Encerado o Enfilado de Diagnostico en ROI, (Guías Radiográficas y Quirúrgicas)

Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03
Posgrado I año U. De Chile
INTRODUCCIÓN:
La planificación general, la podemos establecer en términos de orientación a través de
radiografías panorámicas convencionales, pero, sin lugar a dudas, la predictibilidad de un tratamiento,
está basada en el buen manejo de la imagenología.
La Tomografía, incluso con sus dificultades en términos de resolución de contraste y nitidez, brinda
un aporte en cuanto a volumen, que es irreemplazable en comparación a las técnicas convencionales.
Sin embargo, no descartamos que estas técnicas convencionales, como panorámicas y periapicales,
aportan tanto en la planificación (lo menos), como en el control (lo más); específicamente las
periapicales, en términos de controles de tratamiento, para verificar sobre todo el ajuste de plataformas
implantarias, sellados marginales previos a la transferencia y, en general, al control del posicionamiento
implantario.
Recurriendo al análisis de los archivos Dicom, nosotros podríamos planificar computacionalmente
en forma virtual el tratamiento implanto asistido, o también obteniendo, a partir de estos archivos, un
biomodelo estereolitográfico, sobre el cual podríamos planificar a nuestra voluntad, direccionar nuestros
implantes y confeccionar sobre ellos (los modelos) el enfoque de tratamiento.
Estos archivos DICOM, son obtenibles, ya sea de un scanner médico (DentaScan) como dental
(ConeBeam); para estereolitografía, es superior el scanner médico que el ConeBeam.
II Certamen Prótesis.
Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008
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ENFILADOS Y ENCERADOS DIAGNÓSTICOS:
Podemos hablar de encerados o enfilados, porque en algunos momentos vamos a encerar como
tal y en otros, vamos a enfilar dientes sobre brechas, ya sea para los pacientes parcialmente
desdentados o totalmente desdentados. Normalmente asociamos enfilados dentarios en pacientes
totalmente desdentados y enfilados o encerados en los parciales.

Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal
Los enfilados o encerados dentarios son la base para obtener una guía radiológica y convertirla
posteriormente en una guía quirúrgica. Nosotros hemos hecho y valorado un análisis funcional del
paciente, hemos puesto dientes y articulado los modelos, desde la posición de relación céntrica,
determinando la altura de los tercios inferiores del rostro y ahora necesitamos saber, si este paciente es
candidato para que yo pueda poner los dientes que faltan, sujetándolos con raíces artificiales. Por lo
tanto, este procedimiento es justamente para averiguar si estos pacientes parcial o totalmente
desdentados son susceptibles de recibir tratamientos protésicos implantoasistidos.
Es muy difícil que hagamos un encerado en pacientes totalmente desdentados, porque es más
complejo, dificultoso y porque lo que necesitamos realmente es enfilar dientes. Nosotros vamos a obtener
primero las relaciones máxilo-mandibulares, para así articular modelos y vamos a confeccionar, sobre
estos modelos de un paciente parcial o totalmente desdentado, la prótesis que ese paciente necesita en
cera (encerado) o en cera y diente de acrílico (enfilado).
Los implantes son sólo una herramienta más con la que cuenta el protesista para sujetar los
dientes, pero hay ocasiones en que la indicación no es una prótesis implantoasistida, sino que es una
prótesis fija plural convencional.
Objetivos del encerado y/o enfilado:
Entonces el encerado o enfilado diagnóstico tiene como objetivo dar una orientación, en cuanto
a la factibilidad de hacer esta reconstrucción implantoasistida, tanto para el paciente total o
parcialmente desdentado. Vamos a asociar a los desdentados totales los enfilados y los parciales los
enfilados o encerados. Lo único que se hace en este momento es poner dientes.
DESDENTADOS TOTALES
Se confecciona un enfilado dentario para lo cual
necesitamos modelos de trabajo cuya característica trascendente
es que reproduzca la anatomía de los tejidos; como por ejemplo, las
tuberosidades, zonas del trígono retromolar, características de la
topografía ósea y de la mucosa. Luego, obtenemos un par de
rodetes de altura que sean confeccionados sobre un estampado
plástico transparente, no sobre lacas bases, porque lo que yo quiero
es poder mirar donde está el reborde, incluso vamos a pintar la línea
más alta del reborde. El estampado tiene que ser de un grosor de 0.8
o 1.2mm, no más delgado porque así no tendría la resistencia ni
rigidez suficiente.
Enfilado con lámina de acetato
de 0.8 transparente y dientes de
j t
06 de Junio 2008
2
Estos rodetes de altura deben tener las características de los rodetes tradicionales para la
confección de prótesis totales; 22mm adelante y 13mm atrás; con una inclinación de arriba a abajo y de
atrás a adelante.

Rodetes de altura o Placas de relación:
A continuación, se marcan:
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ular.
- Línea media facial
- Línea media dentaria
- Determinamos el contorno labial, ya sea quitando o
agregando cera; mis referencias van a ser
fundamentalmente el surco nasolabial que en la mujer y el
hombre normalmente fluctúa entre 90° y 110°. y con esto yo
verifico si tengo el labio muy protruído o no tengo presencia
del rojo del labio que se pierde y le pido al paciente que lo
apruebe o rechace.
Todo esto lo logro con los rodetes, no con los dientes, los dientes me van a mantener lo que yo he
trabajado en los rodetes y le debo exigir al laboratorio que monte los dientes donde yo quiero el enfilado.
Parámetros a considerar en los rodetes de altura:
Con los rodetes se determinan:
1. Altura facial inferior, que me permite articular los modelos,
2. Plano protético,
3. Corredores negros,
4. Línea blanca,
5. Rojo de labio,
6. Contorno labial,
7. Línea media facial
8. Línea media dentaria.
El borde incisal debe ir según el largo del rodete, cara vestibular a contorno de
rodete. Todos estos parámetros son de prótesis completas tradicionales.
Los rodetes de altura además de servir para
posicionamiento de dientes, también van a servir para determinar la
altura del tercio inferior del rostro, es decir la dimensión vertical
oclusal y montaje en el articulador. El montaje maxilar con registro del
arco facial y montaje mandibular con registro cráneomandib
Luego debo hacer una selección de moldes dentarios.
Selecciono los dientes de acuerdo a la forma de la cara, de acuerdo
a la forma del reborde, en virtud del pómulo, de la forma de la nariz,
tengo un sin número de situaciones propias de prótesis removibles.
Hago una ordenación dentaria y una prueba estética. La
ordenación dentaria debe ser de acuerdo a lo que tenga el dentista
como concepto de belleza y que además el paciente apruebe.
Debe elegir color y forma dentaria con los catálogos de diferentes
casas comerciales. Algunas veces se relaciona forma dentaria con
respecto a forma del arco dentario.
Los dientes que yo elija según el catálogo se deben corresponder entre ellos, es decir, los dientes
inferiores anteriores, con los posteriores inferiores y con los posteriores superiores, para que cuando
engranen la oclusión quede cerrada y no quede prácticamente cúspide a cúspide.

DESDENTADO PARCIAL
Aquí quedan dientes en la boca, que al momento de cerrar adquieren cierta relación de
contacto y debemos apreciar, desde el punto de vista de estabilidad, si esta relación de dientes
remanentes está estable.
Yo debo estabilizar la oclusión remanente ANTES de enfilar dientes o planificar. Este paciente
necesita que realicemos un montaje de modelos de diagnóstico para determinar si hay estabilidad o
inestabilidad oclusal. Debo hacer un análisis oclusal con fines diagnósticos para estabilizar la mandíbula y
la posición condilar, para así llevar a este paciente a una condición de normofunción u homeostasis.
Por ejemplo, un paciente sólo con el grupo II y V remanente, pero que contacta sólo la pieza 22
con la 6; hacemos el análisis oclusal, desgaste selectivo y ahora tenemos el grupo II y V en oclusión
dentaria, es decir que su guía anterior ahora está ocluyendo (extremo libre bilateral superior e inferior).
Ahora hago el enfilado dentario. Si es una brecha hago un encerado dentario, aunque también se
puede realizar un enfilado, pero se usa más un encerado.
Montaje en articulador, y si mi orientación de tratamiento va por el lado de unitarios singulares o
unitarios múltiples o brechas o extremos libres, el montaje maxilar va ser a través del registro del arco
facial y el montaje mandibular va a ser a través de un registro de oclusión, pero el parcial unitario va a
tener una galleta de mordida solamente, en cambio el parcial de brechas o de extremos libres, va a
tener necesariamente un rodete de altura para determinar una posición inicial de tratamiento.
Ahora realizo mis rodetes altura sobre laca transparente, con todos los parámetros
anteriormente señalados. Ordenación dentaria y prueba estética de desdentado parcial, no total,
pero los conceptos son los mismos, lo único que cambia en el paciente parcialmente desdentado es
que, primero hacemos un montaje de modelos con fines diagnósticos para estabilizar la oclusión
remanente, para corregir interferencias oclusales, deslizamientos mandibulares.
En general, debo verificar que sea hecho sobre
una laca base transparente hecha al vacío, con
flancos protéticos si el caso lo amerita, o dientes de
ajuste. Estos últimos, con el talón liberado de cera
rosada (después se hace una llave de silicona). Todo
esto debe estar estable en boca, por eso los modelos
deben reproducir exactamente las condiciones de la
boca. Entonces, estabilidad y ajuste estricto en boca;
estable desde el punto de oclusión, porque recordemos
que esto está articulado. Debo tener una valoración
estética de acuerdo a parámetros particulares del
dentista, aprobado en conjunto con el paciente que es
quién va a usar estos dientes.
Cuando yo posiciono los dientes, sagitalmente, más adelante o más atrás; o verticalmente, más
arriba o más abajo, estoy influyendo en cuánto cantilever van a tener las futuras restauraciones
protésicas.
Al tener la aprobación estética y funcional del encerado o enfilado, mando a acrilizar, es decir
transformarlo en una prótesis o polimerizo. Puedo hacer esto para obtener prótesis de trabajo y también
puedo hacer una segunda prótesis, pero ésta de acrílico transparente. Si yo voy a hacer una carga
inmediata, necesito tener una prótesis.
Algoritmo de planificación para rehabilitación Implanto asistida:
1. Análisis oclusal
2. Estabilización de oclusión remanente
3. Montaje en articulador de modelos de trabajos
4. Rodetes de altura con los parámetros tradicionales (brechas y extremos libres) o galleta de
mordida (unitarios singulares o múltiples)
5. Ordenación dentaria y prueba estética
6. Enfilado o encerado dentario
7. Aprobación protésica por el clínico y el paciente
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GUÍA RADIOLÓGICA
Luego de la polimerización,
convertimos esto en una guía radiológica.
Esta guía, mantiene parámetros
antropométricos y estéticos trabajados con el
paciente; de acuerdo a su ángulo nasolabial,
cantidad de rojo del labio, corredores negros
para que tenga sentido de profundidad,
cantidad de diente expuesto al sonreír, etc.
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Básicamente, lo que pedimos es el acrilizado transparente,
pero puedo pedir más cosas, como por Ej.: pintar la superficie
interna con sulfato de bario o hacer los dientes con sulfato de bario
para que cuando tome imagenología (Scanner), los dientes sean
radiopacos. Específicamente, los muestrarios de IPN tienen estos
dientes de Sulfato de Bario.
Pasos para obtener una guía radiográfica:
La guía radiográfica debe ser absolutamente rígida. Entonces para la confección de una guía
radiológica:
1. Obtención de modelos
2. Articulación de modelos
3. Confección de rodetes de altura (trabajados con parámetros de prótesis)
4. Selección de dientes (tamaño, color)
5. Acrilizado. Si ocupo dientes con sulfato de bario, realizo sólo una prótesis, pero si son dientes
tradicionales, hago dos prótesis, una para que use el paciente y otra transparente completa.
En la confección de la guía radiográfica, debo tener presente que ésta es una prótesis, la cual fue
confeccionada de acuerdo a lo que el paciente necesita en términos de posición tridimensional de los
dientes, lo cual respeta parámetros biológicos y estéticos propios de cada paciente.
Yo debo tener casi como axioma, tratar de dar siempre, dentro de
lo posible, a mi paciente una dentición fija, no una sobredentadura, ya
sea a través de una prótesis fija convencional (herradura confeccionada
sobre 6 implantes). Pero, también debo siempre suplir las necesidades
estéticas, porque los dientes pueden estar fijos, pero el labio quizás se
encuentre arrugado (por reabsorción centrípeta del maxilar superior). Por
lo tanto, si a través del enfilado dentario determino que los implantes no
los puedo posicionar donde yo estimaba conveniente (donde estaban
antes los dientes) porque tengo un cantilever sagital y vertical muy
grande y aún así pongo esos dientes fijos, eso se transformará en un
fracaso.

Distribución ideal de implantes en un arco completo:
En este arco completo donde están posicionados los dientes de
acuerdo a lo que el paciente necesita, yo debo distribuir
espacialmente los implantes de manera que sostenga
biomecánicamente la prótesis. Por ejemplo, yo puedo distribuir mis
implantes entre las piezas 3 y 14, es decir, en posición de piezas 3, 5,
6, 9,8,11,12 14 ó 3, 6, 8, 9, 11, 14, porque no queremos cantilever.
Hay que verificar y optimizar el recurso óseo, pero pensando biomecánicamente, por eso pongo los
implantes en los primeros molares porque no quiero cantilever, por lo tanto, no pongo segundos molares
porque voy a hacer un arco acortado primer molar, por eso hay que hacer una distribución espacial de
los implantes bajo el concepto clínico-biomecánico para ver si tengo hueso de acuerdo a las
necesidades clínicas estéticas y de acuerdo a las necesidades biomecánicas protésicas, de esta forma,
yo voy a distribuir y confeccionar la guía radiográfica.
Lo que hace normalmente el dentista es por Ej.: una prótesis con 12 dientes y hace 12 perforaciones
posicionando en cada una de ellas un marcador, pero este no es un buen camino, hay que sacarle más
rendimiento a la guía.
Requisitos de una Guía radiográfica:
1. Estabilidad
2. Ajuste con la mucosa
3. Estabilidad oclusal
4. Parámetros estéticos (altura del tercio inferior del rostro, corredores negros, línea blanca,
línea de la sonrisa, línea labial, etc.)
Lo primero que debo verificar de la guía radiográfica es la estabilidad protésica y ajuste con la mucosa.
Debemos pesar que, yo voy desde una guía radiológica corriente valorada con una panorámica
a una guía para Nobel Guide y voy a escanear al paciente y a la prótesis. Si yo veo que esta guía
radiológica no está del todo estable, puedo rebasarla pero, no con acondicionador de tejido, sino que
con acrílico, porque si usamos acondicionador de tejido que es una silicona y se lleva la guía a escanear
para hacer Nobel Guide, el scanner no la va a leer. Por esto, si fuese necesario realizar un rebasado, solo
con acrílico de rebasado protésico y nunca con acondicionador de tejido.
También debemos evaluar estabilidad oclusal y verificar los valores de altura de tercio inferior
nuevamente, porque a veces cuando hacemos la prueba en cera, ocluye todo perfecto, pero al
acrilizarla no ocluye, por eso hay que chequear con papel articular (se puede hacer pequeños desgastes
siempre y cuando no dejemos planas las cúspides), pero en general no hay mucha discrepancia a no ser
que los dientes se hallan movido en el proceso de enmuflado. En el caso de rebasado, éste se realiza con
presión funcional, es decir, en oclusión.
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ASPECTOS A CONSIDERAR DEL EXAMEN IMAGENOLÓGICO CON LA GUÍA RADIOGRÁFICA
Plano vertical:
Ahora, debo analizar en el plano vertical (líneas azules) marcando los cuellos dentarios de todos
los dientes que yo pienso restituir, porque eso me sirve para orientarme en el tipo de rehabilitación
protésica que yo quiera hacer.
Plano sagital:
Análisis en el plano sagital, (líneas rojas)
cuan adelante o cuán atrás, porque quiero medir
cuanto cantilever anterior tengo. Los dientes los
necesito para que sostengan el labio, pero si el
hueso está 7 mm más atrás no puedo llevar los
dientes atrás, debo pensar que riesgos corro al
poner los implantes en esa posición y dejar ese
cantilever anterior ¿me los sujetará una híbrida? O
de frentón pensar en una cirugía de contorno con
un injerto de contorno y altura porque necesito
reconstruir este maxilar, puesto que si la hago voy a
tener muchos factores de riesgo y puedo fracasar.
7
e
anestesia.
cervical
tratamiento
tésico.
Marque con
un lápiz los talones
cervicales de los
dientes, luego marco
donde está el
reborde del paciente
pensando que lo
marcado es el
reborde mucoso.
Si yo quiero
saber exactamente
donde está el
reborde, puedo
hacer un mapeo con
un poco d
Con esto
puedo determinar la
distancia que existe
desde el talón
a futura
plataforma
implantaria, lo cual
nos va a orientar
sobre el
pro

Distancia mesio-distal interimplantaria / Diente-implante
Entonces vamos a considerar la distribución espacial implantaria, que era lo que planteábamos
como criterio biomecánico y estético; y la distancia entre los implantes.
La distancia que debe existir entre un implante y un diente natural son 3mm (en el libro dice 2),
antes se consideraba correcto 1,5 mm, porque si se acercan más, perderíamos hueso.
La distancia que debe existir entre dos implantes, son 3 mm, medido entre las plataformas; por lo
tanto, entre centro de implante y centro de implante son 7 mm (2 mm de radio por cada implante mas la
distancia entre los radios de implantes que son 3 mm).
Cuando confecciono las guías, lo que marco es el punto de la fresa piloto, pero si pongo
implantes de plataforma regular, tengo que pensar que desde el punto de punción de la fresa piloto,
tengo 2mm más, el implante regular de diámetro tiene 4mm y radio 2mm y la fresa piloto representa el
punto de penetración.
Por lo tanto, donde yo puncione la guía radiográfica tiene que ser con criterio biomecánico y
estético, porque yo quiero que el implante emerja en el cíngulo de un canino, en la fosa central de un
primer molar superior y premolar, a esto se le llama implantología guiada protésicamente.
Hasta este punto, no sabemos si hay suficiente hueso donde hemos decidido poner el implante. Si
no hay hueso, tomaremos la decisión de sacrificar los factores de riesgo que significan un cantilever
vertical u horizontal o un factor estético.
PRÓTESIS PREVIA COMO GUIA RADIOGRÁFICA
Si un paciente es portador de una prótesis completa
estéticamente satisfactoria, uno la valora y, para no producir
muchos cambios en un paciente, se perfora la misma prótesis
porque adelanto mucho. Puedo usar la misma prótesis como
guía radiográfica, quirúrgica y como prótesis temporal, pero
debo obtener unos modelos de yeso para marcar la parte más
alta del reborde y en base a éste y al tipo de prótesis que yo
quiero hacer, donde yo quiero distribuir los implantes por Ej.
biomecánicamente los voy a querer poligonal, que no salgan
por ningún aspecto estético de los dientes (tornillo por vestibular),
y en lo posible con tornillos que vayan directamente al implante,
es decir, con coronas no segmentadas por sobre coronas
segmentadas. Las coronas segmentadas me obligan a cementar.
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Las corona Segmentadas son hechas por partes, por segmentos; tengo un implante o una raíz y
en ésta quiero poner un diente o corona; puedo poner una corona directamente atornillada al implante
como una corona de sustitución o puedo colocar una espiga muñón y sobre ésta una corona periférica
completa, ésta es una corona hecha por partes; una parte es la espiga y la otra parte la corona
periférica. Esta corona periférica sobre muñón, puede ser cementada o su vez, esta corona periférica
que va sobre el muñón, la puedo atornillar; la puedo atornillar vertical u horizontal. Las coronas no
segmentadas forman todo parte de un solo cuerpo, como una corona de sustitución, espiga y corona
una sola cosa. Aquí la espiga es el tornillo protésico.
Entonces, tengo que tener presente valores desde el punto de vista quirúrgico; a 3 mm de las
caras distales de los dientes naturales, pero además debo precisar mucho donde está la punción de mi
fresa piloto fijándome en los radios de los implantes. Si pongo un Wide de 6.0 mm, mi radio va a ser 3 mm
y no 2 mm, y si pongo un Narrow (de la Nobel), el radio no va a ser 2 mm, sino 1 y fracción.
En resumen, cuando hago la guía radiológica tengo que considerar:
• Distribución espacial de los implantes
• Distancia entre los implantes; de dientes naturales a 3 mm, entre implantes 3 mm o 7 mm si yo
mido de los centros implantarios
• Diámetros implantarios; plataformas angostas (narrow), estándar (regular), anchas (wide).
Entonces:
• Posiciono en el modelo de yeso la prótesis acrilizada transparente.
• Pinto con un plumón la parte más alta del reborde.
• Visualizo desde oclusal, la parte más alta del reborde.
• Pinto los ejes mayores de todos los dientes sobre los cuales voy a distribuir implantes.
• Se traspasa ese punto al centro del reborde.
• Inicio perforación con una fresa de 2 mm, de acuerdo a las medidas, distribución implantaria y
desde el punto de vista estético por donde quiero que entre el tornillo. La perforación debe ser
oclusal, y en los dientes anteriores por los cíngulos, que en el fondo es la vía de acceso a una
trepanación.
Cuando perforamos la guía quirúrgica hay tres valores fundamentales a considerar, posicionamiento
implantarlo, plataforma implantaria y necesidades estéticas.
Puede ocurrir para plataforma regular, que si perforamos a 7 mm o a 8 mm de la cara distal de la
pieza dentaria voy a quedar a 6 mm y esto no lo voy a poder llenar con nada, ni siquiera con un
sobrecontorno. Por eso debo pensar cuantos implantes quiere poner, que plataforma voy a usar etc.
Una cosa es medir la distancia a nivel de hueso y otra cosa es medir, sobre todo cuando son brechas,
a nivel de caras proximales ahí tiene importancia cuando estamos frente a caras proximales muy
convexas.
• Luego relleno estas perforaciones con diferentes materiales. Si yo uso como imagenología una
tomografía, no puedo usar rellenos metálicos parque el scanner estalla. Si yo uso una panorámica
convencional sí puedo usar rellenos metálicos. En general se rellenan las perforaciones guías con
un material radiopaco como gutapercha. Si la perforación tiene 7 mm de oclusal a cervical hasta
que perfora la guía y sale polvito del yeso, se rellenan 7 mm completos con gutapercha y eliminar
todo el exceso del material, que éste quede a ras. También se puede adherir un cono de
gutapercha de endodoncia por la cara vestibular de los dientes de la guía, pero debo tener
presente algunas consideraciones, porque este cono va a estar por fuera del diente.
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Si yo estoy pensando en un Nobel Guide, se hacen unas marcas de 2 mm por palatino o por
vestibular que también de rellenan con material radiopaco, pero estas marcas no tienen nada
que ver con las líneas de los implantes, estas marcas son para que cuando yo scannee la prótesis,
el maxilar del paciente tenga un sistema de ubicación, de coordenadas, con el cual yo pueda
reubicar las imágenes de la prótesis que me entrega el scanner con la imágenes del paciente.
Con las guías, yo puedo ver la relación entre los dientes de la guía y el
recurso óseo.
Finalmente, la guía radiográfica la transformo en guía quirúrgica estricta porque
le voy a agregar unos cilindros de 2 mm de diámetro por donde va a recorrer la
fresa piloto el día de la cirugía.
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nto de los dientes.
Guía Radiográfica con conos de gutapercha:
Cuando yo pongo los conos de gutapercha por vestibular de los
dientes, esto me entrega sólo una relación de contorno, donde se puede
ver cuáles son los ejes mayores que tengo, la optimización del recurso óseo
donde puede existir un quiebre entre la posición del implante y el diente,
porque el diente lo necesito en una determinada posición, que muchas
veces no coincide con la posición del implante.
Este quiebre entre ejes implantarios y ejes coronarios yo debo
analizarlo y tomar una decisión.
Puedo optimizar el recurso óseo colocando un injerto
para modificar y poner el implante en la posición que yo
quiero en virtud del posicionamiento dentario o buscar
algún sistema protésico con pilares protésicos que permitan
este quiebre de 30°, que es más o menos lo que se acepta
con los multiunit o pilar personalizado. Estos 30° se aceptan
para que en los momentos de torque que se producen en
virtud del quiebre sean absorbidos por las roscas
implantarias y por el posicionamie

En resumen, yo analizo:
1. Recurso óseo
2. Eje implantarlo
3. Ejes coronarios y después tomo mis decisiones.
Con los injertos óseos puedo variar el eje implantarlo, y posicionar el eje implantarlo de acuerdo con el
eje coronario.
Cuando yo realizo una guía con dientes de sulfato de Bario, yo tengo a diferencia de un
marcador, el talón completo de los dientes y puedo visualizar los quiebres de relación en cuanto al
recurso óseo para decidir usar un mutiunit o pilar personalizado o un UMA, es decir todos sistemas
protésicos de pilares que permitan discrepancias de angulaciones y para eso debemos conocer los
catálogos protésicos (no hay mutiunit de 30° para Nobel Replace).
EL POSICIONAMIENTO DENTARIO ES FUNDAMENTAL Y NO TRANSABLE.
11
.
La guía radiológica lo que permite es correlacionar las
necesidades protésicas con el recurso óseo y ver la factibilidad de
tomar decisiones en términos de colocar los implantes en una
posición guiada protésicamente.
También puedo hacer un mapeo gingival para determinar
mi recurso óseo y traspasarlo a mis modelos o también puedo
pintar la silla protésica con sulfato de bario y ver cuanta
discrepancia tengo entre el reborde y el talón.
De los marcadores que podemos usar están gutapercha,
Cavit, Coltosol sulfato de Bario, pero no esferas metálicas porque
el scanner estallaría
En cuanto al recurso óseo, me interesa que halla hueso esponjoso, no tanto cortical, porque es el
díploe o esponjoso el que absorbe la carga. Si yo tengo sólo cortical, a la menor carga ésta desaparece.
Pregunta de Matías: ¿Cómo tomo el scanner si el paciente tiene una prótesis fija metal porcelana?
¿Qué pasa con los artefactos? El Dr. No respondió…

GUÍAS QUIRÚRGICAS
Éstas pueden ser Guías Quirúrgicas Estrictas y No Estrictas.
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ración e inserción implantaria.
Guías quirúrgicas Estrictas.
Guían el trayecto de la fresa a través de unos cilindros metálicos de diferentes diámetros, desde 2.0
para fresa piloto hasta 5.0 para implantes de plataforma regular; guían el trayecto de la fresa no menos
de 5 mm. Siempre se hacen a partir de archivos DICOM.
Esto yo me lo cuestionaría un poco, pues en el catálogo de Nobel
esta descrito paso a paso la confección de una guía estricta a partir de
los modelos en los cuales, previamente realizado el mapeo, uno coloca
el implante en el modelos “lo opera” y de ahí una hace la guía estricta,
está indicado en casos simple de 1 implante y es una cirugía Flapless.
Son dispositivos quirúrgicos predeterminados en angulación y
posición implantaria. Utilizan un tubo de acero quirúrgico o de titanio de
diferentes diámetros, porque algunos pueden ser guías quirúrgicas sólo
para perforación y lecho y otras pueden ser guías quirúrgicas para perfo
Nobel Guide es un ejemplo de guía quirúrgica estricta para
perforación, lecho y posicionamiento. Estas guías no permiten
cambiar el posicionamiento del implante. Estas guías son hechas a
partir de un exhaustivo examen imagenológico y a partir de
imagenología de volumen (imagenología tomográfica), por lo tanto
no debería haber razón para cambiar un posicionamiento
implantarlo, porque ya está estudiado.

La confección de estos dispositivos está basado en un total conocimiento del remanente óseo, lo
cual se obtiene de un scanner médico o dental, por eso se dice que están predeterminadas, es decir no
se pueden cambiar.
Las guías quirúrgicas estrictas se confeccionan a partir de diferentes programas, como por
ejemplo Archivos DICOM, cuya mayor virtud es que puedo reproducir en volumen, ya sea virtual (en una
pantalla) o a través de modelos estereolitográficos, de un biomodelo. El biomodelo y la imagen en el
computador se hacen a partir del mismo scanner.
En estas guías yo tengo una secuencia de anillos de acero inoxidable o de titanio, donde voy a ir
colocando las fresas quirúrgicas y también el implante. Dentro de éstas, un sistema de guías quirúrgicas
estrictas confeccionadas a partir de archivos DICOM, lo entrega el sistema patentado por la Nobel que
es el Nobel Guide. Se hace todo en el computador, confecciono las prótesis, los modelos y las guías. Las
secuencias de guías que voy a fijar porque deben ser absolutamente estables. Estas guías son
desarrolladas fundamentalmente para cirugías flapless (sin colgajo) por la alta precisión que tienen.
Como tienen que ser absolutamente estables se posicionan tres tornillos quirúrgicos que van a fijar la guía
cirujanos con menos experiencia tener acceso a, por ejemplo, colocar implantes
igomáticos.
en boca.
Si yo quiero tener el modelo en mi mano y poder articularlo, debo confeccionar una guía
quirúrgica estricta a partir de archivos DICOM para biomodelos estereolitográficos. La confección de
guías quirúrgicas estrictas a partir de modelos estereolitográficos da una alta predictibilidad y hace más
asequible a
c
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GUÍAS QUIRÚRGICAS NO ESTRICTAS.
Presentan un contorno de posicionamiento vestibular y puede incluso presentar un contorno de
posicionamiento lingual.
Van a orientar al cirujano “Experto”. Aquí no hay más referencia que la experiencia del protesista y el
cirujano que está en ese momento.
No guía en ningún momento a la fresa, sólo la va a orientar.
En resumen, es un dispositivo quirúrgico que sólo orienta el posicionamiento de fresado, no orienta el
posicionamiento implantarlo, no guía la fresa en su recorrido. Brinda al cirujano la posibilidad de tomar
decisiones quirúrgicas en relación al cambio de posición o angulación del implante.
Requerimientos:
Están confeccionadas con acrílicos rígidos transparentes con formas dentarias o bien con dientes de
stock de manera de prótesis de transición.
Este dispositivo quirúrgico debe presentar una perforación al interior del diente para direccionar la
fresa, y que debe incluir el eje mayor del diente con un plumón que no se remueva al ser sumergido en
clorhexidina.
Debe permitir una buena visión del campo quirúrgico y no impedir la separación del colgajo, por eso
debo desgastarla, quitarle flancos para poder posicionarla, porque tiene que asentar. Debe permanecer
estable con un buen asentamiento durante el fresado.
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CARGA INMEDIATA:
Cuando hacemos una carga inmediata, uno de los requisitos fundamentales, sobretodo en
maxilar, es controlar el micromovimiento y para eso yo requiero ferulización de los implantes. Para esto
requiero muchas situaciones de optimización en términos de superficie implantaria y una de las mejores
superficies para esto es la TiUnite para obtener la osteogénesis de contacto.
Los protocolos son que sólo los amarro con las resinas acrílicas de la misma prótesis o los amarro
con una estructura metálica. Muchas veces cuando se hace carga inmediata en 24 horas, se toma la
impresión directa de boca, se manda al laboratorio, se hace un modelo y se va soldar un segmento de
barra de titanio que se va a hacer en acrílico envolvente y esto lo pongo como carga inmediata por 12 ó
16 semanas.
El factor de riesgo en carga inmediata no es cargar los dientes, sino el micromovimiento; carga
inmediata significa función oclusal, contacto de dientes, el problema no es la carga oclusal, no es la
fuerza de la carga oclusal de la máxima intercuspidación, el problema es la cantidad de movimiento
implantario que puede resultar de esa carga y eso es lo que yo debo disminuir o minimizar cuando hago
carga inmediata, es por eso que los tengo que amarrar (ferulizar). Se prefiere hoy en día, después de
algunos fracasos, amarrar rígidamente los implantes y se hace con metal, pero cuando un implante
queda con 15 N o 20 N, no se debe incluir en la férula.
Recordemos que estabilidad Primaria
significa estabilidad mecánica, es trabazón
mecánica, y la vulnerabilidad de la
oseointegración para implantes tradicionales es
alrededor de la cuarta a sexta semana de
insertado el implante y lo que hace la superficie
de la Nobel TiUnite, es acelerar ese tiempo para
minimizar ese momento de riesgo.
Para guías quirúrgicas no estrictas puedo
no hacer tomografías, porque podría hacer un
mapeo, pero nosotros sí debemos realizar las
tomografías para nuestro conocimiento y
adiestramiento.
Fin, por fin!!!
DOS PALABRAS ANTES DE TERMINAR, RECUERDEN QUE EL ESFUERZO DE UNO DEBE SER TAMBIÉN PARA TODOS, TODOS GANAMOS, ASÍ ES
QUE REMEMOS TODOS PARA EL MISMO LADO.
Esta clase se la dedico a todos los que he conocido en el posgrado, sin nombres, pero cada uno sabe. Ha sido
muy lindo haberlos conocidos, ojalá que sigamos así y que no nos perdamos por ahí! Mati.
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Encerado o Enfilado de Diagnostico en ROI, (Guías Radiográficas y Quirúrgicas)

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