1) Los trastornos de las células plasmáticas incluyen el mieloma múltiple y otras enfermedades que surgen de la expansión neoplásica de células plasmáticas. 2) El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que se caracteriza por la presencia de una proteína monoclonal, lesiones óseas, insuficiencia renal y anemia. 3) El tratamiento del mieloma múltiple puede incluir quimioterapia, esteroides, inmunomodul

1. TRASTORNOS DE LA
CELULAS
PLASMATICAS
KARINA SOCARRAS MURGAS
R1 MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DR DOMINGO LUCIANI
UCV

2. Gamapatías Monoclonales
( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )
 Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una clona de Célula B, se
generan inmunoglobulinas idénticas entre sí que se identifican en la
electroforesis de proteínas porque tienen una carga eléctrica igual y por lo
tanto una movilidad electroforética homogénea y simétrica:
Cadenas Cadenas
livianas pesadas
“M” oMonoclonal
Inmunoelectroforesis
de proteínas

3. GAMMAPATIAS MONOCLONALES
Se incluyen las proliferaciones clonales de las células B
en los últimos estadios madurativos (linfoplasmocitos y
células plasmáticas) que van desde las entidades
“malignas”:
 Mieloma Múltiple (MM)
 Macroglobulinemia de Waldentröm (MW)
 Enfermedad de cadenas pesadas
Hasta las consideradas benignas:
 Gammapatía monoclonal de significado incierto
(GMSI)
 Amiloidosis primaria.

7. CLASES DE INMUNOGLOBULINAS
MONOCLONAES
 Son designadas con la letra mayúscula que
corresponde a la clase de cadena pesada:
IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
 Las subclases son:
IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2
 Sus cadenas livianas que pueden ser:
Kappa ( K ) O Lambda

8. Clasificación
Gammapatías Monoclonales
A- Mieloma Múltiple ( GAMED ) y de cadenas livianas libres.
Plasmocitoma solitario de hueso
Plasmocitoma extramedular solitario y múltiple
Leucemia de células plasmáticas. Mieloma no secretor.
B- Enfermedades linfoproliferativas
Macroglobulinemia de Waldestrom
Macroglobulinemia primaria ( IgM )
Linfoma maligno

9. Clasificación
Gammapatías monoclonales
C- Enfermedades de cadenas pesada
Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta
Enfermedades de cadena J y G
D- Amiloidosis Primaria
Con mieloma ( secundaria – localizada )
E- Enfermedades monoclonales de significado no
deter-
minado.

10. MIELOMA MULTIPLE
 Neoplasia de células plasmáticas que deriva
de una sola clona de células B.
 El 10% de las neoplasias hematológicas.
 66 años, y sólo 2% por debajo de 40 años.
 1-5 casos por cada 100,000 personas.
 Afroamericanos
 Más frecuente en hombres que en mujeres,
1.4:1.

11. MIELOMA MULTIPLE
 Provoca alrededor de 20% de las muertes por
malignidades hematológicas y 2% de todos
los cánceres

12. ASPECTOS CLINICOS
IMPORTANTES
 Lesiones esqueléticas de tipo osteolíticas,
osteopenia y/o fracturas patológicas.

13. RMN
LESIONES
OSTEOLÍTICAS
MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN
FÍSICO
LESIÓN EN
SACABOCADO

14. MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN
FÍSICO

15. Piel - Tendones
MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN
FÍSICO

16.  El 10% de los pacientes
con mieloma lo
desarrollan.
 Causas: Hipercalcemia
Deshidratación
 Cilindros de cadenas
ligeras depositados en los
túbulos distales y
colectores.
RIÑÓN DE MIELOMA
La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte debida a MM
Tricrómico
de Masson

17. PLASMOCITOMA
 Son tumores compuestos de células
plasmáticas en sus diferentes estadios de
maduración.
 Plasmocitoma solitario.
 Plasmocitoma extramedular (PE).
 BIOPSIACONFIRMA EL DIAGNOSTIVO

18. Plasmocitoma

19. Nódulocutáneo
mielomatoso
MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN
FÍSICO
Plasmocitoma

20. PLASMOCITOMA OCULAR

21. LEUCEMIA DE CELULAS
PLASMATICAS
 Es una entidad rara pero agresiva
 carga tumoral elevada de células plasmáticas
en sangre periférica.
 Puede ser primaria u originada de novo o
secundaria a una transformación leucémica
del MM.

22. Manifestaciones clínicas y de laboratorio
más frecuentes al momento del diagnóstico
 Anemia (<12 gr/dL hemoglobina) 73%
 Dolor óseo 58%
 Elevación de creatinina (>2 mg/dL) 48%
 Fatiga/debilidad generalizada 32%
 Hipercalcemia (>11 mg/dL) 28%
 Pérdida de peso* 24%

23. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Dolor óseo
 Parestesias, hepato-esplenomegalia,
linfadenopatía y fiebre.
 Radiculopatía torácica y lumbosacral.
 Las infecciones son más frecuentes.
 Falla renal
 Síndrome de POEMS (polineuropatía,
organomegalia, endocrinopatía, proteína
monoclonal y cambios en la piel) caracterizado
por presencia de células plasmáticas clonales

24. DIAGNOSTICO
 El diagnóstico se realiza con aspirado de
médula ósea (MO): >10% de células
plasmáticas a normales o pico
 Es preciso documentar daño a órgano
 Electroforesis en suero con inmunofijación,
aspirado y biopsia con inmunohistoquímica y
citometría de flujo
 Frotis de sangre periférica

25. Fenómeno de Rouleaux

26. Diagnóstico

27. C.R.A.B
 C: calcio elevado
 R: renal falla
 A: anemia
 B: bone (hueso) lesiones

29. GAMMAPATIA MONOCLONAL

32. Estudio cualitativo
de las Inmunoglobulinas

33. Proteína monoclonal o
proteína M
Presencia en suero u orina es indispensable y forman parte
de los criterios diagnósticos mayores.
IgG 52%, IgA 21%, Cadenas ligeras kappa o lamba 16%,
IgD 2%, biclonal 2%, IgM 0.5%, negativa 6.5% y no
secretor 3%.1,15
Aproximadamente 5-10% de los MM son no secretores
La viscosidad puede aumentar los velocidad de
sedimentación globular (VSG) a >20 mm/h en 84% y >100
mm/h en el 30% de los casos.

34. Criterios Diagnósticos mínimos de
Mieloma
 Presencia de >10% de células en m.o.
 Demostración de un plasmocitoma, más uno
de los siguientes criterios:
1- Componente M sérico ± 30g/L
2- Presencia de cadenas ligeras en orina
3- Lesiones osteolíticas

35. Anormalidades citogenéticas
 El estudio citogenético en MM es un predictor
pronóstico importante. La combinación de la
citogenética convencional y el FISH
(fluorescence in situ hybridization) es usada
para determinar a los pacientes en bajo y
riesgo alto.

36. Estratificación de riesgo de
acuerdo a estudio
citogenético y/o FISH
RIESGO
ESTADAR
RIESGO MEDIO RIESGOALTO
Trisomias
(hiperdiploidias)
t (11;14)
t (6;14)
Mediana
supervivencia
50 meses
t (4;14)
Deleción 13
(hipodiploidias)
Mediana
supervivencia
42 meses
Deleción 17p
t (14;16)
t (14;20)
Mediana
supervivencia
25 meses

37. MIELOMA MÚLTIPLE
CLASIFICACIÓN
Sistema de clasificación por etapas Durie-Salmon
1. La cantidad de inmunoglobulina monoclonal anormal en la sangre u orina
2. La cantidad de calcio en la sangre
3. La gravedad del daño a los huesos, de acuerdo con las radiografías
4. La cantidad de hemoglobina en la sangre
ETAPA
1
ETAPA
2
ETAPA
3

38. El número de células del mieloma es relativamente pequeño.
· El nivel de hemoglobina está levemente por debajo del normal (pero mayor
de 10g/dL).
· Las radiografías óseas son normales o muestran una sola área de daño óseo.
· Los niveles de calcio en la sangre son normales (menos de 12 mg/dL).
· Sólo hay una cantidad de inmunoglobulina monoclonal relativamente
pequeña en la sangre u orina.
MIELOMA MÚLTIPLE
CLASIFICACIÓN
ETAPA 1

39. MIELOMA MÚLTIPLE
CLASIFICACIÓN
ETAPA 2
Hay presente una cantidad moderada de células del mieloma. Las características son
entre las etapas I y III.
ETAPA 3
El número de células del mieloma es elevado.
· Bajo nivel de hemoglobina (menor de 8.5 g/dL).
·Alto nivel de calcio en la sangre (mayor de 12 mg/dL).
·Tres o más áreas de destrucción ósea por el cáncer.
·Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la sangre u orina

40. tratamiento
MIELOMA MÚLTIPLE
El tratamientopara el mielomamúltiple
puedeincluir:
1. Quimioterapia
2. Bifosfonatos.
3. Radiación.
4. Cirugía.
5. Terapia biológica.
6. Trasplante de células madre.
7. Plasmaféresis.

41. TRATAMIENTO
 Distinguir entre MM y sus fases premalignas con
el fin de decidir que paciente debe recibir o no
tratamiento.
 La gammapatía monoclonal de significado
incierto (por sus siglas en inglés, MGUS) y el MM
latente
 1. ¿Cuál es el riesgo del paciente?
 2. ¿Es el paciente candidato a trasplante de
autólogo de progenitores hematopoyéticos?
 4 y 6 ciclos de quimioterapia en la primer fase
también llamada inducción.

42. tratamiento
MIELOMA MÚLTIPLE
QUIMIOTERAPIA
·Vincristina (Oncovin®).
·Ciclofosfamida (Cytoxan®).
· Etopósido (VP-16).
· Doxorrubicina (Adriamycin®)
· Doxorrubicina liposomal
(Doxil®).
· Bendamustina (Treanda®).
ESTEROIDES
· Dexametasona y prednisona
INMUNOMODULADORES
.Talidomida
. Lenalidomida
. Pomalidomida

43. tratamiento
MIELOMA MÚLTIPLE
BIFOSFONATOS
. Pamidronato
.Ácido zolendrónico
TERAPIA BIOLÓGICA
. Interferón
. Eritropoyetina
RADIOTERAPIA
BIFOSFONATOS
. Pamidronato
.Ácido zolendrónico
TRANSPLANTE DE
CÉLULAS MADRE
.Autólogo
.Alogénico
PLASMAFÉRESIS

44. Terapia de inducción en
pacientes candidatos a
trasplante
 Bortezomib/dexametasona
 Bortezomib/doxorrubicina/dexametasona
 Bortezomib/lenalidomida/dexametasona
 Bortezomib/talidomida/dexametasona
 Dexametasona
 Doxorrubicina liposomal/vincristina/dexametasona
 Lenalidomida/dexametasona
 Talidomida/dexametasona
 Lenalidomida/dexametasona/claritromicina

45. En pacientes no candidatos a
trasplante
 Dexametasona
 Lenalidomida / Dosis bajas de dexametasona
 Doxorrubicina liposomal/vincristina/dexametasona
 Melfalán/Prednisona
 Melfalán/Prednisona/Bortezomib
 Melfalán/Prednisona/Talidomida
 Talidomida/dexametasona
 Vincristina/doxorrubina/dexametasona
 Terapia de mantenimiento
 Interferón, lenalidomida, talidomida, prednisona y
bortezomib.

46. Respuesta molecular completa
 Lograr una respuesta completa estricta más
una PCR negativa (reacción en cadena de
polimerasa) con sensibilidad de 10-5 de
oligonucleótidos de alelos específicos.

47. Respuesta inmunofenotípica
completa
 Lograr una respuesta completa estricta y no
detectar células aberrantes en la citometría
de flujo multiparámetro de >4 colores en
médula ósea con al menos 1 millón de células
analizadas.

48. Respuesta completa estricta:
 Proporción de cadenas ligeras normal,
ausencia de células clonales en médula ósea
por inmunohistoquímica o
inmunoflourescencia.

49. Respuesta completa
 Inmunofijación en suero y en orina negativa,
desaparición de plasmocitoma en tejidos
blandos y ≤5% de células plasmáticas en M.O.

50. Muy buena respuesta parcial
 Detección de proteína M en suero y en orina
por inmunofijación pero no por electroforesis
o reducción del 90% o más de proteína M,
más reducción <100mg/24h de proteína M en
orina.

51. Respuesta parcial
 Reducción de proteína M sérica ≥50% en
suero, y en orina ≥90% o <200mg/24h.
Reducción ≥50% del plasmocitoma de tejidos
blandos.
 Enfermedad estable: No cumple con los
criterios previos, ni los de progresión

52. Enfermedad progresiva
 Proteína M sérica ≥0.5 g/dl, proteína M en
orina ≥200 mg/24h
 Células plasmáticas en M.O. ≥10% o
diferencia entre las cadenas ligeras libres
kappa y lamda, incremento de ≥10 mg/dl.
 Aparición de nuevas lesiones osteolíticas o
nuevos plasmocitomas y aumento de los ya
existentes
 Aumento del calcio sérico >11.5 mg/dl sin otra
causa aparente.

53. Trasplante de progenitores
hematopoyéticos en MM
 Es el tratamiento de elección en pacientes más jóvenes (<70
años) con MM recientemente diagnosticado.
 la supervivencia global y la libre de evento es claramente
superior en pacientes trasplantados comparado a quiénes
sólo reciben QT convencional.
 En contraste el trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos (AloTPH) tiene un rol potencial de
curación aunque a un costo elevado y alta mortalidad.
 El esquema más utilizado como parte del
acondicionamiento para estos pacientes es el melfalán a
dosis de 140-200 mg/m2, dividido en dos días.