Sepsis

1. SEPSIS
Est. DayanaTiconaTiña
Dra.YolaAraoz

2. EPIDEMIOLOGÍA
🞄Un 10% de los pacientes que acuden a Urgencias presentan una
enfermedad infecciosa. De estos:
🞄 Un 5-10% (85.000 pacientes/año) cumplen “criterios de sepsis”
🞄 Mortalidad = 10-20% de ellos
🞄 Mortalidad en shock séptico > 40%
Características de la sepsis:
1. EMERGENTE: aumento de incidencia (tipo de población)
2. TIEMPO-DEPENDIENTE
3. MORTAL: primera causa de mortalidad hospitalaria y un alto %
ingresa desde los SU
4. MORBILIDAD

3. EPIDEMIOLOGÍA
¡PROBLEMA SANITARIO!
Abordaje Integral
ServiciosUrgencias: ”triadafundamental”
1) Detección precoz
2) Resucitación hemodinámica
3) Administración de tratamiento (AB empírico en la “hora de oro”)
 Mejoría del pronóstico (disminuye la mortalidad hasta un 50%)
Independientemente de la causa de la sepsis, esta medida tan básica redunda en el pronóstico del paciente

4. BACTERIEMIA
FUNGUEMIA
VIREMIA
Presencia de bacterias/hongos/virus viables en la sangre

5. SEPSIS

6. DEFINICIONES

7. Con la nueva
definición…
Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta anómala del
huésped frente a la infección

8. CRITERIOS
DESRIS
(Síndrome de
Respuesta
Inflamatoria
sistémica)
≥ 2
🞄Temperatura > 38ºC ó < 36ºC
🞄Frecuencia cardíaca > 90 lpm
🞄Frecuencia respiratoria > 20 rpm ó pCO2 < 32 mm Hg ó necesidad
de ventilación mecánica
🞄Leucocitos > 12.000 ó < 4.000 ó > 10% de cayados
¡INESPECÍFICO!

9. CRITERIOS
SÉPTICOS DE
SEPSIS
Tener ≥ 2 en la escalaSOFA refleja un 10% de mortalidad en la población global

10. ESCALA
SOFA
(SequentialOrganFailure
AssessmentScore)
De uso especialmente enUCI

11. qSOFA
(a nivel
extrahospitalario) < o = 13
Tener ≥ 2 en la escala qSOFA presenta una validez predictiva similar al SOFA para la
detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una
evolución desfavorable

12. SHOCK
SÉPTICO
- Subtipo de sepsis
- Tipo de shock distributivo

13. Aunque…
¡NO todo es
sepsis!

14. ETIOLOGÍA 🞄Bacterias (80-90%)
🞄Hongos (3-5%)
🞄Virus (2-4%)
🞄Parásitos (1-3%)
🞄Polimicrobianas
En la práctica clínica:
- Mayor participación deG + frente aG-
- Incremento de bacterias resistentes (pseudomona y s.aureus)

15. FOCOS DE
SEPSIS
POSIBLES
En un 30% de los casos NO se identif
FOCO PRIMARIO FACTORES
PREDISPONENTES
MICROROGANISM
OS HABITUALESR
Respiratorio (47-50%) EPOC, intubación,
alteraciones de deglución,
etilismo, bajo nivel de
consciencia
S.pneumoniae,
H.influenzae, E.coli…
Urinario (22-25%) Ancianos, DM, litiasis,
sondaje
E. coli (95%),
enterococcus,
S.aureus…
Abdominal (12-16%) Cirrosis, patología biliar,
antecedente de IQ
abdominal o enfermedad
diverticular
Polimicrobiana,
aerobios y
anaerobios (E.coli,
Proteus, B.fragilis…)
Dispositivos
intravasculares
Hickman… S. aureus, S.
epidermidis,
Pseudomona…
Partes blandas
ica foco
Úlceras de decúbito,
quemaduras,CDVP
Gram+,
enterobacterias,
anaerobios…

16. DETECCIÓN
DEL
PACIENTE
SÉPTICO
Identificación del paciente séptico
- Diagnóstico de sospecha = historia clínica + exploración
- Descartar otras causas (traumas, intoxicaciones, quemaduras…)
¿Estamos ante una posible sepsis?
o Signos /Síntomas compatibles (*) (**)
*: presentación inespecífica
**: sepsis sin fiebre
o Disfunción orgánica aguda
o Pacientes de mayor riesgo:
o Edades extremas¡cuidado con los > 75 años!
o Personas frágiles
o Trastornos del SI por enfermedad o fármacos (QT, DM, esplenectomía, tratamiento
prolongado corticoideo, fármacos IS…)
o Cirugía o procedimientoinvasivo en últimas 6 semanas
o Falta de integridad cutánea
o Catétereso accesosvasculares
o Embarazadas o aborto involuntario (sobre todo si ha requerido procedimientos
invasivos / infección por streptococoA

17. SÍNTOMAS,
SIGNOSY
EXPLORACIÓN
FÍSICA
60%: fiebre, escalofríos o tiritona pero ¡puede no haberla! por algunos
fármacos, ancianos, IR, inmunodeprimidos…
Tener en cuenta la que refiere el paciente aunque no se constate en
Urgencias
Interpretar laTA en el contexto de laTA previa del paciente
taquicardia taquipnea
• Significativa:TAS < 100 mmHg o descenso deTAS > 40mmHg
• TA normal ¡no excluye sepsis!
• Inestabilidad progresiva…¡ y ! previas a
hipoTA
Frecuencia cardíaca:
• FC basal menor en jóvenes y deportistas
• En ancianos puede no aumentar o estar frenada por fármacos o
manifestarse como debut de nueva arritmia (ACxFA)
“la ausencia de cuadro clínico especifico caracteriza a la sepsis”

18. SÍNTOMAS,
SIGNOSY
EXPLORACIÓN
FÍSICA
• La hipoperfusión periférica a veces es difícil de determinar
(TRC >2” orientativa)
• Hiperventilación y taquipnea deben hacernos sospechar el
cuadro ¡registrar FR!
• Atención a las alteraciones del nivel de conciencia o
deterioro funcional agudo
• Interpretar el estado mental en relación a su estado basal
• En ancianos e inmunodeprimidos (neutropenia) la respuesta
inflamatoria y signos de infección pueden estar ausentes

19. ¿Qué hacer de
entrada ante
un paciente
con sospecha
de sepsis?
Constantes vitales:TA, FC,Tª, FR ySatO2
Anamnesis y exploración física completas  orientar foco
Pruebas complementarias:
PES 061/062 (arterial):
BQ: iones, creatinina, FR, FH
Hemograma
Coagulación
EAB/GASOMETRIAARTERIAL
Lactato
Hemocultivos (x2 previo a inicios deATB) (25-30% sólo son +)
ECG
Rx torax
Valorar otras pruebas según foco:AO, urocultivo, ECO,TAC, PL…
Iniciar antibioterapia en la primera hora según sospecha de foco y factores
de riesgo (valorar medidas no farmacológicas de control del foco)
Iniciar medidas de reanimación básicas:
• Oxigenoterapia
• Fluidoterapia intensiva (SF o Ringer 30ml/kg en las primeras 3 h, inicialmente cargas
de 500 en 20-30 min)
• Control de diuresis (valorar SV)
PacienteSIN foco: reevaluar
y vigilar periódicamente

20. BIOMARCADORES
DESEPSIS I
Interpretación
🞄 Acidosis metabólica
- Paralela al desarrollo del shock séptico
- En fases iniciales, ¡prestar más atención al equilibrio de bases y al
bicarbonato que al pH!
🞄Lactato
🞄Indicativo de hipoxia tisular
🞄Se asocia a mayor mortalidad (factor independiente)
🞄Marcador pronóstico
🞄Útil en la monitorización de la respuesta al tratamiento
🞄≥ 4 mmol/l (en pacientes normoTA y/o sin acidosis): sugiere
hipoperfusión
🞄≥ 2 mmol/l tras fluidoterapia adecuada  hipoperfusión persistente y
criterio de SS
🞄Otras causas de elevación: metformina, otras causas de shock, etc
🞄Buena correlación muestra venosa – muestra arterial
Ningún marcador ha alcanzado la E y S suficiente para el diagnóstico de sepsis

21. BIOMARCADORES
DESEPSIS II
Interpretación
🞄Procalcitonina (PCT)
🞄El marcador más específico y precoz
🞄Aumento a las 4-6 horas
🞄PCT < 0.5 ng/ml: bajo riesgo de progresión a sepsis. NO descarta
infección local
🞄PCT ≥ 0,5 y < 2 ng/ml: riesgo moderado de progresión a sepsis. Iniciar
tratamiento.Valorar nueva determinación en próximas 6-24 horas
🞄PCT ≥ 2 y < 10 ng/ml: riesgo alto de progresión a sepsis
🞄PCT ≥ 10 ng/ml: casi siempre, sepsis bacteriana o shock séptico

22. Consideraciones
de la PCT
1. Infecciones bacterianas locales sin sepsis: no aumento
significativo de PCT  poca utilidad (amigdalitis, colecistitis…)
2. Elevaciones en procesos sistémicos no infecciosos *
3. Mejor discriminación en pacientes médicos que quirúrgicos
4. Comportamientos desiguales de patógenos:
🞄LosGram- suelen dar elevaciones de PCT mayores que losGram+
🞄Las bacterias intracelulares no provocan elevaciones
5. Cautela en la interpretación de una PCT negativa en paciente con
tratamientoAB
Pancreatitis Trauma grave Shock cardiogénico Cirugía extensa
Golpe de calor Carcinoma
pulmonar de
células pequeñas
Carcinoma
medular de tiroides
EICH
Trasfusiónde
granulocitos
Enfermedad de
Kawasaki
Síndromes
paraneopásicos
… etc…
*

23. BIOMARCADORES
DESEPSIS III
Interpretación
🞄Proteína C reactiva (PCR)
🞄Alta sensibilidad y rápida determinación
🞄Limitaciones:
🞄Capacidad diagnóstica y pronóstica insuficiente
🞄Cinética lenta (se eleva a las 6-8 horas tras inicio de lainflamación,
puede tardar 24 horas en ser significativo y logra pico máximo a las 48
horas)
🞄 PCR 50-200 mg/L (05-2): inflamaciones agudas e infecciones bacterianas
🞄 PCR > 200 mg/L (>2): infecciones graves
🞄Poder discriminativo bajo
🞄Poco útil en ancianos y fiebres atípicas
Puede tener su utilidad si la duración de los síntomas es más de 24 horas y los niveles de
PCR son < 20 mg/l (>2), porque en este marco no es esperable una infección bacteriana ni
un beneficio en el tratamiento antibiótico

24. TRATAMIENTO:
3 PILARES
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
MEDIDAS DESOPORTE
CONTROL DEL FOCO

25. TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
Inicio en la primera hora y previa obtención de hemocultivos
Tener en cuenta posibles multirresistencias valorando los factores
de riesgo para estas:
Ingreso
🞄 hospitalario >5 días en los últimos 3 meses
🞄Pacientes institucionalizados
🞄Colonización o infección conocida por BMR
🞄Antibioterapia >5-7 días el mes previo
IRC en hemodiálisis o dialisis
🞄
🞄
peritoneal ambulatoria continua
Patologia crónica susceptible de colonización

26. TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
SI FOCO
DESCONOCIDO
SEPSISSIN FOCO
SIN FACTORES DE RIESGO BMR
De elección Alergia a betalactámicos
Cefalosporina 3ª + amikacina Aztreonam + tigeciclina
CON FACTORES DE RIESGO BMR
De eleccion Alergia a betalactámicos
Piperacilina/tazobactam o
meropenem + amikacina+
vancomicina o linezolid
odaptomicina
Aztreonam o ciprofloxacino +
amikacina+ vancomicina o linezolid o
daptomicina

27. TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
SEGÚN
SOSPECHA DE
FOCO

28. TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
SEGUN
SOSPECHA DE
FOCO
SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE
NO RIESGO DE PSEUDOMONA
De eleccion Alergia a betalactámicos
Ceftriaxona + azitromicina o levofloxacino Aztreonam + levofloxacino
NAC GRAVE CON RIESGO DE PSEUDOMONA (esteroides, EPOC grave, neo maligna,
neutropenia, tratamiento ab 7 dias en el ultimo mes, rápida progresión de infiltrados) O
NEUMONIA NOSOCOMIAL
De eleccion Alergia a betalactámicos
Cefepime o piperacilina/tazobactam o
meropenem + ciprofloxacino o levofloxaciono
o amikacina +/- linezolid (si riesgo SARM)
Aztreonam + ciprofloxacino+ amikacina +/-
linezolid (si riesgo de SARM)
SEPSIS DE ORIGENUROLOGICO
Con FR (SV, manipulación urológica, nosocomial, antibioterapia
previa)
De elección Alergia a betalactámicos
Carbapenem o amikacina Aztreonam + amikacina+
vancomicina o linezolid

29. TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
SEGUN
SOSPECHA DE
FOCO
SEPSIS DE ORIGENABDOMINAL
COMUNITARIA
Colecistitis, diverticulitis, peritonitis primaria
De elección Alergia a betalactámicos
Ertapenem o piperacilina/tazobactam o
[ceftriaxona + metronidazol]
Aztreonam o gentamicina +
metronidazol
Con factores de riesgo de mala evolución (shock septico, disfunción organica,
inmunodepresión, >65 años, asociada a cuidados sanitarios o peritonitis
secundaria)
De eleccion Alergia a betalactámicos
Piperacilina/tazobactam o meropenem
+ amikacina+ fluconazol (candina si
shock septico)
Tigeciclina + amikacina + fluconazol
(candina si shock septico)
NOSOCOMIAL (peritonitis postoperatoria y terciaria)
De eleccion Alergia a betalactámicos
Meropenem + amikacina+ vancomicina Aztreonam + amikacina+ vancomicina
o linezolid odaptomicina + fluconazol o linezolid o daptomicina + fluconazol
(candina si shock septico) (candina si shock septico)

30. MEDIDAS DE
SOPORTE
🞄Iniciar correcta resucitación sin demora por completar el
diagnostico o valoración por otros especialistas
🞄Oxigenoterapia:
🞄Si no enfermedad respiratoria previa: para mantener SatO2 >93%
🞄Si enfermedad respiratoria previa valorar saturación basal y estado
clínico
🞄ValorarVMNI oVMI si saturación <90% con FiO2 100%, FR >30, uso
de musculatura accesoria, respiración paradójica o encefalopatía
🞄Infusion de volumen precoz:
🞄Inicialmente de elección cargas de SF 500-1000 cc en 30 min
valorando respuesta hemodinamica y signos de sobrecarga
🞄Asociar plasmalyte o ringer si se están administrando grandes
cantidades
🞄Objetivo: PAS>100 mmHg, PAM>65 mmHg , lactato <2 mmol/l,
diuresis >0,5 ml/kg/h
🞄Si el paciente no responde a volumen se recomienda iniciar
tratamiento con vasopresores

31. MEDIDAS DE
SOPORTE
🞄Tratamiento vasopresor (si no hay respuesta a volumen):
🞄De elección noradrenalina: 0,05-2 mcg/Kg/min
🞄 Avisar aUCI si paciente subsidiario de terapia intensiva
🞄Dopamina como primera elección en pacientes con bradicardia y
como alternativa a noradrenalina en algunos pacientes, pero tener
en cuenta su perfil arritmogenico y titular bien la dosis
🞄Asociar dobutamina si bajo gasto cardiaco o persisten signos de
hipoperfusión a pesar de volemia adecuada

32. CONTROL DEL
FOCO
🞄En las primeras 6-12 horas
🞄Abordaje multidisciplinar
realizando los estudios que
esten justificados e implicando a
los especialistas necesarios
🞄Valorar siempre control
adicional de la infección con
medidas no farmacológicas si lo
refiere, procurando que este se
realice con el menor trauma
posible

33. OTROS
CUIDADOS
🞄Soporte hematológico:
🞄Transfusion hematies: para Hb >7 o incluso >9 en circunstancias
especiales
🞄Plaquetas: si <10.000, o si <20.000 si factores de riesgo de sangrado
o<50.000 y sangrado activo
🞄Plasma fresco congelado si coagulopatía con sangrado activo o
necesidad de procedimiento quirurgico o instrumental
🞄Esteroides a bajas dosis: en general contraindicado, solo en shock
septico refractario a fluidoterapia y vasopresores
🞄Control de glucemia
🞄Profilaxis hemorragia digestiva
🞄Profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa
🞄Terapia sustitutiva renal
🞄Bicarbonato
🞄Soporte nutricional

34. DESTINO DEL
PACIENTE
🞄Individualizado
🞄Paciente en shock septico se benefician de ingreso precoz enUCI
🞄Si sepsis y alteración del nivel de conciencia, necesidad de
oxigenoterapia intensiva, o disfunción organica aislada importante
valoración precoz porUCI para no demorar ingreso si es
necesario
🞄Si no necesidad de UCI ingreso en observación previo ingreso en el
servicio que se considere necesario
🞄Si sospecha no confirmada de sepsis ingreso en observación para
valorar evolución del cuadro

35. UN PEQUEÑO
RESUMEN…..

37. CONCLUSIONES
🞄No presentaba fiebre
🞄Inicialmente, no impresionaba de gravedad como para cumplir
criterios de Sepsis (Qsofa 1 (no se miro FR inicialmente) Medir
FR siempre
🞄Es un paciente anciano con patología y fármacos asociados
🞄Paciente con factores de riesgo
🞄ReevaluarSIEMPRE independientemente de que sospeches sepsis
o no. La sepsis se puede diagnosticar en cualquier momento de la
asistencia
🞄Posteriormente,SOFA 3 (satO2 <90% pese a oxigenoterapia,
Glasgow 13, hipotensión refractaria a fluidoterapia)
🞄En este caso, no se cumplió “la hora de oro”