2. DEFINICIÓN
Diarrea Aguda (DA) o Síndrome Diarreico Agudo (SDA) o
Gastroenteritis Aguda (según lo aceptado por la OMS)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define enfermedad
diarreica aguda (EDA) como la presencia de tres o más deposiciones
en 24 horas, con una disminución de la consistencia habitual y una
duración menor de 14 días
(1)Guía de Práctica Clínica de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años. Diagnóstico y tratamiento
3. EPIDEMIOLOGIA
La EDA puede ocurrir a cualquier edad de la vida, pero son los lactantes y niños menores de
cinco años los más predispuestos a desarrollar la enfermedad y a presentar complicaciones
como sepsis, deshidratación y muerte.
En Bolivia es la primera causa de mortalidad en menores de 5 años, responsable de mas de
7000 muertes anuales
Es la primera causa de internación en Pediatría del Hospital Materno Infantil CNS la Paz
Se presenta mas y con mayor gravedad en desnutridos y a la vez lleva o agrava la desnutrición
Aproximadamente 10% de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente
De 15 a 20% de las diarreas son disentería, en Bolivia mas de la mitad son producidas por
bacterias como la Shigella
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
4. Los virus principalmente el rotavirus son los responsables de mas de la mitad de
los episodios diarreicos en menores de 5 años, siendo los mas afectados los
menores de 2 años sobre todo en invierno
El mecanismo de transmisión es el ciclo ano-mano-boca
Los niños no amamantados tienen 15 veces mas riesgo de enfermarse o morir
por diarrea
EPIDEMIOLOGIA
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
6. Mecanismos Fisiopatológicos
Independientemente si la diarrea es aguda o crónica, existen 4 mecanismos
fisiopatológicos que la producen:
Diarrea inflamatoria o invasiva: predominio de inflamación de la
mucosa intestinal
Diarrea osmótica: se daña la pared y se disminuye absorción
intestinal. Ej. Enfermedad de Crohn, Enfermedad celiaca, jugos
concentrados, laxantes
(4)Cecilia Perret et.al, Manual de Pediatría, Escuela de Medicina, - PUC de Chile
7. Mecanismos Fisiopatológicos
Diarrea secretora: aumenta la secreción intestinal producto de
secretagogos y no existe daño de pared
Diarrea por dismotilidad: la diarrea puede ser causada por el
aumento del transito intestinal o si la motilidad esta disminuida, el
intestino se coloniza mas y se produce diarrea por secretagogo o
inflamación
(4)Cecilia Perret et.al, Manual de Pediatría, Escuela de Medicina, - PUC de Chile
9. Causas
Las causas se dividen en infecciosas y no infecciosas.
Infecciosas
Se encuentran principalmente los virus (80%), además de
bacterias, parásitos y hongos en pacientes inmunosupromidos.
Los virus mas frecuentes son el rotavirus, norovirus, astrovirus
y adenovirus.
Bacterias, E.coli enteropatogena, enterotoxigenica,
campylobacter jejuni, salmonella, Shigella y Yersinia.
(4)Cecilia Perret et.al, Manual de Pediatría, Escuela de Medicina, - PUC de Chile
10. Causas
Las causas se dividen en infecciosas y no infecciosas.
No infecciosas
Podemos encontrar la etiología osmótica que se caracteriza por
los laxantes, antiácidos y jugos concentrados, la malabsorción
congénita o adquirida como ocurre en la enfermedad celiaca y
la inflamación (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
(4)Cecilia Perret et.al, Manual de Pediatría, Escuela de Medicina, - PUC de Chile
12. Tiempo de duración
Esta en relación al tiempo de duración y se clasifica en:
DIARREA AGUDA, aquella con una duración < a 14 días
DIARREA PERSISTENTE, con una duración > a 14 días
DIARREA CRÓNICA, mas de 30 días
14. ANAMNESIS
Deposiciones alteradas
Tiempo de evolución
Presencia de sangre
macroscópica en heces
Fiebre
Vómitos
Inapetencia
Decaimiento
Dolor abdominal
Diuresis
15. EXAMEN FÍSICO
Buscar signos de deshidratación y/o desequilibrio
electrolítico y acido base
Evaluar abdomen
Estado nutricional
16. DESHIDRATACIÓN GRAVE (MENORES DE 5 AÑOS)
Dos de los siguientes signos:
Letárgico o inconsciente
Ojos hundidos
No puede beber o bebe mal
Signo del pliegue cutáneo
17. CON DESHIDRATACIÓN
Dos de los siguientes signos:
Inquieto / irritable
Ojos hundidos
Bebe ávidamente, con sed
Signo del pliegue cutáneo
18. SIN DESHIDRATACIÓN
No hay suficientes signos para clasificar el caso como deshidratación
o deshidratación grave
21. Obligatorios
Ninguno
Optativos
Rotavirus en heces en menores de 5 años
Coprocultivo en caso de disentería, cólera, pacientes desnutridos,
inmunodeprimidos, lactantes menores con sepsis
Coproparasitologico Seriado, en sospecha de parasitosis
Elisa para Giardia Lamblia
Hemograma, electrolitos, gases en sangre, pruebas de función renal
EGO
22. Moco fecal
Ayuda a valorar si se trata de una diarrea sin inflamación o con inflamación
del colon
Se evalúa la cantidad de leucocitos de tal modo que <10 leucocitos por
campo no es inflamatoria y es orientadora de virus como el rotavirus, guardia
lamblia y Vibrio cholera
La inflamatoria > 10 leucocitos por campo es orientadora de agentes
invasivos como Shigella dysenteriae, Sallmonella sp. C. jejuni
24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR TIPO DE DIARREA
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
D.Aguda D.Persist D.Cronica Disentería
Intolerancia transitoria a disacáridos X
Iatrogenia medicamentosa X X
Alergia a proteínas de leche de vaca X X X X
Alergia alimentaria X X X
Inmunodeficiencias (SIDA) X X
Enterocolitis necrotizante (RN) X
Síndrome de mala absorción X
Color irritable X
Enfermedades inflamatorias del intestino X X X
Enfermedad celiaca X X
Fibrosis quística X X
Enf. De Hirsprung (RN) y lactantes menores X X
Síndrome adrenogenital X
25. CARACTERÍSTICAS DE LAS DIARREAS SEGÚN EL AGENTE
CAUSAL
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
Caract. Clínica Rotavirus ETEC EIEC EPEC Salmonella Shigella Campilobacter
Edad 6m – 2a Todas Todas <1 año <2 años todas 6m – 6a 1a a 5a
Fiebre 38.5 Rara Rara Varia Rara Varia Frecuente Rara
Convulsiones No No No No Ocasional Ocasional No
Diarrea Acuosa Acuosa Acuosa Acuosa Acuosa+moco Acuosa+moco Acuosa+moco
Vómitos 70% Si Raros Si 50% 70% 50%
Sangre Heces No No Común No 30% 50% 50%
Tenesmo No No Común No Ocasional Frecuente Frecuente
Dolor abdom. Ligero Ligero Moderado Moderado Moderado Intenso Moderado
27. Diarrea con deshidratación grave (si en el primer nivel no existen condiciones
para realizar Plan C)
Fracaso de rehidratación oral, si en el primer nivel no hay condiciones para Plan C
Diarrea con deshidratación y desnutrición moderada
Desnutrición grave
Enfermedades asociadas que agraven la evolución de la diarrea
Disentería y diarrea persistente que no se resuelvan en el primer nivel
Disentería en menores de 2 meses
29. Luego de evaluar al paciente e identificar el estado de
deshidratación se maneja según la clasificación internacional
(OMS)
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
30. DESHIDRATACIÓN GRAVE: PLAN C
Con Ringer lactato, sino esta disponible con solución salina
Evaluar al niño(a) continuamente, si no mejora, aumente la velocidad de infusión
Apenas pueda beber, probar tolerancia al SRO, mientras continúe con
tratamiento
Al completar la carga rápida, evalué al paciente para seleccionar Plan B, Plan A o
repetir Plan C
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE: CARGA RÁPIDA
1ra hora 2da hora 3ra hora
50ml/Kg 25ml/Kg 25ml/Kg
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
31. CON DESHIDRATACIÓN: PLAN B
Si no se conoce el peso dar SRO a libre demanda usando taza y cucharilla
Si se conoce el peso dar 50 a 100 ml/Kg. Durante 4 horas
Si el niño(a) quiere mas SRO, darle mas
Muestre a la madre como administrar SRO
En caso de vomito esperar 10 minutos y reanudar la administración mas lentamente
Si no tolera, intentar gastroclisis
Reevaluar plan a seguir 4 horas después
Se puede continuar Plan B por dos horas mas
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
32. USO DEL SUERO DE REHIDRATACIÓN POR SONDA
NASOGÁSTRICA
Indicaciones
Vómitos
Volumen de evacuaciones superior a la ingesta de líquidos
Ausencia de equipos de venoclisis o de soluciones parenterales
adecuadas
Falta de destreza en la colocación de venoclisis
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
33. USO DEL SUERO DE REHIDRATACIÓN POR SONDA
NASOGÁSTRICA
Procedimiento
Administrar SRO por la sonda 20ml/Kg hora durante 6 horas (total 120ml/kg)
Reevaluar al niño(a) cada hora:
Si vomita varias veces o si observa distensión abdominal, dar el liquido mas
lentamente
Si la deshidratación no mejora al cabo de 3 horas, referirlo para que reciba
tratamiento IV
Reevaluar al niño(a), 6 horas después, clasificar la deshidratación. En seguida
seleccionar plan apropiado (A,B o C) para continuar tratamiento
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
34. USO DEL SUERO DE REHIDRATACIÓN POR SONDA
NASOGÁSTRICA
Contraindicaciones
Vómitos incoercibles y abundantes
Distensión abdominal persistente
Íleo paralitico
Disminución del estado de alerta
Choque hipovolémico
Si el paciente deshidratado empeora
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
35. SIN DESHIDRATACIÓN
TRATAR LA DIARREA EN CASA
Aumentar líquidos de acuerdo a edad. Si es lactante enseñar a la madre que debe dar
el pecho con frecuencia y por mas tiempo
Enseñarle a preparar SRO para menor a 2 años: 50 a 100ml, y de 2 a 5 años 100 a
200ml de SRO, después de cada evacuación alterada
Continuar alimentándolo (no se aconseja ninguna restricción en la dieta de la diarrea
aguda)
¿CUANDO DEBE REGRESAR DE INMEDIATO?
Si empeora
Tiene dificultad para beber
Tiene sangre en las heces
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
36. SRO
Las utilizamos para aplicar un Plan A o Plan B, su composición por cada sobre es:
37. COMPOSICIÓN DE LAS SRO COMERCIALES Y REFRESCOS
(5)Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición
39. Administrar micronutrientes, como vitamina A. hierro, folatos, complejo B, zinc,
según el caso
Evitar el ayuno
En menores de 6 meses continuar con la lactancia materna mas
frecuentemente
En mayores de 6 meses continuar con lactancia materna y dieta de acuerdo a su
edad
(4)Cecilia Perret et.al, Manual de Pediatría, Escuela de Medicina, - PUC de Chile
40. PROBIÓTICOS
Se ha demostrado algunos beneficios en metaanálisis con el uso
de ciertos probióticos.
En DA servirían para la competencia por nutrientes, captación de
nutrientes, desplazamiento de nicho y restitución de flora.
Estos son Lactobacillus GG (subespecie rhamnosus de L. casei) y
Saccharomyces boulardii.
El mecanismo exacto de acción es desconocido y está aún por
definir, probablemente sea multifactorial.
(4)Cecilia Perret et.al, Manual de Pediatría, Escuela de Medicina, - PUC de Chile
42. Deshidratación corregida
Estado general bueno
Mejoría del estado nutricional o peso en ascenso
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
44. Servicios básicos sanitarios para la población
Educación en nutrición: lactancia materna y recomendaciones nutricionales
según la edad
Educación en higiene personal (lavado de manos) y de alimentos
Vacuna contra el rotavirus
Administración de Vitamina A a partir de 6 meses, desparasitación (en
mayores de 1 año) hierro profiláctico
Educación a la familia en el manejo de la diarrea en el hogar y reconocimiento
de signos de deshidratación para buscar atención medica temprana
(3)Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
46. BIBLIOGRAFÍA
1) Guía de Práctica Clínica de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años.
Diagnóstico y tratamiento, Iván D. Flórez et.al., Revista Pediatría EU. Publicado por El sevier
España 2015
2) Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016
3) Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja
Nacional de Salud.
4) Cecilia Perret et.al, Manual de Pediatría, Escuela de Medicina, - PUC de Chile ,1ra Edición,
2018.
5) Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición