บทความนี้ผมขออนุญาต คุณเพียงหทัยแล้ว ในการเอามาเผยแพร่ในสื่อสารธารณะได้ ผมคิดว่าเป็นประโยชน์ในประเด็นที่พูดกันมากในกระบวนการการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย "ร่วมจ่าย" คือ กลไก เครื่องมือ ในการบริหารระบบ มีหลายกลไกเพื่อให้ประชาชนทุกคนถ้วนหน้า ได้รับบริการสาธารณสุขภาครัฐโดยมีหลักประกันด้านคุณภาพ ประสิทธิภาพ ปกป้องการล้มละลายจากภาระค่าใช้จ่าย ไม่ทิ้งใครไว้เบื้องหลัง ตามเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนเป้าหมายที่ 3.8 เรื่องร่วมจ่ายเป็นเครื่องมือหนึ่งในหลายเครื่องมือ เท่านั้น และมีทั้งข้อดีข้อด้อย (พูดตามประสาหมอศัลยกรรม ในการดูแลผ่าตัดคนไข้ต้องใช้หลายเครื่องมือ มิใช่มีดอันเดียวก็ทำได้ทุกอย่าง)

1. 1
การร่วมจ่าย (Copayment) ในระบบบริการสุขภาพของสหรัฐอเมริกา
Impacts of Copayment in USA healthcare system
เรียบเรียงโดย เพียงหทัย อินกัน
“การร่วมจ่าย” เป็นทางเลือกที่ดีสําหรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จริงหรือไม่?
จดหมายถึงบรรณาธิการ ที่เผยแพร่ผ่านวารสาร National Health Insurance in America ไว้ตั้งแต่
เกือบสามสิบปีก่อน (ค.ศ. 1990) โดย นพ. Janos Balog (1) หัวหน้าแผนกกุมารเวชและสูตินรีเวช แห่ง
โรงพยาบาลเซนต์ลุค ในเมืองซานฟรานซิสโก ได้ให้ความเห็นต่อบทความของ Dr. Grumbach เกี่ยวกับ
“ความจําเป็นของการมีระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ” ในวารสาร West Journal Medicine ฉบับเดือน
สิงหาคม ค.ศ. 1989 ว่าเขียนได้ดี จนเกือบทําให้เขายอมรับ ทั้ง ๆ ที่เขาเองนั้นอยู่ฝ่ายต่อต้านระบบประกัน
สุขภาพแห่งชาติมาตลอด 30 ปีที่ผ่านมา เพราะจากประสบการณ์ตรงจาก ระบบระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ
(National health insurance) ในประเทศเขาเอง ซึ่งก็คือ ประเทศฮังการี ที่ไม่ดีทั้งต่อผู้ป่วย และต่อแพทย์
ซึ่งแน่นอน Dr. Grumbach ก็ไม่ได้แนะนําให้นําระบบประกันสุขภาพแห่งชาติจากประเทศฮังการี มาใช้กับ
สหรัฐฯ แต่แนะนําให้นําระบบของประเทศแคนาดามาเป็นแบบอย่างแทน ในขณะที่มีความเห็นของ น.พ.
Banks ที่เผยแพร่ผ่านวารสารฉบับเดียวกัน ก็บอกว่าระบบของประเทศแคนาดาก็ยังอาจจะไม่ใช่ทางเลือกก็ได้
เพราะยังมีจุดอ่อนอยู่หลายจุด โดย นพ. Balog J เองซึ่งได้เห็นลูกหลานรุ่นใหม่ที่เริ่มทํางาน และร่วมเป็นหนึ่ง
ใน 37 ล้านคนที่ไม่มีประกันสุขภาพตลาดแรงงาน พบว่าความกังวลใจที่สําคัญไม่ใช่เกี่ยวกับรายได้ที่อาจจะ
ลดลงในอนาคต แต่กลับเป็นบริการสุขภาพของลูกหลานที่ไม่มีประกันสุขภาพมากกว่า และก็ยังแปลกใจว่า
“ในเมื่อระบบสังคมนิยมนั้นล้มเหลวในหลาย ๆ มิติของชีวิตเรา แต่ทําไมจึงยังมีคนแนะนําระบบประกัน
สุขภาพแห่งชาติ?” ซึ่งก็ยังจําเป็นต้องหาทางเลือกที่เหมาะสมกันอยู่ ทําอย่างไรที่จะทําให้ระบบประกัน
สุขภาพแห่งชาติสามารถทํางานได้ดีในตลาดเสรี โดยที่ยังคงความเป็นธรรมสําหรับทุกคน และกลายเป็น
ระบบที่ดีกว่าระบบของประเทศแคนาดา และเขาก็เห็นด้วยกับความเห็นของ Dr.Banks ที่ชี้ไว้ว่าปัจจัยสําคัญ
ก็คือ ผู้ป่วยไม่ควรจะปลอดจากภาระความรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดของตนเอง แต่ก็ควรได้รับการ
ปกป้องเพื่อป้องกันการล้มละลายจากบริการสุขภาพ ซึ่งจะทําได้ก็ต่อเมื่อมีการจัดการระบบเพื่อหลีกเลี่ยงการ
ใช้บริการมากเกินความจําเป็น ซึ่งวิธีที่ดีที่สุดก็คือ การกําหนดให้มี “การร่วมจ่าย (copayment)” โดยเขา
แนะนําว่า ควรจะเป็นการร่วมจ่ายเพียงเล็กน้อย และยกเว้นสําหรับความเจ็บป่วยรุนแรงเพื่อจะได้ไม่กระทบ
กับกลุ่มผู้มีรายได้น้อย เพราะจากประสบการณ์ตรงของเขา ทําให้ค่อนข้างเชื่อในระบบการร่วมจ่าย สําหรับ
ผู้ป่วยของระบบ Medi-Cal ที่จะต้องร่วมจ่ายในอัตรา 1 ดอลล่าร์ สรอ. ต่อการเข้ารับการรักษาแต่ละครั้ง ซึ่ง
แพทย์ส่วนใหญ่รวมทั้ง นพ. Balog J เองก็ไม่ได้บังคับใช้ระเบียบนี้กับผู้ป่วยทุกราย แต่มาระยะหลัง เขาได้เริ่ม
เรียกร้องการร่วมจ่าย 1 ดอลล่าร์ สรอ. ซึ่งก็ทําให้เขาแปลกใจในตัวเลขจํานวนผู้ป่วยที่กลับเข้ามารักษาลดลง
ไม่ว่าจะด้วยอาการ Vaginitis and cysitit, vagus abdominal และ ปวดหลัง หรือ อาการอื่น ๆ ก็ตาม ทําให้

2. 2
เขาเชื่อว่าแนวคิดการร่วมจ่ายจะช่วยลดการใช้บริการมากเกินความจําเป็นได้ และด้วยการร่วมจ่าย จะทําให้
ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติก็น่าจะสําเร็จได้
อีกหลายสิบปีต่อมา หลังจากมีการใช้ ระบบการร่วมจ่าย (Copayment) ในระบบประกันสุขภาพของ
สหรัฐอเมริกา น่าจะได้พิสูจน์แล้วระดับหนึ่งว่า “การร่วมจ่าย เป็นทางออกที่ดีจริงหรือไม่” จากรายงานของ
องค์กรความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา (Organisation of Economic Co-operation and
Development, OECD) (2) เกี่ยวกับสถานะของระบบบริการสุขภาพของสหรัฐอเมริกาโดยเปรียบเทียบกับ
ประเทศที่พัฒนาแล้วอื่น ๆ ในกลุ่ม OECD ด้วยกัน โดยใช้ข้อมูลทางสถิติด้านสุขภาพของประเทศกลุ่ม OECD
ปี ค.ศ. 2012 ซึ่งมีตัวเลขที่น่าสนใจก็คือ สหรัฐอเมริกา มีงบประมาณด้านสุขภาพสูงมากที่สุดคือ 16.9% ของ
GDP ซึ่งสูงกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศกลุ่ม OECD ที่อยู่ที่อัตรา 9.3% ต่อ GDP เท่านั้น นอกจากนี้ยังพบว่า
สัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของภาครัฐต่อของภาคเอกชนในสหรัฐอเมริกานั้น มีสัดส่วนพอ ๆ กัน คือมี
สัดส่วนรายจ่ายภาครัฐอยู่ที่ประมาณ 48% ซึ่งต่ํากว่าค่าเฉลี่ยของกลุ่มประเทศ OECD อยู่มาก (ค่าเฉลี่ยอยู่ที่
72%) แต่ในทางตรงกันข้าม ภาวะสุขภาพของชาวอเมริกันกลับต่ํากว่าประเทศพัฒนาแล้วอื่น ๆ เช่น อายุขัย
เฉลี่ย อยู่ที่ 78.1 ปี ในขณะที่ค่าเฉลี่ยของประเทศกลุ่ม OECD อยู่ที่ 80.2 ปี ซึ่งถ้ามองการเปลี่ยนแปลงของ
อายุขัยเฉลี่ยระหว่างช่วงเวลา ก็ยังพบว่า ช่องว่างของความแตกต่างของของชาวอเมริกัน กับค่าเฉลี่ยของ
ประเทศกลุ่ม OECD ก็มีความแตกต่างกันมากขึ้นด้วย อายุขัยเฉลี่ยของชาวอเมริกันมีการเพิ่มขึ้นในอัตราที่ช้า
ลง ส่วนหนึ่งเกิดจากปัญหาของความครอบคลุมในระบบประกันสุขภาพกับการจัดบริการปฐมภูมิ, ปัญหา
พฤติกรรมด้านสุขภาพกับสภาพแวดล้อมของการอยู่อาศัย ของประชาชนส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกา
ในขณะที่สหรัฐอเมริกา ประสบความสําเร็จอย่างมากในการลดสัดส่วนของผู้ใหญ่ที่สูบบุหรี่จาก 19% ใน
ปี ค.ศ. 2000 เหลือ 14% ในปี ค.ศ. 2012 ซึ่งเป็นอัตราที่ต่ําสุดในกลุ่มประเทศ OECD รองจากประเทศ
เม็กซิโก สวีเดน และ ไอซ์แลนด์ ในช่วงเวลาเดียวกันสหรัฐอเมริกา มีสัดส่วนของผู้ใหญ่ที่เป็นโรคอ้วนเพิ่มขึ้น
จาก 30.9% ในปี ค.ศ. 2000 เหลือ 35.3% ในปี ค.ศ. 2012 ซึ่งเป็นอัตราที่สูงที่สุดของประเทศในกลุ่ม OECD
โดยแนวโน้มที่เหมือนกันในหลายประเทศก็คือ พบว่ากลุ่มประชาชนด้อยโอกาสทางเศรษฐกิจและสังคม
โดยเฉพาะผู้หญิงมีสัดส่วนของการเป็นโรคอ้วน สูงกว่ากลุ่มอื่น ซึ่งพบว่าโรคอ้วนทําให้โอกาสการเสียชีวิตด้วย
โรคหัวใจและหลอดเลือด และมะเร็งสูงขึ้นมาก
ผลกระทบของ “การร่วมจ่าย” ต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพ
1. “เป็นการผลักภาระจากภาครัฐ ไปสู่ภาคส่วนอื่น ๆ ในสังคม”?
ในปี ค.ศ. 2003 มลรัฐแมสซาชูเชตส์ (Massachusetts) ในสหรัฐอเมริกา ได้เพิ่มอัตราการร่วมจ่ายค่า
ยาในระบบ Medicaid จํานวน 1.50 ดอลล่าร์ สรอ. Seung Jin Bae และคณะ (3) ได้ทําการศึกษาเพื่อ
กําหนดปัจจัยของ การเปลี่ยนแปลงด้านราคาต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพ จากการเพิ่มอัตราการร่วมจ่าย โดย
เลือกใช้ ปริมาณการใช้ยา inhaled corticosteroids (ICS) ในผู้ป่วยโรคหืดผู้ใหญ่ ที่อยู่ในระบบ Medicaid

3. 3
ดยการวิเคราะห์แบบจําลอง (simulation model) เพื่อคาดการณ์ค่าใช้จ่ายกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพ ในช่วง 1
ปี เปรียบเทียบระหว่างการเพิ่มและการไม่เพิ่มอัตราการร่วมจ่ายค่ายา ในมุมมองของ MassHealth, ผู้
ให้บริการ, ร้านยา, และ ผู้มีสิทธิของ MassHealth ซึ่งผลการวิเคราะห์ประชากรผู้ป่วยโรคหืดผู้ใหญ่ทั้งหมด
17,500 รายพบว่า การเพิ่มขึ้นของอัตราการร่วมจ่ายค่ายาจาก 50 เซนต์ เป็น 2 ดอลล่าร์ สรอ. มีผลกระทบ
ต่อส่วนต่าง ๆ ดังนี้
 ทําให้การเข้ารับการรักษากรณีเฉียบพลันเพิ่มขึ้นจํานวน 646 ครั้ง และทําให้มีการใช้ยาไม่
ต่อเนื่อง (drug nonadherence) เพิ่มขึ้น
 ทําให้รัฐบาลประหยัดเงินไปได้ประมาณ 2.1 ล้านดอลล่าร์ สรอ. โดยคาดการณ์ว่า
MassHealth สามารถประหยัดเงินได้จาก การลดการใช้ยา และ การลดอัตราการจ่ายชดเชย
ค่ายาลง ซึ่งประหยัดได้มากกว่าค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นจากอาการกําเริบจากอาการป่วยที่มากขึ้น
ด้วย
 ในขณะที่คาดการณ์ว่า ร้านยาจะสูญเสียรายได้รวมไปประมาณ 1.98 ล้านดอลล่าร์ สรอ.
 ประชาชนผู้มีสิทธิของ MassHealth จะต้องมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น 0.28 ล้านดอลล่าร์ สรอ.
 ผู้ให้บริการ จะมีรายได้เพิ่มขึ้น 0.16 ล้านดอลล่าร์ สรอ.
การศึกษานี้สรุปได้ว่า ในช่วงปีแรก พบว่าการเพิ่มขึ้นของการร่วมจ่ายค่ายา ทําให้พบการเจ็บป่วยเฉียบพลัน
สูงขึ้น ในผู้ป่วยสิทธิ MassHealth ผู้ใหญ่ที่เป็นโรคหืดที่ต้องใช้ยา ICS โดยภาระค่าใช้จ่ายของภาครัฐนั้นถูก
ผลักไปเป็นภาระของภาคส่วนอื่น ๆ (ในที่นี้ก็คือ บริษัทยา และประชาชน นั้นเอง)
2. “ทําให้การเข้าถึงบริการสุขภาพที่จําเป็นลดลง”?
การศึกษาผลกระทบของระบบการร่วมจ่ายกับ Utilization ของบริการสุขภาพสําหรับการส่งเสริม
สุขภาพของเด็ก(4) ใน St.Mary’s County มลรัฐแมรี่แลนด์ ระหว่างปี ค.ศ. 1975 – 1979 พบว่า มีการลด
การใช้บริการสําหรับเด็กอายุต่ํากว่า 6 ปี ทั้งในกลุ่มเด็กผิวขาว และผิวสี โดยผลการศึกษาแสดงให้เห็นถึง
ความสัมพันธ์กับการไปใช้บริการเอกชน และยังส่งผลกระทบต่อการลดการเข้าถึงบริการด้านการป้องกันด้วย
มีหลายเหตผลที่ทําให้ผู้ป่วยได้รับยาไม่ต่อเนื่อง ซึ่งเหตุผลง่าย ๆ ที่พบบ่อยคือ การลืม เหตุผลอื่น ๆ
ได้แก่ ผลข้างเคียงของยา การร่วมจ่ายค่ายา และเหตุผลที่เกี่ยวข้องกับอาการของผู้ป่วย ที่ผู้ป่วยจะใช้ยาใน
ขนาดที่สูงขึ้นเมื่อมีอาการมาก และใช้ยาลดลงเมื่อมีอาการน้อยลง ถึงแม้ว่าจะเป็นเหตุผลที่เข้าใจได้ง่าย ๆ แต่
การดูแลให้ได้รับยาอย่างต่อเนื่อง ก็ยังเป็นเรื่องยาก (5)
Kristjan Linnet และคณะ(6) ได้ทําการศึกษาผลกระทบของอัตราการร่วมจ่ายค่ารักษาที่เพิ่มขึ้นกับการ
รักษาอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วย ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยทั่วไป กับกลุ่มที่ได้รับการสนับสนุนค่ายา โดยทําการศึกษา
ใบสั่งยาอิเล็คทรอนิกส์ของแพทย์จํานวน 140 คนในคลินิก 16 แห่งในเมือง Reykjavik ระหว่างสองช่วงเวลา
คือ ก่อน และหลัง การเพิ่มอัตราร่วมจ่ายค่ายา (ประชากร 200,000 คน ผู้ป่วย 21,571 คน ใบสั่งยา 22,991
ใบ) โดยคัดเลือกยา 8 กลุ่ม ผลการศึกษาพบว่า อัตราการไม่มารับยาตามนัด (primary non-adherence) คือ

4. 4
6.2% ซึ่งลดลงหลังจากการเพิ่มอัตราการร่วมจ่าย ที่มีนัยสําคัญทางสถิติ ในกลุ่มยาลดความดัน กลุ่มยาต้าน
การอักเสบที่ไม่ใช่สเตอร์รอยด์ (NSAIDs) และ ยาจิตเวช โดยทั่วไปแล้ว primary non-adherence (ยกเว้นใน
กลุ่มยาปฏิชีวนะ และ NSAIDs) มักจะมีอัตราสูงสุดในกลุ่ม ผู้ต้องขังสูงอายุ การศึกษานี้สรุปได้ว่า การเพิ่มการ
ร่วมจ่ายระดับปานกลาง ไม่ผลกระทบต่อ primary non-adherence ของผู้ป่วย ในขณะที่พบรูปแบบของ
primary non-adherence ที่แตกต่างกันในกลุ่มผู้สูงอายุ ซึ่งอาจจะอธิบายได้ว่าเกิดจาก มีความชุกในการใช้
ยาในกลุ่มนี้สูง
การศึกษาของ Matthew L. Maciejewski และคณะ(7) ที่ทําการวิเคราะห์แผนประกันสุขภาพของ
Blue Cross Blue Shield ในมลรัฐนอร์แคโรไลน่า ที่ไม่มีการร่วมจ่ายค่ายาในกลุ่มยาสามัญ และลดอัตราการ
ร่วมจ่ายค่ายาชื่อการค้า ซึ่งพบว่าทําให้เพิ่มความต่อเนื่องในการใช้ยาของผู้ป่วยกลุ่มโรคเบาหวาน ความดัน
โลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และกลุ่มโรคหัวใจ
เรื่องอ้วนและน้ําหนักเกินเป็นปัญหาสาธารณสุขสําคัญของสหรัฐอเมริกา โดยกลุ่มทหารผ่านศึกมีปัญหา
นี้สูงกว่ากลุ่มประชาชนทั่วไป Matthew L. Maciejewski และคณะ(8) ได้ทําการศึกษาว่าการยกเลิกการร่วม
จ่ายจะมีผลต่อการเพิ่มอุปสงค์ในการเข้ารับคําปรึกษาเพื่อลดน้ําหนักในกลุ่มทหารผ่านศึกหรือไม่ โดย
ทําการศึกษาเปรียบเทียบในคลินิกลดน้ําหนักของระบบทหารผ่านศึก (Veterans Affairs (VA) MOVE!)
ระหว่างผู้ป่วยใหม่ในช่วงก่อนที่จะยกเลิกการร่วมจ่ายจํานวน 44,411 คน กับผู้ป่วยใหม่ในช่วงหลังจากมีการ
ยกเลิกการร่วมจ่ายแล้ว จํานวน 64,398 คน โดยการเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างก่อนและหลังยกเลิกการ
ร่วมจ่าย สองตัวชี้วัดคือ 1) อัตราส่วนของจํานวน Clinic visits ของผู้ป่วยใหม่ กับค่าเฉลี่ยของผู้ป่วยทั้งหมดใน
คลินิก MOVE! และ 2) จํานวน Clinic visits ของผู้ป่วยใหม่แต่ละคนในช่วง 6 เดือนแรกของการรักษา ผล
การศึกษาพบว่า หลังจากยกเลิกการร่วมจ่าย ค่า clinic-standardized rate เพิ่มขึ้น 2.2% ในผู้ป่วยที่ได้รับ
การยกเว้นการร่วมจ่ายรายใหม่ ในขณะที่มีอัตราเพิ่มขึ้นถึง 12% ในผู้ป่วยที่ได้รับการยกเว้นการร่วมจ่ายอยู่
แล้ว และเมื่อทําการวิเคราะห์จํานวน adjusted clinic visits ที่ปรับด้วยปัจจัยของผู้ป่วยและปัจจัยของคลินิก
แล้ว พบว่าทั้งกลุ่มที่ได้รับการยกเว้น และไม่ได้รับการยกเว้นเงินร่วมจ่ายมีจํานวนการกลับมาพบแพทย์ตามนัด
ที่ใกล้เคียงกัน ถึงแม้ว่าจะพบว่าการจัดบริการสุขภาพฟรี ของ VA จะกระตุ้นให้มีอุปสงค์เพิ่มขึ้นมาก แต่ก็มี
ข้อพึงระวังสําหรับ VA ว่าไม่ควรจะสันนิษฐานว่า การลดการร่วมจ่ายในบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
บางรายการ จะช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเพื่อบรรลุผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่พึงประสงค์ของ
ระบบได้
Jaume Puig-Junoy และคณะ(9) ได้ทําการศึกษาผลกระทบการปฏิรูปการร่วมจ่ายค่ายาต่อการใช้ยา
ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้แก่ ยา Antidiabetics ยา Antithrombotics และ ยาสําหรับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ใน
ประเทศสเปน จากการออกกฏหมายให้มีการร่วมจ่ายค่ายาในระบบสุขภาพแห่งชาติ (National Health
System, NHS) เมื่อ ค.ศ. 2012 โดยการวิเคราะห์ ปริมาณขนาดยาเฉลี่ยต่อวันที่กําหนด (defined daily
doses, DDDs) และปริมาณเงินที่ใช้ในระบบ NHS ทั้งของภาครัฐ และภาคเอกชน จากข้อมูลระหว่าง เดือน
กันยายน ค.ศ. 2010 ถึง สิงหาคม ค.ศ. 2015 (T = 60) ผลการศึกษาพบว่า อัตราความแปรปรวนที่ประมาณ

5. 5
การณ์ได้ของ DDDs มีค่าเป็นลบ แต่มีค่าลดลง ในยา 3 กลุ่มย่อย ณ ระยะเวลา 6, 12, 24 และ 38 เดือนหลัง
การรักษา ดังนี้
 ในกลุ่มยารักษาเบาหวาน คือ -0.1% หลัง 6 เดือน และ 0.3% หลัง 38 เดือน
 ในกลุ่มยา antithrombotics คือ -3.7% หลัง 6 เดือน และ -4.6% หลัง 38 เดือน และ
 ในกลุ่มยารักษา asthma และ COPD คือ -2.7% หลัง 6 เดือน และ -1.3% หลัง 38 เดือน
โดยได้มีการประเมินค่าใช้จ่ายที่ลดลงอย่างมีนัยสําคัญและยั่งยืนเฉพาะในกลุ่มยารักษา asthma และ
COPD โดยพบว่าลดลง -5.2% หลัง 6 เดือน -7.0% หลัง 12 เดือน และ หลัง 24 เดือน และลดลง -6.2%
หลัง 38 เดือน จากการศึกษานี้สรุปได้ว่า การปฏิรูปการร่วมจ่ายค่ายาเมื่อ ค.ศ. 2012 ในประเทศสเปน มี
ผลกระทบทําให้ปริมาณขนาดยาเฉลี่ยต่อวันที่กําหนด (defined daily doses, DDDs) ลดลงในทันทีอย่างมี
นัยสําคัญต่อการใช้ยาในผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั้ง 3 กลุ่มโรคที่เลือก แต่เป็นผลกระทบที่ไม่ถาวร ดังที่ได้เห็นจากการ
เปลี่ยนแปลงที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นที่ในเดือนหลัง ๆ
การร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วยในระบบ Medicare ของสหรัฐอเมริกา ไม่ว่าจะเป็น
ค่าธรรมเนียม การจ่ายค่าเสียหายส่วนแรก (deductibles) และการร่วมจ่าย (Copayment) เป็นอุปสรรค
ทางการเงินที่สําคัญสําหรับกลุ่มผู้มีรายได้น้อย ดังนั้นเพื่อปลดภาระนี้รัฐสภาสหรัฐ จึงได้ออกกฏหมาย
โครงการ Qualified Medicare Beneficiary (QMB) ซึ่งเริ่มต้นดําเนินการมาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1990 โดย
โครงการ Medicaid ของรัฐจะเป็นผู้จ่าย ค่าธรรมเนียม การจ่ายค่าเสียหายส่วนแรก (deductibles) และการ
ร่วมจ่าย (Copayment) สําหรับกลุ่มผู้มีรายได้ต่ํากว่าระดับความยากจนของรัฐบาล (the Federal poverty
level1, FPL) และมีทรัพย์สินไม่เกินสองเท่าของ Supplemental Security Income (SSI) โดยนับตั้งแต่เริ่ม
ใช้โครงการนี้ ความกังวลใจที่สําคัญ ก็คือ การมีอัตราการเข้าร่วมโครงการ QMB ต่ํา
Stephen T. Parente และ William N. Evans(10) ได้ทําการศึกษาผลกระทบของการให้เงินอุดหนุน
เพื่อการร่วมจ่าย (Copayment subsidies) สําหรับประกันสุขภาพของผู้สูงอายุ ในสหรัฐอเมริกา โดยการใช้
แบบจําลองสองส่วนของอุปสงค์ (a two-part model of demand) ในการพัฒนาแบบจําลองผลกระทบต่อผู้
มีสิทธิในระบบ Medicare ที่ลงทะเบียนเข้าโครงการ QMB ในการเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยกําหนดให้
การลงทะเบียนเข้าโครงการ QMB เป็นปัจจัยภายนอก ในการศึกษาพบว่า กลุ่ม QMB มี Medicare Part B
utilization (การใช้บริการสุขภาพที่จําเป็น และบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค) สูงกว่ากลุ่มที่ยังไม่ได้
ลงทะเบียน ร้อยละ 12 และมี Part B expenditures utilization (ค่าใช้จ่ายในค่าบริการสุขภาพที่จําเป็น
และบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค) สูงกว่ากลุ่มที่ยังไม่ได้ลงทะเบียน ถึงร้อยละ 44 และพบว่าทั้งสอง
กลุ่มมีรายจ่ายรวมของ Medicare Part A expenditures (เช่น ค่าห้อง ค่าเยี่ยมบ้าน) ไม่แตกต่างกัน และ
เมื่อทําการพัฒนาแบบจําลองที่กําหนดให้ การลงทะเบียนเข้าโครงการ QMB เป็นปัจจัยภายใน ก็พบว่าได้ผล
ลัพธ์ในเชิงปริมาณที่ไม่แตกต่างกัน นอกจากนี้ในการวิเคราะห์ข้อมูลการสํารวจจาก Medicare Current
Beneficiary Survey (MCBS) ซึ่งประกอบด้วยชุดแบบสอบถามที่รวบรวมไว้ 3 ครั้งต่อปี โดยวิธี stratified
random sampling กลุ่มตัวอย่างที่เป็น Medicare beneficiaries ประมาณ 12,000 คนซึ่งมีทั้งผู้สูงอายุและ

6. 6
กลุ่มอายุอื่น ๆ โดยสอบถามเกี่ยวกับสถานะสุขภาพ การใช้บริการสุขภาพ และรายจ่ายด้านสุขภาพ การ
สนับสนุน/ดูแลจากครอบครัว ที่อยู่อาศัย และทรัพยากรทางการเงินของผู้ตอบแบบสอบถาม โดยแบ่งการ
วิเคราะห์ออกเป็น 3 ส่วนหลัก ๆ ได้แก่
1) The 1992 Income and Assets (I&A) supplement ซึ่งรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับทรัพยากรด้าน
การเงินทั้งด้านรายได้และทรัพย์สินของผู้มีสิทธิ เพื่อประเมินว่าผ่านเกณฑ์การเข้าร่วมโครงการ QMB ได้หรือไม่
(คือต้องเป็นผู้ที่มีรายได้ไม่เกินหนึ่งเท่า (100%) ของระดับรายได้ FPL รวมทั้งมีทรัพย์สินไม่เกิดสองเท่าของการ
ได้รับสิทธิ SSI)
2) The QMB supplement เป็นแบบสอบถามที่ใช้สอบถามกลุ่มเป้าหมาย MCBS ที่ผ่านเกณฑ์เข้า
โครงการ QMB โดยใช้เพื่อประเมินความรู้เกี่ยวกับโครงการ QMB ของกลุ่มเป้าเหมาย, แหล่งข้อมูลที่ได้รับ
และเหตุผลที่ไม่ร่วมโครงการ สําหรับกลุ่มที่ผ่านเกณฑ์แต่ไม่ลงทะเบียน, และ
3) The NCHF ประกอบด้วยข้อมูลการใช้บริการผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และข้อมูลทางการเงินของ MCBS
ที่ร่วมตอบแบบสอบถามทั้งหมด ซึ่งครอบคลุมถึง จํานวนเงินที่ถูกเรียกเก็บจากผู้ให้บริการ จํานวนเงินจ่าย
ชดเชยที่ได้รับ รวมทั้งการจ่ายค่าเสียหายส่วนแรก (deductibles) และการร่วมจ่าย (Copayment) ที่สัมพันธ์
กับบริการครั้งนั้น ๆ
จากการวิเคราะห์พบว่าผู้ที่เข้าเกณฑ์สําหรับโครงการผู้สูงอายุ QMB ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง อายุเฉลี่ย
77 ปี ที่มีการศึกษาต่ํา และ รายได้ต่ํา (ได้รับการศึกษาเฉลี่ย 8 ปี มีรายได้เฉลี่ยสูงกว่า 1,000 ดอลล่าร์ สรอ.
ต่อปีเพียงเล็กน้อย) นอกจากนี้ยังพบว่ามีเพียงร้อยละ 43 ของผู้ผ่านเกณฑ์เท่านั้นที่สมัครเข้าร่วมโครงการ
QMB โดยกลุ่มที่สมัครเข้าร่วมโครงการมีรายได้ต่ํา มีอัตราการเป็นเจ้าของบ้านต่ําด้วย และมีระดับ
ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน (Activity of Daily Living, ADL) ต่ํากว่ากลุ่มที่ไม่สมัครเข้าร่วม
โครงการ นอกจากนี้ยังพบว่ากลุ่ม QMBs มีรายงานสภาวะสุขภาพต่ํากว่ากลุ่มที่ไม่ได้ลงทะเบียน สําหรับ
ข้อมูลที่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญระหว่างกลุ่มที่ลงทะเบียนกับกลุ่มที่ไม่ลงทะเบียนเข้าโครงการ คือ
กลุ่มเชื้อสายสเปน ระดับรายได้ อายุ และ การมีสุขภาพดี และได้ทําการวิเคราะห์ 6 ตัวชี้วัดด้านการใช้บริการ
สุขภาพ โดยเปรียบเทียบสัดส่วนของ Medicare Part B charges สําหรับการพบแพทย์ Part B charges
สําหรับบริการใด ๆ (เช่นจํานวนครั้งบริการผู้ป่วยนอก) และ Part A charges สําหรับบริการใด ๆ และ
วิเคราะห์ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยสําหรับบริการสุขภาพด้านต่าง ๆ ซึ่งผลการศึกษาพบว่า กลุ่ม QMBs มีอัตราการใช้
บริการสูงกว่ากลุ่ม ที่เข้าเกณฑ์แต่ไม่ลงทะเบียนเข้าโครงการ QMB สรุปผลการศึกษาพบว่า การจ่ายค่าเสียหาย
ส่วนแรก (deductibles) และการร่วมจ่าย (Copayment) ของ Medicare สามารถเป็นอุปสรรคทาง
เศรษฐกิจที่รุนแรงสําหรับผู้สูงอายุที่เข้าเกณฑ์แต่ไม่ได้ลงทะเบียนเข้าโครงการ QMB เพื่อขอรับการยกเว้นการ
ร่วมจ่าย ดังนั้นหากไม่มีโครงการนี้ ผู้สูงอายุอาจจะไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่จําเป็นได้ เนื่องจากค่า
รักษาพยาบาลมีราคาแพงเกินกว่าที่จะจ่ายได้

7. 7
อ้างอิง
1. Balog J. National health insurance in America--the issue of copayment. West J Med.
1990;152(1):76.
2. OECD, OECD health Statistics 2014: How does the United Sates compare?,
https://www.oecd.org/unitedstates/Briefing-Note-UNITED-STATES-2014.pdf
3. Bae SJ, Paltiel AD, Fuhlbrigge AL, Weiss ST, Kuntz KM. Modeling the potential impact
of a prescription drug copayment increase on the adult asthmatic medicaid
population. Value Health. 2008;11(1):110-8.
4. Fischer PJ, Strobino DM, Pinckney CA. Utilization of child health clinics following
introduction of a copayment. Am J Public Health. 1984;74(12):1401-3.
5. Joyce GF. Understanding Primary Nonadherence. Am J Pharm Benefits. 2010;2(2):111-
8.
6. Linnet K, Halldorsson M, Thengilsdottir G, Einarsson OB, Jonsson K, Almarsdottir AB.
Primary non-adherence to prescribed medication in general practice: lack of
influence of moderate increases in patient copayment. Fam Pract. 2013;30(1):69-75.
7. Maciejewski ML, Farley JF, Parker J, Wansink D. Copayment reductions generate
greater medication adherence in targeted patients. Health Aff (Millwood).
2010;29(11):2002-8.
8. Maciejewski ML, Yancy WS, Jr., Olsen M, Weidenbacher HJ, Abbott D, Weinberger M,
et al. Demand for weight loss counseling after copayment elimination. Prev Chronic
Dis. 2013;10:E49.
9. Parente ST, Evans WN. Effect of Low-Income Elderly Insurance Copayment Subsidies.
Health Care Financ Rev. 1998;20(2):19-37.
10. Puig-Junoy J, Rodriguez-Feijoo S, Gonzalez Lopez-Valcarcel B, Gomez-Navarro V.
[Impact of the Pharmaceutical Copayment Reform on the Use of Antidiabetics,
Antithrombotics and for Chronic Obstructive Airway Disease Agents, Spain]. Rev Esp
Salud Publica. 2016;90:E6.