นักจัดการสาธารณสุขศตวรรษที่ 21วลัยลักษณ์

นักจัดการสุขภาพสาหรับศตวรรษที่ 21
แนวคิดเชิงกลยุทธ์ในการจัดการการสาธารณสุข
นายแพทย์ ชูชัย ศรชานิ
ผู้ช่วยเลขาธิการ สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Public Health : งานการสาธารณสุขกว้างกว่า
งานด้านบริการทางการแพทย์

1
Technological
Change
การเปลี่ยนแปลงในบริบทโลก….ทาให้เกิดการปรับเปลี่ยนรูปแบบการแข่งขัน
และระบบสังคมไทย
Emergence of
“the Second
Economy”
3
International
Economic
Platform
Change
2
Climate
Change
4
Demographical
Structure
Change
6
Political
Change
5
Cultural
Change
Aging Society
•Conflict
•People
participation
• Social value change
• More individualism
Economic
integration &
connectivity
•Disaster
•Energy &
food
security
Transforming
Major Global Changes สาหรับศตวรรษที่ 211 Change in
Competition
Platform &
Business
Model
Change in
Social
System
and
Interaction

Change in Social System and
Interaction
may effect Health System
 General effect on health from changes in national
economic growth – link between ‘health and
wealth’
 Environmental degradation (e.g. air, water
pollution)
 Improved access to knowledge and technology
 Marketing of harmful products & unhealthy
behaviours
 Conflict & security
 Cross-border transmission of disease

Change in Social System and
Interaction may effect
Specific Public Health Issues
 Infectious disease control
 Food safety
 Tobacco
 Environment
 Access to drugs
 Food security
 Emerging issues (biotechnology….)
 Health services

Essential Services of Public Health
นักการสาธารณสุขยุคศตวรรษที่ 21 ให้บริการ 10 เรื่อง
1. Monitor health status to identify and
solve community health problems
2. Diagnose and investigate health
problems and health hazards in the
community
3. Inform, educate, and empower people
about health issues
4. Mobilize community partnerships to
identify and solve health problems
5. Develop policies and plans that
support individual and community healthที่มา Institute of Medicine report 1988 - The Future of Public Health.

Essential Services of Public Health
นักการสาธารณสุขยุคศตวรรษที่ 21 ให้บริการ 10 เรื่อง
6. Enforce laws and regulations that protect
health and ensure safety
7. Link people to needed services / assure the
provision of health care when otherwise
unavailable
8. Assure a competent public and personal health
care workforce
9. Evaluate effectiveness, accessibility, and quality
of personal and population-based health services
10.Research for new insights and innovative
solutions to health problems
ที่มา Institute of Medicine report 1988 - The Future of Public Health.

ประเด็นและแนวโน้ม
อันมี Impact
ทางยุทธศาสตร์
3 Major Functions
& 10 Essential Services
of Public Health

เป้ าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนภายหลังปี ค.ศ. 2015
Goal 3. Ensure healthy lives and promote well-
being for all at all ages
UN Summit for the Adoption of the Post-2015 Development Agenda
การประชุมสมัชชาสหประชาชาติ (UNGA) สมัยสามัญ ครั้งที่ 70 ณ นครนิวยอร์กสหรัฐอเมริกา
ระหว่างวันที่ 23 กันยายน -1 ตุลาคม 2558

Goal 3. Ensure healthy lives and
promote well-being for all at all ages
3.1 By 2030, reduce the global maternal mortality
ratio to less than 70 per 100,000 live births
3.2 By 2030, end preventable deaths of newborns
and children under 5 years of age, with all
countries aiming to reduce neonatal mortality to
at least as low as 12 per 1,000 live births and
under-5 mortality to at least as low as 25 per
1,000 live births
3.3 By 2030, end the epidemics of AIDS,
tuberculosis, malaria and neglected tropical
diseases and combat hepatitis, water-borne
diseases and other communicable diseases

3.4 By 2030, reduce by one third premature mortality
from non-communicable diseases through
prevention and treatment and promote mental
health and well-being
3.5 Strengthen the prevention and treatment of
substance abuse, including narcotic drug abuse
and harmful use of alcohol
3.6 By 2020, halve the number of global deaths and
injuries from road traffic accidents
3.7 By 2030, ensure universal access to sexual and
reproductive health-care services, including for
family planning, information and education, and the
integration of reproductive health into national
strategies and programmes

3.4 By 2030, reduce by one third premature
mortality from non-communicable diseases
through prevention and treatment and
promote mental health and well-being
3.5 Strengthen the prevention and treatment of
substance abuse, including narcotic drug
abuse and harmful use of alcohol
3.6 By 2020, halve the number of global deaths
and injuries from road traffic accidents

3.8 Achieve universal health coverage, including
financial risk protection, access to quality
essential health-care services and access to
safe, effective, quality and affordable essential
medicines and vaccines for all

3.9 By 2030, substantially reduce the number of
deaths and illnesses from hazardous
chemicals and air, water and soil pollution and
contamination

แผนยุทธศาสตร์สุขภาพโลกของประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๘ – ๒๕๖๓
(Thailand Global Health Strategies 2015 – 2020)
 สุขภาพโลก (Global Health) หมายถึงปัญหาหรือข้อกังวลด้าน
สุขภาพ ที่ข้ามพรมแดน หรือผลจากสถานการณ์ที่เกิดขึ้นนอกพรมแดน และ
เกินขอบเขตและความสามารถของรัฐใดรัฐหนึ่งที่จะดาเนินการได้สาเร็จ
ต้องการกลไกที่มีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนในระดับภูมิภาคหรือระดับโลก
เพื่อจัดการปัญหาสุขภาพและปัจจัยกาหนดปัญหาเหล่านั้น
 ระบบสุขภาพโลก (Global Health System) หมายถึง ระบบ
และกลไกการจัดการเพื่อตอบสนองต่อปัญหาสุขภาพที่ข้ามพรมแดน ที่ต้อง
อาศัยการมีส่วนร่วมจากภาคส่วนต่างๆ ทั้งภาครัฐ เอกชน ประชาสังคมและ
ความร่วมมือระหว่างประเทศ

ศตวรรษที่ 21 และ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
UHC: Old wine in a new bottle?
World Health Report 2010

ประชากรโลกกาลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ
ประเทศไทยมาเร็วกว่าที่คาด
โลก
ไทย
ญี่ปุ่ น
ในปี 2583 จะมีผู้สูงอายุ 1 ใน 3

Generation 2010 2020 2030
Baby Boomer
( 50 ปี ขึ้นไป)
6,462 - -
Gen X
(31 - 49 ปี)
15,742 15,742 -
Gen Y
(18 - 30 ปี)
3,750 3,750 3,750
Gen M
- 6,462 22,204
คน Generation ต่าง

คนชั้นกลางในไทยปี 2533-2549
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2529 2531 2533 2535 2537 2539 2541 2542 2543 2544 2545 2547 2549 2550
69-346 บาท/วัน
เส้นความยากจน-346 บาท/วัน
จานวนครัวเรือนชั้นกลาง แยกตาม 2 นิยามจานวนคนชั้นกลางอยู่
ระหว่างนิยามทั้งสอง คือ 12-15 ล้านครัวเรือน

Fertility Rate นโยบาย
ประชากรใหม่

20 โรคแรกที่เป็ นสาเหตุของการสูญเสียปี สุขภาวะ ของคน
ไทย
32
“ภาระโรค” ใน “โลก” ยุคใหม่

ปัจจัยเสี่ยงสาคัญที่เป็ นสาเหตุของการสูญเสียปี สุขภาวะ
เปรียบเทียบระหว่างปี 2004 และ 2009
0 200 400 600 800 1,000 1,200
Alcohol consumption
Tobacco smoking
High blood pressure
High BMI
Not wearing helmet
Unsafe sex
High cholesterol
Low intake of fruit and vegetable
Physical inactivity
Water, sanitation and hygiene
Air pollution
Illicit drugs use
Not wearing seatbelt
Malnutrition
DALYs('000)
2009
2004
33
“การสาธารณสุข” หรือ “การแพทย์”

การสูญเสียปีสุขภาวะจาแนกรายกลุ่มโรค
เขตสุขภาพและภูมิภาค พ.ศ. 2554 (เพศชาย)

การสูญเสียปีสุขภาวะจาแนกรายกลุ่มโรค
เขตสุขภาพและภูมิภาค พ.ศ. 2554 (เพศหญิง)

Social Determinant of Health
โลกศตวรรษที่ 21 มีตัวบ่งชี้สุขภาพทางด้านสังคม

INSTITUTIONAL
POWER
Corporations &
businesses
Government
agencies
Schools
Laws &
regulations
Not-for-profit
organizations
RISK
BEHAVIORS
Risk Behaviors
Smoking
Poor nutrition
Low physical
activity
Violence
Alcohol & other
Drugs
Sexual behavior
LIVING CONDITIONS
Physical environment
Land use
Transportation
Housing
Residential segregation
Exposure to toxins
Social environment
Experience of class,
racism, gender,
immigration
Culture, incl. media
Violence
Economic & Work
Environment
Employment
Income
Retail businesses
Occupational hazards
Service environment
Health care
Education
Social services
DISEASE
& INJURY
Communicable
disease
Chronic
disease
Injury
(intentional &
&unintentional)
MORTALITY
Infant
mortality
Life
expectancy
SOCIAL
INEQUITIES
Class
Race/ethnicity
Immigration
status
Gender
Sexual
orientation
UPSTREAM DOWNSTREAM
Community capacity
building
Community organizing
Civic engagement
Strategic
partnerships
Advocacy
Individual health
education
Health care
Emerging Public Health
Practice
Current Public Health
Practice
POLICY
Case
management
SDH: A PUBLIC HEALTH FRAMEWORK
•Teenage pregnancy, substance
abuse, and violence
•NCD

New kinds of practitioners
Family physicians
Formal training (3 years)
In-service training (3 years)
80
83
Family Practice Learning (1 year)

ปี 2553 -2556
44.38
63.64
70.04
75.64
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
ปี 2553 ปี 2554 ปี 2555 ปี 2556
ปีงบประมาณ
ร้อยละPCU มีบุคลากร 1: ≤ 1,250 และ
มีพยาบาลวิชาชีพ สัดส่วน 1 : ≤ 5,000
ที่มา : ข ้อมูลจาก Datacenter สปสช. ปี 2553 -2555 , ปี 2556 ณ มี.ค.56

นักกายภาพบาบัดในโรงพยาบาลชุมชน
ที่มา : ข้อมูลปี 2550-2552 จากงานวิจัย สุวิทย์ อริยชัยกุล และทศพร พิชัยยา ,
ข้อมูลปี 2553-2555 จากกองทุนฟื้ นฟูสมรรถภาพฯ /กองทุนพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ สปสช.
130 คน
จำนวนคน สถานการณ์นักกายภาพฯ ใน รพช.
- มีนักกำยภำพฯ ปฏิบัติงำน ครอบคลุม ร้อยละ 96.34
- มีนักกำยภำพฯ 2 คนขึ้นไป ร้อยละ 55.79
หมำยเหตุ : ข้อมูล ณ ม.ค. 57

Governmen
t Investment
Central Government
Private Sector
Local Government

นโยบายรัฐมนตรี
ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
1. งาน
สาธารณสุขตาม
แนวพระราชดาริ
5. การ
พัฒนา
กาลังคน
3. พัฒนาการส่งเสริม
สุขภาพและป้องกันโรคให ้
ประชาชนทุกกลุ่มวัย
4. เพิ่มประสิทธิภาพการบริหาร
จัดการของหน่วยงานทุกระดับทั้ง
การบริหารการเงินการคลัง การ
บริหารกาลังคน และการบริหาร
ข ้อมูลสุขภาพเพื่อสนับสนุนการปฎิ
รูปสาธารณสุขและปฎิรูประเทศ
6. วิจัยและพัฒนาเพื่อส่งเสริมภูมิ
ปัญญาไทยและสมุนไพรไทย
7. ปรับปรุงกฎหมาย
ระเบียบกฎเกณฑ์ให ้เอื้อ
ต่อการปฎิบัติงาน
สาธารณสุข
8. กลไการทางานสาธารณสุข
เพื่อสร ้างความมั่นคงของ
สังคมไทยและสังคมโลก
2. บูรณาการองค์ประกอบและบทบาทเขตสุขภาพระหว่าง
สปสช. กับ กระทรวง สธ.

1. เลขา สปสช ปธ ร่วม
2. รองเลขา
3. ปธ.กลุ่มภารกิจบริหาร
กองทุน
4. ผอ สปสช เขต 9
5. ผอ สปสช เขต 6
6. ผอ. สนผ. สปสช
7. ปธ. กลุ่มภารกิจ ยุทธ์
ประเมินผล เลขา ร่วม
1. ปลัด สธ ปธ
2. รองปลัด
3. ผู้แทน ผตร.
4. ผู้แทน สสจ.
5. ผู้แทน รพท./รพศ.
6. ผู้แทน รพช.
7. ผอ. กลุ่มประกัน สธ.
เลขา
คาสั่ง กสธ ที่ 1678/58 24 กย 58
กลไก 7x7

1. ผอ. สนง.สปสช.เขต ปธ
ร่วม
2. รอง ผอ. สนง.สปสช.เขต
3. ผู้แทน อปสข.
4. เจ ้าหน้าที่ สปสช.เขต/นวก.
5. เจ ้าหน้าที่ สปสช เลขา ร่วม
1. ผตร. ปธ
2. ผู้แทน สสจ.
3. ผู้แทน
รพท./รพศ.
4. ผู้แทน รพช.
5. CFO เขต
เลขา
คาสั่ง กสธ ที่ 1679/58 24 กย 58
กลไก 5x5

เป้ าหมายสาคัญของปี 2559
1. ความเป็ นเอกภาพของทุกภาคส่วนในการบริหาร
จัดการ
2. การเงินการคลังระยะยาวของระบบ เพื่อความยั่งยืน
โดยการเพิ่มประสิทธิภาพ (ความคุ้มค่า) และการหา
แหล่งเงินที่เหมาะสม
3. การสร้างเสริมสุขภาพและป้ องกันปัจจัยเสี่ยง เพื่อ
ลดการเจ็บป่ วย
4. การจัดระบบดูแลผู้สูงอายุระยะยาว เพื่อรองรับ
สังคมผู้สูงอายุ
5. การใช้ภูมิปัญญาไทย การแพทย์แผนไทยในการ
พัฒนาสุขภาพ

1.Service Achievement Plan 10 สาขา
รายเขต รายจังหวัด ราย รพ.
1.1 10สาขา +Area Problem (เช่นมะเร็งท่อนาดีอีสาน)
+ Special (โครงการพระราชดาริ +สาธารณสุขชายแดน
+ ยาเสพติด )
1.2 Refer System
1.3 การแพทย์ฉุกเฉิน/อุบัติภัย
1.4 ร่วมกับเอกชน,รพ.กระทรวงอื่นๆ
1.5 แผนพัฒนาคุณภาพบริการ
1.6 ฯลฯ
4. แผนส่งเสริมป้องกันโรค และร่วมภาคีเครือข่าย
4.1 กลุ่มวัยต่างๆ (ทารก,0-2ปี,3-5ปี,นักเรียน,วัยรุ่น+BS)ดูแลเฝ้าระวังสตรีไทย,
ส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุและผู้พิการ
4.2 ป้องกันโรคไม่ติดต่อตามปัญหาของพื้นที่(เช่น อาชีวอนามัย COPD มะเร็งในพื้นที่)
4.3 ควบคุมป้องกันโรคติดต่อ
4.4 อาหารปลอดภัย ,สร ้างความรอบรู้ด ้านสุขภาพ,ส่งเสริมการมีส่วนร่วมภาคส่วนต่างๆ
4.5 สิ่งแวดล ้อมและระบบที่เอื้อต่อสุขภาพ(เหล ้า บุหรี่ Road Safety
4.6 DHS
4.7 ตั้งครรภ์ในวัยรุ่น
4.8 ลดตาย อุบัติเหตุ เด็กจมน้าตาย ฯลฯ
2. Administrative Plan
2.1 เงินบารุง
2.2 จัดซื้อยาร่วม
2.3 ซื้อวัสดุ Lab. ร่วม
2.4 ซื้อวัสดุการแพทย์ร่วม
2.5 แผนบุคลากร
3. Investment Plan เขต
AREA HEALTH BOARD (เขตสุขภาพ สธ)
(PROVIDER BOARD)

สปสชสธ
1. หัวใจและหลอดเลือด
9. บริการปฐมภูมิทุติยภูมิ
และสุขภาพองค์รวม
7. 5 สาขา สูติฯ ศัลย์ อายุฯ กุมาร ออโธ
6. ตาและไต
5. จิตเวช
4.ทารกแรกเกิด
3. อุบัติเหตุ
2. มะเร็ง
8. ทันตกรรม
10. NCD DM HT Asthma COPD
1. หัวใจและหลอดเลือดสมอง
9. บริการปฐมภูมิทุติยภูมิ
และสุขภาพองค์รวม
7. 5 สาขา สูติฯ ศัลย์ อายุฯ กุมาร ออโธ
6. ตาและไต
5. จิตเวช Depression Autistic
4.ทารกแรกเกิด
3. อุบัติเหตุ
2. มะเร็ง
8. ทันตกรรม
10. NCD DM HT Asthma COPD
Service Plan

SWOT Analysis
ปัจจัยอันจะมีอิทธิพลต่อการบริหารกลยุทธ์สู่อนาคต
 Threat ? Or Opportunity
?
 Changing demographic
characteristics : สังคมผู้สูงวัย มนุษย์ป้ า
ชนชั้นกลางในเมือง ชนบท (การขยายตัวของ
เศรษฐกิจไทยในช่วงยี่สิบปีที่ผ่านมาได้สร้างชนชั้น
กลางขึ้นเป็นคนกลุ่มใหม่ที่มีบทบาทมากในสังคม)
 Public and consumer
sophistication : การคุ้มครองผู้บริโภค
การเดินทางและธุรกิจการท่องเที่ยว กระแส

SWOT Analysis
Threat ? Or Opportunity ?
 Range of services
provided outside tradition
: Ambulatory care
programs, home care,
long-term care, community
health centers, etc.
 Growing involvement with
the community to address
underlying health issues

SWOT Analysis
 Involvement in community to address
underlying health issues : ความหมายใหม่ที่กว้างขวางของ
“ชุมชนมีส่วนร่วม” สมรสกับชาวต่างชาติ
 Increasing regulatory pressures : กฎหมายที่เกี่ยวกับ
สุขภาพและการสาธารณสุข

SWOT Analysis
 Changing
reimbursement
systems : ระบบการเงินการคลัง
และ “เงินแห้ง”
 Expanding private sector
involvement
 Involvement of
professions, physicians,
and other health
professionals in strategic
planning
 External standards for

SWOT Analysis
 Demand for
accountability and value
 Focus safety and quality
 Rapidly developing
technologies
 Information demands ,
Development of
information systems ,
Artificial intelligence

SWOT Analysis
Weakness ? Or Strength ?
 Greater emphasis
on teamwork
 Social contract
accountability for
governance
 Corporatization of
health services
organizations
 Demands to
improve the quality
of care

SWOT Analysis
 Demands to control costs, efficiency,
productivity, and value : ต้นทุน ประสิทธิผล ผลิตภาพ
คุณค่าที่ได้รับ
 Comprehensive and integrated clinical and
financial information systems : ข้อมูลผลลัพธ์ทางคลินิก
ข้อมูลการเงิ
 Constrained financial resources : การบริหารงบประมาณ
และแหล่งเงินทุน

SWOT Analysis
 Changing working
relationships
 Increasing knowledge,
Gen Y workers : หน่วยงานด้าน
สาธารณสุข และบริการสุขภาพปัจจุบัน
แตกต่างจากเมื่อ 20 ปีที่แล้วอย่างสิ้นเชิง
 Coordinate activities
internally
Increasing use of information technology in the workplace  Increasing need to
coordinate activities internally and to manage conflict creatively  Increasing
recognition of the need for inter-organizational collaboration among public and private
organizations to more effectively deal with preventable diseases. Examples: SARS,
influenza and AIDS.

SWOT Analysis
Increasing use of information
technology

SWOT Analysis
 Managing conflict
creatively
 Collaboration
among public
and private
organizations to
address
preventable
diseases

SWOT Analysis
 Patient satisfaction
surveys to modify
practices
 Broad sets of
performance indicators
 Community-based care
Focus on "customer" and people-centered
คาที่ใช ้บ่อยแต่ปฏิบัติไม่บ่อย

SWOT Analysis
 Value of
nonhierarchical
leaders who can
lead change
processes
 Emphasis on teamwork
and collaboration with
nontraditional partners
Integrating functions and processes, Promoting ethical work
practices , Trust development : ความไว ้เนื้อเชื่อใจซึ่งกันและกัน
Emphasis on horizontal teams and collaborative practices

อิฐ 6 ก้อน เสริมความแข็งแรงระบบสุขภาพ
สาหรับศตวรรษที่ 21

Building blocks :
Integration of building blocks
Leadership/
stewardship
Human
Resources
Pharmaceuticals
Planning
and M&E
Health Care
Financing
Health
Services

Service delivery
“Service delivery” building block
integration of programmes at the point of service
delivery
 Integrated packages of services (i.e., FP/HIV,
HIV/TB etc.);
 Definition of roles of primary and other levels of
care in delivering the packages;
 Development of referral system
 Establishment of service standards;
 Continuity of care

Service delivery
 Health Extension Workers provide
integrated promotive, preventive and basic
curative services at community level
 Health Extension Package include
 prevention of HIV/AIDS, STIs and TB; malaria prevention
and control; first aid emergency measures; maternal,
newborn and child health; family planning; immunization;
nutrition; adolescent reproductive health;excreta
disposal; solid and liquid waste disposal; water supply;
food hygiene and safety measures; healthy home
environment; control of insects and rodents; personal
hygiene; health education and communication.

Health workforce
“Health workforce” building block
 Intersectoral collaboration;
 Public-private partnership;
 Quality assurance in training;
 Geographic distribution of HWs;
 Regulatory system; and
 Cost-effectiveness in staff retention and
mechanisms.

Information
“Information” building block
Building Health Information System (HIS)
with integration of different data sources
for evidence-based decision making

Information
Purpose of the
information
system: to
improve the
health of the
population

Information
Community-based information system
based on an integrated Family Folder
(FF)
• FF designed as an integrated and
comprehensive data collection and
documentation tool to be used by Health
Extension Workers;
• To meet the information needs in order to
manage family-centered services at community
level;

Medical products, vaccines and
technologies
“Medical products, vaccines and
technologies” building block
 Integration of pharmaceutical supply and
services;
 Local production of pharmaceutical supply and
services;
 Increased efficiency with lower prices for clients;
 Drug and therapeutic committees in facilities;
 Integrated pharmaceutical logistic system

Financing
 Health care financing reform
 Revenue retention and utilization
 Facility governance
 Health insurance
 Social health insurance (UCS, SSS, CSMBS)
 Community-based health insurance
 Financial/expenditure management and
control
 Integrated Financial Management Information
System

Leadership/ stewardship
Governance

Strategic Thinking of
Public health in the 21st century
COMMUNITY
CAREGIVERPERSONAL

The strategic triangle
A new approach to strategic management in the public
sector:
Political management
Political support as “… an axiomatic
principle of public sector
management.”
Cooperation management
Collaboration,
coproduction and networking
between social actors
Operations Management
Maximizing efficiency
and effectiveness
(Managing up)
(Managing outward) (Managing down)
Key person:
Head of department
responsible for all three
dimensions of strategic
management
Key persons:
Middle management
main responsibility for cooperation and operations management
Key persons:
Staff
main responsibility for operations
การขับเคลื่อน
ยุทธศาสตร์
การสาธารณสุขชุมชน
(adapted from Moore, 1995)

ทศวรรษหน้าของวิชาชีพ
การสาธารณสุขชุมชน

ขอบคุณครับ
E – mail chuchai.s@nhso.go.th
facebook : Morchuchai
Line ID : chuchai55

นักจัดการสาธารณสุขศตวรรษที่ 21วลัยลักษณ์

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais de Chuchai Sornchumni

Mais de Chuchai Sornchumni (20)

นักจัดการสาธารณสุขศตวรรษที่ 21วลัยลักษณ์