Tema II unidad de ginecoobstetricia

1. Embarazo cronológicamente prolongado
Universidad Nacional Experimental
“Francisco De Miranda”
Programa: Medicina
Clínica: gineco-obstetricia
Integrantes:
Molina, victoria
Guanipa, dayerling
Ramones, maria
Morillo, nayorkis
Ruiz, cesar

2. Embarazo cronológicamente prolongado
La definición de postmadurez no es tan precisa como la de
laprematurez, en razón, principalmente, de que no existe una
definida relación entre el peso del recién nacido y la prolongación
del embarazo.
EI criterio actual para considerar como prolongado un embarazo es
que cumple las 42 semanas completas, lo cual equivale a cumplir
más allá de los 294 días, a contar del primer día de la última
menstruación.
también llamada:
• dismadurez
• embarazo postermino
• parto diferido

3. Aspectos generales
 Se sitúa entre el 2,2% y el 14%
 Su incidencia es mayor en primigestas, en
especial en las tardías
 Se debe a los criterios y métodos diagnósticos
 Es un embarazo de alto riesgo de
morbimortalidad perinatal.

4. Etiología del ECP
Incorrecta datación de la FUR
Obesidad materna
Causas endocrinas-paracrinas fetoplacentarias.
La hipoplasia suprarrenal, hipofisaria y los
bajos niveles estrogénicos fetales puede
asociarse a gestación prolongada.
La predisposición genética (paterna y materna).
Descritas líneas familiares en (madres,
hermanas) que pueden explicar determinados
embarazos cronológicamente prolongados.
Mecanismo de desencadenamiento del parto.
La reducción en la liberación de oxido nítrico
por el cérvix puede retrasar el inicio del parto
Otros factores implicados en la gestación
prolongada son: raza blanca, obesidad e
hipotiroidismo.

5. Factores que predisponen a un ECP
Maternos
 Edad y paridad: Existe una mayor incidencia de ECP en primigestas y grandes multíparas,
aunque algunos investigadores no han encontrado una relación entre paridad e incidencia de
ECP (Beischer et al, 1969).
 Nivel socioeconómico: La incidencia de ECP es mayor en
las pacientes con bajo nivel socioeconómico y con menor
grado de educación. Esta relación podría ser más por
datos imprecisos sobre la fecha de su última regla y
retraso en el inicio de los cuidados prenatales, que por el
bajo nivel socioeconómico (Ahn y Phelan, 1989).
 Historia obstétrica: El riesgo de un ECP en mujeres con
antecedente del mismo asciende hasta 50% en
gestaciones sucesivas, esto puede sugerir una base
genética para el ECP (McClure-Browne, 1963).
 Antecedente de ECP

6. Factores que predisponen a un ECP
 Los fetos anencefálicos, por ausencia de glándula
hipofisiaria
 Fetos con hipoplasia adrenal bilateral
 Insuficiencia de hipófisis o suprarrenal, como factor etiológico
de las ultimas dos.
 Deficiencia de la sulfatasa placentaria
es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que se caracteriza
por la presencia de un feto masculino con bajas concentraciones de
estradiol.
 Los embarazos extrauterinos avanzados.
La relación con los embarazos extrauterinos se puede deber a la
eliminación del factor uterino en el inicio del trabajo de parto
Fetales

7. Factores que predisponen a un ECP
 Cambios del Liquido Amniótico
- Cambios cualitativos y cuantitativos.
- Disminución en la producción de orina fetal.
- Cambios en la composición
- Incremento de la deglución fetal
Cambios fisiológicos asociados a ECP

8. Factores que predisponen a un ECP
 Cambios en la placenta
-Muestra disminución del diámetro y longitud de
las vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y
ateromatosis.
- Pueden ser simultáneos o preceder a la
aparición de infartos hemorrágicos (infartos
blancos).
Cambios fisiológicos asociados a ECP

9. El inicio del trabajo de parto tiene un origen multifactorial. Requiriéndose una secuencia de cambios
que comienzan por el feto, siguen por la placenta, continúan con la madre con la función de la
decidua, miometrio y procesos de la maduración cervical
 Etiología fetal: demora en la maduración cerebral (defecto intrínseco, biológico), déficit o ausencia
del sistema hipotálamo hipofisario (anencefalia), déficit o ausencia del sistema adrenal (hipoplasia
congénita de las glándulas suprarrenal).
 Etiología placentaria: déficit de la sulfatasa placentaria (nivel bajo de estrógenos y disminución de
la maduración cervical).
 Etiología de las membranas:
 La decidua es rica en prostaglandinas (PGF2alfa)
 El amnios es rico en prostaglandinas (E2)
 El corion por el contrario cataboliza las prostaglandinas por medio de la 15 hidroxi
prostaglandin deshidrogenasa
El desbalance con disminución de las prostaglandinas y de la maduración cervical, determina
que el embarazo se prolongue.
Fisiopatología

10. Fisiopatología
 Etiología miometrial: el miometrio es inhibido por la progesterona y el AMP cíclico y
estimulado por el calcio, las prostaglandinas y la oxitocina. La inmunoglobulina A
inhibe a la fosfolipasa A2 altera la producción de prostaglandinas y la maduración
cervical
 Etiología cervical:
 Danforth (1947) describe al cérvix formado por Fibras de colágeno formadas por
cadenas de proteoglicanos que contienen glicosaminoglicanos, siendo el más
abundante el condroitín y su epímero el dermatán sulfato que le brindan
consistencia rígida al cérvix.
 Uldbjerd y col. (1983) definen los cambios durante el embarazo con aumento de las
colagenasas y neutrófilo elastasas cuya fuente principal son los fibroblastos
cervicales y neutrófilos que hidratan y destruyen las fibras de colágeno.
 Las prostaglandinas estimulan la actividad de las colagenasas y contribuyen a la
maduración cervical.
 La interleucina IL 8 (mediador de la cadena inflamatoria) activa a los neutrófilos y
liberan colagenasas para la maduración cervical.

11. Calculo de la edad gestacional
Para considerar que la FUR sea fiable hay que tomar ciertos factores en cuenta, que los ciclos sean
regulares, que la mujer no haya estado expuesta a medicamentos que puedan alterar el ciclo, ni
sangrado en el 1er trimestre.
El uso de la ecografía en el 1er trimestre del embarazo permite ajustar la edad gestacional y la fecha
de parto lo que reduce la incidencia de embarazos prolongados

12. Calculo de la edad gestacional
La medición céfalo-caudal del primer trimestre es el método más
exacto para establecer la edad cronológica de la gestación, con una
variación de más/menos 5-7 días. Se mide en el plano sagital, desde
el extremo cefálico al caudal. No deben incluirse en la medición el
saco vitelino ni las extremidades.
El DSM (diámetro sacular medio), que se obtiene del promedio de
la medición de los tres diámetros ortogonales del saco, incluyendo el
líquido perisacular, pero no la pared. Este tiene la misma precisión
para cálculo de edad gestacional (5-7 días), pero sólo debe usarse
antes de la visualización del embrión. Una vez visualizado el mismo,
se debe basar en la LCC
En segundo trimestre, y hasta las 24 semanas, la medida que ofrece
similar precisión al LCC en primer trimestre, es el Diametro
Biparietal (DBP). La medición del DBP se realiza a nivel de los
tálamos y la cavidad del septum pellucidum, de tabla externa a tabla
interna, a nivel de la saliente temporoparietal.

13. Calculo de la edad gestacional
Pasadas las 20 semanas, la
exactitud de las medidas del
DBP, es menor. La medición
de la diáfisis femoral o
Longitud femoral puede
realizarse a partir de semana
14, pero es menos precisa.
Su utilidad es mayor en el
último trimestre, ya que el
fémur, por ser un hueso
largo, crece linealmente a lo
largo de la gestación

14. Complicaciones perinatales
 Muerte fetal: El riesgo de muerte fetal después del término de la gestación
aumenta de forma progresiva y constante semana a semana
 Macrosomía fetal: Entre el 25% y el 30% de los neonatos postérmino pesan
más de 4 000 gr, cuando sobrepasan los 4500 gr se consideran
macrosómicos. El riesgo principal de la macrosomía es el traumatismo
materno y/o fetal debido a un trabajo de parto prolongado y a la dificultad
que existe en la extracción del feto. La distocia de hombros puede resultar
en muerte neonatal, asfixia fetal con un grado variable de déficit
neurológico, así como en lesiones tales como: parálisis del plexo braquial,
del nervio frénico, fracturas de húmero, clavícula y cráneo y
céfalohematomas
 Síndrome de aspiración meconial mas frecuente en fetos postermino en
comparación con los nacidos a la 39ª semana. Además de: bajo score de
Apgar, acidemia e ingreso a UCIN.
 El RCIU es el factor de riesgo independiente más importante de muerte
fetal intrauterina, y se relaciona con ésta en el 52% de los casos.

15. Complicaciones perinatales
 El oligoamnios, marcador de hipoxia crónica
(habitualmente presente como parte del fenómeno de
adaptación de los fetos complicados con RCIU), se
relaciona fuertemente con resultado perinatal adverso y
muerte fetal. Este puede producir alteraciones en la
frecuencia cardiaca fetal con expulsión de meconio y
riesgo de aspiración.
 El meconio, no necesariamente es un marcador de
sufrimiento fetal. Es un evento fisiológico de la vida fetal,
que refleja madurez intestinal, y es más frecuente al
avanzar la gestación.
 El SALAM (Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico
Meconial), surge de la aspiración de líquido meconial,
como consecuencia de los gaspings fetales debidos a un
insulto hipóxico agudo durante el trabajo de parto

16. Complicaciones perinatales
 Síndrome de postmadurez
Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida del tejido
celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. estos
eventos ocurren en tres etapas clínicas:
 Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se desprende
fácilmente, pero que no está teñida por meconio. El cuerpo es
largo y delgado.
 Etapa II. Donde además de los cambios antes mencionados,
hay un mayor grado de disfunción placentaria que ocasiona
sufrimiento fetal y aparición de meconio, con tinción de la piel,
membranas placentarias y cordón umbilical.
 Etapa III. Indica disfunción placentaria avanzada y el feto y la
placenta presentan una tinción amarillenta, producto de la
exposición prolongada al meconio durante varios días antes del
nacimiento.
El síndrome de postmadurez aumenta conforme lo hace la edad
gestacional; de manera similar la morbi-mortalidad perinatal se acentúa
a medida que se avanza en las etapas clínicas de Clifford

17. Complicaciones perinatales
 Cambios metabólicos
Los recién nacidos postérmino sobretodo aquellos
con síndrome de postmadurez, presentan con
mayor frecuencia hipoglucemias dado que sus
reservas de glucógeno y grasa subcutánea son
menores.
A partir de la semana 41 también se detectan
niveles elevados de eritropoyetina que
desencadenará un policitemia reactiva
probablemente secundaria al esfuerzo
compensatorio de la hipoxia intraútero en los
síndromes de postmadurez.

18. Complicaciones maternas
En un estudio sobre embarazos de bajo riesgo se analizó la
incidencia de complicaciones maternas semana a semana desde
la 37ª en adelante. Se encuentra que a partir de la semana 40ª
en comparación con la 39ª semana el riesgo es mayor de:
 Parto vaginal instrumental
 Desgarro perineal de 3º-4º grado
 Corioamnionitis
A partir de la semana 41 aumenta el riesgo de:
 Hemorragia postparto
 Endometritis
 Cesárea primaria : La indicación de cesárea por riesgo de
pérdida del bienestar fetal y desproporción pélvico-cefálica
aumentan desde la 40ª semana.
.

19. Vigilancia prenatal
• Los controles han de estrecharse a partir de la semana
41 de gestación proponiéndose un control bisemanal,
es decir 2 veces por semana, con un estudio
ecográfico fetal de sus anejos y una prueba capaz de
poner de manifiesto la presencia de insuficiencia
placentaria
• El objetivo primordial de la vigilancia prenatal en el
embarazo prolongado es el diagnostico precoz de una
insuficiencia placentaria y la valoración del grado de
bienestar fetal, para lo que se utilizan los métodos que
se indican a continuación.

20. Vigilancia prenatal
 Valoracion subjetiva de los movimientos fetales
 Exploracion obstétrica: La disminución de la altura del fondo
uterino en gestaciones a termino es un fenómeno normal, pero si
es muy llamativa y sucede en un embarazo prolongado, puede
hacer sospechar la existencia de oligoamnios. En estos casos el
feto se palpa superficialmente y disminuye el peloteo fetal.
 Cardiotocografia: Es conveniente realizar a partir de las 37
semanas de embarazo un registro cardiotocografico sin estres
semanal, aunque algunos aconsejan hacerlo cada 48 horas a partir
de las 41 semanas. En caso de que no fuera reactivo, podría
recurrise a la ecografía

21. Vigilancia prenatal
 Ecografía: tiene una gran utilidad para diagnosticar la existencia de insuficiencia
placentaria mediante la valoración de los siguientes parámetros:
1. Tipo de placenta: en mas del 90 % de los casos de ≪placenta senescente≫ se aprecia la
existencia de una placenta de tipo IV.
2. Cantidad de liquido amniotico: puede hacerse una valoración semicuantitativa midiendo
la bolsa de liquido amniótico mayor o mediante el metodo de los cuatro cuadrantes. Si la
bolsa mayor es inferior a 2 cm o la suma de los 4 cuadrantes no supera los 5 cm, se
considera que existe oligoamnios con probable insuficiencia placentaria.
3. Valores de la fluxometria.
4. Perfil biofísico

23. • inducción
sistemática con
amniorrexis
artificial e infusión
oxitócica.
Cérvix
favorable
• maduración
cervical previa con
prostaglandinas.
Cérvix
desfavorab
le
Actitud
expectante
Se realizan
los controles
descritos de
bienestar
fetal hasta el
comienzo
espontáneo
del parto.
Actitud
activa
A partir de la semana 41
se realizaría evaluación
del estado fetal cada 3-4
días hasta la semana 42,
y se programaría la
finalización de la
gestación bien a la
semana 42 o antes,
dependiendo del
protocolo de cada centro.
Así parece establecido
que según las
condiciones cervicales
optaremos por finalizar la
gestación de la siguiente
manera:
Conducta obstétrica

24. Conducta obstétrica

25. 1. Disminución del líquido amniótico
2. Macrosomía fetal
3. Disminución de movimientos fetales
percibidos por la madre y confirmados con
monitoreo electrónico.
4. Monitoreo electrónico anormal
5. Presencia de meconio
6. Embarazo 41 semanas con cuello
maduro
7. Perfil biofísico fetal anormal
8. Embarazo 42 semanas independiente de
la madurez del cuello
9. Patología materna asociada. Ejemplo:
diabetes, hipertensión inducida por el
embarazo.
Indicaciones para la interrupción del embarazo

29. Flujograma
del manejo y
toma de
decisiones

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https://www.aeped.es/sites/default/files/docu
mentos/11_1.pdf (Asociacion española de
pediatría)
https://www.sarda.org.ar/images/GPC_41_s
emanas-2011.pdf (hospital ramón sarda)
Sociedad española de ginecología y
obstetricia (SEGO) embarazo
cronológicamente prolongado
Uranga obstetricia practica
Bibliografia

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