HEMORRAGIA

2.  La hemorragia digestiva aguda constituye un problema médico que
conlleva una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado
consumo de recursos sanitarios1.
 En el 70 % a 80% de los casos el sangrado cesa espontáneamente .
Cada vez ingresan pacientes de edad más avanzada y
pluripatológicos2.
1.Laine L, PetersonWL. Bleeding peptic ulcer. N EnglJ Med 1994;331: 717-27.
2.GarridoA, Márquez JL,Guerrero FJ, Leo E, Pizarro MA yTrigo C.Cambios en la etiología, resultados y características de los pacientes
con hemorragia digestiva aguda grave a lo largo del periodo 1999-2005. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 275-279.

3. DEFINICION
Extravasación de sangre a cualquier nivel
del aparato digestivo, que alcanza la luz
esófago-gástrica, intestinal o colónica.
Ligamento de Treitz
Superior
Inferior
Morali A. Gastrointestinal hemorrhages in Adul. Rev Prat 1998; 48: 411-5

4. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
HEMATEMESIS
• Pérdida de sangre con el vómito
• Indica una hemorragia digestiva alta
• Esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno
MELENA
• Heces negras, pastosas, fétidas
• Resultado de la degradación de Hb en un período de 14 Hrs aprox.
• Asociado a sangrado del yeyunoíleo o colon derecho
HEMATOQUECIA
• Expulsión de pequeñas cantidades de sangre provenientes del recto
• Roja: Izquierdo
• Marrón: derecho
SANGRE OCULTA EN HECES
• No alteran la coloración de la misma
• Prueba de guayaco positiva (Pérdida 5-10 mL/día)
• Normalmente se pierden de 0.5-1.5 mL/día

5. 🞕 Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco fundamentalmente
🞕 Episodios anteriores de hemorragia digestiva
🞕 Ingestión previa de fármacos gastroerosivos
🞕 Ulcera gastroduodenal
🞕 Lesiones neurológicas agudas
🞕 Quemaduras extensas
🞕 Coagulopatías
🞕 Insuficiencia Respiratoria
🞕 Cirrosis
Morali A. Gastrointestinal hemorrhages in Adul. Rev Prat 1998; 48: 411-5

6. 🞕 Sepsis
🞕 Síndrome urémico
🞕 Insuficiencia renal
🞕 Colonización por H. Pylori
🞕 Internación en unidades criticas
🞕 Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que
ceden espontáneamente recurren). (4)
Morali A. Gastrointestinal hemorrhages in Adul. Rev Prat 1998; 48: 411-5

8. Loperfido S, Valdo B, Piovesana E, et al. Changing trends in upper GI
bleeding. A population based study. Gastrointest Endosc 2009;70:212-14.

9. EPIDEMIOLOGI
A
 En Estados Unidos 300.000 hospitalizaciones anuales
 En Países occidentales, hemorragia digestiva superior de 100 a 150 casos por
100.000 habitantes al año ó de 36 a 100 hospitalizaciones por 100 000 habitantes
de la población general
 Más frecuente en la población masculina respecto a la femenina
 La incidencia se incrementa marcadamente con la edad.
La hemorragia digestiva, la incidencia anual de ésta en 20 hospitalizaciones por
100 000 habitantes en estados unidos
Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

11. Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

12. Garantiza flujo en órganos blancos
Cerebro, corazón
 Vasoconstricción periférica / esplácnica
 Disminución de diuresis
 Alteraciones en tejidos periféricos
por hipoxia
 Disminución del gasto cardiaco
Fase irreversible muerte
Perdida de volumen
Fase adrenérgica
compensadora
Activación del reflejo vasoconstrictor
Fase descompensación

13. AGUDA
CRONICA
• Perdida hemática súbita
• Cuadro clínico refleja cambios hemodinámicos
• Perdida de sangre que se produce de manera
intermitente y lenta
• Síntomas insidiosos (meses) producido
 Síndrome anémico
 Melena
 Rectorragia discreta

14. HISTORIA CLÍNICA
•Edad
•Comorbilidades
•Consumo AINEs
•Tratamiento con anticoagulantes
•Dieta
•Hábitos intestinales
•Exposición a radiaciones
•Antecedentes quirúrgicos
•Antecedentes cáncer
•Trauma anorrectal
•Hábitos sexuales

15. • Palidez de piel y mucosas
• Estigmas de hepatopatía crónica
• Presencia de Equimosis y
petequias
• Angiomas, telangiectasias
• Manchas melanicas cutáneo-
mucosas peribucales
• Exploración abdominal
• Tacto Rectal
• Sonda Nasogástrica
EXPLORACION FISICA

16. PARACLÍNICOS
• Hematología Completa
• Química
• TP – TPT
• Grupo sanguíneo
• Pruebas de Funcionalismo
Hepático
• ECG
• Rx Tórax y Abdomen
• Ecograma Abdominal

17. VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
REALIZACION DE PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
TRANFUSIONDE HEMODERIVADOS

18. “La evaluación inmediata y una resucitación apropiada es
crítica para un manejo apropiado”
Alan Barkun; Marc Bardou; et al. InternationalConsensus Recommendations on the Management of PatientsWith Nonvariceal
UpperGastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO

19. Actitud terapéutica:
• A-B:Ventilación y oxigenación adecuada
•C: Corregir volemia:
•Obtener 2 accesos vasculares periféricos ( 14-16G)
•Calcular volumen.
• Iniciar reposición con cristaloides
•Transfusión sangre,plasma fresco, plaquetas .
VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO

20. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
PERDIDA DE SANGRE (cc)PORCENTAJE DE
VOLEMIA
Hasta 750
< 15
750 A 1500
15 a 30
1500 a 2000
30 a 40
Más de 2000
> 40
FREC. CARDIACA
(minuto)
< 100 > 100 > 120 > 140
AMPLITUD DEL PULSO Normal Disminuida Disminuida
Marcadamente Disminuida
TENSIÓN ARTERIAL Normal Normal Disminuida Disminuida
RELLENO CAPILAR Normal Lento Lento Ausente
FREC. RESPIRATORIA
(min)
Normal 20 a 30 > 30 > 35
DIURESIS (ml/h) Normal 20 a 30 < 20 Oliguria franca
ESTADO MENTAL Normal Ansioso Ansioso
y confuso
Confuso
o en coma
CLASIFICACION DE SHOCK HIPOVOLEMICO

21. ENDOSCOPIA
El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia por úlcera
péptica, por varices esofágicas y otras causas.
 Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual
permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo de forma segura
y apropiada.1
1 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. InternationalConsensus Recommendations on the Management of PatientsWith Nonvariceal
UpperGastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
REALIZACION DE PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

22. REALIZACIONDE PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
ENDOSCOPIA
Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las primeras
24 h.1 En caso de hemorragia digestiva por varices se recomienda < 12h.
En general no se ha objetivado beneficio adicional entre la realización de
endoscopia urgente (<12h) y precoz (>12h) en la Hemorragia digestivano
asociada a varices.
Existen predictores independientes de sangrado activo y que implican la
necesidad de endoscopia urgente (<12h) 1,2
 Presencia de sangre fresca en lavado nasogástrico
 Inestabilidad hemodinámica
 Niveles de Hemoglobina < 8gr/dl
 Leucocitosis>12000
2. AdamopoulosAB,et al. Differentiation between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who need early urgent
upper gastrointestinal endoscopy and those who do not.A prospective study.Eur JGastroenterolHepatol.2003;15: 381-7.

24. Estrategia restrictiva: El umbral para transfusión
fue una hemoglobina plasmática de 7 g/dL, con
objetivo post-transfusional de 7 a 9 g/dL.
Estrategia liberal: El umbral para transfusión
fue 9 g/dL, con objetivo post-transfusional de
9 a 11 g/dL.

25. De elección : Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) 1
•Objetivo ph intragástrico >6
•Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin
tratamiento endoscópico.
•Las úlceras de alto riesgo de resangrado( I, IIa, IIb) son las que más se
benefician del tratamiento con IBP.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1Gisbertjp.Tratamientofarmacológico de la hemorragia digestivapor úlcerapéptica.Med clin (barc).2006;127(2):66-75

26. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
•Dosis Recomendada:
•80 mg de Omeprazol IV en bolo + Perfusión 8 mg/h (5 amp 40mg en
500cc en 24h) x 3 días. (mayor potencia antisecretora, de elección en
lesiones de alto riesgo) 1
•La dosificación vía oral se recomienda en aquellos pacientes que se
encuentren en situación de alta hospitalaria. 1
•Omeprazol 40 mg cada 24h, Pantoprazol 40 mg/24h, Lansoprazol 30
mg/24h.
1Gisbertjp.Tratamientofarmacológico de la hemorragia digestivapor úlcerapéptica.Med clin (barc).2006;127(2):66-75

27. Tratamiento farmacológico

28. •Inicio precoz, previo a endoscopia
•Eficacia de ambos fármacos en el control inicial del sangrado es similar en
torno al 80%.
•Se deben mantener entre 3 y 5 días para evitar el resangrado precoz
SOMATOSTATINA:
250 mcg iv en bolo
Perfusión 3 mg iv en 500 ccSF -41cc/hr
Garcia-TsaoG.et al. Preventionand management of gastroesophageal varicesand varicealhemorrhage in cirrhosis.Hepatology2007

29.  Tratamiento endoscópico < 12h
 Escleroterapia
 Ligadura con banda (LBE) (más eficaz)
Garcia-TsaoG.et al. Preventionand management of gastroesophageal varicesand varicealhemorrhage in cirrhosis.Hepatology2007

30. Profilaxis antibiótica
•La infección bacteriana se asocia a un aumento de recurrencias y de
mortalidad. Mayor riesgo en pacientes con enfermedad hepática severa.
•La profilaxis antibiótica no sólo disminuye el riesgo de infeción
bacteriana, sino la incidencia de recidiva precoz y la mortalidad.
•PAUTASDE PROFILAXIS:
•Norfloxacino 400 mg/12 hVO durante 7 días
•Ciprofloxacino 400 mg/12h IV si no es posible la vía oral.
•Ceftriaxona 1gr /24h IV en pacientes con cirrosis avanzadas y en centros con
alta prevalencia de resistencias a quinolonas.
Garcia-TsaoG.et al. Preventionand management of gastroesophageal varicesand varicealhemorrhage in cirrhosis.Hepatology2007

31. Hemorragia masiva que puede ser detenida y requiere 4 unidades o Mas de
sangre en 24 hrs
Shock refractario a pesar de reposición de volumen correcta y tratamiento
endoscópico
El fracaso de la endoscopia y o embolizaciòn de detener una hemorragia activa ya
sea vaso sangrante o en napa
El fracaso de un segundo intento por endoscopia y o embolizaciòn de detener la
hemorragia
Hemorragia complicada cuando coexiste obstrucción o perforación

32. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
PREDICTORES CLÍNICOS 1 PREDICTORES ENDOSCÓPICOS 1
Edad >65 años Sangrado activo
Shock o sepsis Vaso visible
Alteración del nivel de conciencia Coágulo adherido
Comorbilidad Úlcera >2cm
Niveles de hemoglobina bajos Cara posterior bulbo o curvatura
gástrica menor
Melena o sangre roja fresca en tacto
rectal, vómitos a aspirado nasogástrico
Lesión tumoral
Requerimientos de transfusión Varices
Aumento de Urea, Creatinina, AST/ALT
1Alan Barkun; Marc Bardou;John K Marshall.Consensus Recommendationsfor Managing Patients with NonvaricealUpper
Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine;Nov 18, 2003; 139, 10

33. CLASIFICACION DE FORREST
Clasificación Visión Endoscópica Recidiva
Hemorragia Activa
Ia hemorragia en chorro 55%
Ib hemorragia en babeo
Hemorragia Reciente
IIa vaso visible 43%
IIb coágulo adherido 22%
IIc hematina 7%
Hemorragia sin signos de
sangrado
III base limpia de fibrina 2%
1Alan Barkun; Marc Bardou;John K Marshall.Consensus Recommendationsfor Managing Patients with NonvaricealUpper
Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine;Nov 18, 2003; 139, 10

35. DEFINICION

36. NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

37. Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

38. 10-20% casos el sangrado puede
provenir del intestino delgado
1. Divertículo de Meckel
2. Enfermedad inflamatoria intestinal
3. Pólipos
1. Enfermedad diverticular
2. Angiodisplasias
3. Neoplasias
Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

39. PRESENTACIÓN REAL
AGUDO CRÓNICO OCULTO
EVIDENTE
FICTICIO
Compromiso
hemodinámico
Síndrome
anémico
Buen
interrogatorio
Hematoquecia
Melena
Prueba
guayaco
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

40. MANIOBRAS
RESUCITACIÓN
NO CEDE
SANGRADO
ANGIOGRAFÍA CIRUGÍA
ESTABILIZACIÓN
PACIENTE
COLONOSCOPÍA
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

41. Causa más frecuente (40%)
• Personas con diverticulosis sangran
del 5-50% veces
• Sangrados masivos
Predominan:
• Del lado izquierdo en occidente
• Del lado derecho en jóvenes orientales
• Sangran con mayor frecuencia
Patogenia:
• Aumento edad (> 40 años)
• Dieta baja en fibra
• Alteraciones motilidad colon
• Cambios presión intracolónica
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

42. ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing

43. Malformaciones arteriovenosas
en la mucosa
Congénitas
Segunda causa
Sangrado intermitente, raras
veces masivo
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

44. • Evolución crónica
• Alterna períodos de inactividad con
períodos de latencia
• Sangre-mocos en heces
• P-ANCAS Positivos
Colitis Ulcerosa Crónica Idiopática
• Puede afectar todo el tracto digestivo
• Íleon y colon
• Sintomas
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal
C R O H N
Jóvenes,
Occidente
Comparten:
y Diarrea
Representa 5% en
Mexico
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

45. Representa el 1-13% de
4° causa más común de Ca
en el mundo
Edad avanzada (70 años)
Manifestaciones
• Hematoquecia
• Anemia ferropénica crónica
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

46. • 40-60 años
• Prurito, dolor
Hemorroi
des
• Dolor intenso después
de la defecación
Fisura anal
• Relaciones anales
• Asociado al VPH
Ca de ano
• Pacientes con riesgo
cardiovascular
• Dolor abdominal
Colitis
isquémica
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

48. • Niños
• Yeyuno (80%) > íleon
• Mayoría Asintomáticos
• Síntomas inespecíficos:
• Dolor abdominal (49%)
• Hemorragia digestiva (29%)
• Hemorragias bruscas, intermitentes
• Angiodisplasias, Hemangiomas, Sarcomas
Kaposi, Angiosarcomas, Sx Rendú-Osler
• Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas,
carcinoides.
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

50. HISTORIA CLÍNICA
•Edad
•Comorbilidades
•Consumo AINEs
•Tratamiento con anticoagulantes
•Dieta
•Hábitos intestinales
•Exposición a radiaciones
•Antecedentes quirúrgicos
•Antecedentes cáncer
•Trauma anorrectal
•Hábitos sexuales

51. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos vitales
• Exploración abdomen
• Búsqueda de
masas/organomegalias
• Tacto rectal
• Síndrome anémico
PARACLÍNICOS
• Hematología Completa
• Química
• TP – TPT
• Grupo sanguíneo
• Pruebas de Funcionalismo
Hepático
• ECG
• Rx Tórax y Abdomen
• Ecograma Abdominal

53. Colonoscopía
• Prueba diagnóstica y
terapéutica más efectiva
• 48% 90%
• Urgente: personas con
inestabilidad hemodinámica
Radioisótopos
• Gammagrafía abdominal Tc99
• Detecta sangrados de hasta 1
mL/min
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

54. ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing

55. NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN
GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

56. Angiografía
• Indicada en sangrados > 0.5
mL/min
• Permite localizar sangrados 40-
86% (malformaciones AV)
Enteroscopía de pulsión
• Lesiones intestinales altas o de
origen oscuro
• Identifica:
• lesiones el 23% ocasiones
• Lesiones durante sangrado activo
(85%) GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

57. ENTEROSCOPÍA DOBLE
BALÓN
• Por vía oral y a través de la válvula
ileocecal
• Diagnosticar y tratar lesiones
encontradas
• Más eficaz que la endoscopía por
pulsión
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
• 8 Hrs exploración completa
• Detecta origen en 25-60% casos
• HDOO: Sensibilidad 90%
especificidad 85-97%
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

58. Enteroscopio de 200 centímetros
(con balones deshinchados)

59. 🞕 MÉDICO
⯈80% cede espontáneamente
⯈Reposición de la volemia
🞕PVC 6-12 mmHg
🞕TA sist. + 100mmHg
🞕Diuresis + 30ml/Hr
⯈Transfusión de hemoderivados
🞕Sin comorbilidades: a partir
de 7g/dL
🞕Comorbilidades: a partir de
9g/dL
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

60. • Hemorragia masiva
• Requirió de 4-6 Concentrados
Globulares
• Persistencia:
• durante 72 hrs
• Resección segmentaria del colon
(morbimortalidad 14%, recidiva 10%)
Cirugía
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

61. 🞕 Duración de sangrado de más de 4 hrs
• 🞕 Signos vitales inestables:
• ⯈Taquicardia +100 lpm
• ⯈Hipotensión sistólica menor 115 mmHg
• 🞕 Síncope
• 🞕 Uso anticoagulantes
• 🞕 2 o + comorbilidades
• 🞕 No explorar el abdomen
NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

63. Si DIOS esta a tu lado tu
tienes todo lo necesario para
levantarte y creer