Dokumen tersebut berisi format pengisian data tenaga non-ASN dan mantan pegawai THK-11 beserta riwayat kontrak kerjanya, mencakup informasi pribadi, pendidikan, jabatan, dan detail kontrak kerja di instansi pemerintah.

1. Noma OPO/Un~ K•~• :
Data EKS THK,4t•
No NIK No.KK Nomor
Mama Langkap
Peaerta Status (T■npa Ga(ar)
1 2 3 4 5 6
·> OilSI Hsnye untuk Tenaga EKS THK-11
setlep data wajlb dl&lapltan dokumen berupa ljazah pendidlkan terakhlr
Ketarangan penglalan:
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN eteu &ks THK-11
3 Nomor KK tenaga non AShl atau eks THK-11
4 Nomor Peserta eks THK➔lyang dlmlf!kl pada tahun 2013
5 Status eks THK-11
6 Nsma lengksp tsnpe g81ar
7 Koda lokasl tempat lahlr r.etingkal kebupatenlko1a
8 Name lokasi iempat iahir sotingkat kabupetenlkota
9 Tanggal tahlr NSual dengan format dd-rnm-yyyy
10 Jenfs kelamln dengan format P atau l
11 Koda pendic;iikan terakhir ltna!'18 non ASN atau eks THK•fl
12 Nama pendldikan tarakhlr tenag.e nonASN atau aks THK-tt
13 Nomor l}azah pendld!kan terakhlr tenaga non ASN atau eks THK-U
Tem~tleihir
Nema (ONrah
Kode
Tlngkal 2)
7 6
14 Name SekolahfPerguruan Tinggl pendidlkan ierskhir tenega non ASN atau eks THK-11
Tanggal Lahlr
(dd-mm.yyyy)
9
15 TanggaJ kelulusan pGndidikan terakhir tenaga nonASN atau ekS THK-11 (sesual dengan nomor ljaZah yang dlgunakan)
16 Koda jabatan terakhir
17 Nama )abatan tsrakhlr
18 Nomor SK }abatan t&rakhlr
19 Tanggal tanda tangan pada SKjabatan terakhir
20 Tanggal awal ke,rja Jabatan terakhlr
21 Tanggal akhif kerja ;abatan terakhir
22 Unit kerja p.rwmpsten ten,-ga non ASN alau eks THK-11 {tewikhlr/saat lnl)
HfflUII kode referenal y•na dlguNkan ■datah ,.ftrtml BKN depot dlunduh di btta1·/JbltJyQcNP0wN
DAFTAR NAMA TENOA NON ASN DI ........................
Pendidlkan Ttrakhir
Jenls Kelamln Nama Sekolahl
Tanggal Lulu•
(PIL) Kode Nama Nomor Uazah Perguruan
(dci,,mm-yyyy) Kode
flnggl
10 11 12 13 14 16 16
Jabatan Ttrakhlr
Tanggal SK
Noma NomorSK
(dd-mm,yyyy)
17 16 19
Lampiranl
Nomor
Tonggal
TanggatAwat
KerjA(dd-,m,n..
yyyy)
20
: 8001-t4!.iBKPSDMD/2022
:01. Agustus 2'22
Tanggat Akhlr UnltKerJa
Kerja (dd~m.
yyyy)
21 22
MengetahuV Menyetujul.
KepaiaOf>D
Nama Lengkap
Nii>.

2. RIWAYAT KONTRAK TENAGA NON ASAN DAN EKS THK-11
Nama OPD/Jnlt KerJ• :
NomorSK
Tanggal SK Tanggat Awai Kerja Tanggat Akhlr Kerja lnstansi
No NIK (dcl-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dci-mm-yyyy) Penempatan
1 2 3 4 5 6 7
Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokuman SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pi""4>inan unit korja
Setiap baris dipersiapkan dokumen BukU Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasat dari APBN
untuk lnstansi Pusat den APBO untuk lnstansi Daerah. den bukan me.lfalui mekanisme pengadaan bareng dan jasa, baik lndividu maupun
plhak ketiga
Keterangan penglslan :
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK-1I
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tarsebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tarsebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat lersebul
7 lnstansi penempatan pacta riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kade jabatan pada rlwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat lersebut
11 Penanda langan SK Jabatan pada riwayat lersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanJsme pembayaran tangsung yang berasat darl APBN unluk tnslansl Pusat dan APBD untuk lnstansi
Oaerah. den bukan me~ui mekanlsme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak kttiga
Unit Kerja Penempatan
8
Kodo
9
Jabatan
Nama
10
Mengelahul/ Menyetujul,
Kepala OPD
Nama Langkap
Nip.
Lampiran II
Nomor
Tanggal
Penandatangan SK
11
: BOOl::J4'1
BKPSOMDl2022
: 01 Agustus 2022
Pembayaran (APBN/ APBD)
12