spinal kord yaralanmalarında etyoloji,değerlendirme,tedavi ve robotik rehabilitasyon

1. SPİNAL KORD
YARALANMALARI

2. Spinal Kord Anatomisi
• Merkezi sinir sisteminin bir parçası olan spinal kord, periferik sinir
sistemi ile beyin arasındaki bağlantıyı sağlayan bir iletim hattıdır.
• Yetişkin bir kişi için yaklaşık 40-45 cm uzunluğunda olan spinal kord,
medulla oblangatanın devamı olarak L2 seviyesine kadar uzanır.
• Lumbal ve sakral spinal segmentlerden çıkan spinal kökler, filum
terminale çevresinde at kuyruğuna benzer bir görünüm
oluştururlar. Ön ve arka spinal sinir köklerinin spinal kordun son
kısmı olan konus medullarisin altındaki demetlerine kauda
equina denir.
• Spinal korddan 31 çift spinal sinir çıkar. (8 servikal, 12 torasik, 5
lumbal, 5 sakral ve 1 koksigeal)
• Torasik seviyenin altında spinal sinir kökleri vertebraların alt
kısmından çıkış yaparken servikal bölgede ise vertebraların üst
kısmındakı intervertebral foramenden çıkış yapar.

3. Spinal Kord Anatomisi

4. Spinal Kordun Beslenmesi
• Spinal kod spinalis anterior (tek),
spinalis posterior lateralis (sağ ve
sol) ve segmental (radiküler)
arter olmak üzere üç ana
longitüdinal arter sistemi
tarafından beslenir. (1)

5. Spinal Kordun Beslenmesi

6. SKY Nedenleri
• trafik kazaları
• düşmeler , şiddet olayları,
• terör (bıçaklanma, ateşli silahlarla yaralanma)
• eğlence, spor aktiviteleri (suya dalma)
• Enfeksiyon
• benign, malign tümörler
• vasküler bozukluklar

7. Spinal Travmanın Epidemiyolojisi

8. Spinal Travmanın Epidemiyolojisi
• Spinal kord yaralanması ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar, çalışma yapılan toplun
sosyo-ekonomik yapısı ve çalışma yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı değişiklik
göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde omurilik yaralanması insidansı
yaklaşık olarak bir milyonda 40’dır
• Türkiye de yapılan çalışmalar incelendiğinde omurilik yaralanması insidansını bir
milyon popülasyonda İstanbul için %21, kırsal alan ve güneydoğudaki şehirler için
%16,9 olarak bildirmişlerdir.
• Spinal kord yaralanmasının cinsiyet ve yaş dağılımı incelendiğinde orta yaşlarda ve
erkeklerde daha fazla olduğu görülmektedir. Türkiye'de erkek/kadın oranı 2,5
ortalama yaş ise 35,5 +_ 15 olarak bildirilmiştir.
• Yaş dağılımı göz önüne alındığında 20-29 ve 30-39 yaş arasında yoğunluk
mevcuttur.

9. Spinal Travmanın Epidemiyolojisi
• Etyolojik faktörler değerlendirildiğinde
• trafik kazaları %48.8
• düşme %36.5
• kesici delici alet yaralanması %3.3
• ateşli silah ile yaralanma %1.9 oranlarında karşımıza çıkmaktadır.
• Travma oluş mekanizmasının değişmesi ya da osteoporoz gibi altta yatan
nedenlere bağlı olarak ileri yaşlarda düşme sonucu olan omurilik hasarı etyolojide
ilk sırayı almakta ve bayanlarda daha sık olarak görülmektedir.
• Omurilik yaralanmalarında en sık hasar servikal bölgede olmakta, bunu
torakolomber ve lumbosakral bölgeler izlemektedir.

10. Spinal Kord
Yaralanmalarının
Sınıflandırılması
ve
Değerlendirilmesi

11. Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın
tanımlanması
Üst Motor Nöron Lezyonu:
- Spinal kordun lezyonunu ifade eder
- Lezyon seviyesi altında kortikal kontrol kaybolurklinik olarak lezyon seviyesi altında
motor, sensoriyal kayıp, hiperrefleksi, spastisite ve patolojik refleksler vardır
- Mesane, bağırsak ve seksüel fonksiyon bozuklukları eşlik eder
Alt Motor Nöron Lezyonu:
- Kauda ekuina ve periferik sinir köklerinin lezyonudur
flask paralizi, kas atrofisi, arefleksi ve patolojik reflekslerin yokluğu ile kendini gösterir
- mesane, bağırsak ve seksüel fonksiyon bozukluğu var ama üst motor nöron
lezyonundan farklı paternde

12. Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın
tanımlanması
Tetrapleji: (Kuadripleji)
• Thoracal 1 üstü lezyonlar. Servikal medulla spinalis segmentlerindeki spinal kanal içinde yer alan
nöral elementlerin hasarına bağlı olarak, motor ve/veya sensoriyal fonksiyon kaybı veya bozukluğu
• Kolların, gövde, bacak ve pelvik organların fonksiyon bozukluğu
• Daha önceleri kullanılan tetraparezi terimi yerine inkomplet tetrapleji terimi kullanılmakta
Parapleji:
• T1’in altındaki medulla spinalis segmentlerinin spinal kanal içindeki nöral elementlerinin hasarına
bağlı olarak, motor ve/veya sensoriyal fonksiyon kaybı veya bozukluğu
• Üst ekstremitelerin fonksiyonu korunmuş. Lezyon seviyesine bağlı olarak gövde, alt ekstremiteler
ve pelvik organlar etkilenebilir
• Kauda ekuina ve konus medullaris lezyonlarını da kapsar

14. Motor seviyeye göre fonksiyonel sonuçlar
• C2-3: frenik sinir stimülatörü, tam bağımlı
• C4: diyafram kurtulmuştur, baş, çene kontrollü iskemle olabilir, tam bağımlı
• C5: dirsek fleks var, araç gereçle KB yapılabilir, el kontrollü ti kullanabilir
• C6: tenodez kavraması yapabilir, özel tutamaçlı ti kullanabilir
• C7: transferde bağımsız, mesane bakımı yapar, ti’de bağımsız, rampa inip çıkamaz
• C8-T1: KBA’da bağımsız, barsak, mesane, giyinme...
• T2-T10: egzersiz amaçlı ambulasyon
• T11-L2: ev içi ambulasyon
• L3-S3: cihazlanarak ambule olabilir

15. T11 seviyeli SKY L3 seviyeli SKY

16. Fizik muayene ve değerlendirme
SKY geçirmiş olan hastayı
değerlendirmenin en iyi yolu ASİA
tarafından tanımlanan standart nörolojik
muayenenin yapılmasıdır.
• Nörolojik muayenenin iki temel
unsuru vardır:
a) Duyu Muayenesi b) Motor Muayene

17. ASIA-Duyu değerlendirmesi
İki duyu testi; keskin/künt (pinprick), hafif dokunma (light
touch) duyuları
• Keskin/künt ayırımı ve hafif dokunma duyusunun
tanımlanması için yapılacak testlerde, anahtar duyu noktaları
olarak da bilinen, 28 belirli dermatom alanları tavsiye
edilmektedir.
• Normal duyu referansı olarak yüzün mandibuler bölgesi
(trigeminal sinirden duyusunu aldığı için) kullanılır.
0 Yok
1 Bozulmuş(hasta dokunmayı hissediyor,fakat
yüz ile test edilen nokta arasında his farkı
var)
2 Normal(hasta dokunmayı hissediyor, yüz ile
test edilen nokta arasında his farkı yok.)
TE Test edilemeyen
ASIA duyu puanlaması

18. Anahtar Duyu Noktaları

19. ASIA-Duyu değerlendirmesi
• Keskin/künt ağrı ve perirektal alanda (S4-5
dermatomları) hafif dokunma duyuları olmayan hastalarda
komplet yaralanma sınıflandırılması için anal bölgede derin
basınç duyusu test edilmelidir.
• Derin anal duyu için, rektal muayene yapılır. Parmak
ile rektum duvarına basınç uygulanırken hastaya
dokunma veya basınç hissinin olup olmadığı sorulur. Derin
anal duyu var ya da yok olarak değerlendirilir.
• Sakral duyu; derin anal duyu ve anal mukokutanöz bölge
duyusu anlamındadır.

20. ASIA-Motor değerlendirmesi
• Motor muayene hasta sırtüstü yatar pozisyondayken yapılmalıdır.
• ASIA bozukluk ölçeğinin motor değerlendirmesi sağ ve sol tarafta 10'ar olmak üzere toplam 20
kas grubuna manuel kas testi şeklinde yapılır. Anahtar kaslar C5 ile S1 arasındaki myotomlara
göre seçilmiş 5 üst, 5 alt ekstremite kasından oluşur.
• Her anahtar kas, yukarıdan aşağıya sıra ile değerlendirilir.
• İstemli anal kontraksiyon, hekimin parmağı çevresinde eksternal anal sfinkter kontraksiyonunun
hissedilmesi ile muayene edilir ve var ya da yok olarak değerlendirilir. Yüzeyel anal ve
bulbokavernöz reflekslerin de değerlendirilmesi önemlidir. Bu reflekslerin alınması spinal şoktan
çıkıldığını gösterir.
• Yüzeyel Anal Refleks(S4,S5): Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin
kasılmasıdır.
• Bulbokavernöz refleks (S3-4): Erkekte glans penis sıkıldığında ; kadında ise labium major
sıkıldığında anal kontraksiyon olur.

21. Anahtar Kas Grupları
C5 Dirsek fleksörleri M.Biseps braki-M.brakiyalis
C6 Bilek ekstansörleri M. ekstansör carpi radialis longus-
brevis
C7 Dirsek ekstansörleri M. triceps braki
C8 Uzun parmak fleksörleri M. fleksör digitorum profundus
T1 Kısa parmak abduktörleri M. abduktör digiti minimi
L2 Kalça fleksörleri M. iliopsoas
L3 Diz ekstansörleri M. quadriseps femoris
L4 Ayak dorsi fleksörleri M. tibialis anterior
L5 Baş parmak ekstansörleri M. ekstansör hallusis longus
S1 Ayak plantar fleksörleri M. gastrocnemius-m.soleus
ÜSTEKSTREMİTEALTEKSTREMİTE

22. ASIA-Motor değerlendirme

23. ASIA değerlendirmesi

24. Muayene basamakları
1. 28 dermatomda iğne-dokunma duyusu değerlendir,
2. anal duyuyu değerlendir
3. duyu seviye, duyu skoru sağ-sol belirle
4. 10 anahtar kas grubunu değerlendir,
5. anal kontraksiyonu değerlendir
6. motor seviye, motor skoru sağ-sol belirle
7. nörolojik seviyeyi belirle
8. komplet-inkomplet ayrımını yap
9. ASIA (A-E) skalasını belirle
10. Sınıf A ise parsiyel korunma alanı var mı, belirle

25. SPİNAL KORD YARALANMALARININ
DERECELENDİRİLMESİ
SKY 2 başlık altında toplanabilir.
1.Tam (komplet) Yaralanmalar (ASIA A)
2.Kısmi (inkomplet) Yaralanmalar (ASIA B,C,D)
a.Santral kord lezyonu
b.Anterior kord lezyonu
c.Konus medullaris ve Kauda equina lezyonları
d.Brown-Sequard lezyonu

27. SKY Hastalarında Disabiliteyi Değerlendirme
• Fonksiyonel bağımsızlık ölçümü(FIM)
• Spinal kord yaralanması ölçümü (SCIM)
• SKY için yürüme endeksi (WISCI)
• İşlevsellik için kuadripleji endeksi
• Modifiye barthel endeksi (MBI)
• 6 dakika yürüme testi (6MWT)
• 10 dakika yürüme testi (10MWT)

28. FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
A)ERKEN DÖNEM FTR
• Amaçlar;
• -Eklem kontraktür ve deformitelerinden korunma,
• -Kas ve solunum fonksiyonlarının geliştirilmesi,
• -Hastaların ayakta duruş pozisyonuna alıştırılarak toleranslarının
arttırılması,
• -Sekonder komplikasyonların önlenmesi

30. Seconder Komplikasyonlar

34. Tedavi
a)Atak olmadan;
• Otonomik disrefleksi oluşturabilecek nedenlerin ortadan kaldırılması
ya da en aza indirilmesi
b)Atak anında;
• hastanın kıyafetler dar ise hemen çıkarılmalı
• Yatar konumda ise oturuş pozisyonuna getirerek hipotansif etki
oluşturulmalı
• Kısa aralıklarla nabız ve tansiyon kontrolü yapılmalı
Bulgular düzelmiyorsa tıbbi müdahale!!!

35. e)DVT ve Pulmoner emboli
• Yaralanama sonrası akut dönemde özellikle de immobil oldukları 2-
8.haftalarda sık görülür. Quadriplejik olgularda daha sıktır.

40. TEDAVİ
• ---Pozisyonlamalar
• ---Torakal mobilizasyon
• ---Solunum
egzersizleri(diafragmatik-torakal
expansiyon-glossofaringeal)
• ---Respiratuar kas eğitimi
• ---Solunum nörofizyolojik
fasilitasyonu
• Yardımlı öksürme
• -Pozitif hava yolu basıncı
uygulaması
• ---Bronşial hijyen
• . postüral drenaj
• . kinetik terapi
• . torax manipülasyonu
• . perküsyon-vibrasyon-shaking

41. İSKELET SİSTEMİ
a)Kontraktürler;
• SKY sonrası fleksör reflex aktivitesindeki artış ve uzun süre oturma pozisyonunda
kalmaları nedeniyle özellikle fleksör kontraktür gelişir.
• Özellikle kalça fleksörlerini germek için günde en az 20 dk yüzükoyun yatırmalı.
• Bunu önlemek için karın altına ince bir yastık konulabilir. Yüzükoyun pozisyonu sadece
fleksör kontraktürü önlemek için değil aynı zamanda tuber ischium, spina scapula gibi
posterior kemik çıkıntılarının basınç yaralarının korunmasında ve solunum desteğinde
oldukça önemlidir.
• Hastalara doğru vücut pozisyonları anlatılmalı. Özellikle yatış pozisyonunda hareket
edemeyen alt extremitelerde yer çekiminin etkisiyle kalçada ext.rot-plantar flex
yönünde kontraktür gelişir.

43. Heterotipik ossifikasyon
Görülme sıklığı % 16-53
Sıklıkla yaralanmadan sonraki 1 ila 4. ay
Pik; 2. ayda
Yaralanmanın birinci yılından sonra gelişme ihtimali düşüktür
.Yaralanma seviyesinin altında görülür.
En sık etkilenen eklemler; kalça (%60-70) ve diz (%20-30)
Olguların %18-35’ inde EHA’ da kısıtlanma
KOMPLET/İNKOMPLETKomplikasyonlara bağlı;
Spastisite
Bası yaraları
Üriner komplikasyonlar
DVT

44. SKY yaralanmalarında komplikasyonların HO ya etkisi

45. Osteoporoz ve kırıklar
• SKY sonrası ilk 3 ayda hızla osteoporoz gelişir(%22)
• %1.5-6’sında alt ext kırıkları görülür
• Komplet paraplejik hastalarda en sık femur kırıkları
• En önemli kırık nedeni;transferler sırasındaki düşme ve çarpmalardır.

46. Genito-üriner Sistem
Nörojenik mesane;
• SKY olan hastalarda görülen mesane tipidir.
• Mesane fonksiyonları genellikle iskelet kası reflekslerinin geri dönüşüyle başlar(6-8 hf sonra)
• suprasakral seviye lezyonları(hiperrefleks mesane);
• SKY olan hastalarda detrüsör hiperaktiftir.Bu hastalar mesanelerini tam olarak boşaltamazlar ve
mesane içi basınçları çok yüksektir.
• Bu yüksek basınç idrarın böbreklerden geri kaçmasına ve idrar yolu enfeksiyonlarına yol açar.İyi
takip edilmezse böbrek yetmezliğine kadar götürür.

47. Genito-üriner Sistem
Sakral seviye lezyonları;
• Refleks mesane kasılmaları gözlenmez. Mesane boşaltılırken zorlanılır.
Doluluğa bağlı olarak mesane aşırı gergindir, bu rüptüre neden olabilir
• İdrar retansiyon gelişebilir;
• inkontinans
• yüksek mesane içi basınç
• üriner enfeksiyon

48. TEDAVİ
mesanenin boşaltılması(kateterizasyon);
• kalıcı kateter
• temiz aralıklı kateter(TAK)
• prezervatif sonda
mesanenin refleks olarak uyarılması;detrüsör kasılma ve idrar boşaltma
hedeflenir.
• crede manevrası
• mesane darbeleme
• valsalva
• vücut sıvı alımının ayarlanması

49. DİĞER PROBLEMLER;
• Nöropatik ağrı;kronik ağrının en sık görülen tipi ve tedavisi en zor olan
• Genellikle yaralanma seviyesinin altında hissedilir.
Lezyon seviyesinin altında duyu yoksa niçin ağrı hissedilir???
• Yaralanma sonrasında hasar gören sinirler anormal sinyal üretir.
• Diğer vücut sistemlerine ait ağrı yoksa,anormal sinyallerin neden
olduğu ağrı nöropatik ağrıdır.

50. Nosiseptif ağrı;inervasyonu sağlam vücut bölümlerinin kas-iskelet
sistemlerindeki problemlere bağlı olarak gelişir;
• (impingement/bursit/kapsülit/MAS/KTS)
Tedavi;
• Üst ext kas kuvvet-endurans artırma
• Esneklik egz
• Stabilizasyon egz
• Vücut tekniklerinin doğru kullanımı

51. Dekübit ülser;
Yumuşak dokuda meydana gelen nekroz nedenli
• Basınç kuvveti;Genel olarak sağlıklı kişilerde kapiller basınç 20-40 mmHg arasındadır.Kapiller
basıncı aşan dış yüzey basıncı yara açmak için yeterlidir.Basınç ülserleri 2-6 saat içinde gelişebilir.
• Friksiyon;yatak içinde,TS ‘de,mobilite ve transferler sırasında hareket edilen yöne ters olarak
oluşan yüzey direncinin oluşturduğu sürtünme zedelenmeye yol açar.
• Beslenme:düşük serum albümin seviyelerinde intertisyel ödem gelişerek deri dokusuna
oksijenirezasyonu azaltır. Bu durum ülserasyon sürecini tetikler.
• Nem:özellikle bağırsak ve mesane inkontinans durumlarında ciltle temas eden gaita ve idrar deri
direncini düşürür.

53. Yara açılmamışsa, kullanılacak
yöntemler;
• Günlük cilt analizi
• Hastanın kıyafeti,TS ‘si kuru
tutulmalı
• Cilt üzerinde haricen basınç
oluşturabilecek durumlar
gözlemlenmeli
• Tahriş edici sürtünmelerden
kaçınılmalı
• 15-30 dk aralıklarla ağırlık aktarma
yapılarak cilde gelen basınç
dağıtılmalı
Yara açılmışsa, kullanılacak yöntemler;
• Elektrikli pozisyonlama yatakları
• Yatak içi pozisyon değişiklikleri
• Dengeli ve düzenli beslenme
• Bol su tüketme

54. Açık yara tedavisinde kullanılabilecek yöntemler;
• Yara bakım ürünleri
• Lazer
• Hiperbarik O2 tedavisi
• Ultrason
• Elektroterapi(HVPGS/kesikli akım/düz akım)
• Negatif basınçlı yara tedavisi

55. Spastisite;
SKY takiben 1 yıl içinde hastaların
%70inde spastisite gelişir.
SKY olan hastalarda öncelikle ağrılı
sekonder komplikasyonlar önlenmeli.
Basınç yaraları
Üriner sistem enfeksiyonları
Konstipasyon
DVT
Ağrı
TEDAVİ
• Yatak içi pozisyonlamalar
• Tilt table
• Kas germeleri ve EHA egz
• Soğuk tedaviler
• Kas kuvvetlendirme
• TENS
• FES
• Şok dalga
• Ultrason
• ortez

59. ROBOTİK REHABİLİTASYON
1.robot destekli tedavi
2.robot yardımıyla hareketin zorlaştırılması
3.robot destekl tedaviye sanal gerçekliğin ilave edilmesi
4.beynin bir arayüz ile robotik cihaza bağlanması

63. KAYNAKÇA
• Gündüz, Berrin. "ASIA Güncellemesi-ASIA Bozukluk Skalası: Seviye Belirleme,
Sınıflama ve Hasta Örnekleri." Turkish Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 61 (2015).
• Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Cilt-3,Spinal Kord Yaralanması ve
Rehabilitasyonu,Mehmet Gürhan Karakaya.
• Çelik, Berna. "Omurilik Yaralanmalarında Robotik Teknoloji: Üst
Ekstremite." Turkish Journal of Physical Medicine & Rehabilitation/Turkiye
Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 61 (2015).
• Demir, Sibel Özbudak. "Omurilik Yaralanmalı Hastalarda Robot Yardımlı
Yürüme Eğitimi." Turkish Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 61 (2015).

64. KAYNAKÇA
• HETEROTOPİK OSSİFİKASYON VE TEDAVİSİ Dr. Ali Yavuz KarahanPrf. Dr. Hatice
Uğurlu
• Dinç, Oğuzhan. "Deneysel omurilik
yaralanmasında metilprendnizolonun ve klopidogrelin etkinliğinin
karşılaştırılması." (2013).