Abordajes vasculares eeii

1. Accesos
Vasculares
EEII
Dra.
Karina
Toledo
Villegas
2014

2. Vasos
Femorales
• La
arteria
femoral
da
el
principal
aporte
sanguíneo
a
la
extremidad
inferior.
• Punto
de
reparo
anatómico
para
su
localización
es
el
ligamento
inguinal.
• El
espacio
femoral
se
delimita
por:
-­‐Lateral:
músculo
iliopsoas.
-­‐Medial:
Ligamento
lacunar.
-­‐Posterior:
rama
superior
del
pubis.
-­‐Anterior:
Ligamento
inguinal.

4. Vasos
Femorales
• La
art.
Femoral
Proximal
y
su
vena
están
envueltas
en
una
cobertura
fibrosa
llamada
vaina
femoral.
• La
vaina
femoral
es
un
repliegue
de
la
fascia
endoabdominal
(fascia
transversalis
+
fascia
iliaca
+fascia
pecOnea).
• Al
interior
de
la
vaina
se
encuentra
un
septum
que
separa
la
arteria
de
la
vena,
la
cual
es
estrecha
excepto
hacia
medial
(vasos
linfáTcos).

5. Vasos
Femorales
•
El
recorrido
de
los
vasos
femorales
en
el
1/3
proximal
del
muslo
es
en
relación
a
un
espacio
muscular
denominado
triángulo
de
Scarpa.
• Triángulo
de
Scarpa:
-­‐ Lateral:
m.
Sartorio.
-­‐ Medial:
m.
Aductor
largo.
-­‐ Superior:
Ligamento
Inguinal.

6. Triángulo
de
Scarpa

7. Trígono
Femoral
• La
Fascia
Lata
forma
su
hoja
anterior
la
cual
se
inserta
en
el
ligamento
inguinal.
• Esta
Tene
una
apertura
que
se
denomina
fosa
oval
a
través
del
cual
pasan
la
vena
safena
y
vasos
linfáTcos.

8. Arteria
Femoral
Profunda

10. Exposición
de
Art.
Femoral
y
sus
ramas
• A
causa
del
gran
número
de
ramas
colaterales
con
la
art.
Iliaca
y
art.
Femoral
profunda
las
Femorales
se
manTenen
permeables
incluso
en
casos
avanzados
de
EAO,
embolia
o
trauma.
• Es
por
esto
que
la
Art.
Femoral
se
uTliza
como
siTo
de
anastomosis
de
Bypass.

11. Abordaje
Art
Femoral
Común
• Paciente
en
posición
supina.
• Preparación
de
campo
desde
abdomen
inferior
hasta
las
piernas,
campo
desde
ombligo
a
rodilla.
• Se
realiza
incisión
verTcal
en
relación
al
pulso
femoral.
• 1/3
sobre
ligamento
inguinal
y
2/3
bajo
éste.
• Cuando
no
se
palpa
pulso
la
incisión
debe
trazarse
en
punto
medio
entre
EIAS
y
tubérculo
del
pubis.

12. Abordaje
Art
Femoral
Común
• A
medida
que
se
profundiza
la
disección
se
encuentran
los
vasos
epigástricos
superficiales
y
circunflejos
iliacos
externos.
• Ligadura
meTculosa
de
vasos
linfáTcos.
• Apertura
de
Fascia
Lata
a
lo
largo
del
margen
medial
del
Sartorio.
• Apertura
de
la
vaina
femoral.
• Además
se
puede
acceder
a
la
Art.
Femoral
profunda
y
superficial.

14. Exposición
Art.
Femoral

16. Abordaje
Lateral
de
Art.
Femoral
Profunda
• Puede
ser
úTl
en
casos
en
que
se
necesite
entrada
directa
a
este
vaso.
• Infección
Protésica,
RDT
inguinal,
Fibrosis
postoperatoria.
• Incisión
verTcal
a
lo
largo
del
borde
lateral
del
Sartorio.
• Incisión
Fascia
Lata.
• Retracción
lateral
del
recto
femoral
expone
ramos
circumflejos
laterales.
• División
de
la
vena
circumfleja
femoral
lateral
permite
la
exposición
de
la
AFP.
• Disección
se
puede
prolongar
hacia
proximal
o
distal
según
necesidad.

20.
Vasos
Poplíteos
•
La
arteria
Poplítea
se
exTende
desde
el
hiato
del
aductor
hasta
el
borde
inferior
del
musculo
popliteo.

21. Fascia
Lata

25. Abordajes
Art.
Poplítea
• DisTntos
abordajes
pueden
considerarse
según
zonas:
supragenicular,
infragenicular
y
poplítea
media.
• Las
secciones
supra
e
infragenicular
se
abordan
en
casos
de
obstrucciones
de
bypass
proximales.
• Habitualmente
para
acceder
a
estas
zonas
se
ingresa
por
vía
medial.
• Para
tener
acceso
a
la
región
polplitea
media
se
uTliza
abordaje
posterior,
se
uTliza
en
casos
de
atrapamientos,
quistes
de
la
advenTcia
,flaps
inTmales
o
aneurismas.

26. Abordaje
medial
Art.
Poplítea
Supragenicular
• UTlizado
para
anastomosis
distal
de
bypass
femoropopliteo.
• Es
la
forma
más
cómoda
de
acceder
a
esta.
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
externamente
rotada
y
la
rodilla
flectada
en
30°.
• La
pierna
debe
ser
preparada
completa
por
si
se
requiere
ampliar
la
disección.

27. Abordaje
medial
Art.
Poplítea
Supragenicular
• Se
incinde
fascia
del
Sartorio
y
el
músculo
se
retrae
hacia
posterior.
• El
tendón
del
aductor
magno
puede
dividirse
para
lograr
mejor
exposición.
• No
lesionar
arteria
geniculada
ni
ramo
safeno
del
nervio.
• La
arteria
está
medial
a
la
vena
a
este
nivel
por
lo
que
al
abrir
la
vaina
esta
se
expone
en
forma
inmediata.
• En
general
hay
2
venas
acompañantes
con
ramos
que
es
necesario
ligar
para
obtener
mejor
exposición.

28. Abordaje
medial
Art.
Poplítea
Supragenicular

29. Abordaje
medial
Art.
Poplítea
Supragenicular

31. Abordaje
Lateral
Art.
Poplítea
Supragenicular
• Paciente
en
decúbito
dorsal
con
la
pierna
rotada
hacia
medial
y
rodilla
flectada
sobre
la
otra
pierna.
• Incisión
longitudinal
entre
bíceps
femoral
y
el
tracto
ilioTbial.
• Se
incinde
la
fascia
lata
posterior
a
la
unión
del
tracto
ilioTbial
y
lateral
al
septum
intermuscular.
• Los
vasos
se
encuentran
en
relación
al
tendón
del
bíceps
femoral
y
cara
posterior
del
fémur.

33. Abordaje
Medial
Art.
Poplítea
Infragenicular
• Vía
de
abordaje
más
uTlizada.
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
en
rotación
externa
y
la
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
longitudinal
más
menos
a
un
cenOmetro
del
borde
posterior
de
la
Tbia.
• Evitar
dañar
vena
safena.
• Se
incinde
fascia
crural
1
cm
posterior
a
la
Hbia
.
• Se
retrae
cabeza
medial
del
gastrocnemio
hacia
posterior.
• La
primera
estructura
que
se
idenTfica
al
ingresar
al
paquete
vasculonervioso
es
la
vena
Poplítea,
disección
cuidadosa.

38. Exposición
Lateral
Art.
Poplítea
Infragenicular
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
rotada
hacia
medial
y
rodilla
flectada.
• Incisión
se
exTende
desde
la
cabeza
fibular
por
su
tercio
proximal.
• Importante
localizar
el
n.
peroneo
común.
• Escindir
músculo
peroneo.
• Resección
de
tercio
proximal
de
la
ebula
.
• La
arteria
poplítea
se
encuentra
justo
bajo
el
lecho
de
este
hueso.

39. Exposición
de
Art.
Poplítea
media,
Abordaje
posterior.
• Se
uTliza
en
síndrome
de
atrapamiento
poplíteo
,
flaps
inTmales
y
aneurismas.
• Paciente
en
posición
prona
con
la
rodilla
ligeramente
flectada.
• Incisión
en
S
à
disminución
contractura
cicatricial.
• Trazo
superior
es
posteromedial,
trazo
horizontal
en
pliegue
de
la
rodilla,
trazo
inferior
lateral.

40. Abordaje
Posterior
Art.
Poplítea
• La
primera
estructura
que
se
idenTfica
es
la
vena
safena
menor
la
cual
debe
ser
ligada.
• Se
incinde
la
fascia
profunda
en
forma
verHcal
y
se
secciona
el
nervio
sural
medial
para
una
m e j o r
v i s i ó n
d e
l a s
e s t r u c t u r a s
neurovasculares.
• Los
vasos
poplíteos
se
localizan
medial
al
nervio
Tbial.
• La
arteria
se
localiza
medial
en
la
vaina
y
algo
más
profunda
que
la
vena.

41. Abordaje
Posterior
Art.
Poplítea

42. Arterias
de
la
Pierna

43. Músculos
de
la
Pierna

44. Abordaje
Medial
Art.
Tibial
Posterior
• ÚTl
para
la
realización
de
bypass
con
Safena
in
situ.

45. Exposición
de
Art.
Tibial
Posterior
en
región
proximal
• Permite
acceso
a
la
zona
distal
al
tronco
Tbioperoneo.
• Se
uTliza
en
Bypass
en
caso
de
obstrucción
de
art.
Poplítea
cuando
la
art.
Tibial
posterior
está
permeable.
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
ligeramente
rotada
hacia
lateral
y
flectada
a
nivel
de
la
rodilla
en
60°.
• Incisión
2cm
del
borde
posterior
de
la
Tbia
desde
la
arTculación
de
la
rodilla
extendiéndose
10
a
15
cm.
• Cuidado
de
no
dañar
vena
safena
• Incisión
de
fascia
profunda
con
separación
de
Gastrocnemio.
• Se
dividen
fibras
del
Soleo

46. Abordaje
de
la
Art.
Tibial
Posterior
en
zona
media
de
la
pierna
• Incisión
medial
2
cms
posterior
al
margen
Tbial
y
se
exTende
aprox.
10
cms.
• Apertura
de
fascia
• División
del
Soleo
• Los
vasos
Tbiales
posteriores
están
bajo
el
m.
Tbial
posterior
en
relación
al
flexor
largo
de
los
dedos.

49. Exposición
Art.
Tibial
posterior
a
nivel
del
tobillo
• Incisión
aprox.
1
cm
posterior
a
borde
Tbial.
• División
del
reTnáculo
de
los
flexores
expone
el
paquete
neurovascular.
• La
art.
Tibial
posterior
está
anterior
al
nervio
Tbial
a
este
nivel.
• El
aislamiento
de
la
arteria
se
ve
favorecido
por
la
tracción
hacia
anterior
del
flexor
largo
de
los
dedos.

51. Abordaje
Art.
Tibial
Anterior
• La
mayor
parte
de
su
recorrido
pasa
por
el
comparTmento
anterior
por
lo
que
se
accede
a
ella
por
incisiones
anteromediales.
• Puede
abordarse
a
nivel
de
la
mediapierna,
distal
o
en
el
pie.

52. Abordaje
de
la
Art.
Tibial
Anterior
en
zona
media
de
la
pierna
• Paciente
en
posición
supina
con
pierna
rotada
a
medial
y
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
en
cara
anteromedial
entre
Tbia
y
ebula.
• Se
incinde
la
fascia
a
lo
largo
del
músculo
Tbial
anterior.
• Se
separa
el
músculo
Tbial
anterior
del
extensor
largo
de
los
dedos
y
se
Tene
acceso
al
paquete
neurovascular.

55. Abordaje
de
la
Art.
Tibial
Anterior
en
el
tercio
distal
de
la
pierna
• Paciente
en
posición
supina
con
pierna
rotada
a
medial
y
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
verTcal
a
lo
largo
del
comparTmento
anterior.
• Los
vasos
Tbiales
se
encuentran
entre
el
m.
Tbial
anterior
y
m.
extensor
largo
del
hallux
.

57. Exposición
de
la
Art.
Pedia
Dorsal
• Paciente
en
posición
supina.
• Incisión
a
nivel
del
espacio
entre
el
1er
y
2do
metatarsiano.
• Se
incinde
fascia.
• Separación
del
m.
extensor
corto
y
largo
del
pulgar.
• Arteria
está
lateral
al
nervio
peroneo
profundo.

58. Exposición
Art.
Peronea
• Diecil
de
aislar.
• Comunicación
indirecta
con
arterias
del
pie.
• Art.
Peronea
se
encuentra
en
la
profundidad
de
la
cara
lateral
de
la
pierna
en
relación
a
la
ebula.
• Puede
accederse
a
ella
por
vía
medial
o
lateral.
• Abordaje
Lateral
se
prefiere
en
individuos
obesos
y
by
pass
secundarios
pero
requiere
la
resección
de
la
ebula.

59. Abordaje
Medial
de
Art.
Peronea
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
rotada
hacia
lateral
y
la
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
verTcal
2cm
posterior
al
borde
Tbial,
en
tercio
medio
de
la
pierna.
• Incisión
en
fascia.
• División
fibras
del
m.
Soleo
y
retracción.
• Se
expone
el
flexor
largo
de
los
dedos
la
art.
Peronea
está
localizada
en
su
cara
anterior.

60. Abordaje
Lateral
Art.
Peronea
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
en
rotación
interna
y
rodilla
flectada
en
60°.
• Incisión
de
10
a
15cm
sobre
la
ebula.
• Incisión
en
fascia.
• Se
idenTfica
n.
peroneo
el
cual
debe
ser
cuidadosamente
disecado.
• La
ebula
se
separa
de
sus
inserciones
musculares.
• Resección
de
la
ebula.
• Art.
Peronea
se
encuentra
en
el
lecho
de
resección
fibular.

61. Referencias
• H o b a l l a h ,
J .
2 0 0 0 .
V a s c u l a r
ReconstrucHon:
Anatomy,
Exposure
and
Techniques.
Capt.
• Lumley,
J.S.,
Hoballah,
J.
2009.
Vascular
Surgery.
Capt
26.
• Wind,
G,
ValenTne
R.J,
Anatomic
Exposures
in
vascular
surgery.
Capt.
15-­‐16
y
17