Tiroidectomía y paratiroidectomía

1. Tiroidectomía
y
Para/roidectomía:
Técnica
Quirúrgica
Dr.
Juan
Pablo
Cárdenas
2015

2. Historia
• Primera
mención
de
Bocio
se
registra
en
China
cercano
al
2700
AC.
• Primera
resección
de
un
Bocio
en
500
DC
por
Abdul
Kasan
Kelebis
Abis
en
Baghdad.
• Primera
ilustración
anatómica
de
la
>roides
fue
realizada
por
Leonardo
da
Vinci
en
1503.
• Termino
acuñado
por
Thomas
Wharton
en
1646
(Adenographiaà
thyreos
del
griego
escudo)

3. Historia:
Revolución
Quirúrgica
• Desarrollos
claves
de
la
cirugía
de
>roides
fueron
en
los
1800s.
• 1era
Revolución:
descubrimiento
Anestesia:
– Primera
>roidectomía
bajo
anestesia
general
à
Nikolai
Pirigov
en
1847.
• 2nda
Revolución:
introducción
de
An/sép/cos.
– Joseph
Lister
en
1867.
• 3era
Revolución:
mejora
en
la
Hemostasia.
– Nuevo
instrumental
introducido
por
Spencer
Wells
en
los
1870s.
– Uso
de
ligaduras.

4. PADRES
DE
LA
CIRUGÍA
TIROIDEA
MODERNA.
Albert
Theodor
Billroth
(1829-­‐1894):
– En
sus
inicios
con
alta
mortalidad
à
sepsis
postop
y
hemorragia
intraop.
– Con
la
aparición
de
la
ANTISEPSIA
y
mejora
de
HEMOSTASIA.
• Mortalidad
baja
de
un
40%
a
un
8%.
– Realizaba
división
del
Musculo
ECM
y
drenaje
de
cualquier
quiste
>roideo
à
incisiones
oblicuas
y
restringidas.
Theodor
Kocher
(1841-­‐1917):
– 5000
/roidectomías
durante
su
carrera.
– Me>culoso,
con
gran
énfasis
en
hemostasia.
– Reducción
de
mortalidad
de
un
12,6%
a
un
0,2%.
– Preservaba
musculatura
y
usaba
incisión
cervical
transversa.
– Publica
en
1883
complicaciones
severas
de
/roidectomías
totales
à
Mixedema
à
Cachexia
struma
priva.
– 1908
à
Premio
Nobel
por
sus
trabajos
en
fisiología,
patología
y
cirugía
de
la
/roides.

5. Anatomía

7. Anatomía

8. Anatomía
TEJIDO
CONJUNTIVO
PERITIROIDEO

9. Anatomía
TUBÉRCULO
DE
ZUCKERKANDL

11. Anatomía

13. Anatomía
• Variaciones
anatómicas
A.
Tiroidea
Inferior
y
NLR.

14. Anatomía
LINFONODOS
CERVICALES:
6
NIVELES.

15. INDICACIONES
DE
TIROIDECTOMIA
• Carcinomas
Tiroideos
– Carcinomas
Diferenciados.
• Carcinomas
mixto
Papilar
/
Folicular.
• Carcinomas
Puros:
– Papilar.
– Folicular.
– Medular.
– De
células
de
Hurtle.
– Carcinomas
Indiferenciados
o
Anaplásicos
• Lesiones
Benignas
sin
respuesta
a
tratamiento
médico.

16. TECNICA
CLÁSICA
TIROIDECTOMIA
TOTAL
• Instrumental:
– Almohada
Tiroidea
(si
esta
disponible).
– Ligasure.
– Electrobisturí.
– Bisturí.
– Separadores:
Langenbeck,
Volkmann,
Richardson.
– Tijeras:
Metzenbaum,
Mayo,
Iris.
– Pinzas
Halstead,
Quirurgicas
/
Anatomicas,
Adson.
– Disector,
Porta
agujas.
– Clamps
Allis.
– Drenajes:
Hemosuc,
Jackson-­‐Praf.

18. Equipo
Quirúrgico

19. Posición,
Preparación
de
piel
y
campos
estériles.
• Decúbito
dorsal
con
brazos
a
ambos
costados
del
cuerpo.
• Hiperextensión
cervical,
cubrir
cabello
y
pabellones
auriculares.
• Tubo
endotraqueal
fijado
a
cefálico.
• Asepsia
y
An/sepsia:
– Angulo
Mandibular
bilateral
– Reborde
Mandibular
hasta
mentón.
– Borde
anterior
de
trapecio.
– Cara
anterior
de
tórax
hasta
Línea
Intermamilar.
• Campos
estériles
deben
cubrir:
– Cabeza
y
cara.
– Desde
hombros
hacia
abajo.

20. Incisión
de
Piel
y
Disección
• Marcar
puntos
de
referencia:
– Horquilla
esternal.
– Cabezas
claviculares.
– Carhlago
cricoides.
– Escotadura
carhlago
>roides.
• Incisión
transversa
arciforme
de
concavidad
superior.
– 1
a
2
cm
sobre
horquilla
esternal
y
cabezas
claviculares.
– 4
a
6
cm
de
longitud.

21. • Con>nuar
incisión
inicial
hasta
M.
Pla>sma
y
transección
de
sus
fibras.
• Separadores
Volkmann
para
disección
de
colgajo
superior
con
tracción
ver>cal
superior
y
contra
tracción
inferior.
•
Limite
superior
es
la
escotadura
>roidea.
• Disección
similar
de
colgajo
inferior
hasta
borde
superior
de
clavículas
y
horquilla
esternal.
Incisión
de
Piel
y
Disección

23. Incisión
línea
media
• Se
iden>fica
palpando
prominencia
carhlago
>roides
y
tráquea.
• Abrir
con
incisión
fascia
cervical
desde
escotadura
>roidea
hasta
horquilla
esternal
(rafe).
• Separar
en
línea
media
músculos
esternohioideos
y
esterno>roideos.
• Iden>ficar
istmo
>roides
y
dividir
grasa
bajo
él
hasta
tráquea.

25. Disección
del
Lóbulo
Piramidal
• Disección
de
los
tejidos
circundantes
para
ser
removido
con
el
resto
de
la
>roides.
• Carcinoma
papilar
à
puede
recurrir
por
su
mul>focalidad
y
mf
intraglandulares.
• Basedow-­‐Graves
à
puede
recurrir
la
enfermedad.
• Un
lóbulo
hipertrófico
además
puede
terminar
en
un
resultado
esté>co
no
deseado.

26. Disección
del
lóbulo
lateral
• Tracción
medial
de
lóbulo
>roideo
y
contra
tracción
lateral
de
plano
muscular.
• Disección
roma
separando
plano
muscular
de
la
>roides.
• Rotación
medial
y
elevación
de
lóbulo
>roideo
permi>endo
visualizar
vena/s
/roideas
medias.
– Usar
ligadura
o
ligasure.
• Procurar
iden>ficar
y
excluir
de
disección
a
glándula
para/roidea
inferior
y
nervio
laríngeo
recurrente.

28. Disección
de
polo
superior.
• Iden>ficar
para/roides
inferior
y
nervio
laríngeo
recurrente.
• Siempre
tracción
y
contra
tracción.
• Disección
cara
lateral
de
polo
superior
– Tracción
medial
de
polo.
• Disección
cara
medial
de
polo
superior
– Tracción
lateral
del
polo
superior
separándolo
del
M.
Crico>roideo.
– Evitar
lesionar
rama
ext
de
N.
Laríngeo
sup.
• En
cara
anterior
de
polo
se
observan
vasos
/roideos
superiores
(pedículo
de
polo
superior).
• Dividir
pedículo
cercano
a
la
glándula,
liberando
así
el
polo
(ligadura
o
ligasure).
• Iden>ficar
glándula
para/roidea
superior.

30. Preservar
Glándulas
Para/roides
Para/roides
Superior
(GPS)
• Llevar
polo
superior
hacia
antero
medial.
• Iden>ficar
NLR,
rama
ext
NLS
y
GPS.
• GPS
en
relación
a
1/3
superior
de
la
glándula,
cricoides
y
en
contacto
directo
con
capsula
>roidea.
• Crear
plano
con
disección
roma
entre
capsula
y
GPS.
• Dejar
GPS
con
pedículo
superior
remanente.
Para/roides
Inferior
(GPI)
• 85%
se
encuentra
dentro
de
1
cm
en
relación
a
cruce
de
NLR
y
arteria
>roidea
inferior
(ATI).
• Dividir
vasos
>roideos
inferiores
lo
más
cercano
a
la
GT,
en
sus
ramas
terminales.

33. Preservar
N.
Laríngeo
recurrente.

34. Disección
de
Cara
Anterolateral
de
la
Tráquea
• Punto
crí/co
de
la
técnica
por
alto
riesgo
de
lesión
de
NLR.
• Disección
cuidadosa
de
Ligamento
de
Berry
(banda
fibrosa
densa
que
cubre
NLR)
con
objeto
de
destecharlo.
• Disección
de
tejido
remanente
que
une
glándula
a
cara
anterolateral
de
tráquea
puede
ser
realizada
con
seguridad
(plano
avascular).

36. Cierre
• Una
vez
realizada
la
>roidectomía
à
aseo
con
solución
salina.
• Hemostasia
Prolija.
• Instalación
de
drenajes
por
contra
abertura
en
lecho
quirúrgico.
• Cierre
de
Fascia
Cervical
(rafe).
• Cierre
de
Pla>sma.
• Cierre
de
Piel.

37. Cierre

38. Disección
Cervical
Central
• En
pacientes
con
Carcinoma
Papilar
o
Medular.
•
Metástasis
linfonodal
es
frecuente.
• Indicaciones:
– Tumor
primario
extenso.
– Compromiso
de
Cápsula
>roidea
o
la
sobrepasa.
– Afectación
de
ambos
lóbulos.
– Iden>ficación
de
un
crecimiento
ganglionar
en
una
>roidectomía
de
ru>na.

39. Disección
Cervical
Central
• Lugar
de
mf
más
frecuente
es
el
compar>mento
linfonodal
central
à
VI
(60%
CPT).
• Limites:
– Superior
à
Hioides.
– Inferior
à
Horquilla
Esternal.
– Lateral
à
A.
Caró>das.
– Medial
à
Surco
Traqueo
esofágico.
– Anterior
à
Lamina
Superficial
de
Fascia
Cervical
Profunda.
– Posterior
à
Lamina
Profunda
de
Fascia
Cervical
Profunda.

40. Disección
Cervical
Central
• Antes
de
iniciar
disección
se
debe
iden/ficar
trayecto
de
NLR.
• Disección
del
tejido
fibro
adiposo
ganglionar
respetando
limites
mencionados.
• En
caso
de
resección
de
Para>roides
à
re
implantar
(ECM).

42. Neumomonitorización
en
/roidectomia
total
• Incidencia
de
parálisis
de
nervio
recurrente
en
Cirugía
Tiroidea
es
baja.
– Varía
entre
el
0
y
18%
en
la
literatura
publicada.
– Meta
análisis
por
Higgins
à
• 0,59
a
0,75%
à
1era
intervención.
• 2,81
a
3,72%
à
re
intervenciones.
• 1,91
a
2,22%
à
Tu
malignos
• Alta
repercusión
en
calidad
de
vida
del
paciente.
• Repercusiones
potencialmente
graves
(tos,
disfonía,
disfagia,
bronco
aspiración,
obstrucción
vía
aérea
pudiendo
requerir
TQT).
• Principal
causa
de
demandas
en
cirugía
de
>roides.

43. • Evaluar
la
u>lidad
de
la
neuromonitorización
en
la
iden>ficación
del
nervio
laríngeo
recurrente.
• 259
NLR
estudiados
en
>roidectomias.
• 2
grupos:
– Grupo
A
con
NM
– Grupo
B
sin
NM
• Resultados:
– Grupo
A
18%
no
se
iden>fica
visualmente
NLR.
– Grupo
B
20%
no
se
iden>fica
visualmente
NLR.
– En
grupo
A
luego
con
NM
se
iden>fican
el
100%.
Recomiendan
uso
ru;nario
de
NM
para
iden;ficar
NLR
ya
que
incrementa
la
seguridad
en
la
técnica
qx
y
disminuye
el
riesgo
de
lesión.

44. Tiroidectomía
Mínimamente
Invasiva
• Loa
inicios
de
la
Cirugía
Tiroidea
con
Accesos
Mínimos
se
encuentran
en
Europa
y
Asia.
• Dis>ntas
técnicas
prac>cadas,
la
más
difundida
es
la
Tiroidectomía
Mínimamente
Invasiva
Video
Asis/da
(Miccoli
et
al).
• Caracterís/cas:
– Incisiones
pequeñas.
– Uso
de
elevadores
romos.
– Cierre
cutaneo
sin
sutura
(Cyanoacrylato).
• Ventajas:
– Menor
disconfort
post
op.
– Mejor
resultado
esté>co.
– Herida
op
con
cicatrización
más
rápida.
– Posibilidad
de
no
usar
drenajes.
– Posibilidad
de
ser
un
procedimiento
ambulatorio.

45. • Estudio
prospec>vo
no
randomizado.
• 4
cirujanos
de
4
centros
dis>ntos.
• 228
pacientes
à
216
>roidectomías.
• Resultados:
– Bajos
índices
de
conversión
(5,3%).
– Parálisis
permanente
de
cuerdas
vocales
(0%).
– Hipopara>roidismo
permanente
(0%).
– 20%
demostraron
malignidad.
• Conclusión:
– En
esta
experiencia
impresiona
ser
una
técnica
segura,
apoyando
su
posibilidad
de
expansión
en
ins>tuciones
de
mayor
volumen
de
pacientes.

47. • Búsqueda
bibliográfica
sistema>ca
(Embase,
Medline,
Cochrane,
Pubmed,
Google
Scholar).
• Conclusiones:
– MIVAT
es
una
alterna>va
segura
y
viable
para
remover
enfermedad
>roidea
benigna
de
pequeño
volumen
y
carcinomas
papilares
de
bajo
riesgo.
– Mejor
resultado
cosmé>co.
– Menor
dolor
post
operatorio.
– Tiempo
quirúrgico
significa>vamente
mayor
en
comparación
con
CT.
– Mayor
costo.
– Se
requieren
mas
estudios
para
evaluar
situaciones
más
complejas:
• Cáncer
de
riesgo
intermedio.
• Disección
ganglionar.
• Tiroidi>s.
• Basedow
–
Graves.

49. Tiroidectomía
Mínimamente
invasiva
OTROS
ACCESOS:
1. BILATERAL
AXILLO-­‐BREAST
APPROACH
-­‐
BABA
CIRUGIA
ROBOTICA:
1. BILATERAL
AXILO-­‐BREAST
APPROACH
–
BABA
2. BILATERAL
AXILO-­‐POST
AURICULAR
APPROACH
-­‐
BAPA

58. • INSTRUMENTO
DE
DISECCION
IDEAL:
– Seguro.
– Selec>vo.
– Poder
cortar
y
coagular.
– Fácil
uso.
– Costeable.
• Tijeras
Harmónicas:
– Usan
55.000Hz
de
vibración
para
cortar
y
coagular.
– Daño
colateral,
quemadura
y
desecación
mínimo.
– Mínimo
humo
à
mejor
visibilidad.
– No
pasa
electricidad
al
paciente.
Elementos
de
disección
ultrasónicos

59. • Ondas
sónicas
de
alta
frecuencia:
– Pueden
ser
usadas
para
disección,
cortar
y
coagular.
– Onda
de
shock
extracorpórea
se
han
usado
en
litotripsia
como
en
coleli>asis
y
nefroli>asis.
• Tijeras
Harmónicas:
– Usan
el
ultrasonido
para
disección
de
tejido
con
mínimo
daño
colateral.
– Vibración
de
alta
frecuencia
de
los
tejidos
stress
y
fricción,
produciendo
calor
y
así
desnaturalización
de
las
proteínas.
– Al
aplicar
presión,
produce
colapso
de
vasos
y
hemostasia.
– Popularidad
esta
dada
ya
que
puede
diseccionar
y
coagular
simultáneamente.
Elementos
de
disección
ultrasónicos

60. • Cavitación
Ultrasónica:
– Usa
ultrasonido
de
baja
frecuencia,
con
objeto
de
fragmentar
y
aspirar
tejido
bajo
en
colágeno
pero
alto
en
agua.
– Usos
en
cirugía
hepá>ca
y
pancreá>ca
(resección
de
lesiones
no
cirró>cas
y
tumores
libres
de
fibrosis).
– Usos
en
nefrectomías
parciales,
esplenectomía,
cx
cabeza
y
cuello,
tumores
ginecológicos.
Elementos
de
disección
ultrasónicos

61. Elementos
de
disección
ultrasónicos
• VENTAJAS
SOBRE
ELECTROCAUTERIO:
– No
pasa
energía
eléctrica
por
el
paciente.
– Mínimo
daño
térmico,
no
hay
tejido
chamuscado
o
desecado.
– Alta
precisión
en
cortar
y
coagular.
– Mínimo
sangrado.
– Mínima
emisión
de
humo.

62. GRACIAS