TRAUMATISMO DE TORAX.pdf

TRAUMATISMO DE TORAX
• Escobar Chica, Elías Esaú
• Gutiérrez Pérez, Marlon Giovanny
• López Díaz, Nelson Magdiel

DEFINICION
• El traumatismo, o lesión, se define como la
alteración celular causada por el intercambio de
energía del entorno que supera la resistencia del
organismo y que se complica por la muerte celular
secundaria a isquemia/reperfusión.
• Injuria traumática que compromete las paredes de
la caja torácica y su contenido: Pulmones, árbol
traqueo-bronquial, corazón, grandes vasos,
esófago y diafragma.
Guía clínica cirugía general MINSAL año 2012 pág.20
Principios Cirugía General de Schwartz 10 edición. Pág.161

Etiología.
• Trauma torácico
cerrado
• Trauma torácico
penetrante

Manifestaciones clínicas
• Los síntomas y signos más
comunes son: Disnea, dolor,
cianosis, yugulares ingurgitadas,
enfisema subcutáneo,
movimientos paradójicos de la
pared torácica, ausencia del
murmullo vesicular, hipotensión,
tos y hemoptisis. El cuadro
clínico depende de la magnitud y
el tipo de lesión. Puede ser
desde asintomático, pasar por
insuficiencia respiratoria hasta el
paro respiratorio
Soporte vital avanzado en trauma 10 edición. Pág.66

Complicaciones
• Atelectasia: Mal manejo del dolor, inadecuada fisioterapia
pulmonar.
• Insuficiencia pulmonar progresiva: Traumas cerrados
severos, tórax inestable, pacientes adultos mayores.
• Hemotórax coagulado: Funcionamiento inadecuado del
sistema de drenaje.
• Empiema: Ocurre en 5 al 10% de los casos, más frecuente
en el trauma penetrante y en pacientes que tienen drenaje
torácico por largos períodos.
• Neumonía: Más frecuente en el trauma cerrado.
• Fístula bronco-pleural.
• Quilotórax.

EVALUACION Y MANEJO INICIAL
• REVISION PRIMARIA
• REANIMACION DE
FUNCIONES VITALES
• REVISION SECUNDARIA
• CUIDADOS DEFINITIVOS
• MOMENTO DE ALTA

REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE
AMENAZAN LA VIDA
• OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Durante la revisión primaria busque
evidencia de falta de aire tal como tiraje
intercostal y supraclavicular. Inspeccione la
orofaringe buscando obstrucción por un
cuerpo extraño. Escuche el movimiento de
aire en la nariz, boca y campos pulmonares.
En aquellos pacientes que pueden hablar,
escuche buscando evidencia de obstrucción
parcial de la vía aérea superior (estridor) o
un marcado cambio en la calidad de voz
esperada. Palpe sobre el cuello anterior
buscando crépito. Los pacientes con
obstrucción de la vía aérea pueden ser
tratados limpiando la sangre o vómito de la
vía aérea con succión. Esta maniobra suele
ser temporal por lo que es necesaria la
colocación de una vía aérea definitiva

REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE
AMENAZAN LA VIDA
• LESIÓN DEL ÁRBOL
TRAQUEOBRONQUIAL.
Los pacientes se presentan habitualmente
con hemoptisis, enfisema subcutáneo
cervical, neumotórax hipertensivo y/o
cianosis. La expansión incompleta del
pulmón y la gran fuga continua de aire
después de la colocación de un tubo
torácico sugieren una lesión del árbol
traqueobronquial y puede ser necesaria la
colocación de más de un tubo torácico para
poder resolver una fuga de aire tan
significativa.
El tratamiento inmediato puede requerir la
colocación de una vía aérea definitiva
Soporte vital avanzado en trauma 10 edición. Pág.64-65

REVISION PRIMARIA
• PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Observe la pared torácica para evaluar el
movimiento y determinar si es simétrico. Evalúe
la calidad de las respiraciones. Ausculte el tórax
para evaluar que sean iguales los ruidos
respiratorios e identificar cualquier otro ruido
que pueda indicar derrame o contusión. Palpe
para determinar si hay áreas de dolor,
crepitación u otras anomalías

REVISION PRIMARIA
• Neumotórax a Tensión: Es
la acumulación progresiva
de aire en cavidad pleural,
como consecuencia de
una ruptura pleural que
funciona como válvula,
permite la salida de aire al
espacio pleural pero no su
retorno.

REVISION PRIMARIA
• El neumotórax a tensión requiere
descompresión inmediata y puede ser tratado
inicialmente insertando rápidamente un
catéter grueso sobre una aguja en el espacio
pleural, mediante la introducción de una aguja
de grueso calibre a nivel del segundo espacio
intercostal y línea media clavicular (LMC), y la
colocación inmediata de un tubo de
toracostomía en el quinto espacio intercostal y
línea medio axilar (LMA) del lado afectado

REVISION PRIMARIA: TRATAMIENTO
• A. La colocación de la sonda de
toracostomía se lleva a cabo en la línea
mesoaxilar al nivel del cuarto o quinto
espacio intercostal (pliegue inframamario)
para evitar la lesión yatrógena del hígado o
bazo.
• B. Se utilizan tijeras grandes para atravesar
los músculos intercostales hacia la cavidad
pleural. Esto se realiza en el borde superior
de la costilla para evitar la lesión del haz
neurovascular intercostal, que se
encuentra justo por debajo de la costilla.
• C. Se realiza exploración de la incisión con
la punta del dedo para confirmar la
ubicación intratorácica e identificar
adherencias pleurales.
• D. Una sonda torácica de calibre 28F se
dirige en sentido posterior y superior con la
ayuda de una pinza larga.

REVISION PRIMARIA
• Neumotórax abierto.
Se produce por una
lesión de la pared
torácica que permite
el paso libre de aire a
la cavidad pleural.

REVISION PRIMARIA
• Para el tratamiento inicial de un
neumotórax abierto, cierre
rápidamente la anomalía con un
apósito oclusivo estéril
suficientemente grande para cubrir
los bordes de la herida. Cualquier
vendaje oclusivo (por ejemplo,
envoltura plástica o gasa petrolada)
puede ser utilizado como una
medida temporal para continuar con
una evaluación rápida. Fije el
apósito con seguridad solamente
por tres de sus lados, para permitir
un efecto de válvula unidireccional.
Cuando el paciente inspira, el
apósito ocluye la anomalía,
impidiendo la entrada de aire.

REVISION PRIMARIA
• PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Las lesiones torácicas mayores que afectan la circulación y deben ser
identificadas y tratadas durante la revisión primaria son el hemotórax
masivo, el taponamiento cardíaco y el paro circulatorio traumático.
Inspeccione la piel buscando moteado, cianosis y palidez. Las venas del
cuello deben ser inspeccionadas para ver si están distendidas, aunque
pueden no estarlo en pacientes con hipovolemia concomitante.
Ausculte la regularidad y calidad de los ruidos cardíacos. Evalúe la
calidad, frecuencia y regularidad de un pulso central. En el paciente
hipovolémico, los pulsos distales pueden estar ausentes por la
depleción de volumen. Palpe la piel para evaluar temperatura y
determinar si está seca o sudorosa. Mida la presión arterial y la presión
del pulso y vigile al paciente conectado a un monitor cardíaco y a un
oxímetro de pulso.

REVISION PRIMARIA
• Hemotórax Masivo: Es el
sangrado masivo en cavidad
pleural que provoca un choque
hemorrágico. Debe restablecerse
el volumen circulatorio, si el
paciente está in extremis es
indicación de toracotomía de
reanimación, de lo contrario
colocar un tubo de toracostomía,
cuantificar el drenaje inicial y
luego medición cada hora

REVISION PRIMARIA

REVISION PRIMARIA
• Taponamiento Cardíaco: es la compresión del corazón
por la acumulación de líquido en el saco pericárdico.
Esto causa un gasto cardíaco disminuido debido a la
disminución del ingreso de sangre al corazón.
• El paciente que ha sufrido una lesión penetrante en el
precordio con hipotensión, yugulares ingurgitadas y
ruidos cardíacos apagados (tríada de Beck); signo de
Kussmaul, pulso paradójico, actividad eléctrica sin
pulso en ausencia de hipovolemia o neumotórax a
tensión. Idealmente el diagnóstico deberá hacerse
mediante el uso de ultrasonografía enfocada al trauma
(por sus siglas en inglés FAST)

REVISION PRIMARIA: DIAGNOSTICO

REVISION PRIMARIA: TRATAMIENTO
A. El acceso al pericardio se logra a
través de un acceso subxifoideo,
con la aguja inclinada 45° con
respecto a la pared torácica y
dirigida hacia el hombro
izquierdo.
B. Se utiliza la técnica de Seldinger
para colocar un catéter. Se aspira
en forma repetida la sangre con
una jeringa o puede colocarse
un dren por gravedad. La
evacuación de sangre
pericárdica no coagulada puede
evitar la isquemia
subendocárdica y estabiliza al
paciente para su traslado al
quirófano para realizar
esternotomía

Toracotomía de reanimación.
• Es la que se realiza en la sala de emergencia o en sala de
operaciones, como parte integral de la resucitación inicial
del paciente traumatizado. Los mejores resultados se
obtienen en los traumatismos penetrantes del tórax, por lo
que el uso en trauma cerrado no está indicado.
• Los objetivos de una toracotomía de reanimación pueden
ser: Liberar una tamponada pericárdica, control de una
hemorragia cardiaca, control de un sangrado intratorácico,
evacuar un embolismo masivo de aire, efectuar masaje
cardiaco y oclusión de la aorta torácica. El 80% de los casos
se pueden resolver con una toracotomía anterolateral
izquierda en el quinto espacio intercostal, cuando sea
necesario puede extenderse al lado derecho.

REANIMACION POR TORACOTOMIA

REVISION SECUNDARIA
• La revisión secundaria de pacientes con trauma torácico implica un
examen físico a fondo, ECG continuo y monitoreo de la oximetría de
pulso, mediciones de gases arteriales (GA), radiografía de tórax en
posición vertical (en los pacientes en los que no se sospecha
inestabilidad de la columna vertebral) y una tomografía axial
computarizada (TAC) en aquellos que se sospecha lesión aórtica o
de la columna vertebral.
• Radiografía de tórax deben evaluarse el ensanchamiento del
mediastino, la desviación de la línea media, y la pérdida de detalles
anatómicos. Las fracturas múltiples de costillas y fracturas de la
primera o segunda costilla(s) sugieren que una fuerza significativa
fue ejercida sobre el tórax y los tejidos subyacentes. El FAST
extendido (eFAST) ha sido utilizado para detectar neumotórax y
también hemotórax.

Tratamiento del paciente estable.
Si el paciente se encuentra con estabilidad hemodinámica y tiene poca
dificultad respiratoria, debe realizarse un examen físico completo e indicar
una radiografía de tórax antero-posterior en posición supina. En pacientes
con lesiones penetrantes por arma de fuego se debe indicar también una
radiografía lateral de tórax y colocar marcas radiopacas en los orificios de
entrada y salida de los proyectiles. Si la trayectoria de los proyectiles tiene
posibilidad de comprometer el esófago se debe indicar un esofagograma
con material radiopaco hidrosoluble. Si la lesión que penetra o la
trayectoria del proyectil, se localiza o pasa por debajo del quinto espacio
intercostal y no hay signos evidentes de irritación peritoneal, debe
efectuarse un lavado peritoneal diagnóstico, en estos casos el umbral es
más bajo y se consideran positivos los valores mayores de 10,000
hematíes/mm3. La mayoría de estos pacientes se tratan con medidas de
soporte y la colocación 24 de un tubo de toracostomía. Debe restablecerse
la volemia, administrar un analgésico parenteral y la primera dosis de una
cefalosporina de primera generación. Mantener el antibiótico por un
máximo de veinticuatro horas si no hay complicaciones u otras lesiones
contaminadas.

REANIMACION SECUNDARIA
• Las siguientes ocho lesiones potencialmente letales
deben ser identificadas y manejadas durante la revisión
secundaria:
1. • Neumotórax simple
2. • Hemotórax
3. • Tórax inestable
4. • Contusión pulmonar
5. • Lesión cardíaca contusa o cerrada
6. • Disrupción traumática de la aorta
7. • Lesión traumática del diafragma
8. • Ruptura esofágica contusa o cerrada

• NEUMOTÓRAX SIMPLE
El neumotórax es consecuencia de la
entrada de aire al espacio virtual entre la
pleura visceral y la parietal. Normalmente el
tórax se encuentra completamente ocupado
por los pulmones que están adosados a la
pared torácica por la tensión entre las
superficies pleurales. El aire en el espacio
pleural interrumpe las fuerzas cohesivas
entre la pleura visceral y parietal, lo que
permite que el pulmón se colapse.
Se evalúan los movimientos de la pared
torácica y se comparan los ruidos
respiratorios en forma bilateral. Cuando
existe un neumotórax, los ruidos
respiratorios están habitualmente
disminuidos en el lado afectado. La
percusión puede demostrar hiperresonancia
Soporte vital avanzado en trauma 10 edición.
Pág.72

• HEMOTÓRAX
• Un hemotórax es un tipo de derrame pleural en el cual se acumula
sangre (menos de 1500 ml) en la cavidad pleural. La principal causa
es la laceración del pulmón, grandes vasos, vasos intercostales, o
una arteria mamaria interna, producto de un trauma penetrante o
contuso. Las fracturas de la columna vertebral torácica pueden
estar asociadas a hemotórax, puede ser tratado con un tubo de
tórax 28-32 French. El tubo de tórax evacúa la sangre, disminuye el
riesgo de un hemotórax coagulado y permite el monitoreo continuo
de la pérdida sanguínea, a debe considerar la exploración quirúrgica
cuando hay drenaje de más de 200 ml/h por 2 a 4 horas, o si se
requiere de una transfusión sanguínea.

• TÓRAX INESTABLE
Ocurre cuando un
segmento de la pared
torácica no tiene
continuidad ósea con el
resto de la caja torácica.
Suele ser consecuencia de
un trauma asociado a
múltiples fracturas costales
(dos o más costillas
adyacentes, fracturadas en
dos o más partes), aunque
también puede ocurrir
cuando hay una separación
costocondral de una sola
costilla del tórax

REANIMACION SECUNDARIA:
TRATAMIENTO
• El tratamiento inicial de tórax inestable y contusión pulmonar
incluye la administración de oxígeno humidificado, ventilación
adecuada y una cautelosa reanimación con líquidos. En la ausencia
de hipotensión sistémica, la administración de soluciones
cristaloides intravenosas debe ser mesurada para prevenir
sobrecarga de volumen, ya que puede comprometer más el estado
respiratorio.
• El tratamiento definitivo del tórax inestable y la contusión pulmonar
involucra oxigenación adecuada, administración juiciosa de líquidos
y de analgesia para mejorar la ventilación. El plan para manejo
definitivo puede cambiar con el tiempo y la respuesta del paciente,
por lo que el monitoreo cuidadoso y la reevaluación son de suma
importancia

• RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
La ruptura traumática de aorta es una causa
común de muerte súbita después de una
colisión vehicular o caídas de grandes alturas.
La sangre puede escapar al mediastino, pero
una característica que comparten todos los
sobrevivientes es que tienen un hematoma
contenido. La presencia de hipotensión
persistente o recurrente se debe a un sitio de
sangrado alejado y no identificado.
Para su diagnostico se usa TAC toracico.
signos radiológicos de una lesión aórtica
contusa son:
• Ensanchamiento del mediastino
• Obliteración del botón aórtico
• Desviación de la tráquea a la derecha
• Depresión del bronquio principal
• Desviación del esófago
• Ensanchamiento de la línea paratraqueal
• Fracturas de la primera o segunda costilla o
escápula Soporte vital avanzado en trauma 10 edición. Pág.75

• LESIÓN TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA.
La presencia de líquido del lavado peritoneal en el tubo de tórax también confirma el diagnóstico en los
pacientes a los que se les ha realizado dicho estudio, el tratamiento es la reparación directa.

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORÁCICAS
• Fracturas de Costilla,
Esternón y Escápula
• Enfisema
Subcutáneo
• Lesión Torácica por
Aplastamiento

PASO A PASO DE DESCOMPRESION CON AGUJA
• a. Preparar y cubrir la piel con la mayor
esterilidad posible, ya que a menudo esta
técnica se realiza en una situación
urgente. La esterilidad es crucial.
• b. Insertar un angiocatéter de gran
calibre (14-22 G, según el tamaño del
paciente) en el segundo espacio
intercostal anterior a la altura de la línea
clavicular media. Insertar la aguja sobre
la cara superior del reborde costal para
evitar las estructuras neurovasculares.
• c. Cuando se entra en el espacio pleural,
retirar la aguja y conectar una llave de
tres pasos y jeringa, y aspirar aire. La
llave se emplea para detener el flujo de
aire a través del catéter una vez que se
ha logrado la evacuación suficiente.
• d. Sigue siendo necesaria la inserción
posterior de un tubo de tórax para que
siga saliendo aire. Es aconsejable no
evacuar del todo el tórax antes de
colocar un tubo de tórax para evitar
lesiones pleurales.
Manual de Harriet Lane 21 edición. Pág.51

PASO A PASO DE COLOCACION DE TUBO DE TORAX
• a. Véanse los tamaños del tubo torácico en el interior de la portada.
• b. Coloque al niño en decúbito supino o con el lado afectado hacia arriba y el brazo
sujeto por encima de la cabeza.
• c. El punto de entrada está del tercer al quinto espacio intercostal en la línea axilar
media a anterior, habitualmente a la altura del pezón (evite el tejido mamario).
• d. Preparar y cubrir de forma estéril.
• e. El paciente puede requerir sedación (v. cap. 6). Infiltrar con lidocaína al 1% la
piel, el tejido subcutáneo, el periostio de la costilla, los músculos de la pared
torácica y la pleura.
• f. Realizar una incisión estéril de 1 a 3 cm un espacio intercostal por debajo del
punto de inserción elegido y, con unas pinzas hemostáticas, hacer una disección
roma a través de las capas de tejido hasta alcanzar la porción superior de la costilla,
evitando el paquete neurovascular en la porción inferior de la costilla.
• g. Presionar las pinzas hemostáticas sobre la parte superior de la costilla, a través
de la pleura y hacia al interior del espacio pleural. Penetrar con cautela en el
espacio pleural no más de 1 cm. Extender las pinzas hemostáticas para abrirlo,
colocar el tubo torácico en la pinza y guíelo a través del punto de entrada hasta la
distancia deseada.

PASO A PASO DE COLOCACION DE TUBO DE TORAX
• h. Para un neumotórax, insertar el tubo anteriormente hacia el vértice. En caso de
derrame pleural, dirigir el tubo hacia abajo y hacia atrás.
• i. Fijar el tubo torácico con suturas, en primer lugar haciendo una «bolsa de tabaco»
de sutura continua rodeando aproximadamente un centímetro cuadrado alrededor
del punto de inserción. Esta sutura se coloca de modo que la misma longitud de la
sutura emerge por la zona de entrada y de salida de la misma. La bolsa de tabaco se
aprieta con un nudo quirúrgico en la piel. A continuación, enrollar los extremos libres
de las suturas varias veces alrededor del tubo en direcciones opuestas, atándolos
después de haber hecho al menos unas 7 vueltas para formar un patrón entrelazado
o en «zapatilla de bailarina» en el tubo. Asegurarse de que las vueltas están cerca
unas de las otras y tensar alrededor del punto de inserción, cerca de donde el tubo
de drenaje penetra en la piel. Esto mejora la retención del tubo en caso de que se
tirase de él accidentalmente. Se recomienda realizar un anclaje adicional, fijando con
esparadrapo el tubo de tórax al pecho varios centímetros más abajo del punto de
inserción en el costado del paciente.
• j. Acoplar un sistema de drenaje con 20-30 cmH2 O de presión o un sello de agua.
• k. Cubrir el punto de inserción con un apósito oclusivo estéril con una gasa con
vaselina.
• l. Confirmar la posición y el funcionamiento con una radiografía de tórax
Manual de Harriet Lane 21 edición. Pág.51-52

Tubo de torax

PASO A PASO DE PERICARDIOCENTESIS
• a. A menos que esté contraindicado, administre sedación y/o analgesia al paciente.
Vigilar el electrocardiograma (ECG).
• b. A veces se utiliza la ecografía para visualizar un derrame pericárdico con el fin de
planificar una pericardiocentesis no urgente. Normalmente se utilizará la proyección
de cuatro cámaras apical. Los detalles sobre la utilización de la ecografía para esta
técnica se escapan del propósito de este texto.
• c. Colocar al paciente en un ángulo de 30° (Trendelenburg inverso). Sujetar al
paciente.
• d. Preparar y cubrir el área de punción de forma estéril. No es necesario cubrir la
parte superior del tórax, puede tapar referencias importantes.
• e. Anestesiar el área de punción con lidocaína al 1%.
• f. Insertar una aguja de 18 o 20 G inmediatamente a la izquierda de la apófisis
xifoides, 1 cm por debajo de la costilla inferior en un ángulo de unos 45° respecto a
la piel. A veces se dispone de un ECG estéril que puede acoplarse la monitorizar la
posición de la aguja. La aguja debería avanzar hacia el hombro izquierdo del
paciente.
• g. Al mismo tiempo que se aspira suavemente, avanzar la aguja hacia el hombro
izquierdo del paciente hasta obtener líquido pericárdico. Vigilar en el ECG cualquier
cambio que sugiera la penetración del miocardio.
• h. Sacar el líquido despacio y con suavidad. La retirada rápida del líquido pericárdico
puede dar lugar a shock o insuficiencia miocárdica.

Pericardiocentesis

Criterios de ingreso.
• Ingreso al servicio de observación por un período de
seis horas:
 Pacientes con trauma de tórax sin síntomas, signos o
imagen radiológica de injuria intratorácica.
 Pacientes jóvenes con fracturas costales simples sin
otra anormalidad.
• Ingreso a los servicios de hospitalización, posterior a
su manejo inicial en emergencias:
 Pacientes con síntomas, signos o imagen radiológica de
injuria intratorácica.
 Pacientes ancianos con fracturas costales simples.

Ingreso a la UCI:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Pacientes que han sido sometidos a toracotomía
de reanimación.
• Los pacientes con un drenaje inicial mayor de 10
y menor de 20 ml/kg por el tubo de
toracostomía.
• Tórax inestable acompañado de insuficiencia
respiratoria.
• Trauma torácico asociado con enfermedades
sistémicas descompensadas.

Manejo del dolor
El dolor restringe los movimientos de la caja torácica, por
lo tanto, un aspecto importante del trauma torácico es la
adecuada analgesia. Esta puede lograrse con cualquiera
de los siguientes regímenes o combinación de ellos:
a) Anti-inflamatorios no esteroideos como: diclofenaco o
ketorolaco.
b) Opioides: morfina, petidina (meperidina) o nalbufina.
c) Bloqueo de nervios intercostales por personal
debidamente entrenado
d) Anestesia epidural

Criterios de referencia
• Referencia del primer al segundo nivel
La resucitación y estabilización hemodinámica debe hacerse
en el establecimiento de salud que atiende la emergencia. El
manejo definitivo de la mayoría de los pacientes con
traumatismo torácico puede hacerse en un hospital de
segundo nivel siempre que cuente con la capacidad resolutiva.
• Referencia de segundo nivel hacia tercer nivel.
Que el paciente necesite manejo en UCI, paciente que
amerite manejo por cirujano de tórax (hemotórax coagulado,
fístula broncopleural persistente, quilotórax, empiema,
paquipleuritis), con el fin de prevenir complicaciones tardías.

Criterios de alta y seguimiento
• La radiografía del tórax muestra adecuada expansión pulmonar.
• El paciente no presenta restricción en los movimientos
respiratorios.
• No hay manifestaciones clínicas de un foco infeccioso oculto (fiebre,
taquicardia, leucocitosis, dificultad respiratoria).
• Tolera adecuadamente la vía oral.
• No tiene procedimientos pendientes que realizar.
• El paciente está informado sobre su enfermedad y comprende la
importancia de las recomendaciones que se le han dado para su
seguimiento.
• Control en la consulta externa de cirugía general en una semana
con radiografía de tórax postero-anterior tomada el mismo día de la
consulta.

Criterios de curación.
• Cuando al final de los treinta días de su egreso
se den las condiciones siguientes:
1. Función cardio-pulmonar normal.
2. Ausencia de procesos infecciosos.

TRAUMATISMO DE TORAX.pdf

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a TRAUMATISMO DE TORAX.pdf

Semelhante a TRAUMATISMO DE TORAX.pdf (20)

Último

Último (20)

TRAUMATISMO DE TORAX.pdf