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BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Colautti, Nahuel; Degreéf, Silvestre | Servicio de Anestesiología | Hospital Provincial de Neu...
Historia de los Curare
•XV
•XIX
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Daniel Bovet (1907-1992)
Strychins Toxifera
Clasificación
POR SU MECANISMO DE
ACCIÓN
Despolarizantes
No despolarizantes
POR SU COMPOSICIÓN QUÍMICA
Éster de dicolina
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Mecanismo de acción de los RM
FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
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DURACIÓN
CLÍNICA
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MECANISMO
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Tipos de bloqueo
Bloqueo de fase I : Es el
típico bloqueo generado
por la Ach o la
succinilcolina.
Bloqueo de fase II: Gen...
Efectos adversos de la succinilcolina
Dorkins HR - Suxamethonium-the development of a modern drug from 1906 to the present...
Contraindicaciones…
Rapid sequence intubation: a review of recent evidences. Di Filippo A1, Gonnelli C. Rev Recent
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Relajantes musculares no despolarizantes
• Son estructuras de gran peso molecular que presentan poca liposolubilidad y alt...
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Lo que no podemos olvidar desde ahora!
Succinilcolina:
-Dosis de IOT : 1mg/kg
-Comienzo de acción: 60-90´´
-Duración del e...
MONITOREO NEUROMUSCULAR
1. Existe Variabilidad interindividual
en la respuesta a los
bloqueadores neuromusculares.
2. El b...
ESTIMULACION NERVIOSA
ELECTRICA
 Amplio uso clínico.
 Estímulos dolorosos, con
variaciones según
modalidad.
 Técnicamen...
PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA
 Estimulación de Twitch único
 Estimulación tren de cuatro. TOF
 Estimulación tetánic...
TWITCH UNICO
Estímulo supramáximo
entre 0,1 y 1 HZ.
La respuesta es
inversamente
proporcional a la
frecuencia.
Estímulo supramáximo entre
0,1 y 1 HZ.
La respuesta es
inversamente proporcional
a la frecuencia.
TWITCH UNICO
• Cuatro estímulos supramáximos
de 0,2 HZ cada 0,5 sg, con
repetición cada 10 – 20 sg.
• Cada tren de estímulo genera
una ...
• Estimulación de alta
frecuencia: 30,50 , 100 Hz.
• ¿ Que es una respuesta
tetánica?
ESTIMULACION TETANICA
Estimulación de alta
frecuencia que genera
salida masiva de de acetil
colina hasta que se
equilibra la producción con
la l...
• Dos estímulos de 50 Hz
de 0,2 sg, con intervalo
de 750 ms.
• Rendimiento similar a
TOF
• Coeficiente EDD
ESTIMULACION ME...
Estimulación de alta
frecuencia que genera
salida masiva de de acetil
colina hasta que se
equilibra la producción con
la l...
• Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.
• Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido ...
• Dos estímulos de 50 Hz
de 0,2 sg, con intervalo
de 750 ms.
• Rendimiento similar a
TOF
• Coeficiente EDD
ESTIMULACION ME...
ESTIMULACION NERVIOSA
Características Ideales:
 Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.
 Corriente constante ...
ESTIMULADORES NERVIOSOS
De superficie De Aguja
• N. Cubital
• N. mediano
• N. tibial posterior.
• N. Peronero común.
• N. Facial
SITIOS DE ESTIMULACION NERVIOSA
APLICACIÓN CLINICA
APLICACIÓN CLINICA
 Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos
después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”...
• Desde la primera respuesta
de estimulación con TOF.
• La presencia de una sola
respuesta se correlaciona con
un bloqueo ...
• La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta
superficial.
• TOF <0,4: Incapacidad de eleva...
DIFERENCIAS FUNCIONALES
BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II
Bloqueo por agonista no competitivo,
despolarizante ( Succinil coli...
BLOQUEO DE FASE II
 Uso sistemático de estimulador de Nervio.
 Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada.
 Ma...
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ANTICOLINESTERÁSICOSANTICOLINESTERÁSICOS
• Anticolinesterásicos: neostigmina
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ANTICOLINESTERÁSICOS (II)ANTICOLINESTERÁSICOS (II)
Reversión depende de múltiples factores:
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REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:
ANTICOLINESTERÁSICOS (III)ANTICOLINESTERÁSICOS (III)
• Recobro clínico adecuado: Buena ventil...
REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:
ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)
• Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg
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ANTICOLINESTERÁSICOS (V)ANTICOLINESTERÁSICOS (V)
¿Por qué búsqueda de nuevos fármacos?
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SUGAMMADEX (II)SUGAMMADEX (II)
- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA
- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E
INACTIVO CON AMINOESTERO...
SUGAMMADEX (III)SUGAMMADEX (III)
- Uniones
electrostáticas
- Disminución
concentración efectiva
de rocuronio en
plasma
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SUGAMMADEX (IV)SUGAMMADEX (IV)
Mejor que neostigmina en:
-Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio
-Mínimos efectos...
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  1. 1. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Colautti, Nahuel; Degreéf, Silvestre | Servicio de Anestesiología | Hospital Provincial de Neuquén
  2. 2. Historia de los Curare •XV •XIX •XX Daniel Bovet (1907-1992) Strychins Toxifera
  3. 3. Clasificación POR SU MECANISMO DE ACCIÓN Despolarizantes No despolarizantes POR SU COMPOSICIÓN QUÍMICA Éster de dicolina Bencilisoquinolinas Esteroideos SEGÚN LA DURACIÓN DE SU EFECTO CLINICO Ultrabreve Corta Intermedia Larga
  4. 4. Mecanismo de acción de los RM
  5. 5. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN Succinilcolina Éster de dicolina Duración ultrabreve; despolarizante 0.8-1.4 6 a 11 Hidrólisis por las pseudocolinesterasas plasmáticas Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2012). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics (12 edición). Nueva York: McGraw-Hill. p. 264. ISBN 0071354697. Succinilmonocolina Ac. Succinico + Colina Presentación: 500 mg en 10 ml 100 mg en 2 ml Dosis: Adultos 1 a 1,5 mg/kg Niños: 1 a 3 mg/kg
  6. 6. Tipos de bloqueo Bloqueo de fase I : Es el típico bloqueo generado por la Ach o la succinilcolina. Bloqueo de fase II: Generado por desensibilización La despolarización genera una serie de contracciones asincrónicas El bloqueo se prolonga más allá del efecto previsto.
  7. 7. Efectos adversos de la succinilcolina Dorkins HR - Suxamethonium-the development of a modern drug from 1906 to the present day. Med Hist, 1982;26: 145-68 • Arritmias • Mialgias • Hiperpotasemia • Mioglobinuria • Contractura muscular • Daño muscular • Aumento de la PIG • Aumento de la PIO • Aumento de la PIC • Liberación de histamina • Bloqueo de fase II • Disparar una hipertermia maligna • Aumento de la duración de su efecto por trastornos en la pseudocolinesterasa
  8. 8. Contraindicaciones… Rapid sequence intubation: a review of recent evidences. Di Filippo A1, Gonnelli C. Rev Recent Clin Trials. 2009 Sep;4(3):175-8. • Cirugía oftalmológica, glaucoma • Miastenia gravis • Cardiopatías graves, arritmias • Sospecha o antecedente de Hipertermia maligna • Neurocirugía • Síndromes miotónicos
  9. 9. Relajantes musculares no despolarizantes • Son estructuras de gran peso molecular que presentan poca liposolubilidad y alta ionización. • Clasificación química Esteroideos: Pancuronio, Pipecuronio, Rocuronio, Vecuronio Bencilisoquinolínicos: d-tubocurarina, Metocurina, Atracurio, Cisatracurio, Doxacurio Mivaccurio • Tienen una vida media beta que variable, pero todos cuentan con poca distribución tisular, con una cinética de primer. • ¿Priming?¿Precurización? • La potencia es inversamente proporcional a la dosis y directamente proporcional a la velocidad de acción. • Producen liberación de histamina (Bencilisoquinolinícos)
  10. 10. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN d-tubocurarina Alcaloide natural (benzilisoquinolina Cíclica) Duración prolongada; competitivo 6 80 Eliminación renal y hepática Metocurina Benzilisoquinolina Duración prolongada; competitivo 4 110 Eliminación renal Doxacurio Benzilisoquinolina Duración prolongada; competitivo 2 a 8 120 Eliminación renal Cisatracurio Benzilisoquinolina Duración intermedia; competitiva 2 a 8 45 a 90 Eliminación de Hofmann y eliminación renal Atracurio Benzilisoquinolina Duración intermedia; competitivo 3 32-45 Eliminación de Hofmann; hidrólisis por las pseudocolinesterasas plasmáticas Mivacurio Benzilisoquinolina Duración corta; competitivo 2 a 3 15 a 21 Hidrólisis por las pseudocolinesterasas plasmáticas
  11. 11. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN Atracurio Benzilisoquinoli na Duración intermedia; competitivo 3 32-45 Eliminación de Hofmann; hidrólisis por las esterasas plasmáticas • No tiene efecto acumulativo • Margen de seguridad como histaminoliberador • Buenas condiciones de IOT a dosis de 0,5mg/Kg • Se puede mantener un buen bloqueo con reinyecciones cada 30´ FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN Cistracurio Benzilisoquinoli na Duración intermedia; competitivo 2-8 45-90 Eliminación de Hofmann; hidrólisis por las esterasas plasmáticas • Presentación: Frasco ampolla de 50 mg en 5 ml
  12. 12. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN Pancuronio Esteroide de amonio Duración prolongada; competitivo 3 a 4 85 a 100 Eliminación renal y hepática Pipecuronio Esteroide de amonio Duración prolongada; competitivo 3 a6 30 a 90 Eliminación renal; metabolismo y aclaramiento hepáticos Vecuronio Esteroide de amonio Duración intermedia; competitivo 2 a 3 40 a 45 Eliminación renal y hepática Rocuronio Esteroide de amonio Duración intermedia; competitivo 0.9-1.7 36 a 73 Eliminación hepática
  13. 13. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN Pancuronio Esteroide de amonio Duración prolongada; competitivo 3 a 4 85 a 100 Eliminación renal y hepática • Metabolismo hepático (22%) con excreción renal (77%) • Tiene efecto acumulativo • Presenta efecto simpaticomimético y vagolítico • Dosis de IOT: 0,1 mg/kg • Presentación: 4mg en 2 ml • Contraindicado en RN • Categoria C en embarazadas
  14. 14. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN Vecuronio Esteroide de amonio Duración intermedia; competitivo 2 a 3 40 a 45 Eliminación renal y hepática • Metabolismo hepático con eliminación renal y hepática • Escaso efecto acumulativo • No tiene efectos simpaticomiméticos • Dosis de IOT: 0, 08 a 0,1 mg/kg • Presentación: Frasco ampolla de 4 mg en 2 ml y de 10 mg en 5 ml
  15. 15. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS TIEMPO DESDE LA INSTAURACIÓN (MIN) DURACIÓN CLÍNICA (MIN)a MECANISMO DE ELIMINACIÓN Rocuronio Esteroide de amonio Duración intermedia; competitivo 0.9-1.7 36 a 73 Eliminación hepática •Sin efecto acumulativo •Efecto vago líticoleve •Dosis IOT: 0,6-0,9 mg/kg •Presentación: amp. 5 ml con 50 mg •Tiene como ventajas su corta latencia y su farmacocinética.
  16. 16. Lo que no podemos olvidar desde ahora! Succinilcolina: -Dosis de IOT : 1mg/kg -Comienzo de acción: 60-90´´ -Duración del efecto: Ultrabreve, de 6 a 11 ´ -Contraindicaciones: En pediátricos NO, en quemados NO, en MG NO, Aumenta PIC, PIG, PIC y sube el K Atracurio: -Dosis de IOT: 05 mg/Kg -Comienzo de acción: 3´ -Duración de su efecto: 32-45 ´ -Eliminación por via de Hoffman Pancuronio: -Dosis de IOT: 0,1 mg/kg -Comienzo de acción: 3 a 4 ´ Duración del efecto: Prolongada, de 85 a 100 ´ -Contraindicado en RN, tiene efecto simpaticomimético Vecuronio: -Dosis de IOT: 0,1 mg/kg -Comienzo de acción: 2 a 3 ´ Duración del efecto: intermedia, de 40 a 45 ´ -Debido a sus escazos efectos hemodinámicos es de utilidad en pacientes en shock, con coronariopatía e hipertensos
  17. 17. MONITOREO NEUROMUSCULAR 1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares. 2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable. 3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos
  18. 18. ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA  Amplio uso clínico.  Estímulos dolorosos, con variaciones según modalidad.  Técnicamente mas fácil su uso, con estímulos supramáximos.  Menor costo de equipos. MAGNETICA  No requiere contacto físico.  Menos dolorosa.  Equipo mas costoso y de mayor tamaño  Estimulación supramáxima, técnicamente difícil.
  19. 19. PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA  Estimulación de Twitch único  Estimulación tren de cuatro. TOF  Estimulación tetánica.  Recuento de estimulación postetánica.  Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )
  20. 20. TWITCH UNICO Estímulo supramáximo entre 0,1 y 1 HZ. La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.
  21. 21. Estímulo supramáximo entre 0,1 y 1 HZ. La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia. TWITCH UNICO
  22. 22. • Cuatro estímulos supramáximos de 0,2 HZ cada 0,5 sg, con repetición cada 10 – 20 sg. • Cada tren de estímulo genera una respuesta de contracción y la amortiguación de la respuesta permite la evaluación. • Relación TOF = Amplitud de la cuarta respuesta sobre la primera. TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO
  23. 23. • Estimulación de alta frecuencia: 30,50 , 100 Hz. • ¿ Que es una respuesta tetánica? ESTIMULACION TETANICA
  24. 24. Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de de acetil colina hasta que se equilibra la producción con la liberación. Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos- sináptico. RESPUESTA TETANICA
  25. 25. • Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 sg, con intervalo de 750 ms. • Rendimiento similar a TOF • Coeficiente EDD ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD)
  26. 26. Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de de acetil colina hasta que se equilibra la producción con la liberación. Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos- sináptico. RESPUESTA TETANICA
  27. 27. • Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular. • Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido de estímulo Twich de 1 Hz iniciado a los 3 sg. • Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos. RECUENTO DE ESTIMULACIÓN POSTETANICA
  28. 28. • Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 sg, con intervalo de 750 ms. • Rendimiento similar a TOF • Coeficiente EDD ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD)
  29. 29. ESTIMULACION NERVIOSA
  30. 30. Características Ideales:  Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.  Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.  Alarma de indicador de corriente.  Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD. ESTIMULADOR NERVIOSO
  31. 31. ESTIMULADORES NERVIOSOS De superficie De Aguja
  32. 32. • N. Cubital • N. mediano • N. tibial posterior. • N. Peronero común. • N. Facial SITIOS DE ESTIMULACION NERVIOSA
  33. 33. APLICACIÓN CLINICA
  34. 34. APLICACIÓN CLINICA
  35. 35.  Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.  La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis.  No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase profunda. BLOQUEO PROFUNDO
  36. 36. • Desde la primera respuesta de estimulación con TOF. • La presencia de una sola respuesta se correlaciona con un bloqueo del 90 a 95%. • La presencia de la cuarta respuesta se correlaciona con un bloqueo entre 60% y 85%. • La presencia de una o dos respuestas: Adecuada relajación para cirugía. BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO)
  37. 37. • La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial. • TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada de músculos laríngeos y faríngeos. • TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua, capacidad vital reducida. • TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte. • TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales. • TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos. BLOQUEO SUPERFICIAL
  38. 38. DIFERENCIAS FUNCIONALES BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II Bloqueo por agonista no competitivo, despolarizante ( Succinil colina ) Respuesta al TOF sin efecto de amortiguación ni facilitación postetánica. Bloqueo competitivo no despolarizante ( Vecuronio) Respuesta al TOF con efecto de amortiguación y facilitación postetánica.
  39. 39. BLOQUEO DE FASE II
  40. 40.  Uso sistemático de estimulador de Nervio.  Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada.  Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.  Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.  La evaluación táctil es mas sensible con EDD que TOF RECOMENDACIONES
  41. 41. REVERSIÓN RNM:REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOSANTICOLINESTERÁSICOS • Anticolinesterásicos: neostigmina • Hidrólisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Más tiempo unida. ↑ acetilcolina (R post- y pre- sinápticos)
  42. 42. REVERSIÓN RNM:REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (II)ANTICOLINESTERÁSICOS (II) Reversión depende de múltiples factores: -Características fármaco -Dosis -Tiempo -Método administración (bolo, infusión contínua) -Sensibilidad individual -Enfermedades (Nm, hepáticas, renales) -Interacción con otros fármacos
  43. 43. REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (III)ANTICOLINESTERÁSICOS (III) • Recobro clínico adecuado: Buena ventilación pulmonar, protección, mantenimiento y permeabilidad vía aérea • Signos clínicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos abiertos sin diplopia (interacción F)… • TOF>0,9 • Recurarización bastante frecuente (larga e intermedia duración): Riesgo de hipoventilación, aspiración…
  44. 44. REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)ANTICOLINESTERÁSICOS (IV) • Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg • Máxima dosis, no beneficios con incrementos • Efectos autonómicos por ↑ACh en sinapsis postganglionares PS: ↑secreción glándulas exocrina, ↑peristalsis, broncoconstricción, bradicardia, hipotensión. • Atropina, glucopirrolato
  45. 45. REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (V)ANTICOLINESTERÁSICOS (V) ¿Por qué búsqueda de nuevos fármacos? -Recurarización postquirúrgica: 16-64% una dosis RNMND acción intermedia -No revierten bloqueos profundos: Necesidad de 10-25% receptores libres -Dificultad de coincidencia TOF ≥ 0,9 y final de intervención -Pacientes no intubables no ventilables inesperados
  46. 46. SUGAMMADEXSUGAMMADEX
  47. 47. SUGAMMADEX (II)SUGAMMADEX (II) - CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA - COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio) - RELACIÓN 1:1
  48. 48. SUGAMMADEX (III)SUGAMMADEX (III) - Uniones electrostáticas - Disminución concentración efectiva de rocuronio en plasma - Gradiente de concentración, salida rocuronio de hendidura y tejidos
  49. 49. SUGAMMADEX (IV)SUGAMMADEX (IV) Mejor que neostigmina en: -Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio -Mínimos efectos secundarios en los estudios realizados -No estimulación muscarínica Problemas: ¿precio? -No eficiente con atracurio y cisatracurio

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