2. Eş İsimler
• İki Uçlu Bozukluk
• Bipolar Bozukluk
• Manik Depressif Hastalık
• Psikoz Manyak Depressif
3. Öğrenim Hedefleri
• Tanım
• Tarihçe
• Epidemiyoloji
• Etyoloji
• Semptomatoloji
• Tanı kriterleri
• Tedavi
– Manik eksitasyona müdahale
– Uzunlamasına tedavide temel ilkeler
• Hasta ve yakınlarını bilgilendirme
4. Tanım
• Depressif atakların yanısıra hipomanik ve/veya
manik ataklarla karakterize bir duygudurum
bozukluğu (mood disorder).
• Hastaların çoğunda ataklar arasında tam ya da
tama yakın iyilik (remisyon) dönemleri görülür.
• Remisyon dönemlerinin süresi hastalığın,
“tipine” ve (belirli bir hastada) “seyrine” göre
değişebilir. Bazı hastalar aylar hatta yıllar
boyunca remisyonda kalabilir.
5. Tanım (devam…)
• Tip I: Depresyon ve mani atakları ile seyreden tip.
– Tip I tanısı koymak için en az bir manik (veya mikst) atak gerekir.
• Tip II: Depresyon ve hipomani atakları ile seyreden tip.
Tip II tanısı koymak için “mani” olarak belirlenen bir atak
olmaması buna karşılık en az birer depressif ve
hipomanik atak gerekir.
• Sık döngü: Yılda 4 ya da daha fazla atak (epizod)
• Mikst epizod: Aynı atakta hem manik hem depressif atak
tanı kriterlerinin karşılanması durumu
6. Tarihçe
Hipokrat (M.Ö. 460-370)
Vücut sıvısı kan Kara safra Sarı safra Mukus
Mevsimsel bağ İlkbahar Sonbahar Yaz Kış
Element Hava Toprak Ateş Su
Organ Karaciğer Safra kesesi Dalak Beyin/akciğer
Özellikler
Cesaret, aşk,
şehvet
Mutsuzluk,
uykusuzluk
Öfke
Soğukkanlılık,
sakinlik, mantık
7. Tarihçe
Galen (M.S. 129-200)
Karakter tipi Sanguine Choleric Melancholic Phlegmatic
İlgili vücut sıvısı Kan Sarı safra Kara safra Balgam
İlgili mevsim
İlkbahar
(nemli ve sıcak)
Yaz
(kuru ve sıcak)
Sonbahar
(kuru ve soğuk)
Kış
(Nemli ve soğuk)
İlgili Element Hava Ateş Toprak su
Karakter
özellikleri
İyimser
Neşeli
Dengeli
Güvenli
Akılcı
Popüler
Eğlenceye
düşkün
Bipolar mani
Lider özellikli
Çabuk öfkelenen
Tepkisel
Karizmatik
Düşünceli
Yaratıcı
Hassas ve duyarlı
Mükemmeliyetçi
Bipolar
depresyon
Soğukkanlı
Akılcı
Tutarlı
Gözlemci
Güvenilir
Sevecen
Müşfik
10. Epidemiyoloji
• Yaşam boyu prevalens %0.4 - 1.8 arasında
– %0.4 Wacker ve ark. Int J Methods Psychiatr Res 2:91-100, 1992
– %1.8 Bijl ve ark. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol 33: 587-595, 1998
– %0.4 Meyer ve ark. Nervenarzt 71:535-542, 2000
– %1.6 Kringlen ve ark. Am J Psychiatry 158:1091-1098, 2001
– %1.0 Jacobi ve ark. J affect Disord 78 (suppl 1):39-40, 2004
• Başlangıç yaşı ergenlik dönemi ile 50li yaşlar arasında gerçekleşebilir
– (en sık olarak 15-19 ve 20-24 yaş dilimleri)
• Irklar arası farklılık yok Kessler ve ark. J Affect Disord 45:19-30, 1997
• Cinsler arasında fark yok Burke ve ark. Arch Gen Psychiatry 47:511-518, 1987
Lee ve ark. J nerv Ment Dis 178:242-246, 1990
– Tip 1 erkeklerde daha sık. Hiç depresyon atağı geçirmeyen erkekler (%38.9), kadınlara
oranla (%4.1) daha fazla.
– Tip II kadınlarda daha sık
• Hastalığın yaşam alanı (şehir/köy) veya sosyoekonomik düzey ile
bağlantısı hakkındaki veriler çelişkili
• Genellikle başlangıç depressif epizod ile olur. Onu bir manik ya da
hipomanik epizod izler
11. Etyoloji
• Biyolojik
– Anatomik yapılar
– Nörokimyasal süreçler
• Serotonin
• Noradrenalin
• Dopamin
• Nöropeptidler
– Psikoneroendokrinolojik süreçler
• Hipotalamik-hipofizer-adrenal aks
• Hipotalamik-hipofizer-tiroidal aks
• Hipotalamik-hipofizer-gonadal aks
– Genetik yatkınlık
• Psişik ve sosyal stressler (sebep olmaktan çok tetikleyici)
12. Etyoloji
İlgili Anatomik Yapılar
DD bozuklukları
duygusal ve bilişsel işlevlerin
yürütülmesinden sorumlu
Yapıları oluşturan nöronların
YA DA
bu nöronların
işlevlerini düzenleyen
nörokimyasal sistemlerin
disfonksiyonu olarak
gözükmektedir
18. Etyoloji
Serotonin
• Hayvan deneyleri
• Klinik / postmortem çalışmalar
– Kanda triptofan miktarında
– İntihar sonucu ölenlerde BOS 5-HIAA miktarında
– Trombosit SERT işlevi bozuk
• (uptake )
• Sayıca azalma
• 5-HT reseptörlerinde niceliksel ve
İşlevsel değişiklier.
– PCPA ile triptofan tüketilmesi
• Tedaviye cevap veren hastalarda
semptomlarda
• Remisyonda olan ilaç kullanmayan
hastalarda semptomlarda
• Sağlıklı insanlarda klinik düzeyde
olmamamkla birlikte mizaç bozukluğu
(kadınlarda daha fazla)
• 5-HT gerialım inhibitörü ajanlar
antidepressan etkinlik gösterirler.
19. Etyoloji
Noradrenalin
• NA sistem başlıca dikkat ve bellek
işlevleri ile ilgili
• AMPT ile tirozin hidroksilaz
inhibisyonu(Dolayısıyla KKA
SENTEZİ AZALIR!!!)
– Noradrenerjik ajanlara cevap
veren depressif hastalarda
semptomlarda
– Tedavi görmeyen depressif
hastalarda semptomlarda
değişiklik yapmıyor.
– Sağlıklı kişilerde depressif
semptomatolojiye neden olmuyor.
• NA gerialım inhibitörü ajanlar
antidepressan etkinlik gösterirler.
20. Etyoloji
Dopamin
• Nigrostriatal yolak
– Motor fonksiyon
• Mezolimbik yolak
– Ödüllendirme ve haz
• Mezokortikal yolak
– Bellek ve dikkat
• Tuberoinfindibüler yolak
– Prolaktin salınımının
kontrolü
21. Etyoloji
Dopamin
• Psikomotor retardasyonu olan kişilerde BOS HVA
seviyesi düşük.
• Manik hastalarda BOS HVA seviyesi yüksek.
• Bupropion (DA geriemilim blokeri ajan)
antidepressan etkinliğe sahiptir.
• Amfetamin depressif hastalarda geçici olarak mizaç
yükselmesine neden olur.
• Kokain (en kuvvetli DA salıcılardan biri)
antidepressan etkinliği yoktur
24. Etyoloji
Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal Aksı
Tehlike ve tehdit algısı (STRESS)
(Hipotalamusa afferent lifleri olan pek çok beyin bölgesinde aktivasyon
corticotropin releasing hormom arginine vasopressin
CRH ve AVP salınımı
Kortikotropin ve endorfin salınımı LC aktivasyonu
(noradrenerjik aktivasyon)
Glukokortikoid salınımı
25. • Cushing hastalarında
– DD bozukluğu oranı >%50
– İntihar ve psikoz oranı %10
• Hiperkortisolemiye eşlik eden psikopatoloji
– Anerji
– Anhedoni
– Depressif mizaç
Etyoloji
Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal Aksı
26. Etyoloji
Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal Aksı
• Depresyon ve HHA aks ilişkisine işaret eden olgular
– Depresyon hastalarında
• Plazma, BOS ve idrarda kortisol
• BOS’da CRH
• DST sonucunda beklenen kortizol supresyonu gerçekleşmez.
– DST
• Saat 23.00’de 1 mg deksametazon verilir
• Ertesi sabah 08.00’de plazma kortizol seviyesine bakılır
• < 1.8 mcg/dL olmalıdır.
• Depresyonlu hastalarda kortizol seviyesi yüksek (>5 mcg/dL) çıkar.
30. Etyoloji
Hipotalamus-Hipofiz-Tiroid Aksı
• DDB olan hastaların%25inde tiroid işlevleri bozuk
– T4 yüksekliği
– TRH ya TSH cevabında küntleşme*. (TRH reseptör dawnregülasyonu ???)
• depresyona özgü değil
– TSH gece düzeyinde düşme.
• Depresyona (göreli olarak) daha özgü
• HHT aksında hipofonksiyon olan hastaların büyük bir kısmında
antidepressan medikal tedaviye yanıt iyi değil.
*TRH stimülasyon testi: Bazal TSH ölçümünü takiben TRH infüzyonundan sonra düzenli aralıklarla
yapılan TSH ölçümlerinde, tirotiropinin bazal düzeyin en az 5 μU/ml üzerinde olması beklenir.
Hipotiroidisi olan hastalarda ve ve depresyonu olan hastaların %25inde TRH stimülasyonuna TSH cevabında
küntleşme vardır.
Hipertiroidisi olan hastalarda ve depresyonu olan hastaların %10unda ise tersine TRHya TSH cevabında artiş vardır.
31. Etyoloji
Hipotalamus-Hipofiz-Gonad Aksı
Erkek Hipogonadizmi (Testesteron<200-300 ng/dL)
• 50 yaş üstü erkeklerde hipogonadizm (andropoz) oldukça sık.
– Kas hacminde azalma
– Yağ dokusunda artma
– Seksüel disfonksiyon
• Andropozda psişik değişiklikler
– Yorgunluk, halsizlik, isteksizlik
– Libido kaybı
– Hiperrritabilite
– Unutkanlık
– Uykusuzluk
– Depresyon
32. Etyoloji
Hipotalamus-Hipofiz-Gonad Aksı
Kadınlarda HHG Aks Bozukluğu
• Ergenlik sonrasında premenopozal dönemde kadınlarda DDB oranı
erkeklere oranla yaklaşık iki kat fazla.
– Major depresyon
– Premenstrüel gerginlik sendromu
– Postpartum depresyon (doğum yapan kadınlarda %10)
• Postmenopozal dönemde
– Hipofize yönelik estrojen geribildirim inhibisyonu olduğu için HHG aks
hiperaktivitesi olur.
• Hiperirritabilite
• Ağlama nöbetleri
• Halsizlik, yorgunluk, isteksizlik
• Libido kaybı
• Depresyon artışına işaret eden klinik gözlemler olmasına karşın epidemiyolojik
çalışmalar bunu desteklemiyor.
33. Etyoloji (Biyolojik)
• Genetik (birden fazla gen)
• Aile çalışmaları
– (birinci dereceden akrabalarda risk 7 kat fazla)
• İkiz çalışmaları
– (monozigot ikizlerde konkordans %33-90 arasında)
• Evlatlık çalışmaları
34. Semptomatoloji (depresyon için)
• Bilinç genellikle açıktır (çok nadiren stupor olabilir).
• Oryantasyon (yönelim) kusuru yoktur.
• Dikkat genellikle azalır, konsantrasyon güçlüğü olur.
• Bellek genellikle bozukluk göstermez. Dikkat eksikliğine bağlı olarak
yakın bellek bozukluğu görülebilir.
• Algı bozukluğu genellikle olmaz. Eğer psikoz gelişirse genellikle
depressif mizaçla uyumlu (daha çok işitsel türde) varsanılar olabilir.
• Zeka (hastalığa bağlı değişiklik beklenmez).
35. Semptomatoloji (depresyon için devam….)
• Düşünce
– Yapısınında: soyutlama ve yargılama kusuru genellikle görülmez. Psikoz
gelişmesi durumunda gerçeği değerlendirme bozulur.
– Akışında: genellikle yavaşlama olur. Konuşmanın tempo ve ritminde
düşme görülür.
– İçeriğinde suçluluk, değersizlik düşünceleri, somatik uğraşlar, geçmişe
yönelik pişmanlıklar, ufak tefek hataları abartmalar, geleceğe yönelik
karamsarlık, umutsuzluk çaresizlik ve (psikoz gelişmesi durumunda)
genellikle mizaçla uyumlu (somatik, hipokondriyak, mikromanik,
nihilistik, persekütif) sanrılar görülebilir.
• Duygulanım çökkündür (depressif). Belirgin anhedoni hali vardır.
• Psikomotor aktivite genellikle yavaşlamıştır. Anerji hali vardır.
Nadiren ajitasyon görülebilir. Cinsel ilgi, istek ve güç azalması olur.
Uyku ve iştahda ise genellikle azalma, nadiren artma olur.
36. Semptomatoloji (mani için)
• Bilinç genellikle açıktır (çok nadiren konfüzyon olabilir).
• Oryantasyon (Yönelim) kusuru yoktur. Psikoz gelişmiş ise
hastalığına yönelimi olmayabilir.
• Dikkat genellikle bozuktur. Spontan dikkatte artma olmakla birlikte
genellikle konsantrasyon güçlüğü olur. Distraktibilite (dikkatin
kolayca çelinebilir olması) sıktır.
• Bellek genellikle belirgin bir bozukluk göstermez. Bellekte artma
olabilir.
• Algı bozukluğu genellikle olmaz. Eğer psikoz gelişmiş ise genellikle
mizaçla uyumlu (daha çok işitsel türde) varsanılar olabilir.
• Zeka (hastalığa bağlı değişiklik beklenmez.)
37. Semptomatoloji (mani için devam….)
• Düşünce
– Yapısınında: soyutlama kusuru görülmemekle birlikte yargılama kusuru ve
(psikoz gelişmiş ise) gerçeği değerlendirme bozukluğu olabilir.
– Akışında: genellikle hızlanma olur. Logore vardır. Konuşmanın tempo ve
ritminde artış görülür. Fikir uçuşması, “düşüncelerin zihinde adeta birbirleri ile
yarıştıkları hissi” tipiktir.
– İçeriğinde kendine aşırı güven, aşırı iyimserlik, kendine olağandışı olumlu
özellikler atfetme, büyüklük temaları ve eğer psikoz gelişmiş ise genellikle
mizaçla uyumlu (büyüklük, mistik) sanrılar görülebilir.
• Duygulanımda belirgin şekilde yükselme (elasyon) hali vardır. Yaşamdan
alınan zevk artmıştır. Genellikle aşırı neşe ve keyif hali vardır. Daha
seyrek olarak öfke ve irritabilite olabilir.
• Psikomotor aktivite artmıştır (eksitasyon). Enerji artmışı olur. Uyku
gereksinimi azalmıştır. Yorulmak nedir bilmez. Dürtü kontrol bozukluğu
tipiktir. Bu durum cinsellik, ekonomi ve kişilerarası ilişkiler alanında hasta
ve çevresi için zararlı sonuçlar doğurur. Amaca yönelik akktivitelerde
artış gözlenir. Ev dışında geçirdiği zaman artar. Çeşitli yönlerden riskli
girişimleri olabilir. Nadiren ajitasyon görülebilir. Cinsel ilgi, istek ve güç
artışı olur. Giyim kuşam ve makyaj alışkanlıklarında abartı olabilir. İştah
artması da azalması da görülebilir.
39. Tedavi
• Psikofarmakolojik tedaviler
• Elektrokonvulzif tedavi
• Psikoterapiler (grup ve bireysel)
• Sivil toplum örgütlenmeleri (hasta ve ailelerinin
yardımlaşma ve dayanışma dernekleri)
41. Duygudurum Düzenleyici İlaçlar
Jenerik Adı Ticari Adı ve şekli Dozu
Lityum LİTHÜRİL
300 mg cap
Akut manide: 0.8-1.2 mmol/L
Sürdürümde: 0.6-1.0 mmol/L
Valproik asid DEPAKİN
200 ve 500 mg tab
50-150 mcg/mL (20 mg/kg)
Karbamezapin TEGRETOL
200 ve 400 mg tab
4-12 mcg/mL
Okskarbamezapin TRİLEPTAL
300 mg tab
600-1200 mg/gün
42. Duygudurum Düzenleyici Olmayan Ancak İki
Uçlu Bozuklukta Kullanılan Diğer İlaçlar
Jenerik Adı Ticari Adı Kullanım Yeri Dozu
Lamotrijin LAMİCTAL
25, 50, 100 ve
200 mg tab
Depresyon tedavisi ve
profilaksisi
100-400 mg/gün
(ortolama 200 mg/gün)
Topiramate TOPAMAX
25, 100 ve 200
mg tab
Depresyon ve mani
tedavisi ve profilaksisi
100-200 mg/gün
Gabapentin NEURONTİN
600-800 mg Tab
Depresyon tedavisi ve
profilaksisi
900-1800 mg/gün
(en çok 3600 mg/gün)
43. Tipik Antipsikotik İlaçlar
Tür Jenerik Adı Ticari Adı Ticari Şekli Doz (mg/gün)
Fenotiyazin Klorpromazin LARGACTIL 100 mg tab ve
25 mg amp
< 1000
Tioridazin MELLERETTES 10 mg dr < 800
Mezoridazin LIDANIL 5 mg dr 300-600
Trifluoperazin STILIZAN 1, 2 ve 5 mg dr ve
1 mg amp
5-20
Flufenazin PROLIXIN 25 mg amp 1/ 1-4 hafta
Butirofenon Haloperidol NORODOL 5, 10 ve 20 mg tab
20 damla=2 mg damla
5 mg amp
5-20
Difenilbütilpiperidin Pimozid NÖROFREN 2 mg tab 2-6
Tiyoksanten Zuklopentiksol CLOPIXOL
Depot / Acuphase
2, 10 ve 25 mg tab
50 ve 200 mg am
1 damla=1 mg damla
20-60
1/1-4 hafta
Flupentiksol FLUANXOL
Depot
3 mg tab ve 20 mg amp 3-6
44. Atipik Antipsikotik İlaçlar
Jenerik Adı Ticari Adı Ticari Şekli Dozu mg/gün
Klozapin LEPONEX 25 ve 100 mg tab En çok 900
Risperidon RİSPERDAL
CONSTA
1, 2, 3,4 mg tab
1 ml=1 mg sol
25, 37.5 ve 50 mg amp
2-16
1/15 gün
Olanzapin ZYPREXA 5 ve 10 mg tab
10 mg amp
5-20
Ketiyapin SEROQUEL 25, 100, 200, 300 mg tab 200-800
Ziprasidon ZELDOX 20, 40, 60 ve 80 mg kap
20 mg amp
40-160
Sülprid DOGMATİL 50 ve 200 mg tab 400-800
Amisülprid SOLİAN 200 ve 400 mg tab 400-800
Aripiprazol ABILIFY 10, 15, ve 30 mg tab 10-30
Sertindol SERDOLECT 4, 12, 16 ve 20 mg tab 4-24
45. Benzodiazepinler
Jenerik Adı Ticari Adı Ticari şekli Dozu
Diazepam DIAZEM 2,5,10 mg cap ve
10 mg amp
2-20 mg
Klorazepat TRANXILEN 10 mg cap 10-30
Klonazepam RIVOTRIL 2 mg tab ve
25 damla=2 mg damla
1-4
Alprazolam XANAX 0.5 ve 1 mg tab 0.5-2
Lorazepam ATIVAN 1 ve 2.5 mg tab 1-5
46. Antidepressan İlaçlar
Türü Jenerik Adı Ticari Adı Ticari Şekli Dozu (mg/gün)
TCA İmipramin TOFRANİL 10 ve 25 mg tab 150
Amitriptilin LAROXYL 10 ve 25 mg tab 150
Klomipramin ANAFRANİL 10, 25 ve 75 mg tab 150
Opipromol İNSİDON 50 mg tab 150
Maprotilin LUDİOMİL 25 ve 75 mg tab 150
SSRI Fluoksetin PROZAC 20 mg cap ve sol 20
Fluvoksamin FAVERİN 100 mg tab 100
Sitalopram CİPRAM 20 mg tab 20
Essitalopram CİPRALEX 10 mg tab 10
Paroksetin PAXİL 20 mg tab 20
Sertralin LUSTRAL 50 mg tab 50
Venlafaksin SNRI 37.5, 75 ve 150 mg tab 150-300
Duloksetin CYMBALTA 30 Ve 60 mg kap. 60
Milnasipran IXEL 25 ve 50 mg cap 100
NRI Raboksetin EDRONAX 4 mg tab 8
NaSSA Mirtazapin REMERON 30 mg tab 30
RIMA Moklobemid AURORIX 150 ve 300 mg tab 300-600
Diğer Tianeptin STABLON 12.5 mg tab 37.5
Trazodon DESYREL 50 ve 100 mg tab 400-600
Mianserin TOLVON 10 ve 30 mg tab 30-90
47. Akut Manide Tedavi
(Manik Eksitasyona Müdahale)
• Birkaç saat süreyle sedasyon sağlamaya yönelik girişimler
– Parenteral
• Kokteyl (LARGACTIL amp+NORODOL amp+AKINETON amp)
• ZYPREXA amp
• ZELDOX amp
– Oral
• Rivotril tab/damla, XANAX tab
• Birkaç gün süreyle sedasyon/tedavi sağlamaya yönelik girişimler
– Parenteral
• CLOPIXOL ACUPHASE
– Oral
• Antipsikotik ilaçlar
• Benzodiazepinler
• İlaç reddi olan hastalarda
– CLOPIXOL ACUPHASE ile CLOPIXOL DEPOT’un karıştırılıp yapılması uygundur.
– 3-4 gün sonra hasta hala yatışmamışsa CLOPIXOL ACUPHASE tekrarlanır.
48. Akut Manide Tedavi
Birkaç saat süreyle sedasyon sağlamaya yönelik girişimler
• Parenteral
– KOKTEYL
LARGACTIL amp
+
NORODOL amp
+
AKINETON amp
– ZYPREXA amp
– ZELDOX amp
• Oral
– Rivotril tab/damla
– Ativan tab
– XANAX tab
49. Akut Manide Tedavi
Birkaç gün süreyle sedasyon/tedavi sağlamaya yönelik girişimler
• Parenteral
– CLOPIXOL ACUPHASE
• Oral
– Antipsikotik ilaçlar
– Benzodiazepinler
50. Akut Manide Tedavi
Uzun süreyle tedavi sağlamaya yönelik girişimler
• Parenteral
– Depo Antipsikotikler
• CLOPİXOL
• FLUANXOL
• PROLİXİN
• Oral
– Antipsikotik ilaçlar
– Benzodiazepinler
53. Bipolar Bozuklukta Önleme Tedavisinde Temel İlkeler
• DDD kullanılırken uygun aralıklarla kan düzeylerinin takibi gerekir.
• Sık döngülü seyir gösteren hastalarda valproat, okskarbazepin ya da
Karbamezapin tercih edilmelidir.
• Atakların önlenmesinde güçlük çekiliyorsa DDD eşkullanımları ve/veya
DDD+AAP eşkullanımları düşünülmelidir.
• Eşkullanım durumlarında ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır.
– DEPAKİN+LAMICTAL eşkullanımında LAMICTAL dozu yarıya inilmelidir.
– TEGRETOL+LAMICTAL eşkulllanımında LAMICTAL dozu ikiye katlanmalıdır.
• AD ilaçlar hastalığın hiçbir evresinde tercihan kullanılmamalıdırlar.
Kullanılmak zorunda kalınırsa mutlaka DDD ilaçlarla eşkullanılmalıdırlar
DDD=Duygudurum düzenleyiciler
AAP=Atipik antipsikotikler
AD=Antidepressanlar
54. Hasta ve Yakınlarına Yönelik Bilgilendirme
• Bilgilendirme hasta ve yakınlarının sosyokültürel durumları
dikkate alınarak yapılmalıdır
• Semptomatoloji hakkında bilgilendirme yapılmalıdır
• Etyoloji hakkında bilgilendirme yapılmalıdır
– Psişik değil biyolojik bir hastalık olduğu önemle vurgulanmalıdır
• İlacın gerekliliği önemle vurgulanmalıdır
• İlaç yan etkileri hakkında bilgilendirme yapılmalıdır
• İlaç tedavisinin sınırlılıkları vurgulanmalıdır
• Günlük yaşamla ilgili alınabilecek önlemler vurgulanmalıdır