ruptura prematura de membranas exposicion

1. RUPTURA PREMATURADE
MEMBRANAS
Poll Alexander Fernandez
Paz
www.pollxander.com

2. Definición
 Es la ruptura espontánea de las membranas
ovulares, antes que inicie la labor de partos,
independientemente de la edad gestacional.

3. Epidemiología
 6-24% de los embarazos.
 En el 80% de los casos se presenta en embarazo
a termino.
 3-4% en embarazos <37 semanas.
 40% de los prematuros corresponde a RPM.
 13.6 % de 11,604 nacimientos en 2012 del HNM.

4. Factores de riesgo
 RPM previa.
 ETS.
 Sangrado vaginal.
 Conización previa.
 Cerclaje.
 Sobre distensión
uterina.
 APP.
 Incompetencia
cervical.
 Malformaciones
uterinas.
 Traumatismos.
 Antecedentes de
PP.
 Deficiencia de vit. C,
zinc y cobre.
 Tabaquismo.

5. Etiología
en la resistencia de las membranas*Reducción
ovulares.
 Traumatismos: tactos vaginales,
de membranas, amnioscopías,
despegamiento
medición de
presión intrauterina
 Alteración estructural de las fibras de
colágena(estiramiento):
colágeno, incompetencia
enfermedades
cervical
del
 Infecciones locales: Vulvovaginitis

6. Cuadro clínico
 La paciente consulta por pérdida de líquido
por la vagina.
 1 hora.
 3-6 horas.
 24 horas o más.

7. Diagnóstico
 Datos clínicos : 90 %: Examen genital externo
Examen genital interno
 Laboratorio:
Vaginal estéril
Prueba de Nitrazina
Prueba de cristalización de helechos
Prueba de azul de Nilo
 Gabinete: USG

8. Diagnostico clínico
 Historia Clínica:
 Color
 Olor
 Cantidad
 Fecha y hora.
 Búsqueda de factores de riesgo.

10. anamnesis
Salida de
líquido
transvaginal.
coito
Traumas
fiebre
infecciones
FUR y
actividad
uterina.
Movimientos
fetales

11. Examen físico
 Signos vitales.
 Evaluación obstétrica:
 Altura uterina
 Frecuencia cardíaca fetal
 Presentación
 Actividad uterina.

12. Examen genital externo
 Franca salida de líquido claro, blanquecino o
teñido de meconio.
 Olor característico.
 Maniobra de Valsalva.

13. Tacto vaginal
 En embarazos > 34 semanas.
 Dilatación y borramiento cervical
 Consistencia cervical y posición del cuello.
 Estación de la presentación fetal.
 Estado de las membranas.

14.  Recoger muestra de liquido
depositado en el fondo de saco
posterior.

15. PRUEBAS DE
LABORATORIO

16. CAUSAS DE RESULTADO
FUNDAMENTO TECNICA FALSOS
NEGATIVOS
FALSOS
POSITIVOS
Prueba
de la
Cristali
zación
La mucina y el
NaCl cristalizan
en forma de
hojas de
helechos al
disecarse.
En condiciones
normales este
fenómeno no se
observa en el
contenido vaginal
de la
embarazada y si
cuando hay
liquido amniótico
Extraer contenido
vaginal, colocar
una gota en un
porta-objeto, luego
extender, disecar al
aire o bajo calor, y
observar bajo el
microscopio.
La presencia en
hojas de helechos
indica membranas
rotas.
Presencia de
elementos que
dificultan la
visualización:
 Sangre
 Meconio
 Secreción vaginal
Examen después
de 4 horas de
rotura.
Presencia de
elementos que
cristalizan en forma
parecida:
Orina
Antisépticos
como merthiolate.
Moco Cervical

17. Prueba de cristalización de
helecho
 La mucina y el cloruro de sodio cristalizan en
forma de hojas de helecho al disecarse.

18. CAUSAS DE RESULTADO
FUNDAMENTO TECNICA FALSOS FALSOS
POSITIVOSNEGATIVOS
El papel de Colocar el papel Insuficiente
eliminación de
líquido amniótico.
Aumento de la
acidez vaginal en
caso de infecciones
Examen realizado
después de 4 horas
de rotura.
Presencia de
sustancias alcalinas
 Sangre
 Semen
 Exceso de
moco cervical
 Orina alcalina
 Jabón
Nitracina vira de durante 15 seg. En
Prueba
del PH
color con la
modificación del
PH.
el sitio de mayor
colección de
líquido.
La acidez del Según el color será
medio vaginal se PH 5-6 =
neutraliza por la Membranas
presencia del íntegras
líquido amniótico PH 6.5 a 7.5 =
Membranas rotas

19. Prueba de Nitrazina
 Comprobación del PH vaginal o test
de Nitrazina (3,4-5,5). El liquido
amniótico es alcalino(mayor a 6,5)

20. FUNDAMENTO TECNICA FALSOS
NEGATIVOS
FALSOS
POSITIVOS
Prueba Las células o Colocar en un
porta objeto una
gota del contenido
vaginal.
Agregar una
gota del colorante
Tapar con un
cubreobjeto
Disecar con
calor suave
presencia de
células naranjas o
glóbulos de color
naranja indica
membranas rotas.
Poca concentración Contaminación del
de la glóbulos lipídicos de células naranjas contenido vaginal
tinción se tiñen de color cuando el con lípidos
de naranja con el embarazo menor provenientes de las
células y sulfato de azul de 32 semanas. glándulas
glóbulos de nilo y son sebáceas.
lipídicos reconocibles al
microscopio.
La presencia de
estas células
muestra
elementos
propios de la
descamación de
la piel fetal que
sólo se observa
en el líquido
amniótico.

21. Prueba de células naranja
 Se basa en que de la piel del feto se
desprenden células con glóbulos lipídicos que
al hacer contacto con el reactivo de la prueba
(Azul de Nilo), se tiñen estas células lipídicas
de color naranja.

22. CAUSAS DE RESULTADO
FUNDAMENTO TECNICA FALSOS
NEGATIVOS
FALSOS
POSITIVOS
El fosfatidilglicerol Cromatografía en Pulmón fetal
se halla presente capa fina ( se realiza inmaduro
Presencia del
fosfatidil
glicerol
sólo en las
secreciones
pulmonares.
Su presencia en el
sólo en laboratorios
especializados)
canal vaginal
confirma la rotura
de membranas y
además la
maduración
pulmonar fetal.

23. Ultrasonografía
 A través de la USG podemos medir el
índice de liquido amniótico

24. Índice de Líquido Amniótico
 Índice normal: 10-20 cm
 Polihidramnios: índice >20 cm
 Oligohidramnios: índice < 10 cm

25. INYECCION
INTRAABDOMINAL
 Se realiza una amniocentesis, se introduce un colorante
como azul de Evans o índigo carmín a la cavidad uterina
.

27. MANEJO

28. Manejo a las 32-36 semanas
 34-36 ss:
 Término del embarazo
 32-34 ss
 Documentar madurez pulmonar fetal (relación
lecitina/esfingomielina o determinación de fosfatidilglicerol
en líquido amniótico)
 Si hay madurez: Término del embarazo
 Si no se evidencia madurez: se puede optar por manejo
conservador, con monitoría maternofetal estricta, esquema
de maduración pulmonar e inicio de antibioticoterapia
 Considerar inducción del parto 48 horas después de la
primera dosis de corticoides o a las 34 semanas de gestación

29. Manejo a las 24-31 semanas
 Si la paciente se encuentra estable debe recibir
manejo conservador
 Se debe hacer con la paciente hospitalizada; sin
embargo, en pacientes seleccionadas puede
ofrecerse hospitalización domiciliaria

30. Manejo a las 24-31 semanas
Manejo conservador
 1. Reposo (sellamiento espontáneo de
membranas, con reacumulación de líquido
amniótico).
 2. Evaluar signos de infección o
compromiso del estado fetal.

31. Manejo a las 24-31 semanas
 Si se confirma el diagnóstico de corioamnionitis:
betalactámico (penicilina, cefalosporina, carbapenems o
monobactámico) asociado a un aminoglucósido
(gentamicina o amikacina)
 Ampicilina + gentamicina
 Clindamicina y el metronidazol: adicionados en casos de
cesárea
 Mantener hasta 48 horas después de que la paciente se
encuentre sin signos de SIRS.
 La vía del parto debe ser vaginal, a menos que documente
estado fetal insatisfactorio o una causa obstétrica que lo
contraindiquen durante la inducción
 3. Los tactos vaginales deben reducirse al máximo
por el riesgo de infección intrauterina

32. Manejo en gestaciones <23
semanas
 Manejo sugerido: Interrupción del embarazo
  Más del 50% tienen el parto en 1 semana
(promedio 13 días)
embarazo por 24% a 71% requieren remoción del
amnionitis
 La mortalidad perinatal es alta (37-75%)
 37% de los sobrevivientes quedan con secuelas serias,
pulmonares y neurológicas.
 Si se decide manejo activo, la inducción del parto se
puede hacer con prostaglandinas u oxitocina.

33. Medicamentos
Tocolíticos:
 No se ha demostrado beneficio en cuanto a morbilidad o
mortalidad perinatal. Existen datos sugiriendo que podría
aumentar el riego de infección intrauterina, al prolongar
innecesariamente el periodo de latencia.
 Otros autores recomiendan el uso de tocolíticos durante
48 horas con el objetivo de administrar las 2 dosis de
corticoides para maduración pulmonar fetal.
 Otros, proponen el uso de uteroinhibición en gestaciones
por debajo de 28 semanas para aumentar las tasas de
sobrevida del feto.

34. Medicamentos
Corticosteroides:
 Último metaanálisis publicado demostró que los corticoides,
principalmente en gestaciones entre las 24 y 32 semanas, sí
reducen significativamente el riesgo de:
 síndrome de dificultad respiratoria
 hemorragia intraventricular
 enterocolitis necrotizante
 sin aumento significativo de la infección materna o neonatal.
34 semanas,
debe colocar
en caso de
un ciclo de
 En pacientes entre las 32 a
confirmar inmadurez fetal; se
corticoides.
 Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas, por 2 dosis, o
dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.

35. Medicamentos
Antibióticos:
 1. Cuando existe una ruptura mayor de 12 horas, ante el
riesgo de infección por estreptococo beta hemolítico
 2. Cuando se indica manejo expectante para prevenir la
corioamnionitis
 Mejor esquema: ampicilina 2 gramos IV/6 h + eritromicina
250 mg IV/6 h durante 48 horas, seguido por amoxicilina
(250 mg / 8 horas) más eritromicina (333 mg / 8 horas) por 5
días más.
 En pacientes con cultivos de estreptococo beta hemolítico
positivos se debe dar profilaxis antibiótica intraparto, a pesar
de que se haya suministrado a la paciente tratamiento
previo.

36. Criterios de interrupción del
manejo conservador-Edad gestacional de 34 semanas.
-Inicio de trabajo de parto.
-Evidencia de signos de infección
(clínica o laboratorio)
-Bienestar fetal comprometido.

37. Infección Ovular
Edad Gestacional
< 25 SEMANAS
Análisis Particular
< 1000 gr
26-34 semanas
1000 – 2499 gr
> 35 semanas
> 2500 gramos
Estudios de Madurez Pulmonar
ATB + ESTEROIDES + CONTROL DE
INFECCION
Conducta expectante 34 semanas
Interrupción del Embarazo dentro de 24 horas
Condiciones favorables para inducir el parto
Inducción Fracaso Cesárea
Si No
Madurez
S
i
No
NoS
i

38. COMPLICACIONES

39. Corioamnionitis
 1) Feto: Por deglución del líquido infectado,
otitis, conjuntivitis, onfalitis, infección urinaria,
faringitis, neumonía y a una sepsis
generalizada con su muerte o secuelas.
 2) Madre: La infección placentaria puede ser
el origen de trombos sépticos.

40. Corioamnionitis
-Fiebre materna >37.8°C
-Taquicardia fetal >160 lat/min
-Taquicardia materna >100 lat/min.
-Flujo cervical fétido o purulento.
-Contracciones uterinas.
-Hipersensibilidad uterina.
-Leucocitosis, se considera un marcador de especifico de infección
intraamniotica, pero poco sensible y sobre todo tardío.

41. Prolapso de cordón umbilical
 El cordón puede situarse por delante de la
presentación en un 1.5-1.7% de los casos,
siendo comprimidos sus vasos por la misma,
favorecido este hecho por el consecuente
oligoamnios . Conduce al desarrollo de
hipoxia y acidosis fetales, que pueden llevar a
la muerte del feto.

42. Oligoamnios
 Desprotección del cordón umbilical y, en
gestaciones precoces, la deglución de líquido
amniótico en el desarrollo pulmonar del feto
(conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las
deformidades fetales (faciales o de
extremidades) que pueda producir la
compresión.

43. COMPLICACIONES
NEONATALES
 Síndrome de Dificultad Respiratoria ( en
prematuros)
 Infección Neonatal
 Asfixia Perinatal
 Hipoplasia Pulmonar
 Deformidades ortopédicas.

44. Prevención
 Evitar el tabaquismo durante la gestación.
 Cuidar la higiene vaginal y evitar la infección.

45. Bibliografía
 Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de
membranas”. En: Ahued JR, Fernández del
Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y
obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El
Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
 “Alteraciones de los anejos ovulares”. En:
Manual CTO de Medicina y Cirugía,
Ginecología y Obstetricia. 8va edición.
México: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99.