MALADIE CHRONIQUE DU FOIE ET NUTRITION (diagnostic, traitement)

MALADIE CHRONIQUE DU FOIE
ET NUTRITION
Le point après les
Recommandations européennes 1)
Claude EUGÈNE 1
1) EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease 
J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018;06.024

MALADIE DU FOIE ET NUTRITION
Cirrhose 1)
Claude EUGÈNE 2
1) C'est surtout la cirrhose qui est à risque de dénutrition, en particulier :
alcoolique, grave, décompensée, compliquée, sur liste de transplantation
hépatique.

Claude EUGÈNE 3
CIRRHOSE
AGGRAVATION
DÉNUTRITION 1)
1) La dénutrition affecte surtout la masse musculaire, en particulier en cas
d'insuffisance hépatique avancée et/ou d'ascite.

Claude EUGÈNE 4
SEVERITE
DE LA
CIRRHOSE
DENUTRITION
ALTERE LA QUALITE DE VIE
AUGMENTE MORBIDITE ET
MORTALITE HOSPITALIERES

Dénutrition
Mécanismes
Fréquence
Pronostic
Claude EUGÈNE 5

Mécanismes de la dénutrition
Hypercatabolisme
Augmentation de la dépense énergétique de repos 
Parallèle à la gravité de la maladie du foie 
Plus marqué dans la maladie alcoolique
Réduction des apports 
Calories, lipides, protides 
Anorexie 1)
Malabsorption
Stéatorrhée fréquente
Action toxique de l'alcool sur le tube digestif 
Cholestase => diminution des acides biliaires duodénum et jéjunum 
Possibilité d'une insuffisance pancréatique exocrine 
Malabsorption de protides, lipides et vitamines A,B, D
..........................................................................................................................................
1) Anorexie (trouvée chez > 80% des malades alcooliques). Alcool = part importante de
l'apport énergétique (#50% des apports caloriques). Si consommation d'alcool réduction
préférentielle des ingestas protidiques.
Claude EUGÈNE 6

Cirrhose = dénutrition fréquente
Compensée => 20% 
Décompensée => 50% 1)
.......................................................................................
1) Fréquence de la dénutrion liée à la sévérité de la cirrhose: Child-Pugh A : 20%, 
Child-Pugh C : 60%.  
- La cause de la cirrhose joue aussi un rôle important :  
a) dénutrition plutôt légère au cours de la cholangite biliaire primitive, de la cirrhose 
virale C et de la cirrhose auto-immune, 
b) dénutrition sévère plus fréquente en cas de cirrhose alcoolique ou virale B. 
- La prévalence de la dénutrition varie aussi en fonction des méthodes 
d'estimation.
..............................................................................
A noter que la survie passe en moyenne de 12 ans (cirrhose compensée) à 2 ans
(cirrhose décompensée) en fonction de la gravité de la cirrhose.
L'état nutritionnel joue un rôle important dans l'évolution d'une cirrhose décompensée.
Claude EUGÈNE 7

Pronostic
La dénutrition aggrave le pronostic
- Favorise les complications de la cirrhose 
encéphalopathie hépatique, hémorragie digestive, sepsis
- Augmente les complications et la mortalité post-opératoire  
en particulier en cas de transplantation hépatique 1)
- Diminue la survie
.........................................................................
1) Dénutrition = facteur majeur de morbidité et de mortalité chez les
malades en liste de transplantation hépatique ainsi qu'en post-opératoire.
Claude EUGÈNE 8

État nutritionnel
L'évaluer
Claude EUGÈNE 9

Évaluer l'état nutritionnel 1)
(1/3)
IMC 1) < 18,5 kg/m2 = dénutrition 2)
Autres cas => méthodes d'évaluation nécessaires 
(Voir tableau plus bas)
...............................................................
1) Évaluation d'autant plus nécessaire devant une cirrhose stade B ou C 
de Child-Pugh et/ou présentant une complication.
2) IMC ou BMI : indice de masse corporelle ou body mass index. 
2) Concerne la majorité des cirrhotiques avec sarcopénie (diminution de la 
masse musculaire) et cirrhose décompensée avancée (Child-Pugh C).
Claude EUGÈNE 10

Évaluer l'état nutritionnel
(2/3)
Difficile, nombreuses perturbations
- Métabolisme protéique 
- Métabolisme calcique et osseux
- Inflation hydrique
Marqueurs biologiques, antrhopométrie, impédance 
risque de biais (Cf tableau suivant)
Claude EUGÈNE 11

Claude EUGÈNE 12
Méthodes d'évaluation 1)
Méthodes Limites
Biologie
Albuminémie, Pré-albuminémie Insuffisance hépatique
Créatinine/taille Insuffisance foie et rein
Anthropométrie
IMC 2) Ascite, oedèmes
Périmétre brachial Oedèmes
Pli cutané tricipital Fiable
Scores Subjective Global Assessment (SGA) Ascite, oedèmes
Royal Free Hospital-Global Assesment (RFH-GA) 3) Chronophage (1 h)
Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) 4) Court (5 mn)
Autres
Hand-grip 5) Encéphalopathie
Impédancemétrie 6) Ascite
Tomo-densitométrie 7) Coût, rayons X
1) D'après Lemaitre et al. Hépato-Gastro 2016. Les méthodes considérées fiables sont en bleu foncé (fiable) ou
clair (un peu moins fiables ou complexes)
2) IMC = BMI : Indice de masse corporelle = Body mass index
3) RFH-GA: IMC, circonférence brachiale, ingestas quotidiens.
4) RFH-NPT: alcool ? nutrition entérale ?surcharge hydro-sodée ? ingestas ? amaigrissement ? sévérité de la
maladie ?
5) Mesure de la force de préhension de la main avec un dynamomètre. Reflet des conséquences fonctionnelles de
la sarcopénie
6) Evalue eau intra- et extra-cellulaire, masse grasse, masse protéique.
7) Evaluation de la masse musculaire : sarcopénie ? (injection produit de contraste non nécessaire, mesure des
muscles psoas (au niveau de L3) et spinaux postérieurs)

Évaluer les apports nutritionnels
Personnel entraîné 
Idéalement: diététicien(ne) au courant des maladies du foie  
en équipe avec un(e) hépatologue
Appréciant 
a) qualité et quantité de : 
aliments, liquides, sodium, suppléments alimentaires  
b) nombre et répartition des repas dans la journée
La tenue d'un journal alimentaire sur 3 jours est efficace
Claude EUGÈNE 13

Évaluer l'état nutritionnel
(synthèse *)
Claude EUGÈNE 14
Multi-disciplinaire
Biochimie
SGA 2)
Impédancemétrie
Ingestas 4)
Hand-grip test 3)
IMC 1)
Anthropométrie
1) Indice de masse corporelle 2) Subjective Global Assessment (Anamnèse et examen physique,
health.belgium.be/fr/subjective-global-assessment) 3) Test dynamométrique 4) Journal alimentaire sur 3 jours.
* D'après Perumpail et al. 2017

Dénutrition
Complications
Claude EUGÈNE 15

Sarcopénie 1)
1) Diminution de la masse musculaire
Claude EUGÈNE 16

Sarcopénie 1)
Mécanismes
- Cause de la cirrhose 
Alcool (++) plus que maladie cholestatique...
- Diminution des apports 
En particulier : protéines et calories
- Ammoniac 
Rôle ++ des muscles dans son catabolisme; possible effet délétère sur eux 
- Acides aminés 
Réduction des acides aminés branchés, leucine, synthèse protidique 
- Hormones 
Diminution de la testostérone, de l'hormone de croissance 
......................................................................................................................
Claude EUGÈNE 17

Sarcopénie 1)
Valeur pronostique indépendante 2)
du score MELD (et MELD-Na) 3)
...............................................................................
1) Diminution de la masse musculaire 
2) La sarcopénie est corélée notamment à la mortalité post-transplantation 
hépatique.
3) Model for End stage Liver Disease (basé sur créatinine, bilirubine et INR 
+/- natrémie)
Claude EUGÈNE 18

Sarcopénie 1) ?
Comment l'évaluer ?
(1/2) 
a) Scanner 
(tomodensitométrie) 2) (ou IRM, mais moins disponible) 
b) Autres méthodes
 
- Anthropométrie 
Circonférence musculaire au niveau du bras... 
- DEXA 
Dual-energy X-ray absorptiométrie 
(mesure : densité osseuse, masse graisseuse et non graisseuse) 
- BIA 
Tetrapolar biolelectrical impedance analysis
..............................................................................................................................
2) Scanner souvent disponible (examen de 2ème ligne pour le cancer du foie, thrombose porte, 
avant transplantation...). Mesure de la masse musculaire au niveau de la 3ème vertèbre lombaire. 
Normales proposées, homme 50 cm2/m2, femme 39 cm2/m2
Claude EUGÈNE 19

Sarcopénie 1) ?
Comment l'évaluer ?
(2/2)
c) Mesurer la fonction musculaire
- "Hand-grip" 2)
et/ou
- "Short Physical Performance Battery" 
(levers d'une chaise, équilibre, marche rapide) 
Résultats corrélés à la mortalité sur une liste d'attente de transplantation 
......................................................................................
1) Diminution de la masse musculaire 
2) Force de préhension de la main mesurée avec un dynamomètre
Claude EUGÈNE 20

Sarcopénie
Et fragilité, vulnérabilité 1)
- En transplantation hépatique 
une distance < 250 m en 6 minutes 
est associée à la mortalité
- Lai et al. ont proposé un "Liver Frailty Index" (LFI) 2): 
avec 3 tests simples. 
=> "hand-grip test" (force de préhension de la main / Kg) 
=> 5 levers de la position assise (secondes) 
=> 3 tests de maintien en équilibre (secondes)
 
Le LFI améliore la prédiction de mortalité sur la liste d'attente en  
transplantation hépatique par rapport au seul MELD-Na 3)
..................................................................................................
1) "Frailty" des anglo-saxons. 
2) Consultable sur http//liverfrailtyindex.ucsf.edu 
3) Model for End stage Liver Disease (basé sur créatinine, bilirubine, INR et natrémie)
Claude EUGÈNE 21

Sarcopénie
Comment lutter ? 
(1/3)
a) Nutrition
 
=> Conseils diététiques 
- Apports suffisants 
. calories (> 35 kcal/kg) 
. protides (1,2 à 1,5 g/kg/j) 
- Snack tardif (entre le dîner et le coucher) 
- Acides aminés branchés, leucine 1) 
 
=> Nutrition entérale passagère 1) 
.....................................................................................
1) Si besoin, en cas de cirrhose décompensée
Claude EUGÈNE 22

Sarcopénie
Comment lutter ? 
(2/3)
b) Activité physique
Cirrhose : sédentarité fréquente 
Augmenter progressivement l'activité physique
Combiner résistance et endurance 1) 
..........................................................................
1) Malgré le risque d'augmenter l'ammoniémie et l'hypertension portale des 
bénéfices ont été rapportés
Claude EUGÈNE 23

Sarcopénie
Comment lutter ? 
(3/3)
c) Autres méthodes 
- Hormone de croissance, testostérone 1) 
- Lutte au long cours contre l'hyper-ammoniémie (?)
................................................................
1) Augmentation possible du risque de carcinome hépatocellulaire (CHC)
Claude EUGÈNE 24

Encéphalopathie
hépatique
Claude EUGÈNE 25

Encéphalopathie hépatique
- Fréquence augmentée si malnutrition 
Corrélation inverse entre ammoniémie et masse musculaire
 
- Restriction protidique maintenant considérée délétère 
Sauf pour une très courte période en cas d'hémorragie digestive
 
- Privilégier les protéines d'origine végétale ou laitière
- Envisager une supplémentation en acides aminés branchés 
- Encéphalopathie grade III-IV :  
=> Nutrition par tube nasogastrique (voies aériennes protégées) 
=> Voire nutrition parentérale.
.......................................................................................
1) Les muscles ont un rôle important dans le catabolisme de l'ammoniac
(augmentation de la synthèse de glutamine grâce à la glutamine synthétase) 
Claude EUGÈNE 26

Ostéodystrophie
hépatique
Claude EUGÈNE 27

Ostéodystrophie hépatique
(1/2)
Ostéoporose 1) et ostéomalacie 2)
Mesure de la densité osseuse (DEXA 3) ) 
Radiographies de la colonne vertébrale dorso-lombaire de profil 4)
Calcémie, vitaminémie D
 
- Ostéoporose # 30% des cas 
En particulier chez les candidats à la transplantation 
Fractures : 7% à 35% 
(plus fréquentes après la ménopause et si corticothérapie) 
- Prévalence augmentée si cholestase  
Cholangite biliaire primitive, ex cirrhose biliaire primitive (CBP) 
Cholangite sclérosante primitive (CSP)
.......................................................................................
1) Perte de masse osseuse exposant à des fractures. 
2) Défaut de minéralisation, associé à un déficit en vitamine D, se voit au cours des maladies cholestatiques
et en cas de malabsorption.
3) Mesure de la densité osseuse , colonne lombaire et hanche (DEXA). Méthode de référence pour le
diagnostic de l'ostéoporose et de l'ostéopénie. Nécessaire si: antécédent de fracture, corticothérapie, maladie
cholestatique, cirrhose, transplantation hépatique. 
- Normal T-score > -1,5; à refaire dans 2-3 ans. 
- T-score < - 2.5 => ostéoporose; contrôle à 1 an.  
- T-score entre < -1,5 et > -2.5 => ostéopénie; contrôle à 1-2 ans.  
4) Détection de fractures vertébrales.
Claude EUGÈNE 28

Ostéodystrophie hépatique
(2/2)
Traitement
Régime équilibré 1)
 
Activité physique
Supplémentation  
Si T-score < -1,5 : 
- Calcium (1000 à 1500 mg/j 
- Vitamine D (400 à 800 UI/j ou 260 mcg tous les 15 j) 
Biphosphonates 2) 
Si cirrhose avec ostéoporose ou attente de transplantation du foie
Hémochromatose chez l'homme avec hypogonadisme 
Envisager testostérone 3)
.........................................................................................................................................
1) Eviter alcool, tabac et si possible corticoïdes.
2) Etidronate, alendornate et ibandronate augmentent la masse osseuse au cours de la CBP
(cholangite biliaire primitive appelée auparavant cirrhose biliaire primitive). Prudence en cas de
sclérothérapie ou de pose d'élastique car risque d'aggression de l'oesophage. 
3) Risque possible de caricnome hépatocellulaire (CHC)
29Claude EUGÈNE

Cas particulier
L'obésité
Claude EUGÈNE 30

Obésité ?
(1/3)
IMC 1) > 30 kg/m2
Si rétention hydrique => soustraire comme suit
Ascite minime = 5%
modérée = 10%
sévère = 15% 
Oedème des membres inférieurs = 5% supplémentaires
..........................................................................................
1) IMC ou BMI : indice de masse corporelle ou body mass index. 
Claude EUGÈNE 31

Obésité ?
(2/3)
Associée souvent à une dénutrition protéique
Cirrhose compensée
Perte de poids prudente : ne pas aggraver la perte musculaire 
Limiter seulement les hydrates de carbone et les graisses
Cirrhose décompensée
Aucune restriction
Claude EUGÈNE 32

Obésité
(3/3)`
Synthèse
- Fréquente quelle soit la cause de la cirrhose (20% à 35%) 
- Habituelle en cas de cirrhose secondaire à une NASH 1)
- Viser une perte de poids modérée : > 5-10% 
- Restriction calorique modérée (- 500 à 800 kcal/j) 
- Apport protidique suffisant (> 1,5 g/kg de poids idéal/j) 
- Exercice physique avec prudence 2)
 
..............................................................................................
1) Non Alcoholic SteatoHepatitis 
2) L'exercice contre résistance ne semble pas dangereux.
Claude EUGÈNE 33

Chirurgie
et
Transplantation du foie
Claude EUGÈNE 34

Chirurgie et transplantation du foie
(1/2)
Avant l'intervention
Malnutrition sévère (IMC < 18,5 kg/m2) et obésité sévère (IMC > 40 kg/m2)
sont associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité
après transplantation hépatique 
Recommandations
Dépister malnutrition et sarcopénie 1) 
La sarcopénie peut être traitée avant une chirurgie élective 
 
2 nécessités pré-opératoires possibles
a) maintenir l'état nutritionnel => 30 kcal/kg/j et protides 1,2 g/kg/j 
b) améliorer l'état nutritionnel => 35 kcal/kg/j et protides 1,5 g/kg/j 
Privilégier une nutrition standard 2) 
...........................................................................................................................................
1) Dénutrition et sarcopénie à rechercher aussi chez le cirrhotique obèse, en vue de les traiter et de 
diminuer la morbidité et la mortalité post-opératoires.
2) Pas d'avantage toujours retrouvé de l'enrichissement en acides aminés branchés ou des régimes  
renforçant l'immunité.
35Claude EUGÈNE

Chirurgie et transplantation du foie
(2/2)
Après transplantation
Début rapide (12h à 24h) d'une alimentation orale ou entérale 
Si nécessaire 1) : alimentation parentérale 
Prévoir ensuite 35 kcal/kg/j et protides 1,5 g/kg/j
Après une autre chirurgie 
L'EASL recommande de suivre les protocoles ERAS 2)
 
Nutrition post-opératoire chez l'obèse
Nutrition entérale ou parentérale : 25 kcal/kg/j et protides 2 g/kg/j
....................................................................................................................
1) Voies aériennes non protégées, encéphalopathie, réflexes de déglutition et de toux altérés. 
2) ERAS : Enhanced Recovery After Surgery. Protocoles dans erassociety.org
36Claude EUGÈNE

Traitement
Claude EUGÈNE 37

Cirrhose et complication sévère
Apprécier l'état nutritionnel / Rechercher une sarcopénie
Fournir un support nutritionnel
Supplémentation orale ou si besoin entérale 1) ou si besoin parentérale 2)
a) Apport calorique adapté 
> 35-40 kcal/kg/j ou 1,3 fois la dépense énergétique au repos 
b) Apport protidique suffisant 
> 1,2-1,3 g/kg/j
...................................................................................................................
1) La simple présence de varices oesophagiennes n'est pas une contre-indication à la pose
d'une sonde naso-gastrique se cela est nécessaire. 
2) Pas d'avantage démontré de l'immuno-nutrition ou des acides aminés branchés (cependant
ces derniers peuvent faciliter la résolution d'une encéphalopathie hépatique)
38Claude EUGÈNE

Besoins protidiques et en énergie
Au cours de la cirrhose : 
- diminution de la synthèse des protéines 
- augmentation de la néoglucogenèse à partir des acides aminés 
- augmentation des besoins en énergie (calories)
 
Apports conseillés 1)
> 35 kcal/kg/j 2) 
protides : 1,2 à 1,5 g/kg/j 3)
.................................................................................................
1) Des conseils peuvent être donnés au cour d'une intervention brève  
(Cf diapo suivante) 
2) Recommandation de l'ESPEN (European Society for Parenteral and 
Enteral Nutrition)
3) Pour prévenir ou traiter la sarcopénie.  
La restriction protidique doit être évitée.
Claude EUGÈNE 39

Micronutriments
(1/2)
Déficits en vitamines liposolubles
- Si vitaminémie D < 20 ng/ml 
=> supplémenter, viser 25(OH)D3 > 30 ng/ml 
- Déficit en vitamine K, à compenser parfois 
Ictère ou maladie cholestatique (voie parentérale)
Déficits en vitamines hydrosolubles 1)
- En particulier B1 (thiamine) 
=> apport impératif si encéphalopathie de Wernicke 
...............................................................................................
1) Déficit fréquent en cas de cirrhose (même en l'absence de consommation
d'alcool).
Claude EUGÈNE 40

Micronutriments
(2/2)
Sodium 
Hyponatrémie fréquente 1) 
Surtout si restriction sodée 2) et apport hydrique augmenté 
Si hyponatrémie sévère : corriger lentement 3)
Autres 
D'autres carences peuvent mériter une correction : 
Calcium, phosphore, magnésium 4) etc (Cf diapo suivante)
Maladie cholestatique ou cirrhose  
Supplémenter : Calcium (1g/j) et vitamine D (800 UI/j)
.............................................................................................................................................
1) L'hyponatrémie peut entraîner un syndrome confusionnel et une encéphalopathie hépatique.
2) En cas d'ascite, la restriction sodée ne doit être réduite en dessous de 60 mmol/j, sinon 
l'alimentation perd du goût et il y a un risque d'un d'apport calorique et protidique insuffisant. 
Apport sodé recommandé: 80 mmol/j = 2 g de sodium = 5 g de sel ajouté au régime selon les 
recommandations de l'EASL (European Association for the Study of the Liver).
3) Pour éviter une complication cérébrale (myelinose centropontine).
4) En cas de transplantation les traitements immunosuppresseurs par tacrolimus et ciclosporine peuvent 
entraîner des hypomagnésémies sévères. 
Claude EUGÈNE 41

 
Claude EUGÈNE 42
Micronutriments
(Synthèse) *
Micronutriment Cirrhose Commentaire
Vitamine B (thiamine) Déficit fréquent
Risque Gayet Wernicke 
Vitamine B avant le glucosé
Vitamine D Déficit fréquent
Ostéodystrophie
Supplémenter
Vitamine K Déficit augmente INR Compenser si déficit
Vitamine E Rôle NASH 1)
Anti-oxydant
Proposé dans la NASH 1)
Folates Déficit => anémie
Bas : supplémenter
Possible neuro-toxicité
Vitamine B12 Déficit => anémie
Supplémenter
(IM ou sub-lingual)
Zinc Déficit => encéphalopathie
Zinc oral 
Interfére absorption cuivre
* D'après Moore et Stein Clin Liver Dis 2018
1) Non Alcoholic SteatoHepatitis

Cirrhose : recommandations nutritionnelles 
(Synthèse, 1/2) *
Apport calorique ............................35-40 kcal/kg/j
Apport protidique ...........................1,2-1,5 g/kg/j
Multiplier les prises alimentaires : 4-6/j 1)
Collation le soir (hydrates de carbone 50 g)
Intérêt des protéines végétales 2) 
Intérêt des acides aminés branchés (AAB) 3)  
Pas de régime sans sel strict 4) 
Supplémentation en calcium et vitamine D
.............................................................................................................................................................
* D'après Lemaitre et al. Hépato-Gastro 2016
1) Pour éviter une néoglucogenèse d'origine protidique et la production d'ammoniac.
2) Souvent mieux tolérées. Plus riches en fibres: diminution du temps de transit et du pH, augmentation de l'excrétion 
de l'ammoniac (intérêt dans l'encéphalopathie hépatique).
3) AAB (valine, leucine, isoleucine) : acides aminés essentiels non métabolisés par le foie, mais par le muscle. 
Concentration diminuée en cas de cirrhose (celle des acides aminés aromatiques est augmentée). Supplémentation 
en AAB intéressante en cas d'encéphalopathie hépatique et peut-être en cas d'intolérance aux protéines alimentaires. 
4) Manque de palatabilité, favorise la dénutrition.
43Claude EUGÈNE

Cirrhose : recommandations nutritionnelles 
(Synthèse, 2/2) *
Types d'assistance nutritionnelle
Privilégier la voie orale
Sonde naso-gastrique 
Présence de VO 1) : pas une contre-indication à sa pose
Nutrition parentérale
Si complication aiguë ou troubles neurologiques importants
............................................................................................................................................
* D'après Lemaitre et al. Hépato-Gastro 2016
1) Varices oesophagiennes
44Claude EUGÈNE

Conseils pour les malades
Pas d'aliment contre-indiqué pour le foie 
en dehors de l'alcool
- Apport suffisant en calories et en protides 
- Si besoin 3 snacks en plus des 3 principaux repas 
(le dernier snack le soir après le dîner est le plus important, 
en raison du long délai entre le dîner et le petit-déjeuner) 
- Beaucoup de fruits et de végétaux 1) 
- Pas trop de sel 
(mais suffisamment pour ne pas couper l'appétit) 1)
- Encéphalopathie hépatique : 
=> parfois privilégier les protéines d'origine végétale ou lactées 1) 
=> ne pas réduire l'apport protidique total
.....................................................................................................
1) En cas de problèmes, en parler avec un médecin et/ou un diététicien.
Claude EUGÈNE 45

Conseils pour les malades 1)
Synthèse 2)
1) En cas de problèmes, en parler avec un médecin et/ou un diététicien.
2) D'après Lai JC, Tandon P. Am J Gastroenterol 2018;113:1574-1576.
Claude EUGÈNE 46
Patient
Information
Motivation
Compétences
comportementales

POUR EN SAVOIR PLUS
EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease J
Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018;06.024
Lai JC, Tandon P. Improving nutritional status in patients with cirrhosis. Am J
Gastroenterol 2018;113:1574-1576.
Moore C, Stein AC. Assessment and management of nutrition status in the
hospitalized patient with cirrhosis. Clin Liver Dis 2018;12:113`-116.
Lai JC, Covinsky KE, Dodge JL et al. Development of a novel frailty index to
predict mortality in patients with end-stage liver disease. Hepatology
2017;66:564-574.
Chen H-W, Dunn MA. Arresting frailty and sarcopenia in cirrhosis: future
prospects. Clin Liver Dis 2018;11:52-57.
Perumpail BJ, Li AA, Cholankeril G et al. Nutrients 2017;9,1114/3-11.
Lemaitre C, Goria O, Durand F. Nutrition et cirrhose: enjeu diagnostique et
thérapeutique. Hépato-Gastro 2016;23:241-249.
Claude EUGÈNE 47

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