Cirrhose et coagulation (hémostase, thrombose en particulier de la veine porte, anticoagulation, hémorragie)

1. CIRRHOSE ET COAGULATION
Des + et des -
Claude EUGÈNE 1

2. CIRRHOSE ET COAGULATION
Plan
• Hémostase primaire
• Coagulation
• Hémorragie
• Thrombose
Claude EUGÈNE 2

3. CIRRHOSE ET COAGULATION
Introduction
Une dualité paradoxale 1)
Défaut de coagulation
=> substitution 2)
Risque accru de thrombose
=> anti-coagulation
……………………………………………………………………..
1) Avec finalement plutôt un état d’hyper-coagulation,
susceptible d’ailleurs d’aggraver l’état du foie.
2) Substitution en sang et dérivés du sang, parfois excessive…
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4. CIRRHOSE ET COAGULATION
Hémostase primaire
(1/2)
Thrombopénie
(< 150 000 109/L)
Fréquente (++)
Habituellement modérée 1)
Rarement sévère (< 40000) : # 1%
Majorée par alcool
+/- anomalies fonctionnelles plaquettaires
=> allongement
. du temps de saignement (TS)
. du temps d’occlusion en tube (PFA)
Mécanisme multi-factoriel :
. augmentation de la captation splénique et diminution de leur durée de vie 2)
Splénomégalie (par hypertension portale et « inflammation »)
. production hépatique insuffisante de thrombopoïétine
……………………………………………………………………………………………………..
1) Mais plaquettes d’autant plus basses que la cirrhose est sévère. La taille des varices
oesophagiennes est inversement corrélée au taux de plaquettes.
2) En partie à médiation immunologique
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5. CIRRHOSE ET COAGULATION
Hémostase primaire
(2/2)
En pratique
Pas de lien net avec le risque hémorragique
(sauf thrombopénie très marquée, < 50 000 109/L)
Sans doute en raison de la forte augmentation
- du facteur VIII
- du facteur von Willebrand
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6. CIRRHOSE ET COAGULATION
Coagulation
(1/2)
1) Diminution des facteurs de la coagulation
Sauf le facteur VIII, très augmenté
Diminution du taux de Quick (TP 1))
Dont la baisse est un bon indicateur de cirrhose
2) Diminution des inhibiteurs de la coagulation
Finalement pas de diminution de la production de thrombine
…………………………………………………………
1) Taux de prothrombine
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7. CIRRHOSE ET COAGULATION
Coagulation
(2/2)
3) Fibrinolyse et coagulation intravasculaire 1)
Augmentation possible de:
- D-dimères
- Complexes thrombine-antithrombine
- Fibrine soluble et fibrinopeptide A
Diminution possible de:
- Taux de fibrinogène
- Temps de lyse
…………………………………………………………
1) Lien avec un risque hémorragique ou thrombotique mal défini
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8. CIRRHOSE ET COAGULATION
Hémorragie
Risque lié à l’hypertension portale
- Rupture de varices oesophagiennes ou gastriques
- Gastropathie congestive
…………………………………………………………………………….
Administration de desmopressine (hémostase primaire)
ou de facteurs de coagulation
=> peu efficace
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9. CIRRHOSE ET COAGULATION
Thrombose de la veine porte
(1/6)
Ne pas confondre avec
une invasion tumorale de la veine porte
due à un carcinome hépatocellulaire
Échographie-doppler :
Signal artériel au niveau de la lésion endo-luminale
Scanner / IRM :
Réhaussement au temps artériel de l’injection
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10. CIRRHOSE ET COAGULATION
Thrombose de la veine porte
(2/6)
Prévalence
10-15%
Partielle : 10% / Totale 3%
Pouvant atteindre 25% si cirrhose sévère (attente de transplantation du foie…)
Évolution spontanée du thrombus
Diminution : environ 50%
Augmentation : environ 15%
Évolution vers un cavernome 1) : rare
…………………………………………………………………………
1) Lacis de veines collatérales porto-portes
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11. CIRRHOSE ET COAGULATION
Thrombose de la veine porte
(3/6)
Mécanismes
- Sévérité de l’atteinte hépatique et ralentissement du flux porte
- Association à un état prothrombotique héréditaire 1) ou acquis 2)
Manifestations cliniques
- Absentes
- Hémorragie digestive
(rupture de varices oesophagiennes par hypertension portale)
- Infarctus intestinal
(extension de la thrombose à une veine mésentérique)
…………………………………………………….…………………………….……………………………
1) Mutation du gène de la prothrombine, facteur V Leiden, polymorphisme C677T de la MTHFR
(Méthyl tétra hydrofolate réductase). Rôle d’un déficit primitif en portéine C, protéine S, anti-
thrombine difficile à évaluer, car l’insuffisance hépatique en diminue les taux.
2) Syndrome myeloprolifératif, syndrome des anti-phospholipides.
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12. CIRRHOSE ET COAGULATION
Thrombose de la veine porte
(4/6)
Pronostic
- Aggravation liée plus à la sévérité de l’atteinte hépatique
qu’à la diminution du flux porte 1)
- Mais possibilité d’un cercle vicieux ou d’un facteur commun :
perturbation de la micro-circulation hépatique
Transplantation hépatique ?
- Complique l’intervention, augmente la mortalité opératoire
……………………………………………………………….…………………………
1) L’embolisation d’une branche de la veine porte (avant une chirurgie hépatique) induit une
atrophie du territoire correspondant, compensée par une hypertrophie des territoires sains
non embolisés.
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13. CIRRHOSE ET COAGULATION
Thrombose de la veine porte
(5/6)
Traitement
a) Pharmacologique
1) Anti-coagulant
6 mois (au moins, 12 mois semble plus efficace…)
Résolution du thrombus d’autant plus fréquente que traitement prolongé
Héparine de bas poids moléculaire, puis relais par AVK 1)
Pas de majoration de manifestations hémorragiques en rapport avec l’hypertension portale (incidence, gravité)
2) Thrombolyse
Efficace, mais effets secondaires ++
b) TIPS 2)
Efficace (85-95%)
Augmentation de l’encéphalopathie hépatique
Indication : veines portes intra-hépatiques visibles, résistance au traitement médical
……………………………………………………………………………………………………………………….……………….
1) Anti-vitamine K
2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
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14. CIRRHOSE ET COAGULATION
Thrombose de la veine porte
(6/6)
.
Claude EUGÈNE 14
RÉSULTATS DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT EN CAS DE CIRRHOSE
Méta-analyse 1)
FAIT NON FAIT
Recanalisation complète et incomplète 71 % 42 %
Recanalisation complète 53 % 33 %
Progression de la thrombose 9 % 33 %
Saignement majeur ou minime 11 % 11 %
Hémorragie par rupture de varices oesophagiennes 2 % 12 %
CONCLUSIONS
1) Augmente la recanalisation et diminue la propression de la trombose
2) Pas d’augmentation des hémorragies mineures ou majeures
3) Diminution des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes
1) Loffredo Gastroenterology 2017

15. CIRRHOSE ET COAGULATION
I
Les indications classiques du traitement anti-coagulant
restent valables 1)
Fibrillation auriculaire
Thrombose veineuse profonde d’un membre inférieur Embolie
pulmonaire
………………………………………………………
1) La diminution des facteurs de coagulation n’est pas une anticoagulation
naturelle, car les inhibiteurs sont également diminués.
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16. RÉFÉRENCES
Loffredo L, Pastori D, Farcomeni A et al. Effects of anticoagulants in patients with
cirrhosis and portal vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis.
Gastroenterology 2017;153:480-487.
Stravitz RT Thrombosis and coagulopathy in the liver transplant candidate and
recipient Clin Liver Disease 2017;9:11-17.
Intagliata NM, Ferreira CN, Caldwell SH. Anticoagulation for portal vein thrombosis
in cirrhosis. Clin Liver Disease 2016;7:126-131.
Valla D-C Place des anticoagulants au cours de la cirrhose Post-U 2014:223-231.
Claude EUGÈNE 16