1. LA HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA Doriam Granados

2. MINISTERIO DE SALUD RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999 CONSIDERANDO

3. RESUELVE: Documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente: las condiciones de salud del paciente y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud. Únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.

4. Condición somática, psíquica, social, cultural, económica, y medioambiental que puede incidir en la salud del usuario. Son los profesionales, técnicos, y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial del usuario y auditores médicos responsables de evaluar la calidad del servicio brindado.

5. Documento fundamental en el que se recoge una descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Es una narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos remotos y actuales , personal y familiares, relativos al enfermo que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. OTRAS DEFINICIONES…

7. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

9. COMPONENTES

10. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA H.C. Nº DE LA C.C. Nº DE LA T.I . Nº DEL R.C. Nº DEL PASAPORTE O C.E. Nº DE LA C.C DEL ACUDIENTE SEGUIDO POR UN NÚMERO CONSECUTIVO DE ACUERDO AL Nº DE ORDÉN DEL MENOR EN EL GRUPO FAMILIAR

11. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Nombres y apellidos completos Número de identificación (C.C, T.I, R.C) Dirección de residencia (ACTUAL) Teléfono ( PEDIR DOS NÚMEROS) Estado civil Lugar y fecha de nacimiento

13. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

15. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Estrato socio-económico Procedencia Aseguradora o tipo de vinculación Datos de la persona responsable del paciente

16. ANAMNESIS “ La anamnesis implica mucho más que una simple serie de preguntas; entraña escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus temores ” Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio.

19. Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una presunción diagnóstica del 90% que luego se corrobora con la exploración y las pruebas complementarias oportunas.

21. ANAMNESIS

23. DOLOR PREGUNTAR

24. DIFERENCIAR EL DOLOR…

25. DIFERENCIAR EL DOLOR…

30. EJEMPLO

31. ANTECEDENTES MÉDICOS

32. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

33. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

35. EXAMÉN FÍSICO Es un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina intra-oral. La exploración debe ser: -Sistemática -Planeada -Ordenada Debe tener un método clínico de diagnostico: -Inspección -Palpación -Auscultación -Percusión

36. EXAMÉN CLÍNICO.

37. EXAMÉN EXTRA-ORAL

38. EXAMÉN INTRA-ORAL

44. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO

46. Comité de historias clínicas Se encargan de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

48. PARA RECORDAR… Una H.C. completa permite conocer las posibilidades y las limitaciones de determinada práctica odontológica, tomar precauciones especiales con ciertos pacientes o efectuar una oportuna interconsulta con el médico tratante y así evitar posibles complicaciones no previstas.