2. I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐINH VĂN QUYNH.
2. Giới: Nam.
3. Tuổi: 56.
4. Dân tộc: Kinh.
5. Nghề nghiệp: Làm ruộng.
6. Địa chỉ: Xã Giao Lạc – Huyện Giao Thủy – Tỉnh
Nam Định.
7. Ngày vào viện: 16/03/2017.
8. Ngày làm bệnh án: 05/04/2017.
3. II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Vàng mắt + đau tức hạ sườn phải.
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 5 tuần nay. Cách vào viện 2 tuần, bệnh
nhân mệt mỏi, ăn uống kém, đầy bụng, khó tiêu, đại tiện
phân nát kèm theo đau tức thượng vị - hạ sườn phải. 3
ngày sau, bệnh nhân phát hiện vàng củng mạc mắt và
vàng da tăng nhanh, nước tiểu vàng nâu, kèm theo chảy
máu mũi, không sốt => vào viện tuyến dưới khám phát
hiện men gan tăng cao, HBsAg (+), siêu âm hình ảnh
gan to nhu mô không đều, điều trị 1 tuần không đỡ, xuất
hiện phù nhẹ 2 chân => chuyển NHTD: xuất hiện bụng
chướng, phù 2 chân và bụng chướng tăng dần.
4. Hiện tại sau điều trị 20 ngày:
– Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Phù 2 chân và chướng bụng hết.
– Vàng da và củng mạc mắt giảm ít.
– Còn chảy máu cam.
– Đau tức nhẹ hạ sườn phải.
– Ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường.
II. Chuyên môn
5. 3. Tiền sử.
Lao màng phổi cách 10 năm, điều trị tại bệnh
viện Phổi trung ương, phác đồ 8 tháng, đã khỏi
hoàn toàn.
Không có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm
máu.
Không có tiền sử xuất huyết tiêu hóa và cổ
trướng.
Không có tiền sử dị ứng.
II. Chuyên môn
6. 3. Tiền sử.
Lối sống:
– Hút thuốc lào số lượng nhiều 40 năm.
– Uống rượu 140g/ngày trong vòng hơn 27
năm.
– Không tiêm chích và sử dụng các chất gây
nghiện.
– Không có tiền sử quan hệ ngoài luồng.
Gia đình có vợ bị viêm gan B, phát hiện cách
3 năm.
II. Chuyên môn
7. 4. Khám.
4.1. Khám vào viện.
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc củng mắt vàng đậm.
Phù nhẹ 2 chân.
Bụng mềm, không rõ chướng, gan to dưới
bờ sườn 4-5 cm.
Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh
lý.
Phổi rì rào phế nang rõ, không rale.
II. Chuyên môn
8. Ngày 23/03
Da củng mạc vàng sậm.
Phù 2 chân, cổ trướng, đau hạ sườn phải.
Gan lách khó thăm khám.
RRPN 2 đáy phổi giảm.
Tiểu ít, màu đỏ
Đại tiện phân vàng.
II. Chuyên môn
9. 4.2. Khám toàn thân.
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15 điểm.
• Mạch: 77 l/ph. Nhịp thở: 18 l/ph.
• Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 36.7 độ C
• Da khô, vàng sạm, cung mạc mắt vàng, niêm mạc
nhợt, lông tóc móng khô.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Thể trạng gầy sút: Nặng: 52 kg. => BMI: 19.
Cao: 1m65.
II. Chuyên môn
10. 4.3. Khám hiện tại.
a. Khám bụng.
• Bụng cân đối di động theo nhịp thở.
• Không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không
sẹo mổ cũ.
• Sờ bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gõ trong vùng thấp, nhu động ruột nghe rõ.
• Không có PUTB, không có CUPM.
II. Chuyên môn
11. • Gan to, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, cách mũi ức
5 cm, cách bờ sườn trên đường giữa đòn trái 3
cm, đường nách trước 2 cm.
• Bờ trên của gan – cao gan:
• Đường cạnh ức: KLS 5 – 13 cm.
• Đường giữa đòn trái: KLS 5 – 15 cm.
• Đường nách trước: KLS 6 – 17 cm.
• Lách không sờ thấy.
II. Chuyên môn
12. b. Khám hô hấp:
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
• Không tuần hoàn bàng hệ, không điểm đau
khu trú.
• Rung thanh rõ, gõ trong đều 2 phế trường.
• Rì rào phế nãng rõ, đều 2 bên, không rale
II. Chuyên môn
13. c. Khám tim mạch.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường
giữa đòn trái.
• Không có rung mưu, không có ổ đập bất
thường.
• Tim đều, nhịp 77 chu kỳ/phút.
• T1 T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bệnh
lý.
• Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên.
II. Chuyên môn
14. d. Khám thận tiết niệu.
• Tiểu 1.8 – 2l/ngày, có lợi tiểu, nước tiểu…...
• Chạm thận, bệp bềnh thận (-)
• Các điểm đau niệu quản (-).
• Không có cầu bàng quang.
• Cơ quan sinh dục ngoài chưa phát hiện bất
thường.
II. Chuyên môn
15. e. Khám hệ thần kinh.
• Tỉnh, G 15 điểm.
• Đồng tử đều, 2mm, phản xạ ánh sáng
dương tính.
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Nghiệm pháp rung vỗ cánh (-).
f. Các hệ cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường.
II. Chuyên môn
16. 5. Tóm tắt bệnh án.
• Bệnh nhân nam 56 tuổi, vào viện vì vàng da, đau tức hạ
sườn phải. Bệnh diễn biến 5 tuần nay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng suy tế bào gan: Vàng da và củng mạc mắt,
nước tiểu vàng nâu, mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, khó
tiêu, chảy máu cam, phù chân.
Nghi ngờ hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ
trướng.
Hội chứng thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt.
Gan to đều DBS 3cm , bề mặt nhẵn, mật độ chắc.
II. Chuyên môn
17. Xét nghiệm tuyến dưới: HBsAg (+), Men gan tăng
cao, siêu âm hình ảnh gan to nhu mô không đều.
Gia đình có vợ nhiễm HBV mạn, phát hiện cách 3
năm.
• Chẩn đoán sơ bộ: viêm gan B mạn tính tiến triển theo
dõi xơ gan.
• Chẩn đoán phân biệt:
– Viêm gan B cấp.
– Xơ gan do rượu.
– Ung thư biểu mô tế bào gan.
– Tắc mật cơ giới.
II. Chuyên môn
18. 6. Cận lâm sàng.
6.1. Đề xuất.
a. Chẩn đoán viêm gan virus.
• Định lượng HBsAg, HBeAg.
• Anti HBcAg IgM, Anti HBcAg IgG.
• Đếm tải lượng virus HBV-DNA
• Anti HCV, Anti HAV IgM, Anti HEV IgM.
II. Chuyên môn
19. b. Chần đoán hình ảnh.
• Siêu âm ổ bụng: Kích thước gan, nhu mô gan,
phân thùy đuôi, khối bất thường, tĩnh mạch
cửa, lách, dịch ổ bụng.
• Fibroscan, fibrotest: tình trạng xơ hóa.
• Nội soi dạ dày – thực quản.
II. Chuyên môn
20. c. Các xét nghiệm khác.
• Công thức máu, đông máu cơ bản.
• Sinh hóa máu: Đường máu, chức năng thận,
AST, ALT, GGT, Billirubin toàn phần,
billlirubin trực tiếp, albumin, protein toàn
phần, mỡ máu, NH3, điện giải đồ, AFB.
• Tổng phân tích nước tiểu.
• XQuang ngực thẳng.
II. Chuyên môn
21. 6.2. Kết quả các cận lâm sàng đã có.
a. Xét nghệm chẩn đoán tình trạng viêm gan virus.
• HBsAg: 251 UI/ml.
• Anti HBcAg IgM: Dương tính 7.71
• Anti HBcAg IgG: Dương tính 0.007
• Anti HAV IgM: Âm tính.
• Anti HEV IgM: Âm tính.
• HCV Ab: âm tính
• Đếm tải lượng virus: 8.85*106 copies/ml
(1.52*106 UI/ml)
II. Chuyên môn
22. b. Xét nghiệm chẩn đoán tình trạng xơ gan:
• Siêu âm ổ bụng:
– 16/03: Nhu mô gan thô, bờ không đều, không thấy khối
khu trú bất thường. Tĩnh mạch cửa đường kính 14 mm,
không có huyết khối. Lách kích thước bình thường.
– 27/03: dịch tự do ổ bụng mức độ nhều, dịch màng phổi 2
bên.
– 03/04: Không có dịch tự do ổ bụng, không có dịch màng
phổi 2 bên.
• Fibroscan: Độ nhiễm mỡ gan S1, độ xơ hóa gan F4 – 75.
• Nội soi DD-TQ: Giãn tĩnh mạch thực quản độ 1 – viêm dạ
dày.
II. Chuyên môn
23. c. Các xét nghiệm khác:
• Công thức máu: Thiếu máu hồng cầu to, hạ tiểu
cầu.
II. Chuyên môn
Chỉ số Đơn vị 16/03 23/03 30/03
Hồng cầu T/l 2.54 2.95 2.66
Hb g/l 88 110 102
MCV fl 100 108 108.8
MCH pg 34.6 37.4 38.5
MCHC g/l 346 347 354
Tiểu cầu G/l 77 108 79
Bạch cầu G/l 5.25 7.8 5.4
Trung tính % 62 62 59
Lympho % 20 25 26
24. • Đông máu cơ bản:
II. Chuyên môn
Chỉ số Đơn vị 16/03 23/03 30/03
PT% % 23.1 35 27.5
INR s 2.32 2.31 2.04
APTT b/c 1.91 1.75 1.79
Fibrinogen g/l 1.85 1.38 1
25. Chỉ số Đơn vị 16/03 23/03 30/03
Glucose mmol/l 3.4 3.7
Ure mmol/l 3.7 2.4
Creatinin mmol/l 101 85
AST/ALT U/l 102/100 82/50
GGT U/l 86 52
Bil TP mmol/l 217 155
Bil TT mmol/l 136 86
Albumin g/l 22 31
Protein g/l 62 79
Na mmol/l 130 130
K mmol/l 4.0 3.9
Cl mmol/l 97 97
AFB Ng/ml 30.96
II. Chuyên môn
26. • Tổng phân tích nước tiểu:
–Uro: 135 umol/l
–Bil: 100 umol/l
–Pro: 0.25 g/l
–Hồng cầu: 10 TB/ul.
• XQ ngực thẳng: chưa phát hiện bất thường.
II. Chuyên môn
27. 7. Chẩn đoán xác định.
• Xơ gan mất bù Child C / Viêm gan B mạn
tính tiến triển.
• Đề xuất thêm CLS
– Trụ niệu hồng cầu niệu.
– HBeAg.
II. Chuyên môn
28. 8. Điều trị.
a. Nguyên tắc điều trị:
• Thuốc kháng virus.
• Điều trị triệu chứng:
– Phù, cổ trướng: albumin, lợi tiểu.
– Vàng da: ursodeoxycholic.
– Nhuận tràng.
– Dinh dưỡng, a.a phân nhánh.
– Chống viêm loét dạ dày.
– Thiếu máu: Acid folic.
II. Chuyên môn
29. b. Điều trị cụ thể:
• Tenofovir 300 mg * 1 viên. Ngày uống 1 lần,
mỗi lần 1 viên 21h.
• Spironolacton 100mg * 1 viên. Ngày uống 1
lần vào buổi sang.
• Furosemid 20 mg * 2 ống. Tiêm tĩnh mạch
chậm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống, sang chiều.
• Ursodeoxycholic acid 300 mg * 3 viên. Uống
mỗi lần 1 viên ngày 3 lần.
• Acid folic 400 mg * 1 viên. Ngày uống 1 lần.
II. Chuyên môn
30. • Albumin 20% 100ml * 1 chai. Truyền tĩnh
mạch chậm.
• Morihepamin 500 ml * 1 chai. Truyền tĩnh
mạch.
• Gluthathion 300 mg * 1 ống
• Glucose 5% 500ml * 1 chai, pha với
gluthathion, truyền tĩnh mạch.
• Lactulose * 1 gói. Ngày uống 1 lần.
• Pantoprazol 40 mg * 1 viên. Ngày uống 1
viên vào buổi sáng trước ăn 30 phút.
II. Chuyên môn
31. 9. Theo dõi.
Theo dõi điều trị virus:
Tháng đầu tiên sau điều trị: AST, ALT,
creatinin.
Sau mỗi 3-6 tháng: AST, ALT, creatinin,
HBeAg, Anti HBe, HBV-DNA, định
lượng HBsAg.
II. Chuyên môn
32. Theo dõi điều trị xơ gan
– Nội soi DD-TQ hang năm, đề phòng
nguy cơ XHTH do TALTMC.
–Công thức máu, chức năng gan thận,
đông máu cơ bản: 3-4 lần 1 năm.
–Siêu âm ổ bụng 6 tháng 1 lần: phát hiện
sớm HCC.
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc:
–Tenofovir: Creatinin 3 tháng 1 lần.
II. Chuyên môn
33. 10. Giáo dục bệnh nhân.
- Chế độ ăn uống sinh hoạt:
- Cung cấp đầy đủ năng lượng: 35-40 Kcal
và 1.2-1.5 g protein/kg cân nặng. Không
dùng nhiều đạm màu đỏ, ưu tiên dùng đạm
thực vật và protein phân nhánh.
- Nên có một bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ.
- Không sử dụng thuốc an thần và
paracetamol.
- Bỏ rượu bia và thuốc lá thuốc lào.
II. Chuyên môn
34. - Điều trị:
- Tuân thủ điều trị.
- Khám lại theo định kỳ.
- Dự phòng:
- Tránh lây lan cho những người xung
quanh: không hiến máu, không dùng
chung bơm kim tiêm, sử dụng BCS.
- Tư vấn cho người thân khám phát hiện
sớm và điều trị viêm gan virus nếu có.
II. Chuyên môn
35. 11. Tiên lượng.
- Bệnh nhân nam giới lớn tuổi: Nguy cơ tiến
triển thành HCC.
- Đợt tiến triển, có các dấu hiệu nặng: Da
củng mạc vàng sậm, chảy máu niêm mạc,
phù 2 chân, cổ trướng.
- Xơ gan mất bù Child C.
- Hút thuốc lá uống rượu nhiều năm, thể
trạng gầy sút.
II. Chuyên môn
36. • Câu hỏi:
– Chỉ định sinh thiết gan.
– Điều trị rối loạn đông máu.
– Phân biệt xơ gan do rượu và xơ gan do virus trên
lâm sàng.
– Phát hiện đồng nhiễm HDV.