TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir

Claude EUGÈNE
TRANSPLANTATION HEPATIQUE CHEZ L'ADULTE
L'essentiel à savoir

(Après les recommandations récentes d'experts français) 1)

1) Hépato-Gastro 2020;27:3-52
 
Complète les topos parus dans foiepratique.fr et Slideshare sur la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

1

Claude EUGÈNE
Plan

Introduction générale

TH 1) et alcool

TH et virus B et C

TH et NAFLD / NASH (Non Alcoholic Fatty Liver Disease / Non Alcoholic Steatohepatitis 2) )

TH et obésité
 
TH et Score MELD 3) élevé et/ou ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure 4) )

TH et CHC (Carcinome hépatocellulaire)

TH et hépatite aiguë grave (fulminante) 5)

Cas particuliers:
 
. Greffe foie-rein
 
. Greffe foie-coeur
 
. Re-transplantation hépatique
 
Suivi après TH 5)

.......................................................................................................................................................................................................................................

1) TH = Transplantation hépatique.

2) Stéatose non alcoolique (stéatose métabolique), stéatohépatite non alcoolique (stéatohépatite métabolique). Parfois appelés maintenant MAFLD (Metabolic Associated Fatty Liver
Disease)

3) MELD = Model for End stage Liver Disease, basé sur bilirubine, INR créatinine. Calculable sur lillemodel.com.

4) ACLF: Multiples défaillances d'organe chez un patient cirrhotique.

5) Thématique non abordée dans le numéro spécial d'Hépato-Gastro de décembre 2028 sur la transplantation hépatique.
2

Claude EUGÈNE
Principales abréviations

ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure 1)

CHC = Carcinome hépato-cellulaire

MAFLD = Me tabolic Associated Liver Disease

MELD = Model for End stage Liver Disease 2)

NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease 3)

NASH = Non Alcoholic Steatohepatitis 4)

TH = Transplantation hépatique

...............................................................................................................

1) Basé sur bilirubine, INR créatinine Calculable sur lillemodel.com

2) Défaillance multi-viscérale au cours d'une cirrhose.
 
3) Stéatose hépatique non alcoolique (stéatose métabolique)

4) Stéatohépatite non alcoolique (stéatohépatite métabolique)
3

Claude EUGÈNE

(1/2)

Aspects épidémiologiques

France, en 2016: 1322 greffes de foie

Principaux résultats

- Survie du receveur: ... à 1 mois > 93% à 1 an > 84%, à 10 ans > 62%

- Survie du greffon: ..... à 1 mois > 90%- 95%, à 1 an > 81%-87% (chiffres élevés = 2011-2015)

Futilité d'une greffe

-Une transplantation hépatique (TH) futile est une TH à risque élevé d'échec
 
(perte du greffon ou décès du malade)

Il est admis qu'une greffe utile doit comporter une survie d'au moins 50% à 5 ans.

Les greffons sont rares et un taux de survie inférieur ne paraît pas acceptable.

4

Claude EUGÈNE

(2/2)

Organisation administrative en France

- Agence de la biomédecine :
 
encadre prélèvement et greffe, gère la liste nationale d'attente
 
(2,4 receveurs inscrits sur liste par greffon)

Don d'organe anonyme et gratuit; consentement présumé, sauf si refus indiqué 1)

2 cadres principaux:

a) défaillances aiguës => dispositif de "super-urgence"
 
b) défaillance chronique => selon le Score Foie (où le score MELD 2) est un élément important).

..................................................................................................................................................................................................................

1) A un proche ou dans le registre national des refus.

2) MELD = Model for End stage Liver Disease, basé sur bilirubine, INR, créatinine, calculable sur lillemodel.com.
5

Claude EUGÈNE
Alcool

6

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et alcool 1)

(1/7)

Épidémiologie

Maladie du foie liée à l'alcool (MFA) = 1ère indication de TH en France.

Caractéristiques des malades

- Score MELD 2) élevé
 
- Dénutrition et sarcopénie

- Troubles neurologiques :

a) Encéphalopathie hépatique ?

b) Complications neurologiques de l'alcool ?

- Consommation de tabac, augmentation des risques:

a) Cardio-vasculaire

b) Cancer ORL et voies aéro-digestives supérieures

............................................................................................................................................................................................................................

1)Pageaux GP. Indications de transplantation hépatique pour maladie liée à l'alcool. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:11-15.

2) MELD = Model for End stage Liver Disease, basé sur bilirubine, INR, créatinine calculable sur lillemodel.com.
7

Claude EUGÈNE

(2/7)

Abstinence recommandée

a) Possible amélioration 2) et sortie de la liste d'attente .

b) Possible meilleure poursuite de l'abstinence après greffe.
 
Durée classiquement recommandée : 6 mois, controversée 3) , impossible si hépatite alcoolique grave 4)

Consommation d'alcool après la greffe

a) Rechute excessive > 5 ans
 
. Diminue la survie du greffon.
 
. Augmente la mortalité cardio-vasculaire et par cancer
 
b) Intérêt de l'addictologie au sein de l'équipe d'hépatologie

..................................................................................................................................................................

1) Pageaux GP. Indications de transplantation hépatique pour maladie liée à l'alcool. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive
2020;27:11-15.
 
2) Après 3 mois, il ne semble pas possible d'espérer encore une amélioration.
 
3) European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol
2016;64:433`-485.Il faut préférer à la règle des 6 mois d'abstinence une évaluation psycho-sociale conduite par des addictologues.

8

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et alcool

(4/X)

9
Sélection des malades (1/2)
Le bénéfice est pour les malades avec décompensation sévère 1)

Child-Pugh C 2) et/ou MELD 3) > 15
1) Pageaux GP. Indications de transplantation hépatique pour maladie liée à l'alcool. Hépato-Gastro et
Oncologie Digestive 2020;27:11-15.
 
2) Score de Child-Pugh, calculable sur lillemodel.com, décrit ci-dessous.

3) MELD = Model for End stage Liver Disease, basé sur bilirubine, INR, créatininémie; calculable sur
lillemodel.com Score très robuste pour prédire la mortalité à 3 mois.

Claude EUGÈNE

10
Score de Child-Pugh
Points 1 2 3
Encéphalopathie non Confusion Coma
Ascite non Minime Abondante
Bilirubine

(mcmol/L)
< 35 35-50 > 50
Albuminémie

(g/L)
> 35 28-35 < 28
TP

(%)
> 50 40-50 < 40
Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et alcool

(5/7)

11
Sélection des malades (2/2)
Apprécier les fonctions

- Rénale

- Pancréatique

- Cardiaque
 
(Cardiomyopathie ?)
 
- Neurologique
 
(Polynévrite ? Myopathie ?)

Apprécier l'état nutritionnel

- Sarcopénie ?
Se méfier de

- Encéphalopathie alcoolique 1)
 
- Comorbidités psychiatriques
 
- Cancers (alcoolo-tabagisme...)
 
. ORL, pulmonaire
 
. Sphère digestive haute

Évaluation psycho-sociale

. Addictologue

. Psychiatre si besoin
1) Alors qu'une encéphalopathie hépatique régressera avec la greffe.

Claude EUGÈNE

(6/7)

Hépatite alcoolique aiguë sévère cortico-résistante

- Échec du traitement = score de Lille > 0,45. 2)

- Une transplantation hépatique précoce augmente la survie. 3)

- Sélection rigoureuse des malades. 4)

- Rechute de maladie alcoolique du foie similaire à celui après 6 mois d'abstinence.

......................................................................................................................................

2020;27:11-15.
 
2) Comporte: bilirubine (mcmol/L) à J0 et J7, créatinine (mcmol/L), albumine (g/L) et TP (sec). Calculable sur lillemodel.com.

3) Travaux de l'école de Lille, confirmés par des études américaines récentes.

4) Consensus médical et paramédical, pas de comorbidités, intégration sociale, soutien familial.
12

Claude EUGÈNE

(7/7)

Quelle survie ?

- À 1 an: 80-85% (semblable aux autres causes de greffe de foie)

Rechute de la consommation d'alcool
 
- Variable pour la fréquence et le type de rechute.
 
. 33% à 50% de rechute
 
. 10% de consommation massive la 1ère année => diminution de la survie à long terme.

Complications extra-hépatiques

- Cancers solides de novo (incidence plus faible chez les non-fumeurs et ex-fumeurs)
 
- Syndrome métabolique
 
- Cardio-vasculaires.

...........................................................................................................................................................................................

2020;27:11-15.
13

Claude EUGÈNE
Virus B et C

14

Claude EUGÈNE
Virus B (VHB) et virus C (VHC)

Introduction 1)

Hépatites virales : 23% des greffes en France (2016)

 
VHB: les indications pourraient diminuer en augmentant :
 
. la couverture vaccinale
 
. le dépistage du CHC (carcinome hépato-cellulaire)
 
. le contrôle des hépatites chroniques par analogues nucléos(t)idiques

 
VHC: les indications ont commencé à diminuer:

. grâce aux anti-viraux directs, particulièrement pour les cirrhoses décompensées

....................................................................................................................................................................................................

1) Coilly A. Indications de transplantation hépatique pour hépatite virale. POST'U 2018:25-29. (Accès libre sur internet)
15

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et virus B

(1/2)

Épidémiologie

Diminution envisageable en augmentant la couverture vaccinale.

Indications 1), 2)

Hépatite fulminante et insuffisance hépatique par réactivation virale B

Cirrhose décompensée
 
CHC (carcinome hépatocellaire)

...................................................................................................................................................................

1)Samuel D. Indications de transplantation hépatique pour hépatites virales. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive
2020;27:5-10..
 
2) Coilly A. Indications de transplantation hépatique pour hépatite virale. POST'U 2018:25-29. (Accès libre sur internet)
16

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et virus B 1) 2)

(2/2)

Principal enjeu = prévenir la récidive 3) sur le greffon
 
(Le risque est de 80% sans les mesures préventives)
 
a) Avant: Antiviraux à haute barrière de résistance: entécavir et ténofovir
 
b) Après: Associer aux antiviraux des immunoglobulines anti-HBs (HBIG)
 
(L'administration des HBIG est détaillée dans la référence cité en 2) / accès libre)

Excellente survie

à 5 ans : ... 75%

à 10 ans : .. 68%

...........................................................................................................................................................................................

1)Samuel D. Indications de transplantation hépatique pour hépatites virales. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:5-10.
 
2) Coilly A. Indications de transplantation hépatique pour hépatite virale. POST'U 2018:25-29.
 
3) La récidive est définie par la persistance ou la ré-apparition de l'Ag HBs après la greffe (quelle que soit la charge virale).
17

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et virus C 1) 2)

Épidémiologie

Diminution observée grâce aux antiviraux directs (AVD).

Traiter par les anti-viraux directs avant et après la greffe

Selon avis d'une RCP 3) spécialisée
 
Avis particulièrement nécessaire avant la greffe si cirrhose décompensée ou présence d'un CHC 4)
 
Pas non plus de traitement anti-viral après la greffe sans avis d'une RCP.
 
Proposer aux receveurs anti-VHC (+) un greffon anti-VHC (+)
 
(Patient informé, greffe dérogatoire, sauf si fibrose > 2)

........................................................................................................................................................................................................................

1) Samuel D. Indications de transplantation hépatique pour hépatites virales. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive
2020;27:5-10.

2) Coilly A. Indications de transplantation hépatique pour hépatite virale. POST'U 2018:25-29.

18

Claude EUGÈNE
NAFLD / NASH 1)

ou

MAFLD 2)

1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique) / NASH = Non Alcoholic Steatohepatitis (stéatohépatite non alcoolique).
 
2) MAFLD = Metabolic Associated Liver Disease. Eslam M, Sanyal AJ, George J; International Consensus Panel. MAFLD: A consensus-driven proposed
nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2020;158:1999-2014.
19

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et NASH 1) 2)

Épidémiologie

Stéatose métabolique = maladie du foie la plus fréquente en Occident

Actuellement < 5% des malades inscrits pour transplantation hépatique (TH) en France.

Chiffres plus élevés aux USA et au Royaume-Uni, en rapport avec la prévalence de l'obésité 3)

Indication en progression également en Europe : 1,2% en 2002 => 8,4% en 2016 4)
 
La proportion de TH pour CHC 5) compliquant une NASH est aussi en nette augmentation.

Âge moyen de la TH: 66 ans

Risque important de maladie cardio-vasculaire.

...............................................................................................................................................................................

1) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique; stéatohépatite métabolique).

2) Dumortier J, Chiche L. Indications de la transplantation hépatique pour cirrhose dysmétabolique. - Candidat à la transplantation
hépatique et obésité Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:32-42.

3) Obésité => France: 15%, Royaume-Uni: 20-25%, USA: 35%.

4) Haldar D, Kern B, Hodson J et al. Outcomes of liver transplantation for non-alcoholic steatohepatitis: A european liver transplant
registry study. J Hepatol 2019;71:313-322.

5) CHC = Carcinome hépatocellulaire. (Plus de CHC en cas de transplantation pout NASH que chez les transplantés sans NASH)
 
20

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique (TH) et NAFLD 1) / MAFLD 2)

Le risque de la MAFLD 2) = Progression de la fibrose

a) Stéatose simple .... 1 stade en 14 ans
 
b) NASH 3) ................... 1 stade en 7 ans

 
Mais, si "fibroseur rapide"
 
=> F3-F4 (Fibrose sévère/cirrhose) en une médiane de 5,9 ans

 
Quand cirrhose présente
 
=> décompensation: 10% à 39% en 5 ans.
 
=> CHC (carcinome hépatocellulaire): > 6% à 5 ans et 15% à 10 ans.

..................................................................................................................................

1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique).

2) MAFLD = Metabolic Associated Liver Disease.
 
3) NASH = Non Alcoholic Steatohepatitis (stéatohépatite non alcoolique)

21

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique (TH) et NAFLD 1) / MAFLD 2)

Les problèmes 3)

La TH dans un contexte de MAFLD pose des problèmes particuliers

pré-, per- et post-opératoire

en raison des comorbidités :

Obésité / Syndrome métabolique 4) / Risques cardio-vasculaires

............................................................................................................................................................

1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique).

2) MAFLD = Metabolic Associated Liver Disease.
 
3) Gill MG, Majumdar A. Metabolic associated fatty liver disease: adressing a new era in liver transplantation. World J Hepatol
2020;12:1168-1181.

4) Cf tableau ci-dessous.

22

Claude EUGÈNE
23
Syndrome métabolique 1)
Tour de taille Homme > 96 cm / Femme > 80 cm
Triglycérides > 1,5 g 2)
HDL-c Homme < 0,4 g/L / Femme < 0,5 g/L 2)
Pression artérielle systolique

Pression artérielle diastoique

> 130 mm Hg

> 85 mm Hg 2)
Glycémie > 1 g/L 2)
1) Source de complications cardio-vasculaires

2) Ou traitement.

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique et NAFLD 1) 2)

Résultats Greffe pour cirrhose métabolique 3) 1ère partie

- Survie à 5 ans : 85% (ANZLITR Registry Report 2018)

- Études récentes :

1) Bhati et al. 4) Suivi médian 5 ans

. Récidive de la stéatopathie > 87% . Fibrose sévère > 26%. Cirrhose du greffon > 5%

. Facteurs associés à la mortalité: obésité (IMC > 30 kg/m2), âge > 60 ans lors de la greffe.
 
. Causes: cancer (25%), infection (25%), cardio-vasculaire (22%), perte du greffon (9%).

..................................................................................................................................................................................................................

1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique; stéatose métabolique).

hépatique et obésité Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:32-42.

3) Syndrome métabolique, cf tableau ci-dessus.

4) Bhati C, Idowu, MO, Sanyal AJ et al. Long term outcome in patients undergoing liver transplantation for nonalcoholic
steatohepatitis related cirrhosis. Transplantation 2017;101:1867-1874.
24

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique (TH) et NAFLD 1)

Résultats Greffe pour cirrhose métabolique 2) 2ème partie

- Études récentes :

2) Haldar et al. 3) (Registre européen)

. Indication en progression 1,2% en 2002 => 8,4% en 2016.

. Survie des patients et des greffons comparable à celle des autres indications de TH.
 
. Mortalité post-opératoire: infection (24%), complications cardiaques et cérébro-vasculaires (5,3%).
 
. Facteurs de risque: âge (61-65 ans), MELD4) > 23, IMC 5) > 40 kg/m2 ou < 18,5 kg/m2.

............................................................................................................................................................


2) Syndrome métabolique, cf tableau ci-dessus.

3) Haldar D, Kern B, Hodson J et al. Outcomes of liver transplantation for non-alcoholic steatohepatitis: A european liver
transplant registry study. J Hepatol 2019;71:313-322

4) MELD = Model for End stage Liver Disease.

5) IMC = Indice de masse corporelle.
25

Claude EUGÈNE

Conclusions 2) (1ère partie)

 
- Augmentation +++ de la de la NAFLD, miroir de celle de l'obésité et du diabète.

- NASH 3) = cause en augmentation de TH en Europe.

- Appréciation soigneuse des facteurs de risque => bons résultats de la TH
 
- Facteurs de moins bon pronostic: âge, IMC 4), maladie hépatique sévère.

.............................................................................................................................................


2) Haldar D, Kern B, Hodson J et al. Outcomes of liver transplantation for non-alcoholic steatohepatitis:
 
A european liver transplant registry study. J Hepatol 2019;71:313-322.

3) NASH = Non alcoholic steatohepatitis.
 
4) IMC = Indice de masse corporelle (kg/taille m2).

26

Claude EUGÈNE

Conclusions (2ème partie)

 
- Taux de survie à court et moyen terme semblables aux autres indications de TH, mais
 
. nécessité d'un bilan pré-greffe adapté, carido-vasculaire en particulier,
 
. plus grande incidence d'infections et de complications cardio-vasculaires.

- Attention particulière à 2) :
 
. alimentation et activité physiques, traitement du diabète
 
. immunosuppression (qui favorise le syndrome métabolique)

................................................................................................................................................................................

1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique; stéatose métabolique)

2) Bien détaillé in: Burra P, Beccheti C, Germani G. NAFLD and liver transplantation: disease burden, current
management and future challenges. JHEP Reports 2020;2:1-12 (accès libre sur internet).
27

Claude EUGÈNE
Obésité

28

Claude EUGÈNE
Obésité et greffe de foie 1)

.

29
Obésité : Définitions et classes selon l'IMC 2) 3) 4)
< 18 Maigreur
18,1 - 24,9 Normal
25 - 29,9 Surpoids
30 - 34,9 Obésité modérée (Classe I)
35 - 39,9 Obésité sévère (Classe II)
> 40 3) Obésité morbide (Classe III)
1) Dumortier J, Chiche L. Indications de la transplantation hépatique pour cirrhose dysmétabolique. - Candidat à la
transplantation hépatique et obésité. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:32-42.
 
2) IMC = indice de masse corporelle (kg/taille2).

3) En milieu bariatrique, on parle aussi de super-obése pour un IMC > 50 kg/m2.

4) Certains proposent de corriger l'IMC en retranchant du poids total celui de l'ascite

Claude EUGÈNE
Obésité et greffe de foie (1/2)

Introduction 1) 2)

Obésité : Incidence en augmentation chez les candidats à la greffe

Obésité :

=> Facteur aggravant d'une maladie du foie (alcool, virus C...).
 
=> Facteur de survenue d'une décompensation d'une cirrhose.

=> Facteur de survenue du CHC (carcinome hépatocellulaire) et aussi de cancers extra-hépatiques 3)

=> Facteur de risque en chirurgie.

Obésité et greffe de foie

=> Complique et rend la transplantation plus difficile, mais n'est pas une contre-indication.

=> Augmente la morbi-mortalité.
 
=> Ne semble pas impacter la survie à long terme

......................................................................................................................................................................................................................

.
1) Dumortier J, Chiche L. Indications de la transplantation hépatique pour cirrhose dysmétabolique. - Candidat à la transplantation hépatique et
obésité. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:32-42.
 
2) Gill MG, Majumdar A. Metabolic associated fatty liver disease: addressing a new era in liver transplantation. World J Hepatol 2020;12:1168-1181.

3) Dont endomètre, oesophage, estomac, rein et peut-être côlon...

30

Claude EUGÈNE
Obésité et greffe de foie (2/2)

Recommandations 1)

- Pas de contre-indication à la greffe en raison d'un seul composant du syndrome métabolique,
 
en particulier de l'IMC 2)

- Sélection rigoureuse en fonction des facteurs de risque:

obésité, HTA 3), diabète, âge > 60 ans

- Prise en charge nutritionnelle et psychologique dans des centres experts.

- Si besoin, après échec du traitement médical, discussion collégiale d'une chirurgie bariatrique si:
 
. IMC > 35 kg/m2 avec comorbidité, IMC > 40 kg/m2
 
et discussion de sa temporalité par rapport à la greffe: avant / pendant / après
 
- La "sleeve gastrectomy" (gastrectomie longitudinale ou "en manchon"),meilleur rapport bénfice/risque (avis d'experts)4)

..............................................................................................................................................................................................................................................

hépatique et obésité. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:32-42.

2) IMC = indice de masse corporelle (kg/taille m2).
 
3) HTA = Hypertension artérielle.
 
4) Anneau gastrique: expose à l'infection. Bypass Roux-en-Y: difficile techniquement, problème d'accès aux voies biliaires et à l'estomac si
hémorragie digestive.
 
31

Claude EUGÈNE
MELD 1) élevé et/ou ACLF 2)

1) MELD = Model for End stage Liver Disease, basé sur bilirubine, INR, créatininémie

2) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (défaillance multi-organe sur cirrhose)

32

Claude EUGÈNE
MELD 1) élevé et/ou ACLF 2) 3)

MELD : Introduction

- - Le score MELD prédit la mortalité précoce à 3 mois.
 
Cependant, sauf pour des valeurs extrêmes, il afffecte peu la survie après transplantation.
 
Sauf cas extrêmes, ce sont les scores les plus élevés qui ont le meilleur bénéfice aprés greffe

- Mais certaines complications n'augmentent pas obligatoirement le score MELD,
 
alors qu'elles sont graves et/ou altèrent beaucoup la qualité de vie:

. Ascite réfractaire, encéphalopathie hépatiques, hémorragies digestives difficiles à contrôler,

d'où

. Le score MELD-Na (devenu la référence aux USA).

. Les exceptions définies en France 4)

.............................................................................................................................................................................................................................................

1) MELD = Model for End stage Liver Disease, basé sur bilirubine, INR, créatininémie. Calculable sur lillemodel.com

2) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (défaillance multi-organe sur cirrhose).

3) Francoz C, Paugam-Burtz C, Durand F. Indications de la transplantation pour candidat multidéfaillant et/ou score MELD élevé (en
dehors des transplanations en super-urgence). Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:27-31.

4) Francoz C, Belghiti J, Castaing D et al. Model for end-stage liver disease exceptions in the context of the French model for end-stage
liver disease score-based liver allocation system. Liver Transpl 2011;17:1137-1151.

33

Claude EUGÈNE
MELD 1) élevé et/ou ACLF 2) 3)

ACLF : Introduction

-- Le score MELD ne prend pas en compte les défaillances d'organe en dehors du rein

- ACLF = dégradation brutale de la fonction hépatique accompagnée d'une défaillance multiviscérale
 
Souvent à l'occasion d'un facteur précipitant comme infection du liquide d'ascite

- 3 stades d'ACLF de gravité croissante, en fonction du nombre et du type d'organes défaillants
 
Un score pronostique a été défini qui comporte CLIF-SOFA (tableaux ci-dessous) + âge + nombre de leucoytes3)

................................................................................................................................................................................



3) Francoz C, Paugam-Burtz C, Durand F. Indications de la transplantation pour candidat multidéfaillant et/ou score MELD élevé (en
dehors des transplanations en super-urgence). Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:27-31.

34

Claude EUGÈNE
35
Cirrhose et défaillance d'organes: Score CLIF-SOFA 1) (D'après 2) )
Foie Bilirubine > 200 mcmol/L
Rein Créatinine > 180 mcmol/L
Cerveau Encéphalopathie grade III ou IV
Poumon PaO2/FiO2 < 200
Coagulation INR > 2,5 et/ou plaquettes < 20*109/L
Hémodynamique Besoin de vasopresseurs
1) CLIF-SOFA = Chronic Liver Failure-Sequential Organ Failure Assessment.
 
2) Francoz C, Paugam-Burtz C, Durand F. Indications de la transplantation pour candidat multidéfaillant et/ou score MELD élevé (en dehors
des transplanations en super-urgence). Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:27-31.

Claude EUGÈNE
36
Classification de l'ACLF 1) (D'après 2) )
Critères Grade Mortalité
- 0 défaillance d'organe 3)

- 1 défaillance + créatininie < 130 mcmol/L + pas d'encéphalopathie
 
- Encéphalopathie + Créatinine < 130 mcmol/L
Pas d'ACLF 5 %
- Défaillance rénale isolée

- 1 défaillance + créatinine 130-180 et/ou encéphalopahtie stade I-II

- Encéphalopathie+ créatinine 130-180
ACLF-1 22 %
2 défaillances d'organe 3)

ACLF-2 30 %
> 3 défaillances d'organe 3)

ACLF-3 80 %
1) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (défaillance multi-organe sur cirrhose)
 
2) Francoz C, Paugam-Burtz C, Durand F. Indications de la transplantation pour candidat multidéfaillant et/ou score MELD élevé (en dehors
des transplanations en super-urgence). Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:27-31.

3) Foie, coagulation, circulation, poumon.

Claude EUGÈNE
MELD 1) élevé et/ou ACLF 2)

Recommandations 3)

-- Pas de limite de score MELD 1) pour l'accès à la greffe

- Greffe contre-indiquée si:

. Ventilation mécanique + épuration extra-rénale + infection non contrôlée

. Détresse respiratoire aiguë (PaO2/FiO2 < 200)

. Défaillance hémodynamique évolutive

- ACLF de grade 3
 
. Au cas par cas. Reconsidérer l'indication entre J3 et J7

................................................................................................................................................................................



3) Francoz C, Paugam-Burtz C, Durand F. Indications de la transplantation pour candidat multidéfaillant et/ou score MELD élevé
(en dehors des transplanations en super-urgence). Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:27-31.

37

Claude EUGÈNE
TH 1) et CHC 2)


2) CHC = Carcinome hépatocellulaire.

38

Claude EUGÈNE
TH 1) et CHC 2) 3)

a) Introduction (1/2)

- Le CHC survient dans 85% des cas sur une cirrhose.

- Une des premières indications de TH en France.

- Le meilleur traitement du CHC car traite aussi la cirrhose adjacente,
 
facteur majeur de récidive.

- Cependant, vu la pénurie de greffons, recours nécessaire à:

. d'autres traitements à visée curatrice (exérèse chirurgicale, thermo-ablation)

. pendant la phase d'attente ou à visée définitive (TH de "sauvetage" si besoin)

................................................................................................................................................................................


2) CHC = Carcinome hépato-cellulaire.

3) Duvoux C, Cherqui D. Indications de transplantation pour carcinome hépato-cellulaire. Hépato-Gastro et

39

Claude EUGÈNE
TH 1) et CHC 2) 3)

a) Introduction (2/2)

Vu la fréquence élevée du CHC et des récidives tumorales après TH,

on vise une survie après TH similaire aux affections bénignes, > 70% à 5 ans.

Il faut identifier les malades ayant un risque de récidive < 15%.

=> Critères de Milan (risque de récidive : 8% à 15%)

. 1 tumeur unique de diamètre maximum < 5 cm

. < 3 tumeurs de diamètre < 3 cm

Mais, de nombreux malades ont une survie sans récidive en dehors des critères de Milan,
 
d'où une place à des critères élargis (Consensus international de 2010 4) sur la TH) et le

=> Score AFP (taille, nombre, AFP 5) ) Adopté par l'Agence de Biomédecine en 2013 (tableau ci-dessous)
 
L'AFP est associé à 2 facteurs d'agressivité tumorale: invasion vasculaire et mauvaise différenciation

................................................................................................................................................................................



3) Duvoux C. Transplantation et carcinome hépato-cellulaire. POST'U 2016;27:215-221.

4) Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international
consensus conference report. Lancet Oncol 2012;13:e11-e22.

5) AFP = Alpha foeto-protéine.
 
40

Claude EUGÈNE
41
Score AFP => Points
Diamètre maximum (cm)
< 3

3 à 6

> 6
0

1

4
Nombre de nodules
1 à 3

> 4
0

2
AFP (alpha foeto-protéine) mcg/L
< 100

100 à 1000

> 1000
0

2

3
Score total => 1)
1) Risque de récidive: Score < 2 => faible (8-13%) / Score > 2 => élevé (> 45%)

Claude EUGÈNE
TH 1) et CHC 2)

b) Indications (France) 3)

1) Très petits CHC 1 lésion < 2 cm (TNM1)

Privilégier : destruction percutanée ou résection chirurgicale

2) Autres lésions > TNM2, sans invasion vasculaire macroscopique

Calcul du score AFP (taille, nombre, AFP 4) ; décrit ci-dessus)
 
- Score AFP < 2 => liste d'attente et Score national foie; ré-évaluation trimestrielle.
 
- Score AFP > 2 => TH contre-indiquée, sauf :
 
. Greffon "marginal" ou "hors tour" avec l'accord du patient
 
. Retour à un score AFP < 2 après traitement loco-régional ("down staging") et le restant après 3 mois

................................................................................................................................................................................




4) AFP = Alpha foeto-protéine.

42

Claude EUGÈNE
TH 1) et CHC 2)

c) Contre-indications (France) 3)

- Invasion veineuse (portale ou hépatique)

- Score AFP > 2 (Cf ci-dessus)

- Métastases extra-hépatiques

- Certaines co-morbidités et problèmes psycho-sociaux

....................................................................................................................................




43

Claude EUGÈNE
TH 1) et CHC 2)

d) Recommandations récentes 3)

- Utiliser l'imagerie métabolique
 
. TEP (Tomographie par émission de positons) FDG (fluorodésoxyglucose) et choline

- Traitement d'attente
 
. Si durée d'attente sur liste > 6 mois.
 
. À visée curative: résection chirurgicale ou thermo-ablation percutanée (tumeurs uniques)

.......................................................................................................................................



3) D'après Duvoux C, Cherqui D. Indications de transplantation pour carcinome hépato-cellulaire. Hépato-
Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:22-26.

44

Claude EUGÈNE
TH 1) et CHC 2)

e) CHC sur foie non cirrhotique 3)

- 1ère intention => résection chirurgicale

- Cas très sélectionnés => TH
 
. CHC non résécable (sans envahissement vasculaire, ni métastase)
 
. Ne pas utiliser les critères de Milan
 
- TH de "sauvetage"

. Récidive > 12 mois après résection

..........................................................................................................................................................



3) D'après Duvoux C, Cherqui D. Indications de transplantation pour carcinome hépato-cellulaire. Hépato-Gastro et

45

Claude EUGÈNE
Hépatite aiguë grave 1)

(Hépatite fulminante)

  
1) Acute liver failure en anglais.

46

Claude EUGÈNE
Hépatite aiguë grave

Introduction

- Rare,

mais, risque de décès en quelques jours ou semaines,
 
si la régénération hépatocytaire ne corrige pas à temps l'insuffisance hépatique.

 
=> Majoration de l'insuffisance hépatique +/- défaillance multi-viscérale.

=> Encéphalopathie, oedème cérébral, hypertension intra-crânienne, décès.

- Identifier les malades qui nécessiteront une greffe de foie

(Environ 30% à 50% des cas, avec une survie à 1 an de 79% à 84%)

47

Claude EUGÈNE

 
Définition

- Caractérisée par:

. Augmentation rapide des transaminases 1)

. Anomalies de la coagulation

. Encéphalopathie

 
- Pas de maladie hépatique pré-existante
 
Ce qui la différencie de :
 
. Cirrhose décompensée
 
. ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)

.....................................................................................................................................................

1) Transaminases = alanine aminotransferase (ALAT, ex SGPT), aspartate aminotransferase (ASAT, ex SGOT)

48

Claude EUGÈNE

Des causes multiples (Cf tableau suivant)
 
Dont, en particulier 1) :

. Intoxication au paracétamol (acétaminophène)
 
. Autres médicaments, herbes et compléments alimentaires

. Virus (A, B, E, Herpès,...)

. Hépatite auto-Immune
 
. Maladie de Wilson
 
. Ischémie hépatique

.....................................................................................................................................................

1) Dans environ 15 à 20% des cas aucune cause ne peut être mise en évidence.

49

Claude EUGÈNE 50
Hépatite aiguë grave : causes principales (1ère partie) 1)
Paracétamol Anamnèse Une paracétolémie indédectable n'exclut pas le diagnostic
Hépatites virales

Virus A (VHA)

Virus B (VHB)

Virus Delta (VHD)
 
Virus E (VHE)

Autres virus

Herpes simplex 1 et 2 (VHS)
 
Varicelle-zona (VZV)

Parvovirus B19

Fièvres hémorragiques
-

IgM anti-VHA

IgM anti-VHB, Ag HBs, ADN du VHB (hépatite aiguë et réactivation)

IgM anti-VHD

PCR du VHE

-

Immunodépression, grossesse. Fièvre. PCR VHS

Clinique PCR VZV

PCR

Sérologies et PCR
Médicaments Anamnèse, dosages
Hépatite auto-immune Femme Anticorps anti-tissu
Maladie de Wilson Anneau péri-cornéen. Céruloplasmine. Bilan cuprique,
Ischémie hépatique Choc Cardiopathie Hypoxie
1) Une liste assez exhaustive est consultable in Doulberis M, Kotromis G, Gialamprinou D et al. Acute liver failure From textbook to
emergency room and intensive care unit with concomitant established and modern novel therapies.
 
J Clin Gastroenterol 2019;53:89-101. (accès libre sur internet).

Claude EUGÈNE 51
Hépatite aiguë grave : causes principales (2ème partie) 1)
Amanite phalloïde Anamnèse
Autres toxiques

Solvants industriels

Drogues illicites

Herbes médicinales
-

Profession. Anamnèse

Ectasy, cocaïne, buprénormohine IV. Anamnèse

Anamnèse
Coup de chaleur Hyperthermie maligne. Contexte. Anamnèse
Infiltration néoplasique Contexte
Stéatose aiguë gravidique

HELLP syndrome
Clinique. Histologie

Clinique. Imagerie du foie.
Budd-Chiari Thrombose des veines (sus) hépatiques. Imagerie du foie
1) Une liste assez exhaustive est consultable in Doulberis M, Kotromis G, Gialamprinou D et al. Acute liver failure From textbook to
emergency room and intensive care unit with concomitant established and modern novel therapies.
 
J Clin Gastroenterol 2019;53:89-101. (accès libre sur internet).

Claude EUGÈNE

Quelle surveillance ? 1)

> 2 fois / jour : paramètres vitaux / encéphalopathie ?
 
Biologie hépatique, facteurs de coagulation, créatinine et ionogramme

Si paracétamol (ou autres défaillances d'organe)

Dosage des Lactates
 
N-acétyl cystéine IV 2)

........................................................................................................................................................................

1) Durand F. Hépatite grave: quand adresser les patients pour une transplantation ? POST'U 2015:85-91.
 
2) La N-acétyl cystéine a aussi été recommandée au cours de toute insuffisance hépatique aiguë, liée ou non
au paracétamol. Protocole: 150 mg/kg en 15 minutes, puis 50 mg/kg en 4 heures, puis 100 mg kg en 16 heures.
 
52

Claude EUGÈNE

Critères de gravité 1)

- Degré d'altération des fonctions hépatiques

- Rapidité d'évolution (aiguë ou sub-aiguë ...) 2)

- Cause

- Maladie chronique sous-jacente 3)

- Co-morbidités (cardio-vasculaires, rénales, pulmonaires...)

........................................................................................................................................................................


2) Insuffisance hépatique: a) "aiguë": si intervalle ictère-encéphalopathie < 2 semaines; b) "sub-aiguë" : si
intervalle ictère-encéphalopathie > 2 semaines (pronostic généralement moins bon pour ces dernières).
 
3) Souvent: alcool, syndrome métabolique, virus. Dans ces situations, il peut s'agir plutôt d'une ACLF (Acute-on-
Chronic Liver Failure) c'est à dire d'une défaillance multi-viscérale compliquant une cirrhose.

53

Claude EUGÈNE

Éviter les facteurs aggravants 1)

- Paracétamol

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens

- Antibiotiques néphrotoxiques (Aminoglycosides)
 
- Sédatifs

Éviter les facteurs de coagulation

Ils masquent les facteurs pronostiques décisionnels

........................................................................................................................................................................

 
54

Claude EUGÈNE

Quand transférer ?

(vers un centre de transplantation) 1)

Devant

Taux de prothrombine et/ou Facteur V < 50% 2)

........................................................................................................................................................................

 
2) Le transfert peut être différé pour des causes de bon pronostic: paracétamol, virus A, foie de choc.
 
En revanche, l'existence d'autres défaillances d'organe doit conduire à un transfert immédiat.
 
55

Claude EUGÈNE

Critères de transplantation en urgence

  
 
56
1) Critères de Clichy (pas pour le paracétamol)
Encéphalopathie Coma de stade 3 ou 4
Facteur V < 20% si âge < 30 ans ou < 30% si âge > 30 ans
2) Critères du King's College (il y a d'autres critères, spécifiques, pour paracétamol)

INR > 6,5 / ou au moins 3 des 5 critères ci-dessous
Cause médicamenteuse ou ?
Âge < 10 ans ou > 40 ans
Insuffisance aiguë ou subaiguë (et non hyper-aiguë)
Bilirubine > 300 mcmol/L
INR > 3,5

Claude EUGÈNE
Cas particuliers

57

Claude EUGÈNE
Cas particuliers

a) Greffe foie + rein

58

Claude EUGÈNE
Greffe foie + rein

Insuffisance rénale aiguë 1) et cirrhose 2)

- Un diagnostic maintenant plus précoce : augmentation de la créatinine de < 30 mcmol/L en 48 h

- Évaluer la sévérité
 
- Rechercher un facteur précipitant
 
. Infection bactérienne...

- Arrêt d'éventuels médicaments aggravants
 
. Diurétiques, AINS 3), bêta-bloqueurs, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, aminosides...

- Remplissage vasculaire si hypovolémie
 
. Transfusion de globules rouges si hémorragie
 
. Perfusion d'albumine si infection du liquide d'ascite, paracentèse de grand volume

=> Surveillance créatininémie

..........................................................................................................................................................

1) Insuffisance rénale aiguë = AKI = Acute Kidney Injury en anglais.

2) Moga L, Francoz C, Weil D et al. Prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë au cours de la cirrhose. Hépato-Gastro et
 
3) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens.

59

Claude EUGÈNE
Greffe foie + rein

 
Syndrome hépato-rénal (SHR) 1)

- Échec de la perfusion d'albumine (1g/kg x 2 ,jours)

=> SHR probable (Cf plus bas)

- Traitement de 1ère ligne => albumine + terlipressine 2)

SHR et transplantation hépatique (TH)

- TH = restauration de l'hémodynamique systémique, splanchnique et rénale

- Pas d'amélioration de la fonction rénale en cas de nécrose tubulaire aiguë (NTA)

Probable continuum entre SHR et NTA

Les indications d'une greffe combinée foie + rein sont indiquées plus loin

..........................................................................................................................................................

1) Moga L, Francoz C, Weil D et al. Prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë au cours de la cirrose. Hépato-Gastro
et Oncologie Digestive 2019;26:395-401.
 
2) Si pas de terlipressine => noradrenaline en unité de soin intensif avec une voie centrale, voire midodrine + octréotide
(moins efficace).

60

Claude EUGÈNE
61
Syndrome hépato-rénal (SHR) 1)

Critères du diagnostic 2)

- Cirrhose avec ascite

- Insuffisance rénale aiguë

- Absence de choc

- Absence de réponse au remplissage par l'albumine (1 g/kg; jusqu'à 100 g/j), x 2 jours
 
- Pas de prise récente de produits néphrotoxiques
 
- Pas de néphropathie organique, ni d'obstacle urinaire en échographie
 
(protéinurie 24h < 500 mg, hématurie < 50 globules rouges / champ)

.................................................................................................................................................................................................................................................................

1) Le SHR ave insuffisance rénale aiguë est maintenant appelé HRS-AKI (hepatorenal syndrome-acute kidney injury).
 
2) D'après Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal
syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822.

Claude EUGÈNE
62
Cirrhose et insuffisance rénale aiguë (AKI 1)) : Les stades
Définition
Augmentation créatininémie > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48 heures

ou

> 1,5 créatininémie basale en < 7 jours
Stade 1

Stade 1A

Stade 1B
Augmentation créatininémie > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) ou 1,5 à 2 x créatinine basale

Créatinémie < 15 mg/L (133 mcmol/L)

Créatinémie > 15 mg/L (133 mcmol/L)
Stade 2 Créatininémie > 2 à 3 x créatininémie basale
Stade 3 Créatininémie > 3 x créatininémie basale ou > 40 mg/L (354 mcmol/L)
1) AKI = Acute kidney injury

Claude EUGÈNE
Greffe foie + rein

Indications d'une greffe combinée foie + rein 1) 2)

- Échec du traitement de 1ère ligne (albumine + terlipressine)
 
- Nécessité d'une épuration extra-rénale > 4 semaines
 
- Atteinte organique sur une biopsie rénale (rarement possible)
 
- Créatinine antérieure élevée (3 mois précédents si possible)

- Facteurs de risque de maladie rénale (diabète, hypertension artérielle, obésité)

Recommandations américaines 2)

Insuffisance rénale aiguë (IRA) > 4 semaines + un des critères suivants:

. IRA de stade 3
 
. DFG (débit de filtration glomérulaire) mesuré par MRD-6 < 35 ml/mn/1,73 m2
 
. DFG mesuré par la clairance du iothamalate < 25 ml/mn/1,73 m2

..........................................................................................................................................................

1) Moga L, Francoz C, Weil D et al. Prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë au cours de la cirrose. Hépato-Gastro et
 
2) Nadim MK, Sung RS, Davis CL et al. Simultaneous liver-kidney transplantation summit: current state and future directions. Am
J Transplant 2012;2901-2098.

63

Claude EUGÈNE
Greffe foie + rein

 
d) Recommandations françaises récentes 1)

- Patients ayant à la fois une indication de greffe de foie et une indication de greffe rénale

- Évaluer le DFG (débit de filtration glomérulaire) et l'histologie rénale des patients cirrhotiques,

en insuffisance rénale chronique, non dialysés.

- Discuter en réunion multidisciplinaire (avec un néphrologue) toute indication de greffe hépatique,
 
devant une des situations suivantes :

. DFG < 30 ml/mn
 
. Glomérulosclérose > 30%
 
. Fibrose interstitielle > 30%

- Réévaluer régulièrement la fonction rénale des patients en attente de transplantation hépatique

..........................................................................................................................................................

1) Soubrane O, Pruvot FR, Dharancy S. Indications de transplantation combinées foie-rein. hépato-Gastro et Oncologie
Digestive 2020;27:51-52.

64

Claude EUGÈNE
Cas particuliers

b) Greffe foie + coeur

65

Claude EUGÈNE
Greffe foie + coeur

 
Deux types d'indication prédominante de greffe 1)

1) De toutes façons un nombre faible d'indications de greffe combinée foie-coeur

66
Cardiaque Hépatique
+ Hépatopathie

. Secondaire (cardiopathie congénitale...)
 
. Indépendante
+ Cardiopathie

Limitant le projet de greffe du foie

Claude EUGÈNE
Greffe foie + coeur 1)

 
Difficultés techniques

La greffe cardiaque nécessite CEC (Circulation extra-corporelle) + héparine
 
La greffe de foie se fait habituellement sans anticoagulation

Possibilité d'insuffisance cardiaque droite après greffe de coeur et retentissement sur le foie

Consensus vers une une greffe cardiaque sous CEC, antagonisation de l'héparine, greffe de foie

Survie après greffe foie + coeur

Hyper-sélection des donneurs et des receveurs
 
Résultats identiques à ceux d'une greffe foie ou coeur isolée

....................................................................................................................................................

1) D'après Mabrut JY. Indications de transplantation combinée foie-coeur. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive
2020;27:16-18

67

Claude EUGÈNE
Greffe foie + coeur

 
Recommandations 1)

- Indication au cas par cas

- Candidat à la greffe cardiaque avec foie cardiaque chronique

=> analyse histologique du foie

- Cirrhose en attente de transplantation

=> évaluer périodiquement la fonction cardiaque

....................................................................................................................................................

1) Mabrut JY. Indications de transplantation combinée foie-coeur. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive
2020;27:16-18

68

Claude EUGÈNE
Cas particuliers

c) Re-transplantation hépatique

69

Claude EUGÈNE
Re-transplantation hépatique 1)

 
Quelle fréquence ?

4% à 17%

Quelles indications ? 1)

- Non fonction primaire

- Complications vasculaires précoces ou tardives
 
. Thrombose de l'artère hépatique

- Rejet
 
- Récidive de la maladie initiale (+++)

........................................................................................................................................................

1) D'après Boudjema EK, Bachellier P. Indications de retransplantation hépatique. Hépato-Gastro et Oncologie
Digestive 2020;27:19-21.

70

Claude EUGÈNE
Re-transplantation hépatique (RTH)

 
Quelle temporalité ? 1) 2)

a) TRH dans les 2 premières semaines
 
- 1/4 des RTH = 1ère semaine (urgence ou super-urgence)
 
. Non fonction primaire,

. Thrombose de l'artère hépatique

 
b) TRH tardive (après 3 ou 6 mois)
 
- 50% des TRH = après le 6ème mois
 
. Récidive de la maladie initiale (++) (virus...)
 
. Complications vasculaires tardives (rares)

........................................................................................................................................

1) D'après Boudjema EK, Bachellier P. Indications de retransplantation hépatique. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive
2020;27:19-21.

2) Il peut aussi être question de: RTH urgente (1ère semaine), élective et "early" (1er mois) ou tardive > 1er mois
 
Lopez MJC, Franco CC, Artache GS et al. Results of early liver retransplantation.Transplant Proc 2020;52:1486-1488.
71

Claude EUGÈNE

Quels résultats ?

Par rapport à une 1ère TH, la survie après RTH est inférieure de 10% à 20%

 
Q

72
Survie à 5 ans 1)
TH N° 1

> 74%
TH N° 2

> 70%
TH N° 3

>63%
TH N° 4

> 57%
1) Takagi K, Domagala P, Porte RJ et al. Liver retransplantation in adult recipients: analysis of a 38-years experience in the
Netherlands. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2020;27:26-33.
RTH N° 1 1) Survie à :
1 an

> 83%
2 ans

> 76%
5 ans

> 59%
1) Lopez MJC, Fanco CC, Artache GS et al. Results of early liver retransplantation. Transplant Proc;52:1486-1488.

Claude EUGÈNE

 
Recommandations 1)
 

a) Envisager une RTH devant toute dysfonction aiguë ou chronique du greffon

b) Redéfinir la dysfonction précoce du greffon et les indications de RTH en urgence

..................................................................................................................

1) Boudjema EK, Bachellier P. Indications de retransplantation hépatique. Hépato-Gastro et Oncologie
Digestive 2020;27:19-21.
73

Claude EUGÈNE
Suivi après TH 1)

1) TH = Transplantation hépatique

74

Claude EUGÈNE
Suivi après TH 1)

 
Introduction

 
Des complications sont responsables d'une baisse de survie dès la 1ère année.
 
Il faut savoir les prévenir et les dépister, et gérer au mieux les facteurs de risque:

diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle, insuffisance rénale.

.....................................................................................................................

1) D'après Houssel-Debry P, Jézéquel C, Camus C et al. Guide pratique de suivi du transplanté
hépatique. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2018;25:371-378.
75

Claude EUGÈNE
Suivi après TH
 
Complications

 
1) Rejet, récidive de la maladie causale, thrombose de l'artère hépatique.

2) Récidive ou cancer de novo.

3) Infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux (liées au syndrome métabolique).

4) Nosocomiales puis opportunistes ou communautaires.

5) Insuffisance rénale pré-TH, anticalcineurines, hypertension artérielle diabète

76
Greffon 1) Tumorales 2) Cardio-vasculaires 3) Infectieuses 4) Rénales 5)

Claude EUGÈNE
Suivi après TH

- Thrombose de l'artère hépatique
 
 
a) 7 premiers jours

=> Re-transplantation en super-urgence

 
b) Tardive

Complications biliaires (Sténose, angiocholite)
 
Selon les cas : re-transplantation ou angioplastie radiologique +/- stent

77

Claude EUGÈNE
Suivi après TH

- Complications biliaires et veineuses
 
 
a) Biliaire

7% à 30% des cas, dans les 3 mois après la TH

. Sténose ischémique

. Fistule (bilome)

b) Thrombose de la veine porte

. Post-opératoire immédiat

. Tardive (hypertension portale)

78

Claude EUGÈNE
Suivi après TH

- Infection
 
Survenue d'une infection la 1ère année dans 50% des cas

 
a) Post-opératoire (1er mois)

Nosocomiales, bactériennes et fungiques

b) Entre1 et 6 mois

Opportunistes 1)

C) Après 6 mois

Communautaires

............................................................................................................................................

1) Virales (CMV, EBV, HSV), Légionnelle, Aspergillus, Pneumocystis.

79

Claude EUGÈNE
Suivi après TH

- Rejet

L'association d'immunosuppresseurs permet

leur potentialisation et une diminution de leurs effets secondaires

- Anti-calcineurines Tacrolimus, ciclosporine

- Anti-prolifératif Mycophenolate mofetil, inhibteur de mTOR (évérolimus)

- Corticoïdes

a) Rejet aigu
 
3 premiers mois
 
Bilan hépatique perturbé => Histologie
 
Augmentation du tacrolimus ou bolus de corticoïdes (500 mg à 1 g)

 
b) Rejet chronique

Dégradation fonctionnelle => Diagnostic histologique => re-transplantation

80

Claude EUGÈNE
Suivi après TH

 
- Complications cardio-vasculaires 1) 2)

2ème cause de décès non lié au foie après TH

. Infarctus du myocarde

. AVC (Accident vasculaire cérébral)

.................................................................................................

1) 25% des malades souffrent d'un événement cardio-vasculaire sévère dans les 10 ans.

2) 50% des patients développent un syndrome métabolique après TH.

81

Claude EUGÈNE
Suivi après TH

 
- Insuffisance rénale 1)

Facteurs de risque:

. Insuffisance rénale pré-greffe, y compris le SHR 2)

. Surdosage en anti-calcineurine 3)

. Diabète et/ou hypertension artérielle

.................................................................................................

1) 75% des malades ont une insuffisance rénale chronique (IRC) au bout de 10 ans, dont 10% une IRC
évoluée ou terminale.

2) SHR = Syndrome hépato-rénal.

3)Baisser les doses et introduire un inhibiteur de mTOR (évérolimus ou mycophénolate mofetil).
82

Claude EUGÈNE
Suivi après TH

 
- Complications tumorales 1)

a) Récidive d'un CHC 2)

b) Cancer de novo

- Incidence x 2 à 4 3)

- Facteurs de risque

. Âge, tabac, alcool
 
. CSP (Cholangite sclérosante primitive)

..............................................................................................................................

1) Cancers cutanés, syndromes lymphoprolifératifs, voies aéro-digestives supérieures, poumon.

2) CHC =Carcinome hépato-cellulaire.

3) Risque: 1 an: 3,5%, 5 ans: 12%, 10 ans: > 20%.
83

Claude EUGÈNE
Suivi après TH 1)

 
84
Malade
Centre adresseur Centre greffeur
Médecin traitant
1) D'après Houssel-Debry P, Jézéquel C, Camus C et al. Guide pratique de suivi du transplanté hépatique. Hépato-Gastro et

Concentration sanguine en immuno-suppresseurs

Bilans hépatiques (Bilirubine, ALAT, ASAT, GGT, phosphatases alcalines) et créatininémie

Échographie-doppler

Dépistage des cancers (consultation de dermatologie, PSA, examen gynécologique, imagerie abdominale et
pulmonaire annuelle, +/- ORL, coloscopie annuelle si cholangite sclérosante primitive

Prise en charge du syndrome métabolique

Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (1/5)

(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
Pageaux GP. Indications de transplantation hépatique pour maladie liée à l'alcool. Hépato-

Samuel D. Indications de transplantation hépatique pour hépatites virales. Hépato-Gastro et

Dumortier J, Chiche L. Indications de la transplantation hépatique pour cirrhose
dysmétabolique. - Candidat à la transplantation hépatique et obésité. Hépato-Gastro et

Burra P, Beccheti C, Germani G. NAFLD and liver transplantation: disease burden, current
management and future challenges. JHEP Reports 2020;2:1-12 (accès libre sur internet).

Gill MG, Majumdar A. Metabolic associated fatty liver disease: adressing a new era in liver
transplantation. World J Hepatol 2020;12:1168-1181.

Francoz C, Paugam-Burtz C, Durand F. Indications de la transplantation pour candidat
multidéfaillant et/ou score MELD élevé (en dehors des transplantations en super-urgence).
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:27-31.

85

Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (2/5)

Eslam M, Sanyal AJ, George J; International Consensus Panel. MAFLD: A consensus-driven
proposed nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology
2020;158:1999-2014.

Soubrane O, Pruvot FR, Dharancy S. Indications de transplantation combinées foie-rein. hépato-

Boudjema EK, Bachellier P. Indications de retransplantation hépatique. Hépato-Gastro et

Takagi K, Domagala P, Porte RJ et al. Liver retransplantation in adult recipients: analysis of a 38-
years experience in the Netherlands. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2020;27:26-33.

Lopez MJC, Fanco CC, Artache GS et al. Results of early liver retransplantation. Transplant
Proc;52:1486-1488.

Mabrut JY. Indications de transplantation combinée foie-coeur. Hépato-Gastro et Oncologie
Digestive 2020;27:16-18

86

Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (3/5)

Duvoux C, Cherqui D. Indications de transplantation pour carcinome hépato-cellulaire.

Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology, definition and
classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of
Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822.

Haldar D, Kern B, Hodson J et al. Outcomes of liver transplantation for non-alcoholic
steatohepatitis: A european liver transplant registry study. J Hepatol 2019;71:313-322.

 
Moga L, Francoz C, Weil D et al. Prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë au
cours de la cirrhose. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2019;26:395-401.

Doulberis M, Kotromis G, Gialamprinou D et al. Acute liver failure From textbook to
emergency room and intensive care unit with concomitant established and modern
novel therapies. J Clin Gastroenterol 2019;53:89-101.
 
 
.

87

Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (4/5)

European Association for the Study of the Liver. EASL 2018 Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460.

Coilly A. Indications de transplantation hépatique pour hépatite virale. POST'U 2018:25-29.

Houssel-Debry P, Jézéquel C, Camus C et al. Guide pratique de suivi du transplanté hépatique.

Bhati C, Idowu, MO, Sanyal AJ et al. Long term outcome in patients undergoing liver transplantation
for nonalcoholic steatohepatitis related cirrhosis. Transplantation 2017;101:1867-1874.

European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the
management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398.

Flamm SL, Yang Y-X, Singh S et al. Ameriacan Gastroenterological Association Institute guidelines
for the diagnosis and management of acute liver failure. Gastroenterology 2017;152:644-647.

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver
transplantation. J Hepatol 2016;64:433-485.

88

Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (5/5)

Duvoux C. Transplantation et carcinome hépato-cellulaire. POST'U 2016;27:215-221.

Durand F. Hépatite grave: quand adresser les patients pour une transplantation ? POST'U
2015:85-91.

Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM et al. Recommendations for liver transplantation for
hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol
2012;13:e11-e22.

Nadim MK, Sung RS, Davis CL et al. Simultaneous liver-kidney transplantation summit:
current state and future directions. Am J Transplant 2012;2901-2098.

Francoz C, Belghiti J, Castaing D et al. Model for end-stage liver disease exceptions in the
context of the French model for end-stage liver disease score-based liver allocation system.
Liver Transpl 2011;17:1137-1151.

89

TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir

Semelhante a TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir (20)

Mais de Claude EUGENE

Mais de Claude EUGENE (15)

Último

Último (12)

TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir