2016.6.3 ECG lecture for residents

1. 心電図講義
手稲渓仁会病院 心臓血管センター
循環器内科・不整脈医 矢加部 大輔

2. 今日の内容
• 頻脈
• 徐脈
• 失神
• ？？？

3. 症例-1
• 45歳男性。
• 友人と飲酒後、突然の動悸発作を主訴に救
急外来を受診。
• BP: 142/86 mmHg, HR: 168 bpm

4. タマゴが先か？ニワトリが先か？？
今起きているのは原因？結果？

5. いきなりまとめ
• まず心機能をチェック。
• Rate control
ワソラン1A+生食50mL div
• Rhythm control
ワソラン投与後も症状があり、且つ、
1) 発症48時間以内
2) 発症48時間以上でも抗凝固薬しっかり
なら、電気的除細動または抗不整脈薬を。
• Anticoagulation
NOAC考慮。

6. Bedside UCG

8. 48時間以内なら除細動OK
48時間過ぎていたら、
（時間があるなら）抗凝固療法しっかり。
（時間がないなら）TEEで血栓チェック。
（超緊急なら）もう除細動するしかない。

9. 電気的除細動と塞栓症
• 塞栓症リスク
抗凝固療法なし・・・4.6%
抗凝固療法あり・・・0.5%
• 塞栓症は98%が、10日以内に起きる。
• 心不全、糖尿病、年齢（60歳以上）がハイリスク。
Kinch JW, Davidoff R. Arch Intern Med 1995; 155: 1353-1360.
Berger M, Schweitzer P. Am J Cardiol 1998; 82: 1545-1547.
K. E. Juhani Airaksinen,J Am Coll Cardiol. 2013;62(13):1187-1192.

11. リドカイン etc
シベノール
リスモダン etc
サンリズム
タンボコール etc

12. インデラル etc
アンカロン
ソタコール
シンビット
ワソラン
ジルチアゼム
ベプリジル

13. 抗不整脈薬の使い分け
• Ia群
シベノール（シベンゾリン） 使いやすい。抗コリン作用(+)
リスモダン（ジソピラミド） やや使いにくい。抗コリン作用(+++)
• Ic群
サンリズム（ピルジカイニド） 使いやすいけどPOしかない。
タンボコール（フレカイニド） あまり使ってない
• III群
アミオダロン 困った時はこれ。
• IV群
ベラパミル IVもPOもまずこれから！
ジルチアゼム 心不全+AF tachyの時に
ベプリコール（ベプリジル） アブってもAF再発するなら。プロ専用

14. NOACの使い分け
• プラザキサ 胃腸障害あり。
• イグザレルト 1日1回でOK。間質性肺炎に注意。
• エリキュース 高齢・腎機能悪い患者でもいける。
• リクシアナ 高齢なら。1日1回
大原則：腎機能が悪い患者には使用しない‼️‼️

15. 症例-1 その後
• 45歳男性。飲酒後AF。
• ワソランdivし、HR80台へ。動悸も和らいだた
め、処方帰宅。後日矢加部外来受診を指示。

16. 症例-2
• 36歳女性。
• 突然の動悸発作を主訴に救急外来を受診。
• BP: 134/71 mmHg, HR: 180 bpm

18. PSVT
典型的なPSVT(AVNRT, AVRT)
ATPが有効なことが多い。
AT
ATPが無効なことが多い。

19. AVNRTか？AVRTか？
Europace. 2012 Nov;14(11):1624-8.

20. PSVTの対応
• ATP
喘息患者には禁忌
かならず後押し生食を準備しておくこと。
• （やっぱり）ワソラン（王道ですね）

21. 症例-3
• OMIの既往のある82歳男性。
• 動悸、息切れあり、ER受診。

22. Wide QRS tachycardia
• バイタル不安定→ACLS
• バイタル安定→12誘導心電図！
心電図をやんわり見つつ。。。
ATP投与（PSVTと鑑別）
ワソラン投与（若年+RBBB+左軸偏位の時）
だめなら除細動。

23. Wide QRS tachycardiaの鑑別
• 「見つけた者勝ち」、な所見
1) 房室解離、fusion/capture beat
2) positive/negative concordance
3) 北西軸
4) RBBB140/LBBB160
5) Dominant R at aVR
6) Vi/Vt
• 後で時間がある時に、心電図とにらめっこする。

25. 北西軸
NW

26. Positive/Negative QRS concordance

27. RBBB(>140ms)/LBBB(>160ms)
※ただし、脚ブロックの判別がわかりにくいこともしばしばある。

28. aVR
(Vereckei algorhthm)
• aVRで最初から大きなR波メインなら、VT。
• aVRが二相性、または最初からRではない場合なら、SVT。
VT SVT with aberrancy

29. Ventricular activation velocity ratio
• QRS波形の最初と最後から1目盛分(40msec)のvoltageを計
測、後半が大きければVT!

30. 頻脈への対応（まとめ）
• 原因か、結果か？
• 心機能チェック
頻脈
Narrow QRS
Wide QRS
Regular
Irregular
→ PSVT 「ATP or ワソラン」
→ AF 「レート・リズム・抗凝固」
Unstable
stable
→ ACLS
→ VT or SVT 「ECG・ATP考慮」

32. 徐脈

33. 徐脈
• SSS
• AVB
• AF bradycardia
• アトロピン
• イソプロテレノール
• イノバン
• 経皮ペーシング、経静脈的ペーシング

34. 失神

35. 症例-4
• 63歳女性。
• 意識消失し救急要請。
• BP: 120/51 mmHg, HR: 73 bpm

36. • 失神か？痙攣か？（症候学の本を参照）
• 失神ならば、病歴がすべて。
• 見逃してはいけない心電図

37. 右脚ブロック＋左軸偏位＝２枝ブロック

38. 右脚ブロック＋左軸偏位＋Ⅰ度房室ブロック
＝３枝ブロック

39. 交代性脚ブロック

41. 最後にちょっとだけ
痛い目をみてもらいます・・・

42. 症例-5
• 45歳男性。飲酒後AF。
• ワソランdivするも、動悸は改善せず。シベノール
1Aを静注。

43. モニター心電図（特にI誘導）だけでは見逃します！

44. AFL
ヒトには元来、発生学的に心臓の繋ぎ目（分界稜；crista terminalis）があり、
伝導障壁となる部分が存在する。
抗不整脈薬により不応期が延長し、マクロリエントリーが形成される。

45. AFL
8:1
4:1
2:1
1:1

46. 症例-6
• 45歳男性。動悸発作で来院。

48. WPW症候群＋AF
ATP
Beta blocker
Ca blocker
Digoxin
Na blocker

49. 症例-7
• 家族に突然死歴のある45歳男性。動悸発作
で来院。サンリズムをIV。

51. 症例-8
• 82歳男性。AF発作あり、ワソラン、シベノールをIV。

52. 症例-9
• 60歳男性。失神発作あり。

53. 不整脈源性右室異形成(ARVC/D)

54. ご静聴ありがとうございました。