abdomen agudo

1. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO:
PERFORACIONES GASTROINTESTINALES
Y TIPOS DE PERITONITIS
DR. MARIO LOPEZ CABALLERO
CIRUJANO GENERAL - HRDT

2. OBJETIVOS
• CONOCER LA IMPORTANCIA DE ANATOMIA Y LA FISIOLOGÍA GASTROINTESTINAL Y
SUS REPERCUCIONES EN LAS PERFORACÍONES GASTROINTESTINALES.
• CONOCER LOS EXAMENES MAS IMPORTANTES EN EL DIAGNÓSTICO DE
PERFORACIONES GASTROINTESTINALES.
• MANEJO DE LA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN SOBRE ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO, PERITONITIS Y SU RELACIÓN CON LAS PERFORACIONES
GASTROINTESTINALES.
• CONOCER LAS PRINCIPALES CAUSAS Y MANEJO DE LAS PERFORACIONES
GASTROINTESTINALES.

3. GENERALIDADES
• El dolor abdominal agudo representa el 40% de los ingresos hospitalarios
quirúrgicos de emergencia.
• La perforación del tracto gastrointestinal sigue siendo una condición asociada con
una mortalidad considerable, que oscila entre el 30 y el 50%.
• La presentación clínica varía: las perforaciones esofágicas con síntomas
inespecíficos, las perforaciones gastroduodenales generalmente se
presentan con dolor abdominal agudo, mientras que las perforaciones
colónicas tienden a seguir un curso de progresión más lento.

4. GENERALIDADES
Los órganos gastrointestinales se
clasifican según su derivación
embrionaria:
• Proximales al ligamento de Treitz
(intestino anterior)
• Estructuras del ligamento de Treitz
al ángulo hepático del colon
(intestino medio)
• Estructuras distales al ángulo
hepático del colon (intestino
posterior)
Esófago
Estomago
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Colon
ascendente
Colon
transverso
Colon
descendente,
sigmoides y
recto
Carga
microbiológica
Menor a 10 3 organismos
por gramo de contenido
luminal
10 4
10 7
10 12
A Ana
A Ana
Ana

5. DEFINICIONES
Se refiere a la patología intraabdominal, con un inicio de
menos de una semana que puede requerir intervenciones
urgentes, como la cirugía (ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO)
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
Inflamación del peritoneo, la membrana serosa que
recubre la cavidad abdominal y los órganos que contiene.
Primaria
Secundaria
Terciaria
Infección bacteriana difusa sin pérdida de la
integridad del tracto gastrointestinal en ausencia de
una fuente identificable de infección durante la
exploración quirúrgica.
Infección peritoneal aguda que resulta de la pérdida
de integridad del tracto gastrointestinal o de vísceras
infectadas.
Infección recurrente de la cavidad peritoneal que
sigue a una peritonitis primaria o secundaria.
CLASIFICACIÓN HAMBURGO
CLÍNICA
Local
Difusa
Focos de infección, contenido por
órganos adyacentes.
Sinónimo de peritonitis
generalizada, que se extiende a toda
la cavidad.

6. ANATOMIA
En la mayoría de las porciones del tracto gastrointestinal, la
pared intestinal se compone de cuatro capas: la mucosa, la
submucosa, la muscularis propria y la serosa. La submucosa es
la capa "fuerte" de la anastomosis y/o reparación y debe
incluirse en cada pasada de sutura.

7. ANATOMIA
El estomago esta ubicado en el cuadrante superior izquierdo
del abdomen.
Anteriormente: el estómago se encuentra junto al lóbulo
izquierdo del hígado, el diafragma, el colon y la pared abdominal
anterior.
Posteriormente: el estómago está muy cerca del páncreas, el
bazo, el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal, la arteria
esplénica, el diafragma izquierdo, el mesocolon transverso y el
colon.

8. ANATOMIA
El intestino delgado (aprox. 6 m)se divide anatómicamente
en tres porciones: el duodeno, el yeyuno y el íleon.
El duodeno (20 cm) es retroperitoneal en su segunda y tercera
porción y forma un asa alrededor de la cabeza del páncreas.
El yeyuno (2/5) (mayor diámetro 3cm) está en continuidad con la
cuarta porción del duodeno comenzando en el ligamento de
Treitz; no existen verdaderas líneas de demarcación que
separen el yeyuno del íleon (3/5)(menor diámetro 2cm).

9. ANATOMÍA
El estómago, la primera parte del duodeno (5 cm), el yeyuno, el
íleon, el ciego, el apéndice, el colon transverso, el colon
sigmoide y el tercio superior del recto se encuentran dentro de
la cavidad peritoneal y, por lo general, son móviles.
La segunda y tercera parte del duodeno, colon ascendente y
descendente y tercio medio del recto son retroperitoneales y
fijos.

10. ANATOMÍA RADIOLÓGICA
La perforación gastrointestinal superior e
inferior se puede diferenciar por el
mesocolon transverso, como la cavidad
peritoneal, generalmente dividida en
compartimentos supra e
inframesocólicos.
Las perforación del estómago o el
duodeno daría lugar a gas en el
compartimento supramesocólico y la
perforación distal del intestino delgado y
grueso en el gas del compartimento
inframesocólico.

11. ETIOLOGÍA
• Úlcera péptica : causa más común de perforación estomago y duodeno.
• Enfermedad inflamatoria: la enfermedad de Crohn perforación lenta , lleva a la formación
de fístulas.
• Traumatismo cerrado o penetrante: perforación traumática por lesión penetrante (PAF u
obj. Punzo cortante); perforación contusa por aumento agudo de la presión o cuando una
porción del tracto gastrointestinal se comprime contra una estructura ósea fija.
• Factores iatrogénicos: instrumentación incluye endoscopia superior, sigmoidoscopia,
colonoscopia, colocación de stent, etc.
• Cuerpo extraño: objetos afilados (palillos de dientes), alimentos con superficies afiladas
(p. ej., huesos de pollo, pescado); las pilas de botón.
• Neoplasia: perforan por penetración directa y necrosis o por producir obstrucción.
• Enfermedad infecciosa : la fiebre tifoidea, la tuberculosis causan perforación del intestino
delgado, la fiebre tifoidea (perforación suele estar en un solo lugar, íleon en las placas de
Peyer necróticas).

12. FISIOPATOLOGÍA
• La víscera hueca perforada se caracteriza por la pérdida de la integridad de la pared
gastrointestinal con la fuga subsiguiente de contenido entérico.
• La exposición de la cavidad peritoneal normalmente estéril al contenido intraluminal
provoca una peritonitis química o una peritonitis bacteriana secundaria.
• Las perforaciones proximales pueden filtrar secreciones gástricas ácidas o biliares
cáusticas o pancreáticas, con peritonitis química resultante desencadena SIRS con el
potencial de un rápido deterioro clínico.
• Las perforaciones distales filtran contenidos intraluminales que son químicamente más
inertes, pero que tienen una alta carga bacteriana. Tiene un curso insidioso, con
desarrollo de peritonitis purulenta o fecal y absceso intraabdominal.

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Historia : Indagar en los factores de riesgo.
Dolor agudo : En la perforación libre el paciente relata un empeoramiento del dolor,
luego se disipa temporalmente para luego aumentar y ser constante por irritación
peritoneal. La perforación de los órganos abdominales superiores puede irritar el diafragma y
provocar un dolor que se irradia al hombro. Si la perforación se limita al retroperitoneo o al
saco menor (p. ej., perforación duodenal), la presentación puede ser más sutil. Las
perforaciones retroperitoneales a menudo provocan dolor de espalda.
Masa abdominal/pélvica
Formación de fístula : una fístula es una comunicación anormal entre dos superficies
epitelizadas. Puede ocurrir por lesión intestinal durante la instrumentación o cirugía, fuga
anastomótica o erosión por cuerpo extraño.
Sepsis : La sepsis puede ser la presentación inicial de una perforación, estos pacientes
tienen una apariencia muy enferma, pueden o no estar febriles y pueden estar
hemodinámicamente inestables con alteración del estado mental.

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inicialmente puede haber sólo sensibilidad focal
leve, como en el caso de perforaciones
contenidas o retroperitoneales.
El abdomen puede o no estar distendido. La
distensión es común en pacientes con perforación
relacionada con obstrucción del intestino delgado,
pero también puede deberse a íleo secundario a
contaminación intraperitoneal libre.
Cuando se ha producido una perforación
intraperitoneal libre, están presentes los signos
típicos de peritonitis Local o difusa.
Incluyen un hemograma completo, electrolitos,
nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina,
pruebas de función hepática, lactato, amilasa o
lipasa.
La amilasa sérica puede estar elevada en pacientes
con perforación intestinal, sin embargo, este
hallazgo es inespecífico.
Los niveles de proteína C reactiva pueden ayudar a
diagnosticar una fuga gastrointestinal.
Examen físico Laboratorio

15. DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA
La sensibilidad para detección de gas extraluminal en la
radiografía simple oscila entre el 50 y el 70 %.
La desventaja, no localiza el lugar de la perforación.
ALGUNOS HALLAZGOS:
• Gas libre debajo del diafragma en radiografías
abdominales verticales.
• El signo de Rigler (signo de doble pared) se ve como gas
que delimita las superficies interna y externa del intestino.
• El signo del psoas es gas en el espacio retroperitoneal que
delimita el músculo psoas.
NOTA: El gas intraabdominal libre a menudo se puede ver en
una radiografía hasta una semana después de una cirugía.

16. DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA
En la literatura algunos autores demostraron que la
ultrasonografía tiene mayor precisión (90% vs 77%) si se
compara con la radiografía (sensibilidad 93% vs 79%) y
que la ultrasonografía es una modalidad diagnóstica útil
cuando la radiografía no revela neumoperitoneo en pacientes
con sospecha de perforación

17. DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFÍA PERFORACIONES GASTRODUODENALES
La CT demuestra perforación gástrica y
duodenal con una precisión superior
al 90%
El gas en el espacio supramesocólico
indica perforación gastroduodenal.
Debido a la proximidad anatómica, las
burbujas de gas libre en el saco
menor son indicativas de
perforación en la pared gástrica
posterior y en el bulbo duodenal.
La perforación del duodeno
retroperitoneal característicamente
causa neumoretroperitoneo en el
espacio pararrenal anterior
derecho

18. DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFÍA PERFORACIONES YEYUNO-ILEALES
El neumoperitoneo puede estar
ausente o ser demasiado sutil para ser
detectado, observado en
aproximadamente la mitad de los
casos.
Por esta razón, las imágenes deben
examinarse en busca de hallazgos
indirectos, como engrosamiento de
la pared, líquido mesentérico y
hebras y hallazgos auxiliares
indicativos de la causa subyacente,
como una masa, un absceso, una
hernia incarcerada o un cuerpo
extraño.

19. TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
Fluidoterapia y corrección de medio interno
NPO
Terapia antibiótica amplia, o especifica si se reconoce el
lugar de perforación.
Indicación Qx
inmediata
Perforación o fuerte sospecha mas:
• Sepsis abdominal, empeoramiento o continuación
del dolor abdominal y/o signos de peritonitis difusa.
• Isquemia intestinal.
• Obstrucción intestinal completa o de asa cerrada.

20. • La reanimación en la sepsis se basa inicialmente
en la fluidoterapia dirigida por objetivos.
• Los coloides siguen siendo una opción
terapéutica viable basada en sus propiedades
hemodinámicas superiores y plasma capacidad
de expansión de volumen.
• La presión arterial media objetivo inicial (PAM)
en los pacientes con shock séptico deben tener
al menos 65 mmHg.
Recomendaciones en la resucitación
inicial en peritonitis
• La terapia antimicrobiana debe comenzar no
más tarde de 1 h después del reconocimiento de
la peritonitis.
• La administración temprana de nutrición entera
(NE) post operatoria es Recomendado contra la
nutrición parenteral temprana en pacientes
hemodinámicamente estables.
• Se recomienda un alto consumo de proteínas
(1,2 g/kg/día)
Apoyo y manejo antibiótico en
peritonitis

21. PERFORACIÓN GASTRO-DUODENAL
• Comparten presentación clínica similares.
• Los pacientes cursan con dolor abdominal agudo, defensa y sensibilidad de
rebote debido a la peritonitis química de evolución rápida causada por el efecto
del contenido ácido/biliar/pancreático en la cavidad.
• La ulcerosa péptica (PUD) principal causa de perforación gastroduodenal.
• La perforación el 5-20% de los casos de PUD, lo que contribuye al 70% de la
mortalidad de la úlcera.
• Pared anterior y las curvaturas perforan directamente en el espacio peritoneal,
las úlceras la pared posterior o el duodeno tienden a producir perforaciones
contenidas.
• El antro gástrico y el bulbo duodenal son los sitios de perforación más comunes.
• El duodeno retroperitoneal es el sitio afectado con mayor frecuencia en los
traumatismos cerrados debido a su firme inserción y proximidad a la columna
vertebral.
• Las perforaciones iatrogénicas ocurren raramente después de la CPRE (0.03-
0.3%)

22. Después de completar una anastomosis intestinal cosida a
mano, se pueden usar suturas seromusculares (Lembert) para
reforzar la anastomosis como una segunda capa.
Ninguna evidencia convincente ha demostrado que esto sea
superior a una reconstrucción de una sola capa. Por el contrario,
las suturas seromusculares podrían en teoría crear un área
isquémica (flecha).
REPARACIÓN DE PARED

23. CIERRE PRIMARIO CON PARCHE
OMENTAL
ABIERTO LAPAR.

24. En pacientes con úlcera péptica perforada, ¿cuáles son las indicaciones de tratamiento
quirúrgico y cuál es el momento adecuado para la cirugía?
• En pacientes con úlcera péptica perforada con neumoperitoneo significativo o extravasación de
contraste extraluminal o signos de peritonitis, recomendamos tratamiento quirúrgico
(Recomendación fuerte basada en evidencias de baja calidad, 1C)
• Recomendamos realizar la cirugía lo antes posible, especialmente en pacientes con presentación
tardía y mayores de 70 años (recomendación fuerte basada en evidencias de calidad moderada, 1B)
RECOMENDACIONES
En pacientes con úlcera péptica perforada, ¿cuál es el abordaje quirúrgico más adecuado
(abierto vs laparoscópico)?
• En pacientes estables con úlcera péptica perforada, sugerimos un abordaje laparoscópico. Se
recomienda un abordaje abierto en ausencia de habilidades y equipos laparoscópicos apropiados
(recomendación débil basada en evidencias de calidad moderada, 2B).
• En pacientes inestables con úlcera péptica perforada recomendamos cirugía abierta (recomendación
fuerte basada en evidencias de muy baja calidad, 1D

25. En pacientes con úlcera péptica perforada y perforación pequeña (< 2 cm), ¿qué
procedimiento quirúrgico se debe adoptar?
• En pacientes con úlcera péptica perforada menor de 2 cm, sugerimos realizar una reparación
primaria. No se puede hacer ninguna recomendación sobre si el uso de un parche omental puede
proporcionar una mayor protección de la reparación (recomendación débil basada en evidencias de
baja calidad, 2C)
En pacientes con úlcera péptica perforada y perforación grande (≥ 2 cm), ¿qué procedimiento
quirúrgico se debe adoptar?
• En caso de úlceras gástricas grandes que susciten la sospecha de malignidad, sugerimos la resección
con examen patológico congelado quirúrgico contextual siempre que sea posible. En caso de úlceras
duodenales grandes, sugerimos considerar la necesidad de resecciones o reparación más/menos
exclusión pilórica/drenaje externo de bilis. Recomendamos la duodenostomía solo en circunstancias
extremas (recomendaciones débiles basadas en evidencias de muy baja calidad, 2D).
En pacientes con úlcera péptica perforada, ¿cuál es el papel de la cirugía de control de
daños?
• En pacientes con shock séptico por úlcera péptica perforada y signos de trastorno fisiológico severo,
sugerimos una estrategia de control de daños (Recomendación débil basada en evidencias de muy
baja calidad, 2D)

26. TRAUMA GASTRO- DUODENAL
: CLASIFICACIÓN AAST
• Grado I: reparación en una o dos capas. Los hematomas intramurales se abren, se
evacuan y la pared intestinal se inspecciona y repara.
• Grado II: los bordes de las laceraciones pequeñas de espesor completo se deben
desbridar hasta obtener márgenes nuevos y repararlos como se mencionó
anteriormente.
• Grado III: también se pueden reparar con desbridamiento y cierre primario.
• Grado IV y V: requieren una reparación o reconstrucción compleja según la ubicación y
la extensión de la lesión.

27. LESIONES GÁSTRICAS DE
ALTO GRADO
La gastrectomía distal (parcial) se realiza
extirpando la porción distal del estómago.
La continuidad gastrointestinal se puede
restaurar usando una de tres técnicas. La primera
(B), conocida como reconstrucción Billroth I,
anastomosa el estómago al remanente duodenal.
La reconstrucción Billroth II (C) saca a relucir un
asa de yeyuno proximal para crear una
gastroyeyunectomía terminolateral. Otra opción
es una gastroyeyunostomía en Y de Roux (D), en
la que el yeyuno más distal se anastomosa al
estómago de forma terminolateral.

28. LESIONES DUODENALES DE
ALTO GRADO
Pancreaticoduodenectomía convencional (procedimiento de
Con preservación del píloro

29. PERFORACIÓN YEYUNO-ILEAL
• Suele estar relacionada con obstrucción intestinal, isquemia mesentérica aguda,
enfermedad inflamatoria intestinal o a mecanismos traumáticos iatrogénicos
(acceso laparoscópico, eliminación de adherencias, endoscopia) o no
iatrogénicos.
• Puede ocurrir la perforación de un divertículo del intestino delgado, como en el
divertículo de Meckel.
• En la fiebre tifoidea, la perforación suele ser única, pero puede ser múltiple del
28 -37% de las veces;
• Las perforaciones generalmente ocurren en el íleon en los parches de Peyer
necróticos.
• El tratamiento de la perforación del intestino delgado se realiza cerrando la
perforación en una o dos capas. Si una lesión ha desvitalizado el intestino delgado
o si ha sido de larga duración y ha producido tejido indurado, se realiza una
resección del intestino delgado

30. TRAUMA INTESTINO DELGADO:
CLASIFICACIÓN AAST
• Grado I: reparación en una o dos capas. Los hematomas intramurales se abren, se
evacuan y la pared intestinal se inspecciona y repara.
• Grado II: los bordes de las laceraciones pequeñas de espesor completo se deben
desbridar hasta obtener márgenes nuevos y repararlos como se mencionó
anteriormente.
• Grado III: también se pueden reparar con desbridamiento y cierre primario.
• Grado IV y V: la lesión extensa o los segmentos desvascularizados del intestino delgado
requieren resección y anastomosis según corresponda..

31. TÉCNICA QUIRÚRGICA
MANUAL
SUT MECÁNICA

32. • La cirugía es la primera opción de tratamiento para las pequeñas
perforación intestinal.
• Es preferible la reparación primaria del intestino perforado a la
resección en ausencia de peritonitis fecal macroscópica y durante
las primeras 6 h después de la perforación.
• Debe evitarse la anastomosis primaria en el presencia de peritonitis
macroscópica o fecal porque es asociado con un alto riesgo de
complicaciones.
Recomendaciones para
perforación de intestino delgado

33. RESUMEN
• La perforación del tracto gastrointestinal que conduce a la liberación de contenido
gastrointestinal requiere una lesión de espesor total de la pared intestinal. La lesión intestinal
de espesor parcial puede progresar con el tiempo hasta convertirse en una lesión de espesor
total.
• Las manifestaciones clínicas de la perforación gastrointestinal dependen del órgano afectado y
de la naturaleza del contenido liberado así como de la capacidad de los tejidos circundantes
para contener ese contenido.
• El paciente con una perforación libre a menudo anota con precisión el momento del inicio de la
perforación.
• Un diagnóstico se basa en imágenes que demuestran gas fuera del tracto gastrointestinal en el
abdomen (neumoperitoneo)
• El manejo inicial del paciente con perforación gastrointestinal incluye fluidoterapia intravenosa
y cese de la ingesta oral. La terapia con antibióticos de amplio espectro debe iniciarse si se
desconoce el nivel de perforación pero, cuando sea posible, debe elegirse en función del sitio
de la perforación.
• Muchos pacientes requerirán una intervención quirúrgica urgente para limitar la contaminación
abdominal en curso y manejar el sitio perforado.

34. BIBLIOGRAFÍA
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