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Cancer mama 2016 hgm

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Presentación sobre Cáncer de Mama, una revisión sobre los aspectos clínicos de esta neoplasia maligna. Información dirigida al personal de salud.
www.oncologiabetania.org

Publicada em: Saúde e medicina
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Cancer mama 2016 hgm

  1. 1. Cáncer de Mama Etapa clínica temprana Dr. Efraín A. Medina Villaseñor, FACS Cirujano Oncólogo Hospital Ángeles Metropolitano Centro Oncológico Betania®
  2. 2. Cáncer de Mama ¿Qué es el Cáncer de Mama temprano? ¿Cómo se realiza el Diagnóstico? ¿Cuál es el Tratamiento? Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  3. 3. Epidemiología Cáncer de Mama A partir de 2006 el Cáncer de mama ocupa el primer lugar de mortalidad por tumores malignos en las mujeres Mexicana mayores de 25 años. Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  4. 4. Epidemiología Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  5. 5. Epidemiología Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  6. 6. Epidemiología Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  7. 7. Factores de Riesgo Biológicos Cáncer de Mama Sexo femenino Envejecimiento Antecedente familiar Cáncer de mama Hiperplasia ductal atípica Carcinoma lobulillar in situ Vida menstrual mayor 40 años (menarca antes de los 12 y menopausia después 52ª Densidad mamaria Portador conocidos genes BRCA1 o BRCA2 Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  8. 8. Factores de Riesgo Ambientales Cáncer de Mama Exposición a radiaciones Tratamiento con radioterapia en tórax Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  9. 9. Factores de Riesgo relacionados a antecedentes reproductivos Nuliparidad Primer embarazo a término después de los 30 años Terapia hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por más de cinco años. Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  10. 10. Factores de Riesgo relacionados a estilo de vida Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra Dieta rica en grasas tanto en animales como en ácidos grasos trans Obesidad Sedentarismo Consumo de alcohol Tabaquismo Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  11. 11. Factores de Riesgo Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  12. 12. Factores de Riesgo Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  13. 13. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo …El cáncer de mama es como “El mil mascaras”….. Dr. Enrique Cuevas, Servicio de Radiología Hospital Regional Ignacio Zaragoza, ISSSTE
  14. 14. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo …El cáncer de mama es como el Transtorno de personalidad múltiple.
  15. 15. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Puede ser asintomático
  16. 16. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Lesión NO Palpable Distribución segmentaria de calcificaciones finas lineales y pleomórficas. Biopsia: CDIS
  17. 17. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Lesión NO Palpable
  18. 18. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Lesión NO Palpable
  19. 19. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tumor Retracción Hundimiento Asimetría
  20. 20. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Cambios coloración textura de la piel Hundimiento o cambios en la dirección del pezón
  21. 21. Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Secreción clara o sanguinolenta por el pezón
  22. 22. Cáncer de Mama Estadificación Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  23. 23. Cáncer de Mama Etapa IA, IB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  24. 24. Cáncer de Mama Etapa IA , IB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  25. 25. Cáncer de Mama Etapa IA , IB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tumor menor de 2 cm
  26. 26. Cáncer de Mama Etapa IIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  27. 27. Cáncer de Mama Etapa IIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  28. 28. Cáncer de Mama Etapa IIB • T2: Tumor mide >20mm pero < 50mm • N1: Metástasis palpables a 1 o varios Ganglios linfáticos homolaterales axilares Móviles • Etapa IIB T2, N1,M0 Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  29. 29. Cáncer de Mama Etapa IIB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  30. 30. Cáncer de Mama Etapa IIB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tumor 2-5 cm
  31. 31. Cáncer de Mama Etapa Localmente avanzado Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Etapa Localmente avanzada IIB (T3,N0,M0)--??? IIIA, IIIB IIIC
  32. 32. Cáncer de Mama Etapa IIB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tumor mide > 50mm en su Mayor dimensión
  33. 33. Cáncer de Mama Etapa IIIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  34. 34. Cáncer de Mama Etapa IIIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  35. 35. Cáncer de Mama Etapa IIIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tumor mayor de 5cm Metástasis axilares fija
  36. 36. Cáncer de Mama Etapa IIIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tumor mayor de 5cm
  37. 37. Cáncer de Mama Etapa IIIB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  38. 38. Cáncer de Mama Etapa IIIB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  39. 39. Cáncer de Mama Etapa IIIB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Ulceración de la piel Cambios coloración, Nodulos satélites
  40. 40. Cáncer de Mama Etapa IIIB Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Piel de naranja Carcinoma inflamatorio
  41. 41. Cáncer de Mama Etapa IIIC Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  42. 42. Cáncer de Mama Etapa IIIC Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  43. 43. Cáncer de Mama Etapa IIIC Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Metástasis ganglios supraclaviculares Cadena mamaria interna
  44. 44. Cáncer de Mama Etapa IIIC Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Metástasis ganglios axilares con ulceración Tumor con ulceración piel Nódulos satélites ipsilaterales Metástasis axiales palpables
  45. 45. Cáncer de Mama Etapa IV Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  46. 46. Cáncer de Mama Etapa IV Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Metástasis pulmonares
  47. 47. Cáncer de Mama Etapa IV Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Metástasis hepáticas
  48. 48. Cáncer de Mama Etapa IV Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Metástasis óseas
  49. 49. Cáncer de Mama Etapa IV Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Metástasis cerebrales
  50. 50. Cáncer de Mama Estadificación Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  51. 51. HISTORIA NATURAL Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo CANCER ETAPA O IN SITU-TEMPRANO NO PALPABLE CANCER EC I, IIA, IIB PALPABLE- LOCALIZADO TEMPRANO CANCER EC IIB. IIIA,IIIB,IIIC LOCALMENTE AVANZADO CANCER EC IV METASTÁSICO
  52. 52. LA MAYORIA DE LAS PACIENTES SE PRESENTAN EN ETAPAS AVANZADAS
  53. 53. Diagnóstico Mastografía Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo MASTOGRAFIA DE ESCRUTINIO O TAMIZAJE Se realiza a mujeres asintomáticas Escrutinio anual a partir de los 40 años
  54. 54. Diagnóstico Mastografía Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  55. 55. Diagnóstico Mastografía Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  56. 56. Diagnóstico Mastografía Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo INDICACIONES MASTOGRAFIA DIAGNOSTICA Antecedente personal de cáncer mamario Masa o tumor palpable Secreción sanguinolenta por el pezón Cambios en la piel, el pezón o la areola Mamas densas Asimetría en la densidad Distorsión de la arquitectura Microcalcificaciones sospechosas Ectasia ductal asimétrica
  57. 57. Lesiones mamográficas  Masas o nódulos.  Calcificaciones.  Asimetría focal.  Distorsión arquitectural
  58. 58. BI-RADS ( nódulo).  “0”: Estudio que resulta incompleto. Categorización más frecuente en tamizaje.  VPP: 13%  1: Mama normal. VPP: 0  2: Hallazgos benignos. VPP: 0
  59. 59. BI-RADS ( nódulo).  3: sugestivo de benignidad. Control a 6 meses. VPP: 2%.
  60. 60. BI-RADS ( nódulo).  4: Categoría de hallazgos sospechosos. Correlación histopatológica. A: Baja a moderada sospecha. VPP: 2-10% B: Moderada a alta sospecha. VPP: 11-40% C: Alta sospecha: VPP: 41-94%
  61. 61. BI-RADS ( nódulo).  5. Alta sospecha ( clásica) VPP: +95%  Estudio histopatològico. Hallazgo: Nódulo irregular de alta densidad
  62. 62. BI-RADS ( nódulo).  6. Hallazgo confirmado de malignidad  Aplica cuando la paciente no ha sido sometida a tratamiento definitivo.  Monitoreo de respuesta a neoadyuvancia.
  63. 63. BI-RADS (calcificaciones).  Distribución
  64. 64. BI-RADS (calcificaciones).  Benignas. BI-RADS 2. REDONDAS LIPONECROSIS PUNTIFORMES DERMICAS ADENOMATOSAS QUISTE OLEOSO VASCULARES SECRETORAS
  65. 65. BI-RADS (calcificaciones).  3. Sugestivas de benignidad.  Sólo el 1% de estas imágenes son ocasionadas por cáncer.  Realizar control del sector de microcalcificaciones en un intervalo corto ( 6 meses) durante 2 años y comprobar su estabilidad.
  66. 66. BI-RADS (calcificaciones).  4. Sospecha Microcalcificaciones heterogéneas, algodonosas, anguladas, pleomòrficas, puntiformes con proyección ductal.
  67. 67. BI-RADS (calcificaciones).  5. o de Alta sospecha.  Categoria clásica del cáncer en el 95%  Microcalcificaciones lineales definidas como “ punto y raya” que suelen ramificarse y formar letras.
  68. 68. Mastografía Diagnóstica Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo • Indicaciones específicas de mastografía: • Mujer joven cuando exista sospecha clínica de cáncer mamario, independientemente de su edad. • Mujer mayor de 40 años programada para cirugía estética de la glándula mamaria. • Antes del inicio de terapia hormonal de reemplazo. • Familiar de primer grado con diagnóstico de cáncer mamario, mastografía anual iniciando a los 30 años, o 10 años antes de la edad del familiar más joven con cáncer, nunca antes de los 25 años. • Riesgo elevado para cáncer de mama (antecedentes familiares en línea directa, BRCA1, BRCA2). • Antecedentes de biopsia mamaria y reportes histológicos de neoplasia lobular in situ, hiperplasia lobular o ductal con atipia, carcinoma ductal in situ o cáncer de ovario.
  69. 69. Ultrasonido complementario Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  70. 70. Ultrasonido mamario como complemento  Mejora la especificidad de la mastografia en el diagnóstico.  Recategoriza el hallazgo mastográfico.  Al igual que en la mastografìa permite utilizar un léxico entendible unificando criterios.
  71. 71. Indicaciones del ultrasonido como complemento:  Nódulos palpables y no palpables ( mastográfico).  Extensión de cualquier proceso.  Mama operada.  Evaluación de ganglios linfáticos.  Respuesta a quimioterapia  Prótesis.  Procesos inflamatorios o traumáticos (estudio de primera línea en este caso).  Secreción por pezón.  Guía de procedimientos intervensionistas.  Reevaluaciòn “Second Look”.
  72. 72. Clasificación BIRADS Nódulos ecográficos
  73. 73. Resonancia Magnética Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo • Método complementario • No utiliza radiación ionizante • Proporciona información morfológica y funcional a través de la inyección endovenosa de una sustancia paramagnética (gadolinio) • Sensibilidad 85-100% • Especificidad 47-67%
  74. 74. Resonancia Magnética Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  75. 75. PET Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  76. 76. Clasificación Clínica Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo CANCER ETAPA O IN SITU-TEMPRANO NO PALPABLE CANCER EC I, IIA, IIB PALPABLE- LOCALIZADO TEMPRANO CANCER EC IIB. IIIA,IIIB,IIIC LOCALMENTE AVANZADO CANCER EC IV METASTÁSICO
  77. 77. EN CASO DE SOSPECHA O DIAGNOSTICO CLINICO DE CANCER DE MAMA: REFERIR A UN CENTRO ONCOLOGICO Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  78. 78. Manejo Multidisciplinario Cáncer de mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Cirugía Oncológica Radiología Oncológica Patología Oncológica Mastografìa Quimioterapia Oncología Médica Radioterapia Radio-Oncología
  79. 79. Indicaciones de biopsia • Lesiones categorizadas como BIRADS 4 y 5 • Tumor o masa • Microcalcificaciones • Asimetría en la densidad mamaria • Neodensidad o cambios en una ya existente detectada en el seguimiento mastográfico • Distorsión arquitectónica Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  80. 80. Criterios elección de biopsia Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  81. 81. Biopsia con aguja Fina (BAAF) Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  82. 82. Biopsia con aguja Fina (BAAF) Asistida con Ultrasonido Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  83. 83. Biopsia con aguja de Corte Biopsia por sacabocado o Trucut Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  84. 84. Biopsia Incisional Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  85. 85. Biopsia Excisional Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  86. 86. Biopsia guiada por Ultrasonido con aguja de corte Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  87. 87. Biopsia por Esteroataxia Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  88. 88. Biopsia asistido por vacío Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  89. 89. Biopsia quirúrgica en lesión no palpable Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  90. 90. Citología Cáncer de mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  91. 91. Patología Cáncer de mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  92. 92. Reporte histopatológico Carcinoma mamario invasor Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tipo procedimiento: diagnóstico, terapéutico Parámetros macroscópicos Tamaño tumor Tipo de bordes: infiltrantes no infiltrantes Distancia del tumor con los bordes y el lecho quirúrgico Parámetros microscópicos
  93. 93. Parámetros microscópicos Carcinoma mamario invasor Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tipo Histológico:  Canalicular infiltrante sin patrón específico  Tubular  Medular  Mucinoso  Secretros  Carcinoma papilar  Lobulillar Grado Histológico Scarff-Bloom-Richardson (SBR)
  94. 94. Inmunohistoquímica Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Receptores hormonales de estrógeno Receptores hormonales de progesterona Sobreexpresión de la proteína HER-2 SON FACTORES PRONOSTICO Y PREDICTIVO
  95. 95. Biología Molecular Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  96. 96. Clasificación Clínica Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo CANCER ETAPA O IN SITU-TEMPRANO NO PALPABLE CANCER EC I, IIA,IIB PALPABLE- LOCALIZADO TEMPRANO CANCER EC IIIA,IIIB,IIIC LOCALMENTE AVANZADO CANCER EC IV METASTÁSICO Cirugía conservadora + Radioterapia Post  Cirugía conservadora + Radioterapia Post  Cirugía Radical +QT+RT  Quimioterapia neoadyuvante  Cirugía Radical  Radioterapia  Quimioterapia neoadyuvante  Radioterapia  Cirugia Radical
  97. 97. Tratamiento Cáncer de Mama Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo TRATAMIENTO CANCER DE MAMA CIRUGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA HORMONOTERAPIA TERAPIAS BLANCO
  98. 98. Tratamiento Adyuvante Cáncer de Mama • ETAPA CLINICA – Tamaño Tumor – Ganglios axilares – Metástasis • NUMERO DE GANGLIOS POSITIVOS – Negativos – 1-3 ganglios positivos – >4 ganglios positivos • TIPO DE CIRUGIA – Conservadora – Radical • MARGEN DEL TUMOR <1mm • TIPO HISTOLOGICO • RECEPTORES HORMONALES • HER 2 • FIRMAS MOLECULARES – Firma genómica Oncotype DX – Firma genómica MammaPrint Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  99. 99. Tratamiento Conservador Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  100. 100. Tratamiento Conservador Biopsia Ganglio Centinela Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  101. 101. Tratamiento Conservador Cirugía Oncoplástica Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  102. 102. Tratamiento Radical Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  103. 103. Tratamiento Radical Mastectomía Radical Modificada Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  104. 104. Tratamiento Radical Mastectomía Radical Modificada Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  105. 105. Reconstrucción Mamaria Expansor seguido de Implante Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  106. 106. Reconstrucción Mamaria Expansor seguido de Implante Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  107. 107. Reconstrucción Mamaria Colgajo Dorsal Ancho Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  108. 108. Reconstrucción Mamaria Colgajo musculocutáneo recto abdominal transverso (TRAM) Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  109. 109. Reconstrucción Mamaria Colgajo libre NO TRAM-Gluteo superior Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  110. 110. Reconstrucción Mamaria Colgajo libre NO TRAM-Tranverso de Gracilis Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  111. 111. CONCLUSIONES CANCER DE MAMA 1er lugar mortalidad mujeres >25años Muchos factores de riesgo Puede ser asintomático Cuando hay signos=etapas avanzadas 75% casos se presentan en etapas avanzadas Solicitar Mastografía de tamizaje en mayores de 40años Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  112. 112. CONCLUSIONES CANCER DE MAMA Con datos clínicos solicitar mastografía diagnóstica Con sospecha o diagnóstico de cáncer referir a centro oncológico. Existen varios tipos de biopsia. El tratamiento depende de la etapa clínica de presentación. Diagnostico y tratamiento incluye equipo oncológico Tratamiento: cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapias blanco. Paciente debe estar en control en Oncología Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  113. 113. OTRAS ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Mastitis Absceso mamario
  114. 114. OTRAS ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Ectasia ductal Cambios fibroquisticos
  115. 115. OTRAS ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Quistes Fibroadenoma
  116. 116. OTRAS ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Tumor Filodes Papiloma intraductal
  117. 117. OTRAS ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo Enfermedades premalignas
  118. 118. www.oncologiabetania.org www.cancer.gov www. nccn.org LECTURAS RECOMENDADAS
  119. 119. CANCER Dr. Efraín A. Medina Villaseñor
  120. 120. www. nccn.org
  121. 121. TAMPOCO PENSAR QUE TODO ES CANCER Dr. Efraín A. Medina Villaseñor  Cirujano Oncólogo
  122. 122. GRACIAS • Dr. Efraín A. Medina Villaseñor Cirujano Oncólogo Hospital Ángeles Metropolitano Centro Oncológico Betania®

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