anesthesie et HTA 2020.pdf

30/03/2022
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Anesthésie et
HTA
2
Introdution
 HTA : facteur de risque cardiovasculaire majeur
 2ème cause de mortalité après les cancers en France.
 10,5millions de français en 2006: 1/3 HTA méconnue
 1patient sur 2 après 65 ans et 3 patients sur 4 après 80 ans
 1/3des 8 millions de patients anesthésiés ( 1999
(
 Deux problèmes majeurs:
 Instabilité tensionelle périopératoire
 Gestion des traitements au long court
3
AU MAROC?
 Problème de santé publique
 1/3 des adultes en souffrent (33,6%)
 50 % d'entre eux ne le savent pas.
 Pas de données sur les hypertendus anesthésiés
4
OBJECTIF MAJEUR
Éviter les événements
cardiovasculaires
en assurant une stabilité
hémodynamique péri opératoire
5
Plan
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
6
Généralités
Définition,
Étiologies,
Physiopathologie

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DEFINITON
Recommandations de l’ESH 2018
Si PAS et PAD sont de catégories différentes, la catégorie la plus élevée doit être
prise en compte. Les grades 1, 2, et 3 ont remplacés les termes d’HTA légère,
modérée et sévère. Cette définition est applicable à tout âge au delà de 16 ans. 7
Généralités
Définition et classification des niveaux de pression artérielle (en mmHg)
Catégorie Systolique Diastolique
Optimale < 120 < 80
Normale 120
–
129 80
–
84
Normale haute 130
–
139 85
–
89
HTA grade 1 140
–
159 90
–
99
HTA grade 2 160
-
-
179 100
–
109
HTA grade 3 >= 180 >=110
HTA systolique isolée >=140 < 90
Définition de l'hypertension selon les niveaux de pression
artérielle au cabinet médical, ambulatoires et à domicile
Recommandationsde l’ESH 2018
Catégorie
PAS
)mmHg
(
PAD
)mmHg(
PA au cabinet médical ≥ 140 et/ou ≥ 90
PA en ambulatoire
Moyenne PA prise la journée
(ou aucours du sommeil)
≥ 135 et/ou ≥ 85
Moyenne PA prise la nuit
(ou aucours du sommeil )
≥ 120 et/ou ≥ 70
Moyenne des 24h ≥ 130 et/ou ≥ 80
Moyenne de la PA prise à domicile ≥ 135 et/ou ≥ 85
https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/recommandations-
ESC-2018-hypertension-arterielle
DEFINITON
Recommandations de l’ESH 2007
10
Généralités
Catégorie Systolique Diastolique
Normalehaute 130
-
139 85
-
89
HTA grade 1 140
-
159 90
-
99
Recommandations
de l’ESH
11
HTA Cible thérapeutique
HTA isolée < 140 /90 mmHg
+diabète
et/ou Insuffisance rénale
< 130 /80 mmHg
+protéinurie > 1g/24h < 125 /75 mmHg
NB: réversibilité au moins partielle de l’HTA
ESH: sociétéeuropéennede cardiologie
Généralités
11
Étiologies
 HTA essentielle : 95%
Facteurs génétiques
 HTA secondaires: 5%
Néphropathie, Réno-vasculaires, Endocriniennes
(phéochromocytome, corticothérapie…)
Généralités
12
Physiologie de la PA

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Pression artérielle = Débit cardiaque x RVS
Débit cardiaque = Volume éjecté systolique x fréquence cardiaque
RVS: résistances vasculaires systémiques ou péripheriques
Pression artérielle = Débit cardiaque x RVS
débit cardiaque = Volume éjecté systolique x fréquence cardiaque
14 15
Physiopathologie: HTA
Conséquencesvasculaires
Conséquencessur l’autorégulation de la PA
 Conséquencesviscérales:
Organes cibles: cœur, cerveau et rein
Généralités
16
Conséquences
vasculaires
Risque d’instabilité de la PA ++
+
HypoTA / inhibition sympathique : anesthésiques
HyperTA/ stimulation sympathique: douleur
Surtout si HTAnon équilibrée
Généralités
Conséquences sur
l’autorégulation
 Altération de régulation à court terme par BARORÉFLEXE:
toujours présent mais élévation du seuil de sa mise en jeu.
Vers
la droite
17
Généralités
Conséquences sur
l’autorégulation
 Altération de régulation à court terme par BARORÉFLEXE.:
Vers
la droite
Non
protégé
contre
HYPO--
TA
Protégé
contre
HTA
Généralités
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Conséquences sur
l’autorégulation
 Altération de régulation à court terme (min)par BARORÉFLEXE
 La régulation à moyen terme (h) par le SYSTÈME
RENINE ANGIOTENSINE devient PREDOMINANTE:
Lorsque le tonus sympathique baisse (Anesthésie)
Mis en jeu par toute baisse au retour veineux
Sous IEC et ARA: SRA est inhibé
Généralités
Conséquences viscérales:
CŒUR
 Remodelage du VG: HVG
 Dysfonction diastolique
 IVG
 Insuffisance cardiaque congestive
Généralités
20 21
REIN
athérosclérose
NEPHROANGIOSCLEROSE
Altération de la fonction rénale: I.Rénale
Protéinurie, microalbuminurie
Généralités
22
CERVEAU
athérosclérose
Artères à destinéescérébrales:A. Carotides +
+
+
Atteintes volontierssilencieuses:
microhémorragie, infarctus, atteinte de substance blanche
AVC
Généralités
En résumé
Caractéristiqueshémodynamiquesde
l’hypertendu
Hypovolémiepar contraction veineuse
Systèmes de régulation lents et altérés
Grande sensibilité aux catécholamines
Risque lié à l’HYPOTENSION
>>>à celui de l’hypertension28
Généralités
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Évaluation
préopératoire
Généralités

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Consultation
d’anesthésie (CPA)
 Dépister une HTA méconnue
 Éliminer une HTA de consultation (effet blouse blanche):
reprise de la PA après 5 minutes de repos dans le calme.
 HTA connue: ancienneté, état d’équilibre, traitement
 Autres FDR: diabète, hypercholestérolémie, obésité,
tabagisme…
Généralités
26
Exemple 1
 Homme de 67ans
 HTA depuis 10 ans,
 équilibrée sous IEC, diurétique et bêtabloquant.
 Autres FDR:
Diabète type2 sous amarel équilibré,
Hypercholestérolémiestabiliséesousstatines,
Obésité : IMC = 31kg/m2
 Chirurgie: canal carpien étroit droit
Généralités
27
Exemple:
examen clinique
 PA = 140/90 mmHg
 Tolérance à l’effort: > 4 MET
 Pas de signes d’IVG: pas de dyspnée ni d’anomalie
auscultatoire pulmonaire
 Signes de coronaropathie, d’atteinte cérébrale, rénale: N
O
N
 Signe du prieur: NON
 Examen clinique est sans particularité
Généralités
Exemple:
examen paraclinique?
 ECG: examen de référence: H
V
G
 R est diminuée en V1 et V2
 sous-décalageST
 ondeT négativeen V5, V6
Définition, étiologies
Physiopathologie
28
Exemple:
HVG
Echocardiographie: NON
 Indiquée si présence de signes d’IVG ou chirurgie majeure
Cavités
normales
Généralités
29
Exemple:
Évaluer la fonction rénale:
Créatininémie, calcul de sa clairance
Créatininémie: 90µmol/l, Poids: 90 kg , Cl créat ≈ 90ml/min
Ionogramme sanguin: diurétique
30
Généralités

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Exemple 1:
risque préopératoire?
 Risque mineur: HTA non contrôlée
 Chirurgie mineure
 Gestion des traitements
 AG /APN: le rapport bénéfice risque est en faveur du bloc
huméral (absence de retentissement hémodynamique)
 APO par voie orale : paracetamol, acupan si besoin
morphinique oral
Généralités
32
Situation différente
Patient non équilibré.
et/ ou
Chirurgie majeure
Généralités
Patient non équilibré
38
Question: opérer ou reporter la chirurgie?
110<PAD <130 mmHg: pas de différence des événements cardiovasculaires
Valeur limite préopératoire
Vérifier la réalité du déséquilibre(PAaprès 15 min de repos dans le calme)
Si urgence: contrôle périopératoire de la PA
En dehors de l’urgence:
HTA déséquilibrée:report chirurgie et confierau cardiologue
PAS > 180 et/ou PAD > 110 mm Hg
Généralités
Objectif périopératoire
Variation de 20% PA
Pas plus
Et surtout pas moins
NON à l’hypotension
Risques majeurs
Ischémie myocardique
Insuffisance rénale postopératoire
AVC
34
Généralités
35
Chirurgie majeure
Baisse de précharge :
Clampages hépatiques, PTH, PTG, prostatectomie…
Élevation de postcharge : clampage aorte
Variations de PA : carotide
Implications pour
Le choix anesthésique: prévisibles, titrables, réversibles,
à faible retentissement cardiovasculaire
Le monitorage: hémodynamique
Généralités
Gestion
des antihypertenseurs
Cinq familles d’antihypertenseurs sont utilisées:
Généralités
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Gestion
des antihypertenseurs
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Cinq familles d’antihypertenseurs sont utilisées:
Inhibiteurs du système rénine angiotensine:
ARAII 44% et IEC 24%
Diurétiques thiazidiques 39%
Bêtabloquants 32%
Inhibiteurs calciques 24%
Alphabloquants 2%
inhibiteurs directs de la renine <1%
Généralités
RFE: Gestion périopératoiredes traitements chroniques et dispositifs médicaux,
SFAR Juin 2009 38
Antagonistes du système
rénine-angiotensine:
IEC &ARAII
Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
Les IEC réduisent la précharge ventriculaire gauche .
Épisodes d'hypoTA: fréquents ,
Surtout à l'induction.
En peropératoires: hypoTA de courte durée et
répondent habituellement au remplissage vasculaire .
Généralités
39
Antagonistes du système
rénine-angiotensine:
IEC &ARAII
Sous ARAII
 HypoTA prolongés et répondent difficilement au traitement usuel
(sympathomimétiqueaprès remplissage vasculaire)
Le recours aux agonistes du système arginine vasopressine
(terlipressine) peut être alors nécessaire pour restaurer une
pression artérielle satisfaisante.
Pas d'effet rebond à l'arrêt des antagonistes du SRA.
Arrêter avant intervention chirurgicale au moins 12H
Généralités
40
Diurétiques
 Exposent : dyskaliémies , dysnatrémies et à l'hypovolémie.
 Potentialisent les effets indésirables des digitaliques, ou bloc
neuro-musculaire induit par les curares non dépolarisants.
Arrêter la veille de l’intervention chirurgicale
et vérifier l'absence d'anomalies métaboliques (kaliémie)
Généralités
41
Bêtabloquants
 Assurent la stabilité hémodynamique
 Diminuent la survenue d'événements ischémiques et réduisent
la mortalité.
 Leur poursuite diminue la morbidité CV périopératoire
 Arrêt brutal des bêtabloquants : effet rebond
À maintenir jusqu'au matin de l'intervention chirurgicale
Généralités
42
Inhibiteurs calciques
 Une vasodilatation du lit vasculaire artérielle et coronaire.
 Réduisent la demande en O2 du myocarde.
 Améliorent l'équilibre hémodynamique
 Effet rebond à l'arrêt du traitement.
À poursuivre durant toute la période périopératoire
Généralités

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Choix anesthésiques
Adapter l’anesthésieaux anomaliesvasculaires
est plus important que le type d’anesthésie lui-
même.
Anesthésie périnerveuse
Anesthésie médullaire
Anesthésie générale
Généralités
Anesthésie périnerveuse
Chaque fois que possible:
Absence
de retentissement hémodynamique
Généralités
44 45
Anesthésie médullaire
HTA équilibrée
Bonne alternative à l’AG

Retentissement fonction de l’étendu du bloc sympathique
( le moins possible)
Rachianesthésie unilatérale
Rachianesthésie séquentielle
Exemple: arthroscopie genou RA: 8mg bupi0,5%HB
Généralités
46
Anesthésie générale
Objectif: assurer une stabilité hémodynamique
AG à composante analgésique prédominante
Variation de 20% PA
Hypnotiques: étomidate, Propofol (AIVOC)
AVH: isoflurane, desflurane, sevoflurane (halothane oui mais)
Morphiniques: peu d’effet hémodynamique si normovolémie
Sufentanil : puissant et neutralité CV
Curares: aucune particularité
Généralités
47
Gestion peropérartoire
Généralités
48
Monitorage
peropérartoire
Objectifs:
Contrôler la PA
Dépisterun dommage myocardique.
PressionArtérielle Sanglant(PAS)
Chirurgieshémorragiques
HTAnon équilibrée avant la chirurgie.
Le monitorage du segment ST.
Généralités

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Objectifs
 Éviter le « yoyo », « montagnes russes », « anesthésie alpine«
 Variations de PAS < 20 % de la PA préopératoire:
PA de référence est la PA la plus basse, relevée au repos,
en consultation ou dans le service
 PAS < 170 mmHg
 Assurer la normovolémie
Généralités
49 50
Prémédication
Diminuerl’hypertonie sympathique de base
Exemple:
Alprazolam (XANAX*) 0,5 Ŕ 1 mg
Hydroxyzine (ATARAX*): 1 Ŕ 1.5 mg/kg
NB: chez la personne âgée de plus de 70 ans,
ne pas dépasser50mg d’hydroxyzine par prise
Généralités
Avant
Induction
 Préremplissage vasculaire: macromolécules ou SS0,9%
 Vasopresseur (éphédrine, phényléphrine ou néosynephrine)
prés à l’administration voire administré en titration
Généralités
51
Induction
 Surveillance rapprochée de la PA
 HTA avant l’induction :
prudence avec les antihypertenseurs IV
 Synchroniser les pics d’action
hypnotique / morphinique+++ au moment de l’intubation
Généralités
52
Evénements
peropératoires
HYPOTENSION: événement majeur peropérartoire
 Souvent précédée d’une bradycardie: prédominance du
tonus parasympathique (baissedu tonus sympathique/AG;;ALR)
 Traitement immédiat:
Éphédrine
Phényléphrine
 Traiter la cause: alléger l’anesthésie, remplissage ,
…
Généralités
53
Evénements
peropératoires
HYPOTENSION persiste…
 Cause: IEC ou ARAII ++
+
 Terlipressine (glipressine*): stimule le système arginine
vasopressine
1mg / min  3mg
 Si inefficace  Noradrénaline: PSE en continu
Généralités
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Evénements
peropératoires
ACCÉS HYPERTENSIFS +++
 Insuffisance d’analgésie et/ou de narcose
 Attention aux stimulations des arcs réflexes
carotide, traction sur les mésos, phéochromocytome
 Malgré augmentation analgésie et approfondissement de
l’anesthésie ,
HTA persiste: recours à des médicaments antihypertenseurs.
Avec tachycardie : ßbloquant / esmolol, 500 µg
Sans tachycardie : α bloquant / urapidil, 25-50mg, puis 25mg/h
Généralités
55
Réveil
 Risque : accès hypertensifs
 Anticiper l'analgésie postopératoire
 Réchauffer
 Tolérer l’HT
A
 Cependant si PAS > 180mmHg ou PAD > 110mmHg
pendant 1 heure : antihypertenseur IV(urapidil)
Objectif:
120< PAS <160mmHg
56
Généralités
SSPI
Accès hypertensifs
 Cause évidente: globe vésical, douleur, IOT
 Normovolémie: urapidil (Eupressyl*) en IV particulièrement en
chirurgie vasculaire et en neurochirurgie
Objectif:
120< PAS <160mmHg
57
Généralités
58
Période postopératoire
Gestion postopératoire de la PA
Gestion des médicaments CV
Les complications
Généralités
59
Gestion postopératoire
de la PA
Où?
Si instabilité hémodynamique per opératoire:
Réanimation ou USIC
Si PA stable: dans le service d’hospitalisation.
Généralités
60
de la PA
Hypotension: Ne pas tolérer
Surveillance+++
Éliminerune hypovolémie
Vasopresseurs au PSE en USI
Variation de 20% PA
Généralités

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de la PA
Poussée d’HTA
Éliminer une cause curable : Douleur, globe vésical,
saignementintra-cérébral,ischémiemyocardique
Majorer le traitement oral
Antihypertenseur IV
Variation de 20% PA
Généralités
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Gestion
des médicaments CV
IEC et ARAII
Risque d’hypoTA + insuffisance rénale,
surtout si hypovolémie
Bêta-bloquant
Reprise précoce si PAS >100 mmHg et FC>50 bpm
Les autres: inhibiteurs calciques, αbloquants, diurétiques.
À reprendre
Généralités
63
Les complications
Dommage myocardique: ECG, troponine
Œdème aigu du poumon: clinique, Rx thorax
Insuffisance rénale post opératoire: diurèse, Clcréat
AVC secondaire à un bas débit sur artères pathologiques:
TDM, IRM
Hématome du site opératoire sur accès hypertensifs
Généralités
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Conclusion
HTA= préserverle cœur et le rein
HTA= éviter les HYPOTENSION
HTA= gérer les traitements antihypertenseurs
65
Références:
 T. Barbry. P. Coriat, Hypertension artérielle etAnesthésie.EMC 2004
 P. Coriat. Médicaments du système rénine angiotensine et
anesthésie;; Conférencesd'actualisation 2004
.
 BlacherJ. Physiopathologiede l’hypertensionartérielleessentielle.
EMC , Cardiologie, 11-301-A-20, 2008
.
 Recommandations formalisées d’experts: Gestion périopératoire
des traitements chroniques et dispositifs médicaux;;Juin2009
 F.MÉGRET,Anesthésiedu patient hypertendu. Cours DESAR, 2013
 https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/recommandations-
ESC-2018-hypertension-arterielle
Physiologie de la PA
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