-bij-antipsychotica-
gebruik
Enquête somatische bijwerkingen bij ambulante patiënten
http://www.nvasp.nl/index.php/component/poll/3-bijwerkingen-van-psychofarmaca-bij-
ambulante-patienten-is-de-verantwoordelijkheid-van
Richtlijn Bipolaire-stoornissen. Geraadpleegd op 30-05-2011.
http://www.nvvp.net/DecosDocument/Download/?fileName=GIevzXG3Tb8bZjkqp8aM61TTng
7envNgTDu8syxc2xrrr7WWZUutprHjpKWBQzsU&show=1
Rijksoverheid, verpleegkundig specialist. Geraadpleegd op 21-02-2010
http://www.rijksoverheid.nl/#ref-minvws
RIVM score medicatiebewaking en –begeleiding Nederland t.o.v. andere landen.
Site bezocht op 3 juni 2011.
http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o7661n32964.html
Cijfers en data geneesmiddelengebruik. Geraadpleegd op 06-06-2011.
http://www.sfk.nl/publicaties/farmacie_in_cijfers/2010/2010-42.html

44. Trimbos instituut. Geraadpleegd op 21-02-2010
http://www.trimbos.nl/nieuws/maandblad-geestelijke-volksgezondheid/archief/2008/nr-1---
januari/diseasemanagement-bij-patienten-met-psychische-stoornissen
Havenaar, J. Splunteren van P. Winnink, J. (2008). ‘Koersen op kwaliteit in de zorg’.
Koninklijke van Gorcum BV. Assen.
http://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=YbMNXuB1-
D0C&oi=fnd&pg=PA152&dq=Anton+Loonen.+Effectiviteit+van+somatische+zorg+voor+de+p
sychiatrische+patient&ots=b3LKeemEEH&sig=K1L0MOfrrOfsgLkUXGdhcHTMXWY#v=onep
age&q=medicatiebewaking&f=false
INK-model; Site bezocht op 11-02-2011
http://nl.wikipedia.org/wiki/INK-model
Universiteit van Tilburg. Bronvermelding volgens richtlijnen van de APA. Geraadpleegd op
08-06-2011
http://drcwww.uvt.nl/its/voorlichting/handleidingen/bibliotheek/apa.pdf