1. Síndrome de Steven-Johnson Equipo 7 Edgar Gonzalo Beltrán Campos Daniel Espino Brambila JocelynIvette Ríos Figueroa
2. Toxicodermias Son dermatosis que pueden afectar a la piel, mucosas o anejos cutáneos inducido por la administración de un medicamento ya sea por vía tópica, oral y parenteral. Las manifestaciones cutáneas representan un 30% de las reacciones adversas a medicamentos.
3. Eritema Multiforme Enfermedad de piel y mucosas, lesiones eritemato-bullosas (lesiones en Diana) y vesiculo - ampollosas. Carácter inmunológico. Tipo III ? y Tipo IV por LT? Apoptosis de queratinocitos De inicio agudo, o crónico recurrente.
4. EPIDEMIOLOGIA EM Se presenta en niños y jóvenes adultos Pico de incidencia entre la 2ª y 3ª década de la vida Ligeramente mayor predilección en el sexo masculino No predilección racial
5. EM: Clasificación ERITEMA MULTIFORME MENOR FORMAS MAYORES DE EM: - Síndrome de Steven Johnson o EctodermosisPluriorificial erosiva - Síndrome de Lyello Necrolisis epidérmica toxica
6. EM: Factores predisponentes 1.- INFECCIOSAS: virus 63% 2.- FARMACOS: sobre todo en formas mayores de EM 3.- OTROS: inmunizaciones, enfer. injerto contra huésped, LES, tumores cerebrales, radiación solar.
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8. Síndrome de Steven Johnson (SSJ) Cuadro severo que afecta piel y mucosas, además de otros órganos internos, y que se manifiesta en: Zonas genitales Zona oral Zona cutánea (dorso y piernas)
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11. NET (Síndrome de Lyell) Es la forma mas grave en el espectro clínico de la enfermedad - toxicidad general - Necrosis extensas de las membranas mucosas > del 30% SC
13. Criterios de NET Formación generalizada de ampollas y eritema morbiliforme Ausencia de lesiones en diana Inicio súbito y generalización de 24 a 48 horas Signos histológicos de necrosis de todo el grosor de la epidermis y un infiltrado dérmico mínimo o ausente.
16. Reacciones dependientes de IgE Las reacciones a los fármacos dependientes de IgE suelen manifestarse en la piel y los aparatos digestivo, respiratorio y cardiovascular. Las reacciones inmediatas se producen a los pocos minutos de la exposición al fármaco, y las reacciones aceleradas se producehoras o días después. Las reacciones aceleradas suelen ser urticarianas y pueden acompañarse de edema de laringe. La penicilina y los fármacos emparentados con ellas son las causas más frecuentes de reacciones dependientes de IgE. La liberación de mediadores químicos como histamina, adenosina, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas, enzimas y proteoglucanos, por parte de los mastocitos del tejido sensibilizado o de los leucocitos basófilos circulantes desencadena vasodilatación y edema. Esta liberación se dispara cuando los conjugados proteicos polivalentes del fármaco se entrecruzan con las moléculas de IgE fijadas a las células sensibilizadas.
17. Vía clásica del complemento C1q, C1r, C1s y que es denominada también la unidad de reconocimiento. C2, C4, y C5, también denominado sistema de activación enzimática C5, C6, C7, C8, C9 considerada como la unidad de ataque. El fragmento Fc especialmente a través de C1q. se activa a C2 y C4 ----C2b 4b------ C3 al ser activado se puede tranformar en tres sustancias distintas: - C3a o Anafilotoxina - C3b que produce la opsonización- el complejo C3C2C4 o complejo convertasa, el cual va a activar a C5 y secuencialmente hasta C9 que va a tener un efecto de citólisis.
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20. Reacciones dependientes de inmunocomplejos La enfermedad del suero se produce por inmunocomplejos circulantes y se caracteriza por fiebre, artritis, nefritis, neuritis, edema y una erupción urticariana, papulosa o purpúrica. Este síndrome necesita un antígeno que permanezca en la circulación durante mucho tiempo para que, cuando se sintetice el anticuerpo, se formen complejos antígeno-anticuerpo circulantes. Entre los que producen la enfermedad del suero cabe destacar: penicilinas, sulfamidas, tiouracilos, contrastes para colecistografía, fenilhidantoína, ácido aminosalicílico, estreptomicina, heparina y globulina antilinfocitaria. La vasculitis, una complicación cutánea de los fármacos relativamente rara, puede ser también el resultado del depósito de inmunocomplejos
23. Citotoxicidad e hipersensibilidad retardada Los mecanismos de citotoxicidad e hipersensibilidad retardada pueden ser importantes en la causa del, síndrome de Stevens-Johnson o TEN, aunque no se ha demostrado. Son frecuentes las manifestaciones generales. Se ignora la naturaleza del antígeno que lleva a las reacciones citotóxicas, pero es probable que se activen diferentes poblaciones de linfocitos T. Las células de tipo TH1 llevarán a la producción de interleucina (IL)-2 e interferón (IFN)-gamma, y la posterior activación de células T citotóxicas. En las lesiones tempranas del TEN, los estudios histopatológicos han demostrado la expresión del antígeno leucocitario humano (humanleukocyteantigen, HLA) y de moléculas de adhesión intercelular (intercellularadhesionmolecule, ICAM)-1 por los queratinocitos, las células T CD4 (en la dermis), y las células T CD8 (en la epidermis) y la apoptosis de queratinocitos(facilitada por la secreción de factor de necrosis tumoral alfa, perforina y granzima y la expresión de ligando fas). Las células de tipo TH2 producen citocinas como IL-5 y eotaxina.
24. Urticaria . La urticaria es una reacción cutánea que se caracteriza por la aparición de habones pruriginosos de color rojo. Las lesiones varían desde un pequeño punto a una zona extensa. Las lesiones individuales rara vez duran más de 24 h. Por IGE ,POR INMUNOCOMPLEJOS.
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26. Cuando se afectan también los tejidos dérmico y subcutáneo la reacción se denomina angioedema. El angioedema puede afectar a las mucosas y formar parte de una reacción anafiláctica peligrosa.
27. Eritema Multiforme El Eritema Multiforme (EM) es una reacción aguda queafectaa la piel y a veces a las mucosas, que puede ser inducida por múltiples desencadenantes, y con lesiones características en forma de diana.
28. El Eritema Multiforme Menor es una forma leve, con mínimo o nulo compromiso de la mucosa, con recurrencias periódicas y que remite sin secuelas. No suele presentar síntomas prodrómicos. El Eritema Multiforme Mayor está caracterizado por la afectación de más de una mucosa (oral, conjuntival o anogenital) y se asocia a lesiones más extensas, con vesículas y a veces síntomas generales.
29. Síndrome de Stevens -Johnson - Se Describió por primera vez en 1922 - Desorden sistémico grave en cual se ven afectada por lo menos dos mucosas y la piel.
43. El cuadro típico de NET, descrito por Lyell , se caracteriza por la aparición brusca, tras un pródromo «catarral», de lesiones eritematosas, dolorosas, inicialmente distribuidas de forma simétrica en cara y tronco, aunque luego se puedan extender hacia las partes acras. Las lesiones comienzan siendo máculas eritematosas, pero pronto aparece el signo característico de la enfermedad: la necrosis y desprendimiento de la epidermis que produce ampollas flácidas y signo de Nikolsky con despegamiento de amplias zonas epidérmicas que dejan erosiones exudativas.
44. Consecuencias de la insuficiencia cutánea aguda La liberación de grandes cantidades de citocinas inflamatorias (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral-a) produce fiebre, síntesis de reactantes de fase aguda, hipoalbuminemia, anemia y leucopenia. La alteración de la función barrera ocasiona la pérdida de agua, electrólitos y calor y favorece la colonización cutánea y posterior infección sistémica. Un adulto con afectación del 50% de la superficie corporal pierde diariamente a través de la piel, por exudación y evaporación, dos o tres litros de agua. En la tráquea, bronquios y tracto gastrointestinal se ha observado macroscópica y microscópicamente la existencia de despegamiento epitelial extenso, similar al presente en la piel La liberación de hormonas de estrés aumenta este catabolismo y pueden producir resistencia a la insulina, con hiperglucemia y glucosuria. La entrada de gérmenes a través de la piel o de otros epitelios como el digestivo produce sepsis y puede ser la causa del fallo multiorgánico que con frecuencia ocasiona la muerte en los pacientes con NET.
47. Identificación de los fármacos utilizados AINE´s Anti-convulsivantes Medios de Contraste Penicilinas Anti-VIH Sulfonamidas Vancomicina, Quimioterapia, Esteroides, A. biológicos y antipalúdicos
48. Cuadro clínico (eritema en diana, vesículas, ulceras sangrantes, fiebre mayor a 39°C, faringitis, lesiones oculares, etc…)
49. Clasificarlo como SSJ o NET por su extensión en la superficie corporal. (lesiones en <10% SSJ, lesiones entre el 10 y 30% SSJ/NET y lesiones en más del 30% NET)
51. Laboratorios Eosinófilos >1,000 μl Linfocitosis con linfocitos atípicos Pruebas de funcionamiento hepático anormal (elevación de las trasaminasasy disminución de la albúmina sérica) Velocidad de sedimentación globular más rápida
52. Biopsia Hiperqueratosis Acantosis Vesículas con eosinófilos Precipitados de fibrina, linfocitos y neutrófilos. Infiltración perivascular de linfocitos en dermis.
55. Hasta ahorita no hay un tratamiento específico. Suspensión inmediata del fármaco sospechoso. Los corticoesteroides en SSJ solo deberán ser indicados cuando se hace un diagnóstico precoz.
56. Reposición de líquidos y hemoderivados. Lesiones orales: enjuagues bucales y aplicaciones de glicerina. Vaginales: evitar estenosis y adherencias. Dolor: anestésicos tópicos (difenhidramina, diclonina y lidocaina)
57. Lesiones cutáneas: limpiar con compresas de suero salino o solución de Burow. Antibioticoterapia en caso de sobreinfección.
58. Tx: Necrólisis epidérmica tóxica Suspensión de medicamento sospechoso Traslado a unidad de quemados, cuidado hidroelectrolíticoy aislamiento. Corticoesteroides: Están contra indicados en el NET debido al alto riesgo de infección. Dosis de inmunoglobulinas elevadas son beneficiosas en los pacientes con NET
59. Camas hidráulicas y cultivos diarios. Antibioticoterapia sistémica en caso de infección. Limpieza de la piel con solución isotónica o de Burow y aplicación de pomada de Mupirocina.
62. Reportar el caso a las autoridades y a los laboratorios. Alta morbimortalidad Ceguera (ulcera corneal, uveitis anterior y panoftalmitis) IRC (necrosis tubular aguda) Bronquitis, neumonitis, miocarditis, hepatitis, enterocolitis y poliartritis.
63. Curación completa De 4 a 6 semanas. Pueden dejar IRC, Ceguera, estenosis esofágica, bronquial, vaginal, uretral y anal.
64. Seguimiento Realización de pruebas para saber a que medicamentos son alérgicos o presentan reacciones tardías. Evitar no solo el medicamento si no también todos los del mismo grupo.
65. Bibliografías Tratado de Pediatría Nelson,17ª edición, pags: 785, 2183, 2184. Principios de Medicina Interna Harrison, 17ª edición, pags: 343 – 349. Sindromes, Raimundo Llanio Navarro, 2ª edición, pag: 80.
